Пува терапия при псориазе что это
ПУВА-терапия при псориазе: результаты, противопоказания, отзывы
ПУВА-терапия используется при псориазе, когда поражено 20% тела и более. Метод считается «золотым стандартом» лечения, это один из первых результативных методов. Рассмотрим принцип его действия.
Принцип действия ПУВА-терапии
ПУВА-терапия включает в себя две составляющие: прием лекарственного препарата и облучение ультрафиолетом.
Как проходит сеанс
Кабина для ПУВА-терапии
Сеансы проводят от 3 до 5 раз в неделю. Ультрафиолет и фотосенсибилизаторы не действуют отдельно друг от друга.
Аммифурин применяется в ПУВА-терапии
Лекарства оказывают на организм фотосенсибилизирующее действие: клетки кожи становятся более восприимчивы к ультрафиолету.
В России для ПУВА-терапии используют лекарственные средства, которые нельзя принимать самостоятельно (из аптек отпускают только по рецепту). Выпускаются в виде таблеток, капсул, растворов для наружного применения.
При ПУВА-терапии используют несколько методов приема фотосенсибилизаторов:
После сеанса кожа больного может быть чувствительной к ультрафиолету в течении 8 часов. Поэтому нужно принять меры предосторожности: меньше быть на солнце и носить защитные очки.
Как ультрафиолет влияет на болезнь
Для фотохимиотерапии применяют лечебные элементы (лампы) с излучением длиной волны 315-400 нм, с максимальным действием на 365 нм.
Ученые считают, что такой ультрафиолет влияет на синтез ДНК в клетках кожи, тормозит процесс избыточного деления клеток. Научное подтверждение читайте в публикации: «Терапия больных псориазом».
Кому подходит лечение ПУВА-терапией
Больным всеми формами псориаза. Однако при ограниченных формах (до 20%) использовать этот метод неудобно и ни к чему. Есть риск побочных эффектов.
Если псориаз покрывает менее 20% удобно использовать метод лечения ультрафиолетом 311 нм — он подходит даже беременным и детям с 3-х лет. Кроме того, не придется пить лекарства, из-за которых все побочные эффекты.
Где проходит лечение
Лечение псориаза в Москве с помощью ПУВА-терапии проходит в клиниках, оснащенных кабинами для этой процедуры.
Результаты ПУВА-терапии при псориазе
Результативность ПУВА-терапии, по разным источникам, от 85 до 97%. Количество сеансов для достижения результатов индивидуально, как и дозы ультрафиолета и лекарств.
Однако некоторые отзывы говорят об эффекте на 4-5 сеанс ПУВА-терапии.
ПУВА-терапия при псориазе: отзывы
Отзыв пользователя Мурлышка о ПУВА-терапии при псориазе
Отзыв пользователя drip о ПУВА-терапии при псориазе
Отзыв пользователя Мурлышка о ПУВА-терапии при псориазе
Отзыв пользователя Max1m о ПУВА-терапии при псориазе
Побочные эффекты метода
Противопоказания ПУВА-терапии
Вывод о лечении псориаза ПУВА-терапией
Обобщим данные о методе ПУВА-терапии для лечения псориаза.Достоинства метода:
Недостатки метода:
Итак, мы видим, что использовать ПУВА-терапию эффективно. Однако в большинстве случаев это не нужно, так как уже есть новые методики.
Например, лампа Дермалайт действует также, как и ПУВА. Ультрафиолет 311 нм проникает неглубоко под кожу, поэтому действует самостоятельно, без применения дополнительных лекарств. Потому и побочных эффектов (при правильном применении метода) нет.
Ответьте на 4 вопроса и получите индивидуальную инструкцию по лечению Псориаза
Получите пошаговую инструкцию, диету и план лечения!
Бесплатная и эффективная программа от Псориаза!
Выберите любимую социальную сеть:
ОТДЕЛЕНИЕ ФИЗИОТЕРАПИИ ФГБУ «ГНЦДК» МИНЗДРАВА РОССИИ
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Лечебно-диагностическая
Научная
Педагогическая
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОТДЕЛЕНИИ ФИЗИОТЕРАПИИ
В отделении физиотерапии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России накоплен многолетний опыт успешного лечения различных хронических, в том числе торпидно протекающих, заболеваний кожи с применением физиотерапевтических методов. Основное место здесь занимают методы фототерапии, которые внесены в международные протоколы лечения и Федеральные клинические рекомендации. Их использование во многих случаях позволяет добиться клинической ремиссии заболевания либо значительного улучшения, существенно снижая медикаментозную нагрузку на пациента.
Терапия проводится на современных физиотерапевтических установках. Вся аппаратура сертифицирована и разрешена к медицинскому применению. Аппаратные методы лечения хорошо переносятся, могут проводиться в амбулаторных условиях, в ряде случаев эффективны в виде монотерапии (без использования медикаментозных средств), а так же широко используются в составе комплексной терапии.
ПУВА-ТЕРАПИЯ
ОБЩАЯ ПУВА-ТЕРАПИЯ основана на сочетанном использовании фотосенсибилизатора фурокумаринового ряда и ультрафиолетового излучения длинноволнового диапазона (320-400 нм). В результате взаимодействия активированных клеток кожи и ультрафиолетовых лучей в коже запускается каскад фотохимических реакций, что приводит к снижению пролиферативной активности и нормализации кератинизации эпидермальных клеток, подавлению воспалительной реакции в коже. Фотосенсибилизирующие препараты применяют внутрь в виде таблеток или наружно в виде спиртового раствора. При наличии распространенных очагов поражения облучают весь кожный покров. ОБЩАЯ ПУВА-ТЕРАПИЯ является одним из наиболее эффективных методов лечения следующих заболеваний кожи:
Лечение курсовое, продолжительность терапии определяется в зависимости от нозологии.
УСТАНОВКИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ ПУВА-ТЕРАПИИ
ЛОКАЛЬНАЯ ПУВА-ТЕРАПИЯ
Локальная ПУВА-ТЕРАПИЯ применяется при наличии ограниченных высыпаний на отдельных областях кожного покрова (волосистая часть головы, верхние конечности, нижние конечности). Локальная ПУВА-терапия применяется в лечении следующих заболеваний:
АППАРАТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ПУВА-ТЕРАПИИ
ПУВА-ВАННЫ
ПУВА-ванны являются оптимизированным вариантом ПУВА-терапии, при котором фотосенсибилизирующий препарат применяют в виде ванн с последующим облучением кожного покрова ультрафиолетовым излучением длинноволнового диапазона (320-400 нм). Данный метод не только не уступает по эффективности методам ПУВА-терапии с применением фотосенсибизатора внутрь, но имеет ряд преимуществ. Основными преимуществами ПУВА-ванн является прямое воздействие фотосенсибилизатора на кожу как орган–мишень, отсутствие системного влияния на организм, хорошая переносимость, возможность использования при сопутствующих заболеваниях пищеварительной системы, гепатобилиарной системы, заболеваниях почек, органов зрения. ПУВА-ванны применяют у больных распространенным псориазом, в том числе при тяжелом и упорном течении заболевания. Могут использоваться при наличии противопоказаний или непереносимости перорального фотосенсибилизатора. ОБЩИЕ ПУВА-ВАННЫ являются вариантом ПУВА-терапии, при котором фотосенсибилизирующий препарат растворяется в воде и адсорбируется в коже при погружении пациента в общую ванну. Продолжительность ванны составляет 15 минут, при температуре 36-37 С°. После чего кожа вытирается насухо и проводится облучение ультрафиолетовым светом в диапазоне 320-400 нм. Общие ПУВА-ванны применяют в лечении бляшечного псориаза. Лечение курсовое, в среднем 20 процедур.
ВОДОЛЕЧЕБНАЯ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКАЯ ВАННА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПУВА-ВАНН
ЛОКАЛЬНЫЕ ПУВА-ВАННЫ
Локальные ПУВА-ВАННЫ применяются при локализации высыпаний на коже верхних и нижних конечностей. Фотосенсибилизирующий препарат растворяется в воде и адсорбируется в коже при погружении конечностей пациента в локальную ванну. Продолжительность процедуры ванны составляет 15 минут, при температуре 36-37С°. После чего кожа вытирается насухо и проводится локальное облучение длинноволновым ультрафиолетовым светом. Локальные ПУВА-ванны применяют у пациентов с ограниченными формами
Метод может быть использован при состояниях, когда не рекомендован прием фотосенсибилизатора внутрь. Основными преимуществами локальных ПУВА-ванн является высокая эффективность, хорошая переносимость за счет отсутствия системного действия, возможность использования при тяжелых заболеваниях пищеварительной, гепатобилиарной системы, почек, органов зрения.
ОБЩАЯ УЗКОПОЛОСНАЯ СРЕДНЕВОЛНОВАЯ (311 НМ) УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ ТЕРАПИЯ(УФВ-311)
Основана на применении средневолнового ультрафиолетового облучения терапевтическом диапазоне 310-315 нм с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм. Данный спектр оказывает выраженный терапевтический эффект на патологические процессы в коже с оптимальным профилем эффективности и безопасности. Признан «золотым стандартом» фототерапии распространенного псориаза.
УСТАНОВКИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЗКОПОЛОСНОЙ СРЕДНЕВОЛНОВОЙ (311 НМ) УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЙ ТЕРАПИИ
ОБЩАЯ УЗКОПОЛОСНАЯ СРЕДНЕВОЛНОВАЯ (311 НМ) УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ ТЕРАПИЯ
Широко применяется при лечении хронических воспалительных заболеваний кожи:
Метод может применяться как у взрослых, так и у детей с 7 лет. Лечение курсовое.
ЛОКАЛЬНАЯ УЗКОПОЛОСНАЯ СРЕДНЕВОЛНОВАЯ (311НМ) УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ ТЕРАПИЯ
Применяется при лечении ограниченных форм хронических воспалительных заболеваний кожи:
Метод может применяться как у взрослых, так и у детей с 7 лет.
Лечение методом локальной узкополосной средневолновой (311нм) ультрафиолетовой терапии курсовое, продолжительность терапии зависит от нозологии.
СЕЛЕКТИВНАЯ ФОТОТЕРАПИЯ
Заключается в облучении кожи широкополосным средневолновым ультрафиолетовым светом длиной волны 280-320 нм. Метод не требует приёма фотосенсибилизирующих препаратов и может использоваться у детей старше 7 лет. Применяют в лечении
НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ
НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ МАГНИТОЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ
В основе метода лежит сочетанное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением и магнитным полем, в результате чего достигается аддитивное (суммарное) действие на кожу обоих физических факторов. Метод применяют в составе комплексной терапии
АППАРАТ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ И МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ
УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ ТЕРАПИЯ ДАЛЬНЕГО ДЛИННОВОЛНОВОГО ДИАПАЗОНА (УФА-1 ТЕРАПИЯ)
УФА-1 терапия основана на использовании дальнего длинноволнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 340-400 нм и обладает высокой эффективностью. Данный спектр способен проникать в глубокие слои дермы и подкожную жировую клетчатку, не вызывая эритемы, что позволяет использовать повышенные дозы облучения, оказывая выраженное противовоспалительное и антифиброзное действие. Метод применяют при следующих заболеваниях:
УСТАНОВКИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ УФА-1 ТЕРАПИИ
Для назначения курса лечения необходима консультация врача-физиотерапевта с целью определения перечня обследований для исключения противопоказаний к методом физиотерапевтического лечения
© 2005-2020 ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии»
Копирование информации данного сайта допускается только при условии указания ссылки на сайт
ПУВА-терапия псориаза
Псориаз представляет собой кожное заболевание, характеризующееся появлением выступающих пятен с бело-серыми чешуйками, которые сопровождаются шелушением и зудом. Болезнь хроническая, с волнообразным течением. Высыпания могут занимать значительную площадь, доставляя психологический и физический дискомфорт. ПУВА-терапия при псориазе является одним из наиболее действенных способов лечения заболевания.
Сущность метода PUVA раскрывается в аббревиатуре, составленной от английских слов Psoralens и UltraViolet. Псорален – это фотосенсибилизатор, т. е. вещество, которое делает кожу более чувствительной к ультрафиолету при электромагнитном излучении с длинными волнами. Ультрафиолет имеет свойство оказывать противовоспалительное, антибактериальное и иммуномодулирующее действия. Псоралены усиливают его лечебный эффект.
Показания
Осложнением заболевания является эритродермический псориаз (1-2% случаев), способный охватывать все тело – опасное состояние, сопровождающееся болезненностью и зудом.
Противопоказания
Терапию ПУВА не проводят при:
Также необходимо соблюдать ряд ограничений и осторожность, чтобы сделать ПУВА-терапию при псориазе при следующих обстоятельствах:
Преимущества методики
Главными преимуществами метода ПУВА является использование при всех формах псориаза и эффективность. Фотохимиотерапия помогает полностью очистить кожу или значительно снизить площадь поражения более, чем в 80% случаев.
Среди других сильных сторон ПУВА можно выделить:
Описание процедуры
Процедура может проводиться несколькими способами.
При системном (общем) подходе, самом распространенном методе, задействуется все тело. Для этого за 2-3 часа до процедуры с молоком или нежирной пищей принимается фотосенсибилизирующий препарат в таблетках или капсулах.
При локальном способе воздействия на кожу наносится специальная эмульсия, которая должна полностью впитаться перед следующим этапом.
Затем проводится облучение с помощью ламп солярного типа, по продолжительности занимающее 3-20 минут. Время процедур увеличивается постепенно и зависит от степени тяжести и распространенности заболевания. Дозировка также устанавливается врачом в зависимости от типа кожи после тестового облучения небольшой области кожи. Проводятся сеансы через 2-3 дня, чтобы дать организму необходимый отдых. Количество процедур в одном курсе варьируется от 10 до 25.
Существует также метод применения ПУВА с погружением пациента в фотосенсибилизирующую ванну с растворенным в ней препаратом, после чего также происходит процесс облучения. Такой способ подходит детям и пациентам, у которых наблюдаются негативные реакции от приема препарата внутрь.
После процедуры на кожу наносятся питательные и восстанавливающие средства.
В процессе лечения и после необходимо соблюдать правила:
Сколько держится положительный эффект
Регресс заболевания наблюдается уже после 3-5 процедур. После проведения курса лечения в полной мере проявляется положительный эффект от фотохимиотерапии, заключающийся в наступлении ремиссии – полного устранения симптоматики псориаза или значительном улучшении состояния.
Период после лечения ПУВА длится от полугода до 1-3 лет. Продолжительность у женщин и мужчин – разная. У первых ремиссия в среднем длится год и 2 месяца, у мужчин – 11 месяцев. Различие связано с тем, что женская половина человечества ответственнее относится к здоровью и ведет более правильный образ жизни, нежели представители мужского пола.
Стоимость ПУВА-терапии высока и варьируется в зависимости от уровня медицинского учреждения, предлагающего услугу, и места проведения (в Москве и крупных городах – цена выше).
ПУВА-терапия
Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Евро-Азиатская Ассоциация Дерматовенерологов
Заведующий отделением дерматологии:
Член Евро-Азиатской Ассоциации дерматовенерологов,
Член Российского общества дерматологов и косметологов,
доктор медицинских наук, профессор Сухарев А.В.
Методы ПУВА-терапии для лечения псориаза:
Что такое фототерапия? Виды светолечения
Именно ультрафиолетовые невидимые лучи вызывают загар. Еще древние греки и египтяне заметили, что солнечный свет действует очень благотворно при многих кожных заболеваниях, в том числе и при псориазе.
Что такое фотосенсибилизатор?
Фотосенсибилизатор, попадая в поражённую клетку, совместно с УФ-А, тормозит патологически ускоренное её деление. Доказано, что кванты длинноволнового УФ-излучения нарушают целостность нуклеиновых кислот, свободные радикалы которых вступают в ковалентную связь с препаратами псораленового ряда.
Образующиеся соединения значительно тормозят репликацию ДНК и, следовательно, пролиферацию (деление) эпидермальных клеток.
Способы лечения псориаза ПУВА-терапией в СПб
В клинике «Дезир» в Санкт-Петербурге ПУВА-терапия проводится с помощью специальных установок с предварительным приемом фотосенсибилизаторов. Фотоактивное вещество может применяться тремя путями:
Перорально препараты принимаются в индивидуально рассчитанной дозе в зависимости от массы тела. Фотохимиотерапия посредством ванн ПУВА подходит для пациентов, у которых прием фотосенсибилизаторов внутрь провоцирует развитие таких побочных эффектов, как тошнота. Также такой метод ПУВА-терапии показан и при лечении псориаза у детей младше 15 лет.
Результаты ПУВА-терапии
Показания и противопоказания для проведения ПУВА-терапии
Чаще всего ПУВА-терапия применяется для лечения распространенного вульгарного и экссудативного псориаза, а также при ладонно-подошвенной локализации и поражении волосистой части головы.
В условиях стационара возможно применение этого метода при таких тяжелых формах псориаза, как эритродермическая и пустулезная. ПУВА также применяется при различных формах дерматитов (атопический дерматит, экзема), витилиго.
Противопоказаниями к данной процедуре являются:
ПУВА-терапия с осторожностью проводится:
ПУВА-терапией при псориазе в клиниках «Дезир»
В клиниках «Дезир» в СПб ПУВА-терапия применяется как основная методика лечения псориаза. Этот метод позволяет практически полностью избавиться от кожных проявлений болезни на длительный срок.
Лечение псориаза ПУВА-терапией в медицинском центре «Дезир» проходит амбулаторно, то есть вам не нужно брать больничный лист. Вы можете выбрать удобное для себя время посещения нашей клиники.
На первом приеме врач дерматолог проводит сбор сведений о состоянии вашего здоровья с целью выявления возможных противопоказаний для лечения, оценивает степень и стадию течения заболевания, обсуждает с Вами все вопросы, которые возникают у Вас в процессе осмотра.
Мы ввели гибкую систему оплаты лечения, что позволяет Вам выбрать наиболее подходящую схему для вашего бюджета.
Лечение псориаза: иммуносупрессоры, антитела и ультрафиолет
Лечение псориаза: иммуносупрессоры, антитела и ультрафиолет
И по времени князь Петр иде в баню мытися и повелением девици помазанием помазая язвы и струпы своя и един струп остави непомазан по повелению девицы. Изыде же из бани, ничто же болезни чюяше. На утрии же узрев си все тело здраво и гладко, развие единого струпа, еже бе непомазан по повелению девичю. И дивляшеся скорому исцелению. (Ермолай-Еразм, «Повесть о Петре и Февронии Муромских»)
Автор
Редакторы
Рецензент
Эта статья завершает наш спецпроект по псориазу. Теперь, когда мы уже знакомы с особенностями развития этой патологии, пришло время разобраться с ее лечением. Поиски лекарства для полной и безоговорочной победы над этой болезнью пока не увенчались успехом, но привели к появлению множества терапевтических подходов, позволяющих держать ее в узде. Познакомимся с преимуществами и недостатками основных способов лечения псориаза и попытаемся разобраться, как они работают.
Псориаз
Спецпроект посвящен генетическому кожному заболеванию, от которого страдает около 1% россиян. В статьях спецпроекта мы стараемся подробно, достоверно и интересно осветить это заболевание со всех возможных сторон. В этом нам помогают наши рецензенты: специалист по псориазу, кандидат биологических наук Алёна Золотаренко и врач-дерматовенеролог, кандидат медицинских наук Михаил Бетехтин.
Предыдущие статьи нашего цикла о псориазе («Псориаз: на войне с собственной кожей» [1], «Псориаз: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы» [2], «Генетика псориаза: иммунитет, барьерная функция кожи и GWAS» [3], «Эпигенетика псориаза: молекулярные отметины судьбы» [4]) очень подробно объяснили, насколько сложна этиология этого заболевания: она связана и с особенностями генома, и с эпигенетическими модификациями, и с провоцирующими факторами внешней среды. Вычленить из этого коктейля конкретные причины заболевания еще не удалось, поэтому и его лечение до сих пор не этиотропное (позволяющее повлиять на причину болезни), а патогенетическое — направленное на то или иное звено патогенеза псориаза. К сожалению, о полном излечении пока речи нет, но современные терапевтические подходы позволяют приостановить развитие заболевания и достичь ремиссии.
Чаще всего псориаз контролируют с помощью следующих подходов (рис. 1):
Рисунок 1. Лечение псориаза
Глюкокортикоиды
Гормоны из группы глюкокортикостероидов входят в число антипсориатических препаратов первой линии, то есть тех, с которых лечение начинают. Эти гормоны сокращенно называют глюкокортикоидами, кортикостероидами или даже просто стероидами, хотя последнее не совсем корректно. Название этой группы гормонов отражает их принадлежность к стероидам — веществам, главной и системообразующей молекулой которых является циклопентанопергидрофенантрен. Знаменитые «стероиды» бодибилдеров тоже содержат эту молекулу. К глюкокортикоидам относят лишь те стероиды, что способны повышать уровень глюкозы в крови. Термин же «кортикостероиды» очерчивает круг стероидов, происходящих исключительно из коркового слоя, или кортекса, надпочечников.
Природные гормоны из надпочечников животных — кортизон и гидрокортизон (кортизол) — были выделены еще в первой половине XX века. Благодаря широкому спектру действия на разные процессы в организме (общий обмен веществ, водно-электролитный обмен и др.) их применяли для лечения различных заболеваний. Затем появилась возможность усовершенствовать их путем химического синтеза — чтобы они действовали сильнее и прицельнее. Так появились:
Глюкокортикоиды — мощные иммуносупрессоры и регуляторы воспаления. На иммунную систему они действуют неизбирательно, вмешиваясь в работу чуть ли не всех ее звеньев. В частности, они влияют на дифференцировку и/или функции макрофагов, нейтрофилов, моноцитов, Т- и В-лимфоцитов. При псориазе глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное действие за счет угнетения синтеза простагландинов, лейкотриенов и цитокинов, уменьшения проницаемости кровеносных сосудов для клеток и жидкости, снижения хемотаксиса иммунокомпетентных клеток и их активности, а также подавления активности фибробластов.
Для лечения псориаза кортикостероиды назначают как наружно (мази, кремы, лосьоны, крело — что-то среднее между кремом и лосьоном), так и внутрь (таблетки, растворы и суспензии для инъекций); выбор препарата и его лекарственной формы зависит от стадии и степени тяжести заболевания. Из-за побочных действий этих препаратов их назначение внутрь стараются отложить настолько, насколько это возможно.
Однако перечисленные нежелательные эффекты проявляются при применении глюкокортикоидов внутрь. Их нанесение на небольшие участки кожи позволяет избежать системных реакций, хотя и не делает местное применение абсолютно безопасным. Чаще всего при длительном наружном использовании сильных глюкокортикоидов могут наблюдаться телеангиэктазии (расширенные мелкие сосуды), атрофия (истончение) кожи, стероидное акне (прыщи на лице и теле), стрии (растяжки кожи) и кожные инфекции. Если переусердствовать с нанесением сильных гормональных мазей на большие участки кожи, то можно получить и системные побочные эффекты [6].
При всех несомненных преимуществах глюкокортикоидов перед другими лекарствами по части эффективности и доступности, их можно сравнить с дубиной, которой мы лупим по иммунной системе и обмену веществ. Ниже мы обсудим лекарства, более тонко регулирующие иммунные механизмы.
Производные витаминов
Витамины А и D, включая их синтетические варианты, способны подавлять проявления псориаза. Эти вещества связываются с ядерными рецепторами (и по совместительству транскрипционными факторами) RARγ/RXR и VDR/RXR, активируя экспрессию ряда генов, ответственных за дифференцировку и пролиферацию клеток. Один из таких генов кодирует особый цитокин — тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP, thymic stromal lymphopoietin), который заставляет антигенпредставляющие дендритные клетки воспитывать Th2- и регуляторные (Treg) клетки в ущерб Th1-клеткам. Мы помним из статьи [2], что для псориаза характерна повышенная активность Th1 и Th17 при сниженной активности Th2 и Treg. Соответственно, предполагалось, что А/D-витаминные средства, активируя синтез TSLP в кератиноцитах и других клетках, могут корректировать этот дисбаланс и уменьшать Th1/Th17-опосредованное аутоиммунное воспаление. Но всё оказалось сложнее: TSLP модулирует иммунные реакции по-разному в зависимости от условий. Гомеостатическую и, вероятно, терапевтическую роли играет короткая изоформа TSLP, в то время как длинная образуется в патологических условиях, включая псориатические бляшки. Активный синтез TSLP с последующим «иммунным перекосом» в сторону Th2-звена провоцирует аллергическое воспаление, характерное для атопического дерматита и астмы. А в воспалительной среде, характерной для псориаза, TSLP (по косвенным данным, длинная форма) с помощью CD40L запускает патологическую IL-23/IL-17-сигнализацию [7], [8]. Поэтому в лечении можно было бы использовать ингибиторы длинной формы TSLP и стимуляторы синтеза короткой (либо ее саму).
Роль TSLP в патогенезе и терапии псориаза еще предстоит уточнить, но в то же время очевидно, что антипсориатические эффекты витаминов A и D обусловлены изменением транскрипции многих других генов — регуляторов дифференцировки и пролиферации клеток [1]. (Здесь я должен принести извинения читателю за весьма скудное понимание исследователями как причин, так и механизмов действия лекарств от некоторых кожных болезней.)
Ретиноиды
К ретиноидам в широком смысле слова причисляют витамин А (ретинол) и его биологически активные производные. Но в медицине так принято называть группу синтетических производных витамина А, служащих для лечения определенных болезней, а не восполнения витаминодефицита. Кожные заболевания с их помощью успешно лечат уже более 40 лет.
Чаще других для лечения псориаза используют ацитретин — ретиноид второго поколения. Как и любой другой препарат этой группы, он подавляет избыточный клеточный рост и кератинизацию — главные характеристики псориатической кожи.
Точный механизм действия ацитретина неизвестен. Судя по всему, ацитретин связывается с рецепторами ретиноевой кислоты — активного метаболита витамина А, образующегося в кератиноцитах, — и запускает характерную для нее сигнализацию [9]. Как это происходит, и почему влияет на течение псориаза, показано на рисунке 2.
Рисунок 2. Принцип работы ретиноидных рецепторов (на примере связывания ретиноевой кислоты). За восприятие ретиноидных сигналов в клетке отвечают ядерные рецепторы семейства RAR (retinoic acid receptors, RARα–γ). RAR образует пару с другой рецепторной молекулой, RXR (retinoid X receptors, RXRα–γ), и этот комплекс взаимодействует с особыми нуклеотидными последовательностями — RARE (RA response elements) — в регуляторных областях ряда генов. Это взаимодействие модулирует активность многих генов, контролирующих рост, деление и дифференцировку клеток. Несвязанная с ретиноевой кислотой (RA) или другим лигандом пара RAR—RXR, взаимодействуя с RARE, чаще всего подавляет экспрессию близлежащих генов, потому что привлекает ко-репрессоры: они конденсируют хроматин так, что считывание наследственной информации в этом участке становится невозможным. Если же с RAR связана RA, то к такому RARE устремляются активаторы экспрессии генов, «расслабляющие» хроматин для посадки компонентов транскрипционной машины. Ретиноидная сигнализация нормализует структуру эпидермиса путем стимуляции клеточной дифференцировки и эксфолиации.
Хотя ацитретин демонстрирует высокую эффективность при псориазе, заранее сложно сказать, как долго пациенту нужно будет принимать препарат и насколько стойкую ремиссию он даст. Прием ацитретина может сопровождаться нежелательными реакциями, порой непереносимыми: фоточувствительностью, истончением и шелушением кожи по всему телу, хрупкостью ногтей, болями в костях и мышцах, тошнотой и др. Препарат противопоказан при нарушениях работы почек и печени, а из-за тератогенного эффекта — и при беременности. Более того, планировать беременность или становиться донором крови можно не менее чем через три года после завершения терапии. Из-за всех этих ограничений вопрос о назначении системных ретиноидов и их преимуществах перед другими лечебными подходами решается строго индивидуально [10].
Кальципотриол (кальципотриен)
Под таким мудреным названием скрывается синтетический аналог витамина D, а именно — его активной формы, кальцитриола. Эффективность кальципотриола была случайно обнаружена при лечении больных остеопорозом, которые также страдали и от псориаза [11]. Точный механизм действия препарата при псориазе не установлен. Известно, что благодаря своему химическому строению кальципотриол взаимодействует с рецепторами витамина D (VDR), но, в отличие от последнего, на обмен кальция влияет незначительно. Рецептор витамина D представлен в различных клетках, включая лимфоциты и кератиноциты; он относится к семейству стероидных рецепторов и работает чаще в виде гетеродимера с уже знакомым нам RXR. Одна часть VDR взаимодействует с лигандом, другая — с участками VDRE (vitamin D response elements) в промоторах регулируемых генов [12]. Далее события развиваются по аналогичному с ретиноидной регуляцией сценарию. Некоторые мутации VDR связаны с предрасположенностью к псориазу, да и дефицит VDR-сигнализации любой природы может иметь патогенетическое значение при этом заболевании.
При местном использовании кальципотриола у мышей и людей выявили дозозависимое повышение секреции кератиноцитами иммуномодулятора TSLP, причем у людей — его короткой формы (у мышей она не синтезируется) [8], [13].
Вообще, эффекты витамина D множественны, связаны не только с TSLP-сигнализацией и не до конца объяснены. При псориазе же важнее всего то, что в терапевтических дозах он:
При использовании мази, крема или раствора кальципотриола лечебный эффект появляется в течение двух недель. Существуют препараты, содержащие и кальципотриол, и глюкокортикоид: такая комбинация действует сильнее. Несмотря на все положительные стороны кальципотриола, его не стόит наносить на обширные участки пораженной кожи (более 30%), так как через нее в кровь может проникнуть избыточное количество лекарства, а это грозит повышением содержания кальция в крови и отложением его солей в почках [17].
Цитостатические препараты
Или просто цитостатики. Это противоопухолевые препараты, нарушающие процессы роста и размножения клеток, особенно быстро делящихся. Очевидно, что чаще всего их применяют для уничтожения злокачественных опухолей. Но поскольку при псориазе кератиноциты, подстегиваемые большим количеством иммунных клеток и цитокинов, делятся как угорелые, для его лечения тоже предложили использовать цитостатики, а точнее — метотрексат, циклоспорин и такролимус. Последние два препарата к этой группе относят не всегда, так как они всё же больше влияют на функции, чем на деление чувствительных клеток. Зато все три препарата можно назвать иммуносупрессорами.
Метотрексат относится к группе антиметаболитов — молекул, которые похожи по химической структуре на вещества, родные для нашего организма, и потому могут занять их место в биохимических процессах и привести к нарушению клеточных функций. Это всё равно что заменить одно из автомобильных колес колесом того же диаметра, но от велосипеда: вроде, всё то же, но далеко не уедешь.
Метотрексат активен в отношении быстро пролиферирующих клеток (в том числе клеток кожи), находящихся в S-фазе клеточного цикла (рис. 3). Но с этим связано и его губительное действие на костный мозг, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [6], [18]. Универсальный механизм его работы таков. Для синтеза ДНК организму необходима тетрагидрофолиевая кислота, которая образуется с помощью фермента дигидрофолатредуктазы. Метотрексат блокирует работу этого фермента, притворяясь его субстратом, дигидрофолатом. Кроме того, он ингибирует и другие ферменты, необходимые для синтеза нуклеотидов. В результате подавляются синтез и репарация ДНК, нарушается митоз. Описаны и более специфические механизмы влияния метотрексата на активность лимфоцитов [19].
Деликатнее работает иммуносупрессор циклоспорин. Более 40 лет назад его выделили из почвенных грибков и чуть позже дали на вооружение врачам, которые начали его применять для лечения псориаза. Циклоспорин избирательно блокирует фосфатазную активность кальциневрина в фазах G0 или G1 клеточного цикла T-лимфоцитов. Этот фермент активирует (дефосфорилирует) транскрипционные факторы NFAT, необходимые для синтеза IL-2, IFN-γ и других цитокинов — факторов роста и созревания Т-лимфоцитов [20]. Циклоспорин также мешает экспрессии генов IL-3, IL-4, IL-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и TNF. Говоря проще, этот препарат борется с воспалением, обусловленным активацией Т-клеток. Но важно отметить, что он не блокирует синтез цитокинов лимфоцитами раз и навсегда. При снижении его концентрации всё возвращается на круги своя. Более того, в отличие от метотрексата, циклоспорин не подавляет гемопоэз, а в отличие от глюкокортикоидов, не парализует сразу большинство иммунных процессов. Тем не менее его иммуносупрессивного действия хватает для повышения у пациентов риска развития инфекций, паразитарных инвазий и опухолей (особенно лимфом и злокачественных новообразований кожи).
Рисунок 3. Клеточный цикл. M — митоз (деление клетки); S — синтетическая фаза (репликация ДНК); G1 и G2 (Gap 1/2) — пре- и постсинтетическая фазы; G0 — выход из клеточного цикла (временный/постоянный). Красные прямоугольники — контрольные точки (checkpoints) клеточного цикла.
Другой ингибитор кальциневрина — такролимус — можно применять местно. Этот макролид, производимый стрептомицетами, подавляет активность Т-лимфоцитов так же, как и циклоспорин. Помимо этого такролимус тормозит высвобождение медиаторов воспаления из эозинофилов, базофилов и тучных клеток (тканевых базофилов). Клетки Лангерганса под его влиянием меньше экспрессируют FcεRI (высокоаффинный поверхностный рецептор иммуноглобулина Е), что подавляет их активность и презентацию антигенов Т-лимфоцитам. Такролимус — хорошая альтернатива местным глюкокортикоидам, поскольку он не нарушает синтез коллагена и не вызывает атрофии кожи. К побочным эффектам препарата можно отнести повышение вероятности возникновения кожных инфекций, зуд, отеки и фоточувствительность. Однозначных данных о повышении риска злокачественных новообразований кожи на фоне применения такролимуса пока нет [21], [22].
Ингибиторы фактора некроза опухоли
Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α, или просто TNF) считают главным инициатором воспаления. В пораженной псориазом коже TNF секретируют Т-клетки и дендритные клетки. Он стимулирует синтез провоспалительных цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 и IFN-γ, вызывает экспрессию молекул адгезии на стенках кровеносных сосудов, способствуя привлечению иммуноцитов из кровяного русла в кожу, стимулирует производство кератиноцитами других медиаторов воспаления, активирует макрофаги, дендритные и Т-клетки.
Для ингибирования TNF применяют моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб) и гибридные белки (этанерцепт) [5], [23].
Для препаратов, зарегистрированных после июня 2017 года, этот принцип упразднили, потому что с развитием биотехнологии появилось много комбинированных вариантов антител и возникла проблема выбора более подходящего названия [45]. — Ред.
Среди новых (применительно к обыкновенному псориазу) молекул можно выделить цертолизумаб пэгол. Это гуманизированный ПЭГилированный Fab-фрагмент антитела к TNF. Связывание с ПЭГ снижает иммуногенность, улучшает распределение в пораженных тканях и продляет жизнь молекулы в кровяном русле, а отсутствие Fc-фрагмента человеческого IgG1 меняет ее профиль цитотоксичности и затрудняет проникновение через плаценту, что может дать цертолизумабу преимущество перед одногруппниками в лечении беременных [24]. В фазе III клинических исследований препарат в дозировке 200 мг не уступил по эффективности этанерцепту, а в дозировке 400 мг — превзошел его, причем без ухудшения переносимости [25].
Гибридный белок этанерцепт действует немного иначе — как ловушка для TNF. Дело в том, что существуют два типа рецепторов TNF: рецепторы на лейкоцитах, соединение TNF с которыми запускает иммунный ответ, и растворимые рецепторы, циркулирующие в кровяном русле, которые оттягивают на себя TNF и тем самым уменьшают иммунный ответ. Как раз под последние и «подделывается» этанерцепт (рис. 4), но, благодаря Fc-фрагменту человеческого IgG1, он может дольше находиться в кровяном русле и дольше оставаться эффективным.
Рисунок 4. Примеры блокаторов TNF. Инфликсимаб — химерное (мышино-человеческое) моноклональное антитело к TNF. Адалимумаб — полностью человеческое моноклональное антитело. Этанерцепт — гибрид, состоящий из двух растворимых рецепторов TNF (p75) и Fc-фрагмента человеческого IgG1. Fab — антигенсвязывающий фрагмент антитела.
Одним из молекулярных механизмов терапевтического действия TNF-ингибиторов может быть перестройка эпигенетических процессов. Например, в ходе лечения этанерцептом или адалимумабом в крови частично корректируются метильные профили ДНК, меняется продукция десятков типов микроРНК [4].
Поскольку TNF участвует во множестве биологических процессов, подавление его сигнализации не может быть безобидным. Ингибиторы TNF иммуногенны (их эффективность со временем падает из-за выработки антител к ним), противопоказаны в случае тяжелых инфекций (например, туберкулеза) и могут провоцировать частые инфекции кожи и слизистых, хотя по этому пункту ученые ведут споры, ежегодно публикуя обширные статистические работы как в поддержку [26], так и в опровержение этого [27].
Ингибиторы интерлейкинов
Ингибиторы интерлейкинов фактически действуют так же, как и ингибиторы TNF, и тоже представляют собой моноклональные антитела, но связываются они уже с интерлейкинами. Поскольку популяция клеток Тh17 играет ключевую роль в возникновении псориаза, а цитокин IL-17 специфичен для иммуноопосредованных воспалительных заболеваний (псориаза, болезни Крона, ревматоидного артрита и др.), моноклональные антитела к IL-17 бьют по цели точнее, чем ингибиторы TNF. С IL-17А взаимодействуют секукинумаб и иксекизумаб, а с рецептором IL-17 — бродалумаб.
Моноклональные антитела к субъединицам IL-12 и/или IL-23 тоже эффективно подавляют деятельность Тh17 и Тh1. В эту группу препаратов входят широко известный устекинумаб и относительно недавно одобренная к применению в США и Евросоюзе молекула гуселькумаб [28].
Поскольку ингибиторов интерлейкинов появляется всё больше, приходится регулярно сравнивать их эффективность. Так, одно из исследований 2018 года выстроило препараты по мере снижения эффективности в таком порядке: иксекизумаб и бродалумаб → секукинумаб → устекинумаб [29]. Однако препараты могут проявлять разную эффективность при разных исходных данных, таких как возраст, форма и тяжесть псориаза, сопутствующие болезни и др. А эти исследования им только предстоит пройти.
Моноклональные антитела к интерлейкинам произвели революцию в лечении псориаза, но, к сожалению, эти лекарства отличает очень высокая цена. Поэтому, несмотря на высокую эффективность в клинических исследованиях, они пока остаются малодоступными для широкого круга больных. Нежелательные реакции при применении этой группы препаратов и ингибиторов TNF схожи [27], [30].
Исследователи не ограничились существующим набором молекул и продолжают поиск более эффективных и при этом не менее безопасных. Или не менее эффективных, но более безопасных и/или экономически выгодных. Недавно завершилась фаза 2b клинических исследований новой гуманизированной молекулы — бимекизумаба [31]. Она блокирует сразу две разновидности интерлейкина-17 — IL-17A и IL-17F. Если сравнивать с традиционной блокировкой IL-17A, такая двойная нейтрализация сильнее подавляет экспрессию провоспалительных генов и миграцию иммунных клеток. К 2020 году должна завершиться III фаза клинических исследований бимекизумаба, с бóльшим числом участников, продленным сроком лечения и секукинумабом в качестве контрольного препарата.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Фосфодиэстераза-4 (PDE4) — это основная фосфодиэстераза, регулирующая обмен циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в иммунных клетках. Высокая концентрация цАМФ в клетках приводит к депонированию кальция, направлению активности ферментов и цитокиновой сигнализации в сторону подавления воспаления: выработка TNF, IL-23, IL-17 снижается, а IL-10 — повышается. PDE4 разрушает цАМФ, чем стимулирует воспаление, а потому служит одной из терапевтических мишеней при псориазе.
Показано, что апремиласт ингибирует PDE4, что в конечном счете ведет к ослаблению воспалительной реакции. Преимуществом апремиласта считают то, что он подавляет воспаление на более раннем этапе, чем моноклональные антитела к TNF (инфликсимаб, адалимумаб), IL-12/23 (устекинумаб) или IL-17A (секукинумаб, иксекизумаб) [32].
Из нежелательных реакций при приеме апремиласта чаще всего фиксируют расстройства пищеварения и инфекции дыхательных путей [33]. Эффективность апремиласта оценивают лишь к концу первого полугодия лечения, что в сочетании с его высокой стоимостью и доступностью более дешевых противопсориатических препаратов говорит не в пользу его назначения.
Сводная схема таргетированных терапевтических воздействий на основные звенья патогенеза псориаза приведена на рисунке 5. Если говорить о сравнительной эффективности ингибиторов TNF, интерлейкинов и PDE4, то крупное исследование 2018 года показало, что с помощью ингибиторов интерлейкинов или инфликсимаба можно избавиться от псориатических бляшек быстрее, чем с помощью этанерцепта, адалимумаба или апремиласта. Инфликсимаб проигрывает ингибиторам интерлейкинов по двум параметрам: его нужно вводить внутривенно, и на фоне его применения чаще развиваются инфекционные заболевания [29].
Рисунок 5. Патогенетическая терапия псориаза. Объяснения даны в тексте.
сайт keyopinions.info, рисунок с изменениями
Фототерапия
В борьбе с псориазом часто задействуют и физические факторы, а именно — ультрафиолетовое (УФ) излучение. Облучение пораженных участков кожи УФ определенной длины волны (UVА, UVB) называют фототерапией. UVB-терапия может быть широкополосной (280–320 нм) и узкополосной средневолновой (NB-UVB, 311 нм). Второму варианту практически идентична UVB-терапия, проводимая эксимерным лазером (308 нм). Эта группа методов не требует применения каких-либо специальных медикаментов и не противопоказана даже детям.
UVА-терапию чаще используют в виде модификации PUVA — облучения длинноволновым УФ (320–400 нм) с применением фотосенсибилизаторов из группы псораленов. Фотосенсибилизаторы — это вещества, повышающие чувствительность клеток к воздействию УФ. Они могут применяться перорально или наружно, в том числе в виде псораленовых ванн. Из-за повышенной (относительно UVB-терапии) канцерогенности к PUVA прибегают при тяжелых формах псориаза, его прогрессии и в случае неэффективности других средств.
Фототерапия может действовать на течение псориаза несколькими способами, которые обычно делят на четыре категории: индукция апоптоза, изменение цитокиновой сигнализации, иммуносупрессия, прочие механизмы (см. врезку) [34]. Однако эти эффекты во многом взаимосвязаны и взаимообусловлены.
Возможные терапевтические механизмы УФ-облучения при псориазе
Индукция апоптоза
Апоптоз — запрограммированная и строго контролируемая гибель клеток, которую могут индуцировать разные внутренние и внешние стимулы (гипоксия, инфекция, жара, гамма- и УФ-лучи, активация онкогенов). В отличие от некроза, апоптоз обычно не провоцирует воспаление: его конечные продукты с помощью поверхностных маркеров «съешь меня» привлекают фагоциты, и те быстро очищают территорию от останков самоубийц. Видимо, это ключевой механизм УФ-контроля избыточного размножения кератиноцитов в псориатических бляшках.
Каким же образом УФ запускает апоптоз клеток кожи? Лучи типа А преимущественно индуцируют образование мощных окислителей — активных форм кислорода (АФК) и азота, которые окисляют белки, липиды мембран и ДНК, заставляют антиоксиданты трудиться на износ, изменяют воспалительную сигнализацию и структуру внеклеточного матрикса, влияют на выживание и деление клеток. Если говорить о повреждениях ДНК, то чаще всего АФК окисляют гуанин, и продукт реакции — 8-OH-dG — служит отличной платформой для мутаций.
Лучи типа В меньше провоцируют образование АФК, зато напрямую повреждают ДНК, изменяют цитокиновую сигнализацию и синтез адгезивных молекул. Они чаще всего сшивают тимины двух соседних нуклеотидов или разрезают нити ДНК, склеивают их с разными белками, перекрещивают и т.п., то есть тоже запускают череду мутагенных событий.
На повреждения ДНК клетка реагирует активацией опухолевого супрессора р53, который арестовывает клеточный цикл в контрольной точке G1/S (рис. 3) до выяснения обстоятельств, то есть не разрешает неблагонадежной, потенциально раковой клетке делиться и активирует ремонтные бригады — репарационные системы. Если они проблему не решают, р53 в зависимости от условий обрекает свою клетку на «пожизненное заключение» (сенесценцию, неспособность к делению) или выносит ей смертный приговор, запуская апоптоз. Вся эта система работает до тех пор, пока высокие дозы облучения не повредят ген самогó р53. Однако случается и р53-независимый апоптоз. Описаны два пересекающихся пути проапоптотической сигнализации — внутренний и внешний (рис. 6), — причем р53 может активировать оба [35].
Рисунок 6. УФ-индуцированный апоптоз. Слева — Восприимчивые клетки кожи. Клетки Лангерганса гибнут в меньшей степени, чем кератиноциты и Т-лимфоциты. Справа — Пути апоптоза. Внешний (extrinsic) путь обусловлен кластерным накоплением и активацией рецепторов смерти, расположенных на поверхности клеток. Так называют белки из суперсемейства TNF-рецепторов, содержащие «домен смерти»; благодаря им клетка узнает, о чём болтают вокруг и не пора ли ей. Активация рецепторов запускает каспазный каскад, ответственный за характерный для апоптоза фенотип. Транскрипцию генов рецепторов смерти может активировать р53. Внутренний (intrinsic) путь обусловлен действием факторов, вызывающих «протечку» мембран митохондрий (MMP), основных «энергетических станций» клетки. Среди них — Bid и другие белки, синтез которых индуцирует р53. Каспазо-зависимая активация Bid — первый перекресток двух апоптозных магистралей. Обнуление мембранного потенциала (Δψ) митохондрий ведет к биоэнергетическому и окислительному кризисам. Вышедшие из митохондрий белки индуцируют апоптоз разными путями. Окисление цитохрома С, например, активирует каспазы (второй перекресток).
Исследования показали, что индукция апоптоза при фототерапии происходит по-разному в разных типах клеток. Например, UVB вызывает выраженный апоптоз Т-лимфоцитов в эпидермисе и минимальный — в дерме, и применяется при распространенном псориазе. NB-UVB-терапия ведет к гибели Т-лимфоцитов как в эпидермисе, так и в дерме, и используется в отношении отдельных бляшек. PUVA и NB-UVB вызывают гибель кератиноцитов с выраженной стимуляцией синтеза белка p53 [36].
С одной стороны, облучение УФ вызывает гибель клеток кожи, а с другой — запускает синтез такого иммуномодулятора, как витамин D. Он контролирует гомеостаз кальция и способствует репарации ДНК. Тем не менее в случае облучения до «неремонтопригодности» этот же витамин способствует апоптозу [37].
Изменение цитокинового профиля
В ответ на фототерапию цитокиновый и Т-клеточный профили меняются в сторону преобладания Th2-звена. Например, облучение кератиноцитов UVB повышает уровень IL-10, ключевого стимулятора Th2-сигнализации. В итоге растет количество Th2-цитокина IL-4, который подавляет дифференцировку лимфоцитов Th1/Th17-звена и синтез их цитокинов (IL-12, IL-22, TNF, IFN-γ). Подобную картину наблюдали и при NB-UVB-, и при PUVA-терапии. Более того, в некоторых исследованиях отмечали не только местное (в коже), но и системное (в крови) подавление Th1/Th17-звена фототерапией [34].
Иммуносупрессия
УФ-индуцированная иммуносупрессия — типичный эффект фототерапии. Посредником в этом процессе мог бы выступать витамин D: как мы уже выяснили, он способствует подавлению разбушевавшегося аутоиммунитета. Однако нет подтверждения тому, что фототерапия изменяет количество этого витамина настолько, чтобы он проявил терапевтическое действие. Очевидно, УФ запускает иные механизмы иммуносупрессии.
Улавливание UVB-фотонов кожной транс-урокановой кислотой ведет к ее превращению в цис-урокановую. Эта изомеризация может запускать каскад реакций, ведущих к иммуносупрессии, частично обусловленной истощением пула эпидермальных клеток Лангерганса. В зависимости от дозы УФ эти антигенпредставляющие клетки либо устремляются из кожи в лимфоузлы, либо подвергаются апоптозу. Поскольку они не в полной мере исполняют свои педагогические обязанности, лимфоциты Th1 теряют способность реагировать на некоторые антигены, снижается контактная гиперчувствительность [38].
Так или иначе, фототерапия может устранять дисбаланс провоспалительных и регуляторных цитокинов, характерный для воспалительных заболеваний кожи, и индуцировать иммунотолерантность [39]. Кроме того, в экспериментах с животными моделями было замечено, что под влиянием фототерапии (UVB и PUVA) в коже ослабляется дегрануляции тучных клеток, а значит, и связанная с выбросом гистамина симптоматика.
Другие механизмы
Под другими механизмами подразумевают:
Выбор лечебного подхода
Любой лечебный подход преследует три главных цели: уменьшение баллов PASI (индекса охвата и тяжести псориаза), повышение качества жизни и максимальная продолжительность ремиссии. Достичь этих целей можно только под руководством грамотного врача, который обязан учитывать многообразие эффектов лечебного агента, особенности его метаболизма [3] и возможное взаимодействие с другими лекарственными средствами.
В лечении псориаза, как и большинства заболеваний, всё очень и очень индивидуально. То, что работает у одного, другому может абсолютно не подойти. Тем не менее врачи разработали общую стратегию ведения пациентов с псориазом (рис. 7).
Рисунок 7. Стандартный алгоритм ведения пациента с подтвержденным диагнозом «псориаз»
Выбор того или иного лечебного подхода определяется степенью тяжести псориаза. А объективным критерием тяжести псориаза, принятым в большинстве стран мира, служит PASI. При значении индекса до 10 псориаз считается легким, от 10 до 20 — средней тяжести, более 20 — тяжелым. У большинства пациентов PASI не превышает 10, и в таких случаях ограничиваются наружным лечением. Превышение 10 баллов служит показанием для назначения метотрексата, циклоспорина и ацитретина [40]. В некоторых случаях целесообразно комбинировать метотрексат или ацитретин с фототерапией (UVВ, PUVA), что позволяет одновременно снизить дозировку препаратов, частоту побочных эффектов и канцерогенный потенциал фототерапии [41], [42]. В случае неэффективности, непереносимости побочных эффектов или при противопоказаниях к применению перечисленных подходов прибегают к биологическим препаратам (моноклональным антителам).
Вносить свою лепту в тяжесть болезни и длительность ремиссии могут и вспомогательные, немедикаментозные подходы. Обычно врачи рекомендуют снижение уровня стресса, соблюдение диеты, климатотерапию (курорты с сероводородными, кремнистыми и радоновыми водами) и применение увлажняющих средств.
Заключение
Даже если просто просмотреть заголовки в этой статье, станет ясно: разнообразие видов терапии псориаза настолько велико, что позволяет более-менее индивидуализировать лечение. Но ни один из существующих подходов не лишен недостатков, порой весьма серьезных.
Псориаз — одна из самых распространенных кожных болезней, которая до сих пор окружена множеством загадок и сильно влияет на жизнь больных. Поэтому пациенты с этим диагнозом больше, чем многие другие страдающие хроническими воспалительными заболеваниями, могут рассчитывать на изобретение той самой «волшебной таблетки» (а скорее, нескольких), которая наконец заставит забыть о недуге навсегда. В последние годы новая информация о патогенезе, генетике и эпигенетике псориаза появляется особенно быстро. Это позволяет постепенно переходить от неизбирательной «тяжелой артиллерии» к специфичным средствам, бьющим по конкретным звеньям патогенеза. Каждый год в мире синтезируются новые молекулы, но лишь единицы из них, пройдя длинный путь проверок безопасности и эффективности, достигают организма больного. При этом каждый новый одобренный препарат хоть в чём-то превосходит старые, приближая нас к моменту, когда псориаз станет очередной побежденной болезнью в истории медицины.