Пустые фолликулы при пункции что делать
ФАКТОРЫ РИСКА И ПУТИ К ПРЕОДОЛЕНИЮ СИНДРОМА «ПУСТЫХ» ФОЛЛИКУЛОВ
1 Доктор медицинских наук, профессор; 2 доктор медицинских наук, ассистент; 3 аспирант; 4 кандидат медицинских наук, доцент, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (ИГМАПО).
ФАКТОРЫ РИСКА И ПУТИ К ПРЕОДОЛЕНИЮ СИНДРОМА «ПУСТЫХ» ФОЛЛИКУЛОВ
Синдром «пустых» фолликулов (СПФ) является труднообъяснимым осложнением в программах ЭКО. Определение факторов риска развития СПФ позволит проводить дифференцированный подход к контролируемой овариальной стимуляции. Проведен ретроспективный анализ 52 случаев СПФ в циклах ЭКО. Поздний репродуктивный возраст (˃ 35 лет), хроническая ановуляция, эндометриоз являются значимыми факторами риска СПФ. Использование модифицированных схем стимуляции, повышенные дозы гонадотропинов, промывание фолликулов буферным раствором, повторное введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) – возможные пути решения СПФ.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, синдром «пустых» фолликулов, бесплодие.
1 Doctor of medical sciences, professor; 2 doctor of medical sciences, assistant; 3 postgraduate student; 4 PhD in medical sciences, associate professor,Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (ISMACE)
RISK FACTORS AND WAYS TO OVERCOMING OF THE “EMPTY” FOLLICLES SYNDROME
The «empty» follicle syndrome (EFS) is difficult to explain complication of IVF programmers. The determination of its risk factors allows differentiating the approaches to the controlled ovarian stimulation. This article presents the retrospective analysis of 52 cases of the «empty» follicle syndrome. It was estimated that late reproductive age (˃35 years), chronic anovulation, endometriosis are the significant risk factors for EFS. The modified protocols, the raised doses of gonadotropins, washing of follicles by buffer solution, repeated dose of human chorionic gonadotropin are probable solutions of EFS.
Key words: in-vitro fertilization, «empty» follicle syndrome, infertility.
В настоящее время, несмотря на достаточную изученность процессов фолликуло- и оогенеза, одной из нерешенных проблем вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остается синдром «пустых» фолликулов (СПФ). Впервые данный синдром был описан в 1986 году C.B. Coulam с соавт. и характеризуется невозможностью аспирации ооцитов из преовуляторных фолликулов в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [6,10]. При гормональном и ультразвуковом мониторинге фолликулов в циклах стимуляции суперовуляции прогнозировать развитие синдрома «пустых» фолликулов не представляется возможным, поэтому возможна только ретроспективная диагностика этого патологического процесса у пациенток, включенных в программы ЭКО [2,6].
В опубликованных обзорах литературы различают истинный и ложный синдромы «пустых» фолликулов. Истинный СПФ определен как отсутствие ооцита в макроскопически зрелом фолликуле при видимом нормальном фолликулярном развитии и стероидогенезе. Ложный СПФ включает все случаи, для которых определение, приведенное выше, неприменимо [6,9]. T.L. Stevenson с соавт. (2008) провели систематизированный обзор всей литературы по теме синдрома «пустых» фолликулов, вышедшей до 2008 года. По данным этого анализа СПФ встречается в 1-7% пункций фолликулов, из них 67% случаев СПФ – ложный СПФ [15].
Отсутствие четкой тактики ведения пациенток с СПФ приводит к многократной безуспешной стимуляции яичников. Поэтому остается нерешенным вопрос о выборе дальнейшей тактики ведения больных, целесообразности последующих программ ЭКО и необходимости использования донорских ооцитов.
Цель работы: провести анализ случаев синдрома «пустых» фолликулов у пациенток на фоне контролируемой овариальной стимуляции (КОС) для повышения эффективности циклов ЭКО.
Материалы и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ 52 случаев синдрома «пустых» фолликулов у пациенток в программах ЭКО на базе отделения ВРТ ОПЦ города Иркутска за период 2010, 2011 и 10 мес. 2012 гг. Исследуемая группа (n=52) составила 3,6% от общего числа начатых лечебных циклов ЭКО. Оценивались такие параметры как возраст, индекс массы тела, причина и вид бесплодия, номер попытки ЭКО, исходный гормональный статус, схемы и продолжительность контролируемой овариальной стимуляции, дозы гонадотропинов в лечебных циклах, количество пунктированных фолликулов, промывание фолликулов буферным раствором в процессе трансвлагалищной пункции (ТВП) яичников.
Трансвлагалищная пункция яичников осуществлялась по стандартной методике через 36 ч после введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Промывание фолликулов проводилось с применением двухпросветных игл фирмы COOK буферным раствором Flushing Medium фирмы «ORIGIO» (MediCult Media) в объёме, не превышающем объём отобранной фолликулярной жидкости. Показаниями к промыванию фолликулов служили: менее 8 фолликулов диаметром 17 мм к моменту введения овуляторной дозы ХГЧ в процессе контролируемой овариальной стимуляции [1], синдром «пустых» фолликулов и «бедный» овариальный ответ в предыдущих попытках ЭКО. «Бедный» овариальный ответ расценивался при росте менее 5 фолликулов. Базальный уровень гонадотропных гормонов в сыворотке крови (фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ)) оценивался на 2-3 день менструального цикла (МЕ/л). Определение концентрации гормонов проводилось иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Immulite 2000 (Siemens). Все пациентки дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием прикладной статистической программы БИОСТАТ. Статистическую значимость оценивали по Z – критерию. Различия считались значимыми при p 110 мМЕ/мл). В исследовании, проведенном авторами у 3 пациенток в программе ЭКО после неудачной аспирации ооцитов из одного яичника был заподозрен синдром «пустых» фолликулов. В связи с этим аспирацию ооцитов из другого яичника не проводили, а после подтверждения диагноза путем оценки уровня β-ХГ ввели вторую дозу ХГЧ из другой партии. Уровень β-ХГ через 36 ч после второй инъекции ХГЧ оказался в пределах нормы, а при аспирации были получены зрелые ооциты [14].
Следует отметить, что в исследуемой группе женщин с СПФ в 26 (50%) случаев проводилась первая попытка ЭКО, что в 2 раза чаще, чем вторая – 14 (26,9%) и третья попытки – 12 (23,1%) случаев. Полученные результаты можно объяснить тем, что каждая последующая попытка стимуляции овуляции проводится на основе коррекции неудачной предыдущей, то есть изменяется протокол и дозы гонадотропинов, возможно, меняются технические условия трансвлагалищной пункции.
Ряд ученных связывают возникновение синдрома «пустых» фолликулов с особенностями состава фолликулярной жидкости. Зависимость условий роста и созревания ооцитов от биохимического состава фолликулярной жидкости подтверждается нарушением при СПФ ее гормонального профиля (снижение концентраций прогестерона, лютеинизирующего гормона, нарушение соотношения эстрадиола и прогестерона, увеличение андростендиола) [10,14].
Анализ данных литературы и собственных исследований позволяет выделить факторы риска для возникновения синдрома «пустых» фолликулов:
1. Поздний репродуктивный возраст (35 лет и старше),
2. Первая попытка ЭКО,
3. Хроническая ановуляция, обусловленная синдромом истощенных
яичников (базальный уровень ФСГ более 10 МЕ/л, рост менее 5
Возможные пути к преодолению СПФ:
Однако, несмотря на некоторые успехи в расшифровке причинных механизмов синдрома «пустых» фолликулов и выработки тактики к его преодолению, он все еще недостаточно изучен. Все применяемые в настоящее время прогностические факторы имеют лишь относительную ценность и весьма далеки от 100% точности. Труднообъяснимыми остаются рецидивы данного синдрома у молодых пациенток с высоким овариальным резервом и нормальным исходным гормональным статусом. В связи с этим эти пациентки требуют иных подходов в лечении СПФ [13]. Продолжение исследований в данном направлении остается актуальным. Успех будет способствовать дальнейшему повышению эффективности программ ЭКО.
M. Aktas с соавт. (2005) заключили, что правильно проведенная стимуляция суперовуляции, точные сроки триггера (запуска) окончательного созревания яйцеклетки, высокая квалификация врача-оператора, обучение пациентов и полное их взаимодействие (взаимопонимание) в процессе программы ЭКО имеют важное значение для успешного получения адекватного количества яйцеклеток [7].
Отсутствие эмбрионов в протоколе ЭКО – кто виноват и что делать?
4-6 июня 2021 года в Москве прошла очередная конференция «Краеугольные аспекты репродуктивной медицины» (КАРМ). Как всегда, в ней участвовали наши врачи. На секции эмбриологии перед коллегами выступила Юлия Алексеевна Колода, врач-репродуктолог, к.м.н., медицинский директор нашего центра репродукции.
Тема доклада Юлии Алексеевны – «Неблагоприятные эмбриологические исходы: Кто виноват и что делать?» Эти вопросы, конечно, волнуют не только специалистов. Поэтому тезисно и по возможности просто пересказываем доклад доктора будущим родителям.
Что такое неблагоприятные эмбриологические исходы?
Это про грустную ситуацию, когда программа ВРТ не доходит до переноса, потому что переносить нечего. Причины могут быть разными:
В чем причина?
Чем старше женщина, тем сложнее получить в результате стимуляции достаточное количество качественных яйцеклеток. Возраст – очевидный «виновник» неблагоприятных эмбриологических исходов. Но не единственный.
Отдельная история – получение незрелых ооцитов и синдром пустых фолликулов. Такое бывает, если пунктируются фолликулы, не достигшие 14 мм, если ЛГ и ХГЧ работают не так, как ожидается. Синдром пустых фолликулов (СПФ) может быть связан как с нарушениями фолликулогенеза, так и с другими причинами: ошибками во время пункции, использованием некачественных препаратов, неправильным введением триггера (не вовремя, не полностью) и др. СПФ чаще встречается при низком овариальном резерве, в позднем репродуктивном возрасте, при ожирении, СПКЯ.
Что можно сделать перед следующей попыткой?
При подготовке к следующей программе ВРТ обоим партнерам необходимо отказаться от алкоголя и курения, нормализовать массу тела. Будущей маме – принимать препараты фолиевой кислоты в дозировках, рекомендованных лечащим врачом. Положительную роль может сыграть нормализация режима сна и отдыха (по данным недавнего систематического обзора [2] недостаток сна отрицательно влияет на исходы ВРТ, но тут требуются дополнительные исследования).
Активно ведутся исследования в направлении адъювантной (дополнительной) терапии. Недавно опубликованный обзор [3] показал, что адъювантная терапия ДГЭА, тестостероном, коэнзимом Q10 и гормоном роста эффективна у пациенток с бедным ответом: при меньшей дозе препаратов для стимуляции выросло количество эмбрионов и частота клинической беременностей. Но для подтверждения полученных данных необходимы крупные исследования.
Кроме того, после неудачной программы пациентам показаны консультации:
Что можно сделать во время следующей стимуляции?
Как стимулировать яичники в новом протоколе, чтобы повысить шансы на успех? Существуют разные подходы. Репродуктолог может использовать другой протокол стимуляции, изменить тип препаратов для стимуляции яичников или их дозировку. Эффективным может оказаться другой триггер финального созревания яйцеклеток или применение двойного триггера, когда используется комбинация препаратов [4] (триггеры овуляции – препараты, которые обеспечивают окончательное созревание яйцеклеток), увеличение времени между введением триггера и пункцией фолликулов. Все зависит от конкретной ситуации.
ЭКО или ИКСИ?
Если снова нет качественных бластоцист
Однако есть и исследования, которые продемонстрировали повышение риска хромосомных аномалий и пороков развития при переносе эмбрионов плохого качества.
Тактику переноса бластоцист низкого качества или эмбрионов, которые не достигли стадии бластоцисты (5-6 день развития) можно использовать у пациентов с многократным получением эмбрионов плохого качества в анамнезе после информирования о возможных рисках.
В ситуациях, когда никакие дополнительные подходы не позволяют достичь желанной цели – рождения здорового малыша, используют донорский биоматериал: донорские ооциты или донорские сперматозоиды или и то, и другое (так называемое «перекрестное оплодотворение»).
Вывод
Отмена переноса в программе ЭКО, даже в нескольких программах подряд, это не повод опускать руки. Специалисты могут использовать разные подходы в зависимости от конкретного случая:
Продолжайте двигаться к успеху, доверившись лечащему врачу и строго выполняя его назначения. При этом очень важен опыт врача-репродуктолога, его профессионализм при проведении стимуляции и пункции фолликулов.
Записывайтесь на прием к репродуктологу “Линии жизни” по телефону или отправьте заявку через форму ниже. У нас с вами все получится!
Лечение бесплодия
Когда не удается обнаружить в фолликулярной жидкости яйцеклетки, говорят о синдроме пустых фолликулов.
К сожалению, причины СПФ удается определить не всегда. Давайте более подробно поговорим о тех факторах, которые чаще всего сочетаются с синдромом и способны спровоцировать его развитие.
Введение триггера овуляции
На этапе стимуляции овуляции, когда требуется введение гормонального препарата, инициирующего окончательное созревание ооцита и его выход из фолликула, возможны различные недочеты. К ним, в частности, относят:
К счастью, в будущем воздействие любого из этих факторов легко устранить.
Особенности проведения пункции фолликулов
При наличии различных патологий (миомы, спаек в полости малого таза, ожирения, эндометриоидных кист) проведение пункции бывает затруднено. Коррекция таких состояний может осуществляться путем проведения лечебно-диагностической лапароскопии.
Если фолликулов созрело очень мало, или ооциты в нескольких из них не были обнаружены, нередко сразу же осуществляется промывание фолликулов особым раствором, что в ряде случаев все же позволяет получить яйцеклетку.
Нарушение деятельности яичников
Отсутствие ооцитов в фолликулярной жидкости периодически отмечается у пациенток с СПКЯ (синдромом поликистозных яичников). При этом ситуация, когда не удается получить ни одной яйцеклетки, возникает крайне редко. Нельзя исключать вероятность того, что в ходе ультразвукового исследования за доминантные фолликулы принимают функциональные кисты, которые имеют схожие эхо-признаки.
Синдром истощенных яичников (СИЯ) развивается в силу следующих факторов:
Характерные симптомы могут наблюдаться уже после 30 лет. Чтобы получить более достоверную информацию об овариальном резерве, врачи назначают анализ на определение уровня АМГ. Чем ниже полученный результат, тем выше вероятность отсутствия ооцита в фолликуле.
Генетический фактор
Результаты исследований свидетельствуют о том, что у женщин с СПФ нередко выявляются определенные генетические мутации и изменения кариотипа.
Определить некоторые из таких нарушений можно заранее. Для этого на этапе подготовки к ЭКО проводится кариотипирование.
Индивидуальная реакция на гормональные препараты
В случае нетипичной реакции организма на введение ХГч или выявления индивидуальных особенностей метаболизма этого гормона возможны:
Если эти действия не дали положительного эффекта, яйцеклетку пробуют получить в естественном цикле.
Воздействие внешних факторов
Развитие фолликулов начинается еще за несколько месяцев до того, как их рост можно будет отследить в ходе УЗИ. Если в этот период на организм оказали воздействие негативные факторы (например, излучение или инфекционные заболевания), есть смысл отложить программу ЭКО примерно на 3 месяца, после чего возобновить лечение, учитывая дополнительные рекомендации.
Уровень ХГч в день пункции
Некоторые исследователи считают, что при малой концентрации ХГч в день проведения пункции фолликулов риск СПФ возрастает. В этом случае возможно повторное введение триггера (уже из другой партии) с отложенной аспирацией фолликулов.
Пустые фолликулы при пункции что делать
Синдром «пустых» фолликулов (СПФ) был впервые описан Coulam и соавт. в 1986 г. [10]. Это состояние, при котором не удается получить ооциты из, по-видимому, обычно растущих фолликулов с нормальным стероидогенезом после стимуляции яичников и тщательной фолликулярной аспирации [2]. Этиология остается загадочной, а некоторые авторы даже ставят под сомнение само существование синдрома [5; 30].
В случае ложного СПФ основным механизмом являются причины, связанные со скачками концентрации ХГЧ. Некорректное введение ХГЧ было наиболее распространенной причиной ложного СПФ [5], в 9 случаях из 25 (36%) развитие синдрома было связано с неправильным введением препарата. Семь женщин выполнили инъекции ХГЧ позже, чем было запланировано (11 часов до аспирации), и отказ от инъекций ХГЧ имел место в двух случаях, которые были подтверждены анамнестически, поскольку концентрация ХГЧ в сыворотке крови не определялась.
Также в качестве причин СПФ предложены быстрый метаболический клиренс, дефекты изготовления в процессе производства ХГЧ, а также низкая биодоступность ХГЧ. Показано, что измеренная в естественных условиях биологическая активность ХГЧ в различных коммерчески доступных партиях значительно различается, и развивающийся вследствие этого СПФ был описан как синдром фармацевтической промышленности [19]. Позже сообщили о случаях, в которых концентрация ХГЧ в сыворотке никогда не превышала 10 мМЕ/мл через 36 часов от введения. Цикл может быть спасен, если ввести еще одну дозу ХГЧ из новой партии и запланировать другой забор ооцитов через 36 часов [21]. Было показано, что низкая биодоступность ХГЧ после бариатрической хирургии может вызвать СПФ: наличие избыточной кожи на животе после вмешательства может изменить скорость распределения препарата ХГЧ после подкожной инъекции, поэтому было предложено внутримышечное введение в качестве альтернативного и безопасного варианта для подобных пациенток [14].
Другие исследователи предположили, что в некоторых случаях фолликулам, возможно, требуется более длительное воздействие ХГЧ для их роста, созревания яйцеклеток и их отделения от фолликулярной стенки [32]. Разрыв фолликула и созревание яйцеклеток – процессы, зависящие от конкретного времени в разные периоды индивидуально у каждой пациентки, поэтому была выдвинута гипотеза, что рост фолликулов и отслойка ооцитов от фолликулярной стенки требуют более длительных периодов времени у некоторых пациенток. В этих случаях широко используемый протокол стимуляции овуляции может спровоцировать СПФ [4; 13; 28].
Был проанализирован механизм стимуляции ГнРГ-агонистами и потенциальные сложности при ее проведении. Общая доля пациенток с недостаточной скоростью ответа на стимуляцию ГнРГ-агонистами составила 5,2%. Пациентки с неоптимальным ответом имели более низкие уровни фолликулостимулирующего гормона (менее 0,1 против 3,48) и лютеинизирующего гормона (менее 0,1 против 2,51) на 2-й день цикла, ниже уровень ЛГ (0,109 против 0,596) в день индукции. Таким пациенткам требуется более длительная стимуляция и более высокие концентрации назначаемых гонадотропинов, чем пациенткам с адекватной реакцией. В случае субоптимального реагирования на стимуляцию также более вероятно наличие в анамнезе нерегулярных менструаций и долгосрочной оральной контрацепции. Пациенты с неопределяемой ЛГ в день индукции в 25% случаев имели неоптимальные концентрации ЛГ [11].
Длительное применение гормональной контрацепции является независимым фактором риска для недостаточного ответа на стимуляцию ГнРГ-агонистами. Пациентки с очень низким уровнем эндогенного сывороточного ЛГ подвергаются повышенному риску в отношении неоптимального ответа на стимуляцию ГнРГ-агонистами. Понимание фенотипа групп риска, использование триггера ЛГ в качестве маркера повышенного риска неоптимального назначения ГнРГ-агонистов могут быть полезными для индивидуализации лечения и выбора безопасных и эффективных препаратов стимуляции для пациентов, проходящих ЭКО [17; 18; 20].
Заключение. В последнее время предпринятые попытки проанализировать случаи ВРТ в различных странах привели к некоторым успехам в расшифровке причинных механизмов синдрома «пустых» фолликулов и выработке тактики к его преодолению. Тем не менее существующее на сегодняшний момент определённое количество публикаций свидетельствует обо всё ещё недостаточно изученной природе СПФ. Предполагаемые этиология и факторы риска СПФ преимущественно имеют статус гипотез и не могут быть отнесены ко всем пациенткам. Все применяемые в настоящее время прогностические факторы имеют лишь относительную ценность и весьма далеки от 100% точности. Труднообъяснимыми остаются рецидивы данного синдрома у молодых пациенток с высоким овариальным резервом и нормальным исходным гормональным статусом. В связи с этим такие пациентки требуют иных подходов в лечении СПФ. Продолжение исследований в данном направлении остается актуальным. Успехи в изучении этиологии и механизмов возникновения синдрома будут способствовать дальнейшему повышению эффективности программ ВРТ.
Синдром пустых фолликулов
Процедура ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) — это современный и многоэтапный процесс, который позволяет получить беременность и ребенка в тех случаях, когда физиологическое наступление беременности невозможно. При проведении экстракорпорального оплодотворения могут возникать проблемы, одной из которых является синдром пустого фолликула.
Стаж работы 11 лет.
Что такое синдром пустых фолликулов
Может ли фолликул быть пустым? Синдром пустых фолликулов — это патологическое состояние, которое возникает при проведении протокола экстракорпорального оплодотворения, при котором после пункции фолликулов в фолликулярной жидкости не обнаруживается яйцеклеток.
При физиологическом состоянии женской репродуктивной системы фолликулы растут, созревают, в них формируется зрелая яйцеклетка. При стимуляции овуляции таких фолликулов может быть несколько (от двух до двадцати и более). После пункции в протоколе экстракорпорального оплодотворения из каждого фолликула получают фолликулярную жидкость, в которой присутствуют ооциты. Если же при пункции фолликулы пустые, то есть, в них нет половых клеток женщины, тогда можно говорить о присутствии синдрома пустых фолликулов.
Чем моложе женщина, тем меньше риск формирования такого патологического состояния. У молодых девушек риск формирования такого состояния составляет до 1%. С возрастом этот показатель может увеличиваться до 9%.
Впервые такое состояние было выявлено врачом-репродуктологом Каролиной Калам в 1986 году. Именно этот специалист разделил синдром пустых фолликулов на два вида: истинный и ложный синдром пустых фолликулов.
Что такое синдром пустых фолликулов (при пункции)
Причины пустых фолликулов
Почему в фолликуле нет яйцеклетки? Точных причин, почему возникает пустой фолликул без яйцеклетки, на данный момент нет. Существует несколько предположений, которые могут привести к соответствующим нарушениям в репродуктивной системе женского организма.
Факторы риска СПФ
Как диагностируют синдром пустых фолликулов?
Может ли быть фолликул без яйцеклетки быть выявлен заранее?
Мнение врача
К сожалению, пустой фолликул диагностировать до пункции нельзя ни проведением измерений базальной температуры, ни при помощи ультразвукового исследования. Диагноз ставится только на основании изучения фолликулярной жидкости после проведения процедуры его пунктирования.
Врач репродуктолог, акушер-гинеколог.
Некоторые специалисты настаивают на том, что синдром пустых фолликулов не является отдельным заболеванием, а лишь следствие каких-либо патологий.
Чтобы диагностировать истинный синдром пустых фолликулов, необходимо исключить причины, которые могли бы повлиять на формирование такого состояния:
Терапия при синдроме пустых фолликул
Если диагностировано отсутствие фолликулов в яичниках, необходимо предпринимать меры для выявления влияния факторов и причин такого состояния, а в последующем исключить их воздействие на организм женщины. После этого проводится повторная гормональная нагрузка на яичники с последующей повторной пункцией фолликулов.
Если же и при повторной процедуре в фолликулярной жидкости не обнаруживается ооцитов, тогда необходимо предпринимать следующие меры:
Синдром пустых фолликулов не является приговором. При грамотном подборе гормональной стимуляции и исключении всех факторов риска наступление беременности в протоколе ЭКО не заставит себя долго ждать. Ведь истинный синдром пустых фолликулов встречается достаточно редко.
Что делать, если нет яйцеклеток даже после применения всех мер?
Если были выполнены все рекомендации и в итоге нет ооцитов в фолликуле или нет фолликулов в яичниках, то современные вспомогательные репродуктивные технологии могут помочь вам в обретении счастья материнства.
В современных центрах есть криобанки, в которых вы сможете подобрать донорские яйцеклетки. Сотрудники центра помогут подобрать клетки от такого донора, который имеет максимальные фенотипические (внешние) сходства с вами.
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.