Пяточный тендиноз что это
Причины развития, проявления и терапия подошвенного апоневроза
Если появилась сильная боль в стопе, то стоит в обязательном порядке пройти обследование, так как это может быть такое неприятное заболевание, как подошвенный апоневроз. Стоит знать, что при запущенном случае можно остаться инвалидом.
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Подошвенный апоневроз представляет собой заболевание стоп, которое широко распространено среди тех, кто много времени проводит на ногах. Для лечения используются как медицинские препараты, так и хирургическое вмешательство. Тут все зависит от тяжести болезни и факторов, которые с ней связаны. Именно по этой причине стоит обращать внимание на различные проявления боли.
Описание заболевания
Любая боль не должна оставаться без внимания. Все дело в том, что именно так организм посылает нам сигналы, что у него что-то не в порядке. И если игнорировать такие сигналы, не обращаться к врачам, то можно навсегда стать инвалидом.
В случае подошвенного апоневроза происходит воспаление соединения кости пятки и пальцев ноги. Изначально первые симптомы могут принять за плоскостопие, однако если не приступить к лечению, то положение будет только усугубляться. В результате боли в области пятки будут только усиливаться. Особенно заметно это будет по утрам. Причем на протяжении дня боль напоминать о себе если и будет, то не настолько сильно. Исключения составляют случаи, когда имеет место нагрузка на ноги с все усиливающимися болевыми ощущениями.
Основные причины заболевания
Говоря о причинах появления заболевания, не стоит забывать и о факторах риска, способствующих появлению болезни. Так, в случае с апоневрозом подошвы, все начинается с такого обычного явления у спортсменов как растяжение связок. Особенно это касается тех, что поддерживают свод стопы. С таким заболеванием могут столкнуться следующие категории людей:
В группу риска получить такую патологию входят люди в возрасте от 40 до 60 лет и старше. Наиболее часто данное заболевание наблюдается у женщин, в то время как мужчины, наоборот, практически защищены от него.
Кроме бегунов, заполучить апоневрозу подошвы могут те, кто активно занимается аэробикой или спортивными танцами. Именно по этой причине, всем тем, кто стремится вести здоровый образ жизни, лучше всего внимательно относиться к своему здоровью, особенно к нагрузкам на ноги.
В группу риска входят и люди определенных профессий. В их числе:
Основные симптомы заболевания
Основным симптомом, по которому можно определить появление и развитие такого заболевания, как подошвенный апоневроз, является боль в области пятки. Именно по данному признаку можно диагностировать болезнь практически в самом ее начале. Причем при отсутствии необходимого лечения, боль будет распространяться на всю ступню, превращая ходьбу в самую настоящую пытку. Очень часто, в запущенных случаях, воспаление происходит и во второй ноге.
Особенностью заболевания является то, что, давая периодически отдохнуть ногам, болевые ощущения становятся не такими острыми. Именно в этом и заключается опасность апоневроза, так как он может маскироваться под обычную усталость и человек долгое время не обращается за медицинской помощью.
Возможные осложнения
Рассказывая о заболевании, стоит сообщить и о том, какие могут возникать осложнения, если затянуть с обращением к врачу. К ним относятся:
Как диагностируется
Для диагностики стоит обратиться к профессионалам и не заниматься самолечением. Лучше всего поможет определить заболевание и ее тяжесть исследование при помощи МРТ, КТ или рентгена. С их помощью врач сможет увидеть, что происходит в ступне. Будет боль результатом подошвенного апоневроза или иной причины. Например, боли могут вызывать травмы в виде трещины в результате удара, растяжение или защемление нерва.
Как лечить
Для достижения исцеления следует точно соблюдать все рекомендации врача. Однако в помощь фармакологическим препаратам можно использовать и средства народной медицины. Они не только позволят быстрее добиться избавления от болезни, но и усилят воздействие медицинских препаратов.
Для лечения можно делать компрессы. Для этого необходимо взять черной редьки, измельчить ее на терке, после чего получившуюся мякоть прикладывать к пятке, оборачивая целлофановым пакетом и перебинтовывая или надевая теплый носок. Такие компрессы хорошо делать на ночь. Рекомендуемое количество процедур – 5.
Хорошо поможет компресс из сырого картофеля, натертого на терке. Здесь все делается так же, как и в рецепте с редькой. Количество рекомендуемых процедур – 7.
Хорошо поможет компресс, изготовленный из капустных листьев и меда. Берутся свежие капустные листья. Их нужно обмазать медом и приложить к пятке. После этого ступню нужно обернуть в целлофан и забинтовать или надеть теплый носок. Процедуру повторять на ночь 8 раз.
Хорошим решением снять боль могут стать ванночки для ног с использованием морской или поваренной соли: 3 чайные ложки на 1 литр теплой воды. Достаточно 20 минут, чтобы добиться положительного эффекта.
Можно использовать ванночки с йодом. Для этого берут 3 л горячей воды и растворяют в ней 4 ст.л. йода. Процедуру нужно проводить перед сном в течение 20 минут.
Тендинит Ахиллова сухожилия
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Тендинит Ахиллова сухожилия
Тендинит ахиллова сухожилия – собирательный термин включающий в себя как тендинит собственно ахиллова сухожилия так и инсерционный тендинит, ретрокальканеальный бурсит и болезнь Хаглунда.
Говоря простым языком тендинит – это воспалительное поражение сухожилия. Воспаление является одной из основных форм естественного ответа организма на повреждение, и характеризуется отёком, болью и нарушением функции.
Тендинит собственно ахиллова сухожилия или неинсерционный тендинит характеризуется дегенеративными изменениями, микроразрывами, утолщением и отёком тела ахиллова сухожилия. Данный вид тендинита наиболее характерен для молодых активных людей.
Тендинит ахиллова сухожилия
Инсерционным тендинитом ахиллова сухожилия называют тот же процесс, но в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Инсерционный тендинит также часто встречается в группе пожилых, малоактивных пациентов.
Инсерционный тендинит ахиллова сухожилия
Как в случае тендинита собственно ахиллова сухожилия так и при инсерционном тендините при достаточной длительности процесса может происходить кальцифицирование поврежденных сухожильных волокон. При инсерционном тендините это часто приводит к формированию костных выростов именуемых иногда пяточной шпорой.
Схема расположения ахиллова сухожилия и его места прикрепления к пяточной кости
Этиология тендинита ахиллова сухожилия.
Чаще всего тендинит ахиллова сухожилия нельзя связать с конкретной травмой. Проблема формируется на протяжении длительного времени в результате постоянной перегрузки сухожилия. То есть тендинит обычно формируется на фоне избыточной нагрузки, но избыточную нагрузку определяет ряд провоцирующих факторов.
1) Внезапное увеличение объёма тренировок, например увеличение дистанции бега каждый день на милю в течение недели, что не даёт возможности адаптироваться к возрастающей нагрузке.
2) Жёсткие, ригидные, недостаточно эластичные икроножные мышцы – при резком увеличении нагрузки создают дополнительные возможности для повреждения ахиллова сухожилия.
3) Наличие костного выроста – деформации Хаглунда, приводит к дополнительной травматизации ахиллова сухожилия ближе к месту прикрепления.
4) Внезапная смена режима тренировок, например резкий переход от длительных пробежек трусцой к спринтерским забегам или игровым видам спорта.
Симптоматика тендинита ахиллова сухожилия.
Наиболее широко встречаемыми симптомами тендинита ахиллова сухожилия являются: боль и отёк, уплотнение в области ахиллова сухожилия определяемые с утра, боль в проекции сухожилия и пяточной кости которые усиливаются при нагрузке, сильная боль в области ахиллова сухожилия на следующий день после тренировки, утолщение сухожилия, формирование костного шипа в области прикрепления ахиллова сухожилия, отёк в области сухожилия наблюдаемый постоянно и ухудшающийся в течение дня после нагрузки. По мере прогрессирования тендинита также возрастает риск спонтанного разрыва ахиллова сухожилия. При осмотре необходимо определить точку наибольшей болезненности, при инсерционном тендините боль определяеся в области прикрепления сухожилия к пяточной кости, при тендините собственно ахиллова сухожилия она располагается чаще на 3-4 см выше места прикрепления. Также при осмотре важно определить есть ли ограничение тыльного сгибания стопы.
Диагностика тендинита ахиллова сухожилия.
В диагностике тендинита ахиллова сухожилия чаще всего используется такие исследования как рентгенография, сонография и МРТ. Рентгенография легко доступна и позволяет обнаружить такие грубые изменения как кальциноз сухожилия, формирование костного шипа в области его прикрепления, костные повреждения самой пяточной кости. МРТ показана в случае если планируются инвазивные методы лечения, а так же для определения степени повреждения самого сухожилия. Планирование операционной тактики крайне затруднительно, если заранее не определить уровень и степень повреждения, что приводит к значительному увеличению объёма вмешательства. Ультразвуковые методы исследования в опытных руках не уступают по своей чувствительности МРТ, к сожалению специалистов по сонографии достаточно высокого уровня трудно найти.
Консервативное лечение тендинита ахиллова сухожилия.
Консервативное лечение тендинита характеризуется высокой длительностью – от начала лечения до терапевтического эффекта проходит как правило 3-6 мес. Консервативное лечение так же характеризуется не очень высокой эффективностью – порядка 40-50 % пациентов удовлетворены лечением.
Покой является первым и пожалуй решающим фактором консервативного лечения, снижение уровня физической активности позволяет избежать боли и дополнительной травматизации сухожилия. При этом поддерживать форму можно за счёт велотренажёра, эллиптического тренажёра, плавания и других видов спорта, не сопровождающихся значительной нагрузкой на ахиллово сухожилие.
Вторым важным моментом является холод. Криотерапия при помощи льда завёрнутого в полотенце по 20 минут по мере надобности в течение дня высокоэффективно снижает болевую симптоматику и отёк. Если использовать для замарозки резиновую или пластиковую грелку то можно придать ей форму сухожилия, что повышает эффективность и комфорт от её проведения.
Ибупрофен и напроксен так же позволяют снизить боль и отёк, однако они не уменьшают выраженность дегенераивных изменений. При длительном применении возрастает риск побочных эффектов и осложнений.
Упражнения при тендините ахиллова сухожилия.
При консервативном лечении тендинита особое значение придаётся упражнениям, направленным на растяжку и наработку мышечного баланса мышц голени.
Растяжка икроножных мышц и ахиллова сухожилия.
Встаньте прямо напротив стены, уприте прямые руки в стену, поставьте одну ногу впереди а другую позади себя, постепенно приседайте не отрывая ступни от пола. Удерживайте положение максимального присяда 10 секунд, потом выпрямите ноги. Повторять 20 раз в день.
Растяжка икроножных мышц и ахиллова сухожилия
Экцентрической тренировкой мышц называются такие упражнения при которых происходит напряжение мышцы во время её удлинения. Этот тип упражнений может нанести дополнительные повреждения ахиллову сухожилию при некорректном исполнении. Лучше всего выполнять их под руководством инструктора по лечебной физкультуре.
Для двухстороннего свешивания пяток вам понадобится лестница. Вам надо встать на край двух соседних ступеней мысками стоп. Такая позиция позволяет пяткам двигаться вверх и вниз не задевая ступени. Руками придерживайтесь за перила для поддержания равновесия. Сначала встаньте на мыски, затем медленно опускайте пятки вниз до максимальной точки, задержитесь в этом положении на 10 секунд, повторять 20 раз в день.
Экцентрическая тренировка икроножных мышц
Более сложной версией этого упражнения является выполнение его на одной ноге или с дополнительным весом.
Инъекции стероидов в область ахиллова сухожилия или вокруг него не рекомендованы ввиду возможности дистрофических его изменений и последующего разрыва.
В борьбе с тендинитом ахиллова сухожилия важно правильно подбирать обувь. Наиболее подходящим вариантом будет обувь с мягким задником или вообще без задника. Небольшой каблук уменьшит натяжение ахиллова сухожилия и позволит снизить нагрузку на него. В острой ситуации когда боль крайне выражена – показано ношение специального ортеза, полностью исключающего движения в голеностопном суставе.
Хирургическое лечение тендинита ахиллова сухожилия.
В 30-40% случаев консервативное лечение не приносит облегчения на протяжении 3 месяцев, в таких случаях встаёт вопрос об оперативном вмешательстве. Хирургическое лечение по данным разных авторов эффективно в 80-95% случаев. Необходимо на предоперационном этапе определить наличие сопутствующих заболеваний: деформации Хаглунда, ретрокальканеального бурсита, инсерционного тендинита, а также глубину и протяжённость вовлечённого в патологический процесс сухожилия, так как это влияет на оперативную тактику. Доступ диктуется точками наибольшей болезненности, так если боль располагается более медиально, целесообразно использовать медиальный доступ и наоборот. Необходимо определить включает ли патологический процесс паратенон, сухожилие, или и то и другое. При паратендините хирург иссекает все спайки а также удаляет рубцово-измененные участки паратенона. После операции следует 3-5 дневный период иммобилизации с последующей разработкой движений и лечебной физкультурой.
При тендините включающем менее 50% толщины сухожилия, можно использовать чрескожную продольную тенотомию при помощи узкого скальпеля №11 или 15. После продольного прокола кожи лезвие направляется проксимально и выполняется тыльное сгибание стопы, затем положение лезвия меняется на противоположное и выполняется подошвенное сгибание. Используется 5-7 подобных разрезов. Техника позволяет значительно снизить риск инфекционных осложнений, по данным автора методики эффективна в 70% случаев.
Малоинвазивная методика лечения тендинита ахиллова сухожилия – перкутанная продольная тенотомия
Основным принципом операций при тендинопатиях является иссечение рубцовых спаек и удаление дегенеративно-измененных тканей сухожилия. После иссечения утолщенного рубцово-изменённого паратенона (оболочки сухожилия), высвобождается фасция голени с обеих сторон от ахиллова сухожилия. Затем выполняется несколько продольных разрезов сухожилия, что с одной стороны позволяет обнаружить участки муцинозной дегенерации которые потом удаляются, с другой стороны способствует стимуляции оставшихся теноцитов к пролиферации и синтезу межклеточного вещества, с третьей способствует ангионеогенезу(росту новых сосудов). При вовлечении в патологический процесс менее 50 % ахиллова сухожилия выполняется иссечение дегенеративного участка в толще сухожилия в форме эллипса с последующим его продольным ушиванием.
При выраженном тендинозе (длительно текущем тендините) часто возникает проблема связанная с вовлечением в патологический процесс более 50 % толщины сухожилия. В случае если вовлечено 50-80 % толщины сухожилия тактика определяется предпочтениями хирурга, пациента и объёмом будущих спортивных нагрузок. При вовлечении в дегенеративный процесс более 80 % толщины сухожилия обязательна пластика для чего может использоваться трансфер сухожилия, V-Y пластика, низведение перевёрнутого лоскута или использование аллотрансплантата.
Наиболее часто используется пересадка сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Данное вмешательство противопоказано в случае если пациент планирует заниматься скалолазанием или бальными танцами, так как эти виды спорта нуждаются в максимальной силе подошвенного сгибания первого пальца стопы. Используется медиальный доступ, сухожилие высвобождается от всех спаек, дегенеративные участки паратенона и сухожилия удаляются, рассекается листок глубокой фасции голени, что открывает доступ к брюшку длинного сгибателя большого пальца стопы. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы выделяется и отсекается на уровне фиброзного канала в области между медиальным и латеральным бугорками задней поверхности таранной кости. Пересекать сухожилие стоит максимально дистально. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца в зависимости от его длинны фиксируется к пяточной кости либо анкером, либо заводится в туннель и фиксируется интерферентным винтом.
Высвобождение ахиллова сухожилия из его паратенона, удаление рубцовых тканей паратенона
Иссечение дегенеративно-изменённых участков ахиллова сухожилия
Рассечение глубокого листка фасции голени, выделение сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы
Транспозиция сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы к месту прикрепления ахиллова сухожилия, подготовка ахиллова сухожилия к продольному шву после удаления дегенеративных участков.
Продольный шов ахиллова сухожилия
Шов паратенона ахиллова сухожилия
Пластика V-Y(в отечественной литературе – ласточкин хвост) может понадобиться при вовлечении в дегенеративный процесс более 80% толщины сухожилия на протяжении 2-3 см. При таком значительном дефекте трудно сопоставить освежённые концы сухожилия. Для пластики V-Y потребуется более широкий доступ, распространяющийся проксимально на 12-15 см. После подготовки ахиллова сухожилия для анастомоза, определяется степень дефицита длинны сухожилия при помощи обратного теста на «пружинистость» (обе голени сгибаются под углом 90 ° в коленном суставе, затем оценивается угол пассивного подошвенного сгибания стоп со здоровой и повреждённой стороны, в норме он должен составлять 15-20°), при выведении стопы в нормальное положение оценивается протяжённость дефекта. После этого выполняется V-образный разрез («ласточкин хвост») для коррекции недостающей длинны. После выполнения анастомоза с целью контроля выполняется повторный тест на «пружинистость».
Освежённые концы ахиллова сухожилия прошиты, при попытке их сопоставления определяется избыточное натяжение, что может привести к гиперкоррекции и последующему эквинусу стопы, несостоятельности шва
Выполнен V-образный разрез проксимальнее места разрыва ахиллова сухожилия, после чего становится возможным сопоставить и сшить концы ахиллова сухожилия в месте его разрыва
После сшивания сухожилия в месте его разрыва выполняется оценка недостающей длины при помощи теста на «пружинность», после чего выполняется сшивание ахиллова сухожилия в месте V-образного разреза с его удлинением.
При ещё больших дефектах, протяжённостью 3-5 и более см может понадобится пластика перевёрнутым лоскутом или использование аллотрансплантата. Если после освобождения проксимального отдела ахиллова сухожилия и постепенной тракции на протяжении 10 минут дефект между концами сухожилия составляет 5 и более см целесообразно выполнить пластику перевёрнутым лоскутом. С этой целью разрез продлевают проксимально на 25 см для того чтобы обнажить фасцию голени на значительном протяжении. Затем отступя 2 см от края сухожилия проксимально из фасции выкраивается П-образный лоскут толщиной и шириной 1\1 см и необходимой длинны (например при дефекте 6 см необходимо использовать лоскут длинной 12 см: 6 см дефект + 3х2 см на перекрещенный участок). Для того чтобы уменьшить толщину в области дупликатуры сухожилия целесообразно вывернуть сухожилие не кнаружи а кнутри, дистальная область сформировавшегося дефекта фасции ушивается с целью армирования места отхождения трансплантата.
Определяется значительный дефект ахиллова сухожилия при нормальном положении стопы
Протяжённость дефекта 6 см
Выделение участка для трансплантации
Низведение трансплантируемого участка
Оценка длинны низведённого участка
Трансплантируемый участок проведён кнутри для уменьшения толщины дупликатуры
Хирургическое лечение инсерционного тендинита заключается в иссечении ретрокальканеальной бурсы и выступающих отделов пяточной кости, а также в удалении дегенеративных участков сухожилия. В последующем может потребоваться реинсерция сухожилия при помощи анкерных фиксаторов или интерферентных винтов. С целью оптимальной визуализации может быть использован центральный трансахиллярный доступ в дистальной части сухожилия. В случае если в процесс вовлечено сухожилие на значительном протяжении может потребоваться пластика вышеперечисленными методами.
Медиальный трансахиллярный доступ
При помощи гоменов сухожилие разведено в стороны
Выполняется иссечение избыточной костной ткани при помощи осцилляторной пилы
Выполняется иссечение избыточной костной ткани при помощи осцилляторной пилы
Показан удалённый костный фрагмент, в пяточную кость установлен анкерный фиксатор для усиления последующего продольного шва ахиллова сухожилия
Рентгенограмма показывающая величину образовавшегося дефекта костной ткани и расположение анкерного фиксатора в пяточной кости
Продольный шов ахиллова сухожилия при помощи нитей от анкерного фиксатора
Послеоперационное ведение больных с тендинитом ахиллова сухожилия.
В неосложнённых случаях, когда не требуется пластика, в раннем послеоперационном периоде показано использование U-образной+передней лонгетной повязки в эквинусном положении из гипса или полимерного бинта на протяжении 10 дней. После удаления швов разрешается ходьба с полной нагрузкой в нейтральном положении в специальном жёстком ортезе.
Жёсткий регулируемый ортез для голеностопного сустава
С 6 по 12 неделю проводится разработка пассивного и активного объёма движений с изометрическими упражнениями. С 3 недели разрешено плавание, с 4 недели упражнения на эллиптическом тренажёре. С 12 недели можно начать лёгкие тренировки. Для полного восстановления потребуется в среднем 3-6 месяцев.
После пластики требуется более более щадящий режим реабилитации. Первые 10 дней показано использование U-образной+передней лонгетной повязки в эквинусном положении(25-45 °) из гипса или полимерного бинта. Затем показано ношение ортеза в положении 20° эквинуса ещё на 6 недель с постепенным переходом к нейтральной позиции с дозированной нагрузкой, при этом разрешается активная досифлексия стопы насколько позволяет болевой синдром в положении сгибания в коленном суставе. Плавание начинают с 6 недели, с 12 недели иммобилизация в ортезе прекращается и разрешаются тренировки на эллиптическом тренажёре. Полное восстановление может занять 6-9 месяцев.
Хирургическое лечение тендинита характеризуется хорошими ранними послеоперационными результатами в 85-90% случаев, однако с течением времени пациенты часто отмечают возвращение патологии, особенно в тех случаях, когда они продолжают активно заниматься спортом.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.