Изобретение относится к медицине, онкоурологии, может быть использовано при оперативном лечении злокачественной опухоли предстательной железы. Выполняют позадилонную простатэктомию. Накладывают радиальные швы на уретру. На 3-5 мм дистальнее линии швов нерассасывающейся монолитной нитью прошивают заднюю полуокружность уретры дважды на уровне 5 и 7 часов условного циферблата, не прошивая слизистую уретры. Затем выполняют прошивание шейки мочевого пузыря нитями анастомоза. Путем затягивания нитей формируют пузырно-уретральный анастомоз. Концы монолитной нити выводят на переднюю брюшную стенку. Послойно ушивают операционную раму. Провизорно концы монолитной нити завязывают над апоневрозом после послойного ушивания операционной раны. На 12-14 сутки после операции удаляют уретральный катетер. Выполняют уретроскопию. Под контролем зрения затягивают нити, чтобы просвет уретры приобрел вид поперечной щели. Проводят клиническую оценку удержания мочи. Концы нити над узлом срезают. Способ обеспечивает профилактику недержания мочи после радикальной простатэктомии.
Изобретение относится к медицине, в частности к онкоурологии, и может быть использовано при оперативном лечении больных злокачественной опухолью предстательной железы на ранних стадиях опухолевого процесса.
Этот широко используемый метод коррекции недержания мочи у женщин не нашел применения у мужчин. Одной из причин этого являются особенности анатомии тазовой диафрагмы, жесткая фиксация предстательной железы, обусловливающая ригидность тканей уретры в зоне наружного сфинктера даже при его повреждении и недостаточности.
Целью изобретения является профилактика недержания мочи как осложнения радикальной простатэктомии.
Поставленная цель достигается тем, что выполняют позадилонную радикальную простатэктомию. При формировании пузырно-уретрального анастомоза после наложения радиальных викриловых швов на уретру на 3-5 мм дистальнее линии швов накладывают поперечный шов нерассасывающейся монолитной нитью, прошивают заднюю полуокружность уретры дважды на уровне 5 и 7 часов условного циферблата, не прошивая слизистую уретры. Затем прошивают шейку мочевого пузыря нитями анастомоза и при затягивании формируют пузырно-уретральный анастомоз. Концы монолитной нити выводят в рану, послойно ее ушивают до выведенных нитей и провизорно завязывают над апоневрозом в подкожной клетчатке. На 12-14 сутки удаляют уретральный катетер, выполняют уретроскопию и под контролем зрения подтягивают нити так, чтобы просвет уретры имел вид поперечной щели. Далее проводят клиническую оценку удержания мочи и концы нити над узлом срезают.
Изобретение «Способ фиксации пузырно-уретрального анастомоза» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области хирургического лечения рака простаты на ранних стадиях опухолевого процесса.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые применен метод интраоперационной внутритазовой слинговой фиксации пузырно-уретрального анастомоза в ходе радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы. Изобретение имеет существенное отличие от известных способов устранения недержания мочи при хирургическом лечении рака простаты.
Изобретение «Способ фиксации пузырно-уретрального анастомоза» является неочевидным, не следующим из уровня медицины, не известно в открытых источниках информации России и стран СНГ.
Изобретение «Способ фиксации пузырно-уретрального анастомоза» является промышленно применимым, так как может быть воспроизведен в учреждениях здравоохранения, в научно-исследовательских онкологических институтах, онкодиспансерах и других медицинских учреждениях, занимающихся хирургическим лечением больных раком простаты.
Способ фиксации пузырно-уретрального анастомоза выполняется следующим образом.
Пример конкретного выполнения «Способа профилактики недержания мочи при радикальной простатэктомии».
15.09.03 при контрольном обследовании состояние больного удовлетворительное, мочится адекватно, без натуживания, недержания мочи нет. Продолжено наблюдение.
Технико-экономическая эффективность «Способа фиксации пузырно-уретрального анастомоза» заключается в том, что возможно:
— избежать необходимости выполнения экономной резекции уретры и провести радикально оперативное вмешательство, удаляя апикальную часть простаты;
— ликвидировать развитие недержания мочи после радикальной простатэктомии;
— сократить срок послеоперационной реабилитации больного;
— улучшить качество жизни больного.
Способ фиксации пузырно-уретрального анастомоза, включающий радикальную позадилонную простатэктомию, отличающийся тем, что при формировании пузырно-уретрального анастомоза после наложения радиальных викриловых швов на уретру на 3-5 мм дистальнее линии швов нерассасывающейся монолитной нитью прошивают заднюю полуокружность уретры дважды на уровне 5 и 7 часов условного циферблата, не прошивая слизистую уретры, затем выполняют прошивание шейки мочевого пузыря нитями анастомоза и путем затягивания нитей формируют пузырно-уретральный анастомоз; концы монолитной нити выводят на переднюю брюшную стенку и после послойного ушивания операционной раны провизорно завязывают над апоневрозом в подкожной клетчатке; на 12-14 сутки после операции удаляют уретральный катетер, выполняют уретроскопию и под контролем зрения затягивают нити, чтобы просвет уретры приобрел вид поперечной щели, проводят клиническую оценку удержания мочи, после чего концы нити над узлом срезают.
Стриктура уретры (сужение уретры) – стриктура мембранозного отдела уретры. Пластика уретры выполнена путем иссечения облитерированного участка уретры, а также широкого иссечения рубцовых тканей. Лечение данного вида стриктуры уретры (операция) наиболее эффективно исключительно при её пластике.
29.08.2012 выполнена операция: резекция облитерированного участка уретры,уретро-простатический анастомоз.
Уретральный катетер удален на 18-е сутки после операции. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось. Остаточной мочи нет. Цистостомический дренаж удален на 21-е сутки после операции. Цистостомический свищ закрылся. Мочу пациент удерживает. Эректильной дисфункции нет.
Дооперационные данные:
Планируется анастомотическая уретропластика
Попытка микционной цистоуретрографии. Облитерация луковично-мембранозного отдела уретры (указано коричневой стрелкой).
Планируется анастомотическая уретропластика
Ретроградная уретрография. Облитерация луковично-мембранозного отдела уретры (указано красной фигурной скобкой).
Интраоперационные данные:
Луковичный отдел уретры полностью отмобилизован (указано синими фигурными скобками).
Е.А. Безруков ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ; Москва, Россия
Введение
В настоящее время методика промежностной радикальной простатэктомии (РПЭ) переживает период возрождения ввиду своей малотравматичности и экономической выгодности, а также малого количества осложнений. Операция отличается малоинвазивным доступом, хорошей визуализацией предстательной железы (особенно верхушки), мочеиспускательного канала, и сосудисто-нервных пучков, даёт хороший косметический эффект. Хирургический доступ проходит вдалеке от крупных сосудов и нервов. К преимуществам также можно отнести возможность надёжного и быстрого формирования пузырно-уретрального анастомоза. Операция удобна у тучных пациентов, пациентов после обширных операций на брюшной полости. Ввиду последних модификаций, промежностная простатэктомия позволяет выполнять нервосберегающее вмешательство, а также вмешательство с одновременной трансперитонеальной лимфаденэктомией.
История
Именно хирургический доступ через промежность был первым, предложенным для осуществления простатэктомии. Впервые технику такой операции разработал и описал ещё в 1867 году C. A. Theodore Billroth. На тот момент операция не получила распространения ввиду высокой сложности и большого количества осложнений. Кроме того, сама проблема рака простаты была мало изучена, ведь это заболевание известно только с 1853 года благодаря работам James Adams, английского хирурга [1]. За неимением маркёра и визуализирующих методов диагностики, выявляемость рака простаты была крайне низкой, и многие пациенты даже по современным воззрениям были неоперабельными.
Следующую попытку совершенствования операции предпринял Hugh H. Young в 1905 году [2], им был применён доступ от переднего края внешнего прямокишечного сфинктера до ректоуретральной мышцы. Чтобы сделать мобилизацию простаты более удобной, Young разработал ретрактор особой формы, впоследствии названный его именем.
Elmer Belt в 1942 году модифицировал доступ Young следующим образом: мышечные волокна внешней и внутренней частей внешнего прямокишечного сфинктера отводятся кверху и латерально, при этом доступ к предстательной железе осуществляется по передней поверхности прямой кишки. Надсфинктерный доступ по Young является более сложным, но обеспечивает более короткий путь к простате [3]. До 70-80-х годов XX века подсфинктерный доступ Belt использовался урологами для лечения пациентов с локализованным, малоразмерным раком предстательной железы, выявленным на ранних стадиях.
В то же время, с 1941 года известна позадилонная РПЭ. Позадилонный доступ традиционно более знаком врачам из общей хирургии, а также из урологических операций на мочевом пузыре и нижней трети мочеточника. Именно с его появлением промежностные операции были порой незаслуженно забыты, хотя даже в 1982 году Patrick C. Walsh советовал применять позадилонную простатэктомию только лишь на тех стадиях онкопроцесса, при которых была необходима лимфодиссекция [4].
Последнюю модификацию промежностной операции предложил Jeff rey P. Weiss, он же провёл первую нервосберегающую промежностную РПЭ [5]. Данная методика является наиболее эффективной по сей день [6].
В настоящее время методика промежностной РПЭ переживает период возрождения ввиду своей малотравматичности и экономической выгодности, а также малого количества осложнений. Операция отличается малоинвазивным доступом, хорошей визуализацией предстательной железы (особенно верхушки), мочеиспускательного канала, и сосудисто-нервных пучков, даёт хороший косметический эффект. Хирургический доступ проходит вдалеке от крупных сосудов и нервов. К преимуществам также можно отнести возможность надёжного и быстрого формирования пузырно-уретрального анастомоза. Операция удобна у тучных пациентов, пациентов после обширных операций на брюшной полости [7]. Ввиду последних модификаций, промежностная простатэктомия позволяет выполнять нервосберегающее вмешательство, а также вмешательство с одновременной трансперитонеальной лимфаденэктомией.
Отбор пациентов и показания к промежностной простатэктомии
Выбор вида операции во многом обусловлен опытом и убеждениями хирурга, оснащённостью лечебного учреждения и желаниями пациента. Любую из видов РПЭ при необходимости можно сочетать с нервосбережением и с лимфаденэктомией (но после промежностной РПЭ для этого потребуется отдельный доступ). Различия между методиками заключаются только в виде доступа к простате и в функциональных результатах, онкологические результаты и процент осложнений принципиально не отличаются. Тем не менее, мы постараемся выделить объективные показатели, при которых промежностная РПЭ целесообразна, или, напротив, нерациональна.
С появлением эндоскопических методик сложилось мнение, что к малоинвазивным можно отнести только лапароскопическую или роботическую простатэктомии. Очевидно, что они отличаются от позадилонной операции маленькими размерами разрезов и хорошим косметическим эффектом, снижением болевого компонента. Также сообщается о меньшей кровопотере и возможностям более тщательного сохранения сосудисто-нервных пучком. Такое мнение имеют многие мировые издания, которые не имеют достаточного фактического материала по промежностной операции ввиду её редкого применения. Особенно это характерно для США, где роботическая РПЭ применяется чаще других методов. Так, в Duke Center, промежностная РПЭ практически не использовалась до 2003 года. Между 2003 и 2005, доля позадилонной, лапароскопической и роботической были 56,7%, 14,9% и 28,4% соответственно. Позже, количество открытых пособий снизилось до 55,4%, лапароскопических – до 3,5%, в то время как роботических операций стало 41,1%. Данная тенденция прослеживалась и в 2007 году: доля роботических РПЭ увеличилась до 63%, позадилонных – снизилась до 36%, а лапароскопических составила менее 1%. Кроме того, подчас коммерческая заинтересованность вносит вклад в выбор метода. В принципе, промежностная операция может быть выполнена практически теми же инструментами, что и позадилонная, в то время как для лапароскопической потребуется большое количество специализированного оборудования, подчас одноразового.
С появлением эндоскопических методик сложилось мнение, что к малоинвазивным можно отнести только лапароскопическую или роботическую простатэктомии. Очевидно, что они отличаются от позадилонной операции маленькими размерами разрезов и хорошим косметическим эффектом, снижением болевого компонента. Также сообщается о меньшей кровопотере и возможностям более тщательного сохранения сосудисто-нервных пучком. Такое мнение имеют многие мировые издания, которые не имеют достаточного фактического материала по промежностной операции ввиду её редкого применения. Особенно это характерно для США, где роботическая РПЭ применяется чаще других методов. Так, в Duke Center, промежностная РПЭ практически не использовалась до 2003 года. Между 2003 и 2005, доля позадилонной, лапароскопической и роботической были 56,7%, 14,9% и 28,4% соответственно. Позже, количество открытых пособий снизилось до 55,4%, лапароскопических – до 3,5%, в то время как роботических операций стало 41,1%. Данная тенденция прослеживалась и в 2007 году: доля роботических РПЭ увеличилась до 63%, позадилонных – снизилась до 36%, а лапароскопических составила менее 1%. Кроме того, подчас коммерческая заинтересованность вносит вклад в выбор метода. В принципе, промежностная операция может быть выполнена практически теми же инструментами, что и позадилонная, в то время как для лапароскопической потребуется большое количество специализированного оборудования, подчас одноразового.
Промежностный доступ особенно удобен у пациентов, страдающих ожирением, у которых жировой фартук препятствует трансабдоминальной хирургии – даже в этом случае допуск к простате легко осуществим. Консолидация тканей в таком случае также быстрее, в то время как в случае нижней срединной лапаротомии нередко бывает несостоятельность раны.
Лимфаденэктомия (ЛАЭ) является также важной темой для обсуждения. Оппоненты методики указывают, что промежностный доступ исключает одновременную лимфаденэктомию, в связи, с чем требуется отдельная процедура, обычно – лапароскопическая лимфаденэктомия. Возможно выполнить эти операции одномоментно, тем не менее, длительность такого вмешательства будет несравнимо больше, чем, например, лапароскопической РПЭ+ЛАЭ.
Исходя из вышеперечисленного, можно сформулировать показания и противопоказания с промежностной РПЭ следующим образом (в данный список мы не включаем показания к простатэктомии в принципе, чтобы акцентировать внимание именно на выборе промежностного доступа). Также стоит отметить, что эти показания и противопоказания являются рекомендуемыми, но не абсолютными.
Резекция уретры с концевым анастомозом в текущих условиях развития урологии
Красулин В.В.
ГБОУ ВПО Ростовский Государственный Медицинский Университет Минздрава России, кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии, Ростов-на-Дону 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29, тел: (863) 201 44 48, Эл.почта: krasulin@aaanet.ru
Введение. Прошло уже 156 лет, как резекция уретры с концевым анастомозом впервые была предложена русским хирургом Э.Э.Клином (1860) для лечения стриктур уретры, а потом в деталях подробно разработана Б.Н. Хольцовым (1908) и G. Marion (1911). Постепенно развиваясь и совершенствуясь, давая хорошие и отличные результаты, обеспечивая полное выздоровление больного, резекция уретры с концевым анастомозом признана «золотым стандартом» и в настоящее время широко применяется как отечественными, так и зарубежными хирургами 1.
Операция Хольцова (так называется в нашей стране резекция бульбозной уретры) обеспечивает хороший доступ к зоне стриктуры, визуальный контроль, возможность свободной манипуляции хирургическими инструментами. Все это явилось причиной быстрого освоения и широкого внедрения ее в повседневную практику. Выполнение этой операции до 50-60-х годов прошлого столетия считалось возможным только при стриктурах, локализованных в дистальной и средней трети бульбозного отдела, стриктуры же проксимального конца бульбозной уретры, перепончатого и простатического отделов считались вообще неоперабильными. Для их лечения применялись только паллиативные, а порой калечащие оперативные пособия такие как туннелизация по Фронштейну, канализация по Вишневскому, «слепая» уретротомия.
Малоэффективной была и операция, предложенная Солововым, в основе которой лежала инвагинация здорового участка спонгиозной уретры к шейке мочевого пузыря через предварительно сформированный туннель в предстательной железе.
В 50-х годах прошлого столетия, В.И. Русаков широко внедрил в клиническую практику идею Э.А. Фракмана (1949) и разработанную им операцию резекции задней уретры, которая предполагала иссечение поврежденного участка с анастомозированием резецированных отрезков уретры. Операция в руках автора и его учеников давала и дает в настоящее время хорошие и отличные результаты, сравнимые с результатами операции Хольцова.
Однако, по мнению многих авторов резекция задней уретры технически трудна, травматична и длительна, сопровождается большой кровопотерей, дает много осложнений и рецидивов 10, а их частота колеблется от 3 до 50% [6,10]. Действительно, определенные сложности технического исполнения резекции задней уретры (глубокая и узкая рана, смещение костных отломков таза после перенесенный травмы, мощный рубцовый процесс в тканях промежности [1, 11]) заставляют многих хирургов отказываться от нее, несмотря на радикальность, в пользу менее травматичных, более легко выполнимых, хотя и не радикальных операций 12.
В то же время, ссылаясь на большие цифры неудач и рецидивов при выполнении резекции задней уретры, авторы не анализируют чем же обусловлены эти трудности, когда возникают, у каких пациентов? Остается дискутабильным и вопрос при какой локализации и протяженности стриктуры можно выполнять резекцию уретры с концевым анастомозом или надо отказаться от нее и выполнять другую хирургическую операцию?
Располагая опытом лечения более 6000 больных стриктурами уретры в течение 50 лет, где резекция уретры выполнена более чем у половины больных, мы сочли возможным еще раз оценить эффективность резекции уретры с концевым анастомозом, поскольку наши результаты существенно отличаются от данных, приводимых в мировой литературе.
Материал и методы. За период c 2001 по 2015 годы в клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета было пролечено 1459 больных со стриктурами и облитерациями уретры, которым была выполнена резекция пораженного участка мочеиспускательного канала с формированием концевого анастомоза. Возраст больных колебался от 15 до 78 лет, причем 80% из них пришелся на пациентов трудоспособного возраста – 21-60 лет.
По этиологическому фактору преобладали стриктуры и облитерации травматического происхождения – 89,3%. На момент госпитализации у 88,2% больных деривация мочи осуществлялась посредством цистостомы.
Длительность заболевания менее одного года отмечена всего лишь у 5,9% пациентов, а остальные больные страдали многие годы, причем 22,1% более 10 лет. Уже до поступления в клинику большая часть больных (65,8%) перенесла неоднократные неэффективные операции. Так, от 2-х до 3-х раз были оперированы 43,7% пациентов, 4-5 раз – 10,8% пациентов, от 6 до 10 раз – 6,3% больных, а более 10 раз – 5% госпитализированных в клинику. Таким образом, в 94,1% случаев клиническое состояние госпитализированных для лечения больных расценивалось как рецидив заболевания.
Основными методами диагностики, которые использовались для верификации обструкции мочеиспускательного канала являлись ретрои антеградная уретроцистография. В отдельных случаях применяли МРТ уретры. Протяженность и локализация стриктурного поражения мочеиспускательного канала у больных представлена в таблице 1.
Таблица 1. Локализация и протяженность стриктур уретры
Отделы
бульбозный (с/3)
проксимальный бульбозный и перепончатый
перепончатопростатический
простатический, шейка мочевого пузыря
Протяженность
≤ 2 см
47
8
—
—
2-4 см
111
279
603
11
≥ 4 см
—
27
252
121
Всего
158
314
855
132
Все 1459 больных оперированы, у 158 из них была выполнена резекция уретры на уровне бульбозной уретры, что в почти во всех руководствах обозначается, как операция Хольцова. У 1169 пациентов выполнена резекция уретры по Русакову. При этом, у 314 больных анастомоз был сформирован на уровне тазовой диафрагмы – зона перепончатого отдела уретры, а у 855 человек – на уровне дистального отдела простатической уретры в зоне apex предстательной железы. У 132 больных было сформировано новое пузырно-уретральное соустье (цистоуретроанастомоз) из промежностного доступа.
Результаты и обсуждение. Больные оперированы разными хирургами по единой методике и методологии хирургии данного заболевания, разработанных в клинике и постоянно совершенствующихся (В.И. Русаков, В.В. Красулин, М.И. Коган, В.В. Митусов).
Поскольку техническое исполнение резекции уретры, ее травматичность, длительность и количество осложнений напрямую зависит от локализации и протяженности стриктуры, мы разделили больных на 3 группы и провели анализ полученных результатов.
Резекция бульбозного отдела уретры
Резекция дистального отрезка бульбозной уретры выполнена типично, по методике, предложенной Хольцовым у 158 больных. Для хирурга, владеющего данным видом реконструктивной хирургии – операция, как правило, не является технически сложной и легко выполняется. По нашим данным, средняя длительность операции не превышала 40-45 минут, а кровопотеря составляла всего 100-150 мл [14].
Это можно объяснить небольшой протяженностью стриктуры или облитерации (1-3 см), хорошим доступом к уретре и визуальным контролем, возможностью свободной манипуляции хирургическими инструментами.
Послеоперационный период в этой группе больных протекал без осложнений, раны промежности зажили первичным натяжением. Ни у одного больного при контрольной уретрографии не было обнаружено затеков контрастного вещества, а просвет уретры верифицировался как равномерный – без деформаций и сужений. Самостоятельное мочеиспускание у больных восстанавливалось на 12-14 сутки, больные мочились свободно, без натуживания. При контрольной урофлоуметрии перед выпиской – скорость мочеиспускания составляла 15-18 мл в секунду.
Таким образом, был достигнут 100% хороший результат хирургического лечения, что позволяет считать резекцию дистального отрезка бульбозной уретры при стриктурах в этой зоне протяженностью 1-3 см «золотым стандартом», полностью избавляющим больного от заболевания, делая при этом, неприемлемым выполнение каких-либо других хирургических вмешательств при данной локализации стриктуры или облитерации в уретре.
Резекция бульбозного-перепончатого и перепончато-простатичекого отделов уретры
Резекция проксимального конца бульбозной уретры, перепончатого и простатического отделов в клинике выполняется по разработанной нами (В.И. Русаков, В.В. Красулин, М.И. Коган) методике и технически существенно отличается от операции Хольцова. Зачастую, эту операцию приходится выполнять при рецидивных стриктурах, в тканях с выраженным фиброзом, в глубокой узкой ране с плохой видимостью тканей, невозможностью свободных манипуляций хирургическими инструментами. Как правило, это связано с деформацией и измененной геометрией костного тазового кольца, в следствие перелома лонных костей, что статистически является ведущей причиной образования стриктур и облитераций на уровне тазовой диафрагмы из-за дистракционного разрыва мочеиспускательного канала. Все это делает операцию травматичной, длительность ее увеличивается до 98-113 минут, а кровопотеря до 250-500 мл [14].
После выделения центрального отрезка уретры с достаточной проходимостью, не всегда удается наложить стандартные 6 лигатур на проксимальный отрезок уретры и часто мы ограничиваемся 5-ю и даже 4-мя лигатурами, равномерно распределяя их по условному циферблату.
Мы не видим в этом большой угрозы развития несостоятельности анастомоза, поскольку анализ, проведенный в клинике показал, что при прошивании стенок уретры через все слои, ткани в зоне анастомоза оказываются сдавленными и деформированными в такой степени, что микроциркуляция крови в этих участках значительно нарушается и в отличии от здоровых зон может уменьшаться от 8,5% до 84% [15]. Отсюда понятно, что чем меньшим числом лигатур удается герметично соединить концы уретры, тем меньшая степень ишемии присутствует в тканях и, как следствие, происходит лучшее заживление в зоне анастомоза.
Протяженность поражения уретры у больных с рецидивными стриктурами всегда была значительно больше, чем в случаях с первичными стриктурами, достигая у большинства больных 3,5-4,5 см, причем, как правило, рецидивные стриктуры локализуются не в одном отделе, а таким образом, что в патологический процесс вовлечены два и даже три отдела уретры одномоментно.
По мнению многих авторов, такая протяженность и локализация рецидивных стриктур, считается абсолютным показанием для перехода на пластическое замещение дефекта уретры и противопоказанием к выполнению обычной резекции с концевым анастомозом [2, 13].
Мы придерживаемся другого мнения. Во-первых, считаем, что любой чужеродный пластический материал не может сравниться с пластическими свойствами собственной уретры, а потому всегда при возможности стремимся выполнить резекцию с концевым анастомозом при локализации стриктуры в бульбозно-перепончато-простатическом отделах. Во-вторых, крайне сложно, а в большем числе случаев просто невозможно выполнить одноэтапную уретропластикус фиксацией тканевого лоскута или трансплантата проксимальнее мочеполовой диафрагмы, тем более на уровне apex простаты.
Бесспорно, данный вид хирургии допускает определенные издержки. Прежде всего – это некоторое укорочение полового члена, что в обязательном порядке следует обговаривать с пациентом до проведения операции. Но конечный результат – избавление пациента от цистостомы и высокий процент полного излечения от болезни (по нашим данным – 97,8%), позволяют утверждать о высокой степени эффективности резекции уретры с концевым анастомозом в данной группе больных.
Резекция простатического отдела уретры с формированием уретроцистоанастомоза
Эта группа больных представлена 132 клиническими случаями, где был выполнен вариант концевого анастомозирования уретры с шейкой мочевого пузыря (уретроцистоанастомоз) из промежностного доступа при протяженных стрикрутрах и облитерациях задней уретры. Как правило, такие клинические состояния обусловлены перенесенной чреспузырной аденомэктомией, неоднократными ТУРП при ДГПЖ и контрактурах шейки мочевого пузыря, неэффективными резекциями задней уретры с возникновением рецидива болезни или выполнением операции Соловова.
Протяженность обструкции мочеиспускательного канала у большинства больных (121 человек) составила 5-7 см.
В техническом отношении ‒ это наиболее сложная и травматичная операция, поскольку приходится всегда оперировать в узкой и глубокой, постоянно заливаемой мочой и кровью ране, необходимостью иссечения грубых рубцовых тканей, невозможностью использования стандартного инструментария для наложения швов. Техника же формирования анастомоза «конец в конец», когда шейка мочевого пузыря прошивается прямыми иглами «на ощупь», всегда сопряжена с высоким риском рецидива обструкции и тотального недержания мочи, которое верифицируется у 26-38% больных, перенесших такую операцию.
Учитывая вышеперечисленные факторы, в нашей клинике с 2003 года стал широко использоваться принципиально новый способ прошивания шейки мочевого пузыря при формировании уретроцистоанастомоза, предусматривающий наложение симметричных продольных швов в стенке мочевого пузыря (L=2,5 см) с помощью специального инструмента. Эта техника позволяет без проблем не только сформировать анастомоза «конец в конец», но и воспроизводить «сфинктерный эффект» после операции, за счет программного моделирования шейки мочевого пузыря над зоной сечения анастомоза [16].
Все 108 больных, оперированных по новой методике, были избавлены от цистостомы и выписаны из стационара с восстановленным естественным мочеиспусканием. Контрольное обследование, проведенное во временной промежуток от 2-х до 9-и лет с момента выполнения операции, выявило достаточную емкость мочевого пузыря (свыше 250 мл), высокую скорость потока мочи (более 16 мл/сек), что укладывается в нормативы здоровых людей.
В 84% случаев полностью отсутствовали проявления недержания мочи, а бывшие пациенты считали себя абсолютно здоровыми людьми. У 16% обследованных имело место частичное недержание мочи, проявляющееся только при избыточных физических нагрузках и при переполнении мочевого пузыря.
Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанная и внедренная в клиническую практику новая технология формирования пузырноуретрального соустья при протяженных стриктурах и облитерациях задней уретры, предполагающая продольно-глубинное прошивание шейки мочевого пузыря, позволяет в 100% случаев восстанавливать проходимость уретры, что связано с надежностью наложения хирургического шва. При этом, определенное расстояние (1,5-2,5 см) продольного прохождения лигатуры в толще стенки детрузора на заданной глубине (3-5 мм), позволяет непосредственно в момент формирования анастомоза осуществлять «запрограммированное» формирование тканевых валиков, которые и воспроизводят «сфинктерный эффект» после операции, существенно улучшая качество жизни бывших больных.
Заключение. Проведенное исследование показывает, что резекция уретры с концевым анастомозом обеспечивает полное выздоровление больного, избавляя его от тяжких, порою многолетних страданий, а потому всегда, где это возможно, должна быть операцией выбора при хирургическом лечении стриктур и облитераций уретры.
Прослеживаемая в настоящее время тенденция к строгому регламентированию допустимых размеров резекции уретры при стриктурной болезни и переходу на пластическое восстановление мочеиспускательного канала, даже при коротких стриктурах, мало оправдана, поскольку любой чужеродный пластический материал, будь то тканевой лоскут или трансплантат, не может сравниться с самой уретрой. Только концевой анастомоз собственной уретры гарантирует хороший результат и выздоровление больного как при коротких стриктурах, так и при стриктурах и облитерациях уретры более 4-5 см.
Освоение операции резекции уретры с концевым анастомозом следует начинать с так называемых «первичных», неосложненных стриктур, когда топографо-анатомические изменения в тканях промежности после травмы минимальны, а сама стриктура располагается в бульбозном или бульбозноперепончатом отделах, где она легко доступна для резекции и выполнения анастомоза.
Пациенты со сложными, рецидивными стриктурами должны направляться в специализированные стационары, которые данной проблемой занимаются на постоянной основе.
9. Ткачук В.Н., Комяков Б.К. Оперативное лечение стриктур уретры // Урология и Нефрология. ‒1990. ‒ №6. ‒ С. 57-59.
10. Руководство по урологии в 3-х томах / под общ. ред. акад. Н.А. Лопаткина. – М.: Медицина, 1998. ‒ Том 3, С. 73-88.
11. Русаков В.И. Стриктуры уретры: монография / В. И. Русаков. ‒ М.: Медгиз, 1962. ‒ 138 с.
12. Гринев А.В., Сердюцкий В.Е., Николаев С.И. и др. Эндоскопическая коррекция при рецидивных посттравматических стриктурах задней уретры // Материалы 1-го Конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России.‒Кисловодск. ‒2001. ‒ С. 171.
13. Мартов А.Г., Камалов А.А., Саидов И.Р. и др. Эндоскопическая реканализация в лечении облитераций уретры // Материалы Всероссийской Конференции Мужское Здоровье. ‒Москва.‒2003. ‒ С. 103-104.
14. Глухов В.П. Резекция уретры с концевым анастомозом при осложненных стриктурах и облитерациях уретры у мужчин: автореф. дис.канд. мед. наук.‒СПб,2010. ‒26 с.
15. Жульнев А.П. Способ соединения концов резецированной уретры: автореф. дис.канд. мед. наук. ‒ СПб,1991. – 14 с.
16. Митусов В.В. Цистоуретроанастомоз в лечении протяженной стриктуры задней уретры у мужчин: автореф. дис. док. мед. наук.‒СПб,2005. – 45 с.
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №2 2016, стр. 29-39
