Радиомодификация в лучевой терапии что это

Радиомодификация в лучевой терапии что это

Введение: Степень восприимчивости к излучению называют радиочувствительностью. Клетки, ткани, органы человека в разной степени чувствительны к облучению. Радиочувствительность тканей и клеток не является величиной постоянной, она меняется в зависимости от состояния организма и от действия внешних факторов, а также от уровня пролиферативной активности органов и тканей. Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии примерно на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% от аппаратного оснащения, на 25% от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения[3].

Цель: разделение опухолей по степени восприимчивости к ионизирующему излучению; изучение факторов, от которых зависит радиочувствительность; рассмотрение всех способов радиомодификации.

С целью представления о радиочувствительности различных опухолей и тканей приведем таблицу 15.

Степень восприимчивости к ионизирующему излучению

Неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, лейкемия, семинома, мелкоклеточный рак легкого, опухоли головы и шеи, дисгерминома, опухоль Юинга

Кроветворная, лимфоидная ткань, сперматогенный эпителий, эпителий фолликулов яичников, эпителий ротоглотки, кожа

Опухоли молочной железы, немелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома желудочно-кишечного тракта, рак шейки матки, рак предстательной железы

Железистый аппарат желудка, толстой кишки, молочной железы, эпителий слизистой тонкой кишки

Фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома, рак почки, нейрогенные опухоли

Хрящевая, костная, мышечная, фиброзная ткани

Из данной таблицы следует, что наиболее чувствительны к облучению кроветворная, лимфоидная ткань, сперматогенный эпителий, эпителий фолликулов яичников, эпителий ротоглотки, кожа. Далее по степени радиочувствительности идут железистый аппарат желудка, толстой кишки, молочной железы, эпителий слизистой тонкой кишки хрящевая, костная, мышечная, фиброзная ткани. К радиочувствительным опухолям относят неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, лейкемия, семинома, мелкоклеточный рак легкого, опухоли головы и шеи, дисгерминома, опухоль Юинга. Промежуточной радиочувствительностью обладают опухоли молочной железы, немелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома желудочно-кишечного тракта, рак шейки матки, рак предстательной железы. Резистентными являются фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома, рак почки, нейрогенные опухоли. Несмотря на то, что в данной таблице отмечены железистый аппарат желудка, толстой кишки, эпителий слизистой тонкой кишки, обладающие промежуточной радиочувствительностью, при опухолях с локализацией в этих органах лучевую терапию применяют редко либо вовсе не применяют, так как опухоли данных локализаций подвижны из-за перистальтических движений желудка и кишечника[4]. А при раке печени не применяют лучевую терапию из-за низкой толерантности печени к ионизирующему излучению[5].

Радиочувствительность злокачественной опухоли к ионизирующему излучению определяется большим числом факторов: возрастом, состоянием больного, формой роста, гистологическим типом новообразования, состоянием тканей, окружающих опухоль, соотношением в опухоли клеточных и стромальных элементов, скоростью репопуляции клеток, степенью оксигенации тканей, наличием некротических участков и гипоксических клеток[3].

Рассмотрим некоторые факторы, влияющие на чувствительность опухолей:

Способы радиомодификации. Достижения в области радиобиологии – изучение прямого и косвенного действия радиации – привели к исследованию процессов радиомодификации.

На основании выше сказанного способы радиомодификации можно разделить на две большие группы. Первая группа это способы, повышающие радиочувствительность опухолей или, другими словами, повышающие радиопоражаемость, вторая группа – способы, понижающие радиочувствиетльность нормальных тканей.

Подробно рассмотрим каждую группу.

Первая группа способов, повышающих радиочувствительность опухолей:

В фазе митоза, наиболее чувствительной к излучению, клетку задерживают винкаалколоиды и таксаны. Гидроксимочевина тормозит цикл в фазе G1. Препараты платины при сочетании с лучевым воздействием тормозят процессы восстановления повреждений опухолевых клеток. Митомицин С – влияет на радиорезистентные клетки в состоянии гипоксии. Применение его в сочетании с лучевой терапией при злокачественных новообразованиях головы и шеи значительно повышает выживаемость больных.

В качестве модифицирующего агента также используют электрон-акцепторные соединения (ЭАС) – метронидазол, мизонидазол, имитирующие функцию кислорода – его сродство к электрону.

На основании данных о способах радиосенсибилизации рассмотрим частоту использования трех основных методов повышения радиочувствительности (оксигенобарорадиотерапия, терморадиотерапия, химиолучевая терапия) при различных видах опухолей (табл.2)[1,2].

Источник

Радиомодификация в лучевой терапии что это

Медицинский радиологический научный центр им А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Обнинск, Россия

Медицинский радиологический научный центр им А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Обнинск, Россия

Медицинский радиологический научный центр Минздрава России, Обнинск, Калужская область

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

Роль радиомодификации в лучевом лечении нерезектабельного рака гортани

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(6): 13-19

Гордон К. Б., Рожнов В. А., Гулидов И. А., Андреев В. Г., Курпешев О. К. Роль радиомодификации в лучевом лечении нерезектабельного рака гортани. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(6):13-19.
Gordon K B, Rozhnov V A, Gulidov I A, Andreev V G, Kurpeshev O K. Role of radio modification in the radiation treatment of unresectable laryngeal cancer. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2015;4(6):13-19.
https://doi.org/10.17116/onkolog20154613-19

Медицинский радиологический научный центр им А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Обнинск, Россия

Цель — исследование эффективности различных методик радиомодификации лучевой терапии при лечении нерезектабельного рака гортани. Материал и методы. проанализированы результаты лечения 151 пациента с морфологически верифицированным плоскоклеточным нерезектабельным раком гортани. Проведено сравнение выживаемости, непосредственной эффективности лечения групп пациентов в зависимости от наличия радиосенсибилизирующей химиотерапии, физической радиомодификации, влияния различных режимов фракционирования. Результаты. Доказана эффективность локального лучевого воздействия на нерезектабельные опухоли гортани. Между группами лучевого и химиолучевого лечения статистически значимых различий в эффективности лечения и выживаемости пациентов не найдено. Выживаемость пациентов достоверно выше в группе с радиомодификацией. Наилучшие результаты получены при сочетании физической и лекарственной радиомодификации. Среди средств физической радиомодификации наиболее эффективна УВЧ-гипертермия. Заключение. Нецелесообразно повышение эффективности лучевого лечения только с помощью химиотерапии. Наилучшие результаты демонстрирует сочетание лекарственной и физической радиомодификации. Необходимо дальнейшее изучение и разработка оптимальных схем химиотерапии и сочетаний с физическими радиомодификаторами.

Медицинский радиологический научный центр им А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Обнинск, Россия

Медицинский радиологический научный центр им А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Обнинск, Россия

Медицинский радиологический научный центр Минздрава России, Обнинск, Калужская область

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск

Рак гортани составляет 60% всех злокачественных новообразований органов головы и шеи. В структуре заболеваемости мужского населения рак гортани занимает 8—10-е место и составляет 2,5% от общей онкологической заболеваемости. В 90—95% случаев морфологической формой является плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки [1]. Согласно данным ряда авторов, в большинстве случаев (60—70%) пациенты с раком гортани начинают лечение уже на III—IV стадии заболевания [2, 3]. В последние годы в России количество пациентов с запущенными, нерезектабельными формами (IV стадия) рака гортани составляет 17% [4]. По данным мировой литературы, общая 5-летняя выживаемость пациентов с нерезектабельными формами плоскоклеточного рака органов головы и шеи составляет не более 25% [5]. Лечение нерезектабельных форм рака гортани — одна из сложнейших задач современной онкологии. Единых подходов к лечению в настоящее время не имеется.

Наше исследование посвящено изучению возможностей повышения эффективности лучевого лечения нерезектабельных форм рака гортани.

Проанализированы результаты лечения 151 пациента с морфологически верифицированным плоскоклеточным раком гортани различной степени дифференцировки. Все больные проходили лечение в отделении дистанционной лучевой терапии и отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний органов верхних дыхательных путей МРНЦ им. А.Ф. Цыба с 1980 по 2014 г. Критериями нерезектабельности рака гортани являлись: прорастания магистрального шейного сосудисто-нервного пучка, сосцевидного отростка, основания черепа или шейных позвонков, определяемые при визуальном осмотре пациента и/или с помощью лучевых методов диагностики.

В качестве основного метода лечения всем пациентам была проведена лучевая терапия. Поскольку стандартных подходов к лечению данной группы пациентов не существует, наша выборка была разнородной по проведенному лечению: части больных наряду с облучением проводилась одновременная радиосенсибилизирующая химиотерапия или использовались физические радиомодификаторы, в ряде случаев использовалась химиотерапия и те или иные физические радиомодификаторы. Анализ результатов проводился в зависимости от использованных лечебных факторов.

У 76 пациентов наряду с лучевой терапией проводилась одновременная радиосенсибилизирующая химиотерапия. Лучевое лечение без химиотерапии получили 75 человек. У 105 (69,5%) пациентов нерезектабельным было злокачественное новообразование гортани (T4bN0—3b), в 18 (12,0%) случаях нерезектабельными являлись метастазы в регионарных лимфоколлекторах шеи (T1—4N3c, нерезектабельность первичного очага и регионарных метастазов (T4bN3c) была отмечена у 28 (18,5%) больных.

Лучевая терапия проводилась на гамма-аппаратах АГАТ-Р, АГАТ-С, Рокус-АМ, Терабалт и линейных ускорителях Philips SL-20 и Philips Sl-75. Суммарные очаговые дозы (СОД) составляли от 50 до 60 Гр. Было использовано несколько режимов фракционирования. У 71 (47,0%) больного лучевая терапия проводилась в режиме традиционного (конвенционального) фракционирования (РОД 2 Гр) до СОД 50—60 Гр (82—99 ед. ВДФ). У 43 (28,5%) пациентов облучение проводилось по схеме гиперфракционирования (суперфракционирования). Дневная доза облучения подводилась дважды с 4—5-часовым перерывом (1 Гр плюс 1 Гр), СОД составляла также 50—60 Гр (71—85 ед. ВДФ). Третью группу больных (37 человек, 24,5%) составили пациенты, прошедшие лучевую терапию в режиме условно-динамического фракционирования (2 раза в неделю подводили РОД 5 Гр до СОД 20 Гр, затем ежедневно, методом традиционного фракционирования, по 2 Гр до СОД 52 Гр, 100 ед. ВДФ).

В поле облучения включалась первичная опухоль и регионарные лимфоколлекторы шеи II—IV уровня. Предельно допустимые лучевые нагрузки на органы риска были оценены согласно международным рекомендациям EMAMI [6]. При развитии тяжелых лучевых реакций (токсичность RTOG/EORTC III—IV степени) лечение прерывалось на 10—14 дней до их стихания.

Схемы и режимы полихимиотерапии подбирались индивидуально и включали препараты платины (цисплатин, карбоплатин), 5-фторурацил, циклофосфан, винкристин и блеомицин. Чаще всего (в 61,8% случаях) была использована схема лечения, сочетающая препараты винкристин, цисплатин, циклофосфан и блеомицин. Циклы полихимиотерапии проводились на первой и четвертой неделях лучевого лечения.

Оценивалась 1, 3 и 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость, а также непосредственная эффективность проведенного лечения. Анализ выживаемости проводился по методу Каплана—Мейера, статистическая достоверность кривых выживаемости сравнивалась по критерию лог-ранк и Гехана—Вилкоксона. Оценка степени регрессии проводилась согласно рекомендациям RECIST 1.1 (табл. 1).

Таблица 1. Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от сроков наблюдения в группах лучевой и химиолучевой терапии

Результаты

При сравнении данных групп путем анализа выживаемости по методу Каплана—Мейера статистических различий в показателях как общей, так и безрецидивной выживаемости не выявлено (p Рис. 1. Общая (а) и безрецидивная (б) выживаемость (лучевая и химиолучевая терапия); p

В 62,7±5,6% (47 человек) случаев в группе только лучевого лечения был достигнут объективный ответ опухоли. У 18 пациентов отмечена частичная регрессия образования, а у 29 больных выявлен полный ответ на лечение. В группе химиолучевого лечения непосредственная эффективность лечения была несколько выше — объективный ответ отмечен в 72,4±5,1% (55 пациентов) случаях, однако данные различия статистически незначимы (p Таблица 2. Токсичность лечения при лучевой и одновременной химиолучевой терапии

Учитывая, что в данных группах выживаемость была идентична, и группы сопоставимы по распространенности опухоли, возрастному и половому составу пациентов, было решено проанализировать общую выборку пациентов в зависимости от эффективности использования физических средств радиомодификации.

В группу больных, прошедших лучевую терапию без физической радиомодификации, вошли 89 (58,9%) человек. Группу с радиомодификацией составили 62 (41,1%) пациента. В качестве средств радиомодификации были использованы локальная УВЧ-гипертермия и магнитотерапия.

Объективный ответ на лечение в группе без использования радиомодификации был получен в 66,3±5,0% (59 пациентов) случаев. Полная регрессия выявлена у 36 больных, частичный ответ получен у 13 человек. При использовании средств физической радиомодификации объективный ответ был незначительно выше, у 69,3±5,9% (43 больных). Полная регрессия опухоли отмечена у 26 человек, частичная — у 17 (табл. 3).

Таблица 3. Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от сроков наблюдения в группах с и без радиомодификации

При статистическом анализе выживаемости методом Каплана—Мейера получены данные, свидетельствующие о тенденции к увеличению эффективности лучевого лечения с физическими средствами радиомодификации, как по показателям безрецидивной (p Рис. 2. Общая (а) и безрецидивная (б) выживаемость (лучевая терапия с и без радиомодификации); p

Сравнение выживаемости больных, у которых, помимо физической радиомодификации, была использована системная химиотерапия, по критерию Гехана—Вилкоксона выявило тенденции к улучшению показателей общей выживаемости (p Таблица 4. Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от сроков наблюдения в группах радиомодификации с и без химиотерапии

Рис. 3. Общая (а; p

Также были проанализированы результаты лечения пациентов в зависимости от типа непосредственно использованного радиомодификатора. Терморадиотерапия была проведена 20 больным. Процедуру нагревания опухоли проводили емкостным методом на отечественном аппарате (Супертерм), с частотой волны 40,68 МГц, с использованием диэлектрических жидких болюсов. Это позволяло равномерно нагреть опухоль на фоне охлаждения кожи и подкожной жировой клетчатки. Температура в опухоли составляла 40—42 °С.

Гипертермия применялась совместно с измененными режимами фракционирования. Так, при условно-динамическом фракционировании сеанс нагревания опухоли проводился перед каждой укрупненной (РОД 5 Гр) фракцией, температура в опухоли составляла 40—42 °С. При гиперфракционировании гипертермию проводили дважды в неделю, через день, 4 сеанса.

Магнитотерапию применяли при всех режимах фракционирования. Омагничивание опухоли проводили перед каждым сеансом лучевой терапии, мощность источников магнитного поля составляла 700 mTI, в течение 30 мин. В зону омагничивания входили как первичная опухоль, так и зоны регионарного метастазирования. Данную группу составили 42 больных.

В 80,0±8,9% (16 больных) при использовании гипертермии была достигнута полная (14 человек) или частичная (2 пациента) регрессия опухоли. В группе магниторадиотерапии объективный ответ отмечен у 64,3±7,5% (27 больных) случаев: у 15 пациентов регрессия была частичной, у 12 — полной. Стоит отметить, что, несмотря на отсутствие статистических различий между группами по показателям объективного ответа опухоли в целом (p Таблица 5. Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от сроков наблюдения в группах терморадиотерапии и магниторадиотерапии

Рис. 4. Общая (а; p

Таким образом, можно сделать вывод, что проведение сеансов локального нагревания опухоли достоверно повышает как непосредственную эффективность лечения нерезектабельных форм рака гортани, так и увеличивает общую и безрецидивную выживаемость больных (p Таблица 6. Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от режима фракционирования лучевой терапии с радиомодификацией

Необходимо отметить некоторое улучшение показателей выживаемости пациентов при использовании режима гиперфракционирования, хотя этот факт и не имеет статистического подтверждения (p Рис. 5. Общая (а; p

Обсуждение

Одним из наиболее сложных и дискутабельных вопросов является определение нерезектабельности опухоли [7, 8]. Данный критерий не имеет единого стандарта и может отличаться в зависимости от принятых стандартов в каждой из клиник, квалификации хирургов-онкологов, уровня технической оснащенности, диагностических возможностей. Многие факторы являются субъективными, за исключением невозможности проведения операции из-за прорастания магистральных сосудов и нервов шеи, основания черепа, сосцевидного отростка или шейных позвонков.

Методом выбора при лечении нерезектабельных опухолей головы и шеи за рубежом на сегодняшний день является проведение 2—3 циклов индукционной химиотерапии с последующим лучевым лечением [5]. В нашей стране при распространенных формах рака гортани пациентам преимущественно проводится только паллиативная химиотерапия [9]. По данным мировой литературы медиана выживаемости при паллиативной химиотерапии плоскоклеточного рака органов головы и шеи составляет от 4 до 6 мес, 1-летняя общая выживаемость — 20—25% [10].

Применение лучевой терапии в качестве основного метода лечения позволяет значительно повысить эффективность лечения этой сложной группы больных по сравнению с традиционно применяющейся паллиативной химиотерапией. По нашим данным, 1-летняя общая выживаемость при этом составляет 69,6±5,4%, а 5-летняя — 28,7±5,7%.

Дополнительным способом повысить эффективность лечения является применение различных видов радиомодификации.

В нашем исследовании не выявлено достоверного повышения эффективности лечения пациентов с нерезектабельными формами рака гортани при использовании схем системной химиотерапии в качестве основного радиомодифицирующего агента. Переносимость лечения при этом хуже, увеличивается степень выраженности острых лучевых реакций слизистых оболочек. Также повышается стоимость лечения, поскольку необходима госпитализация пациента для проведения химиотерапии, требуются финансовые затраты на приобретение химиопрепаратов, а также лекарств для сопроводительной терапии.

После публикации в 2000 г. J. Pignon и соавт. [11] метаанализа (MACH-NC) опыта применения химиотерапии в лечении плоскоклеточного рака органов головы и шеи проведение одновременной химиолучевой терапии является одним из основных мировых стандартов лечения данной патологии. Тем не менее стоит отметить, что улучшение общей выживаемости пациентов при проведении одновременной химиолучевой терапии составляет в среднем около 8%. Также за рубежом вопросы лечения плоскоклеточного рака органов головы и шеи анализируется как единое целое, без разделения на отдельные органы, несмотря на то что в зависимости от локализации опухоли могут меняться как подходы к лечению, его переносимость, так и непосредственные результаты лечения [12, 13].

Исходя из результатов нашего исследования, можно сделать вывод, что именно локальное воздействие на нерезектабельную опухоль является ведущим фактором, способным повысить эффективность лечения.

Заключение

Целесообразность применения только одновременной химиотерапии без какого-либо дополнительного локального воздействия на опухоль остается под вопросом, требуются дальнейшее изучение и разработка новых схем лечения.

Физические средства радиомодификации, особенно гипертермия, позволяют значительно улучшить результаты лучевой терапии, повышая чувствительность клеток опухоли к ионизирующему излучению. При этом переносимость лечения не ухудшается, а экономические затраты минимальны, так как закупленное оборудование может быть использовано в течение длительного промежутка времени и не требует регулярных финансовых затрат на амортизацию и обновление. Лучевое лечение также возможно в амбулаторных условиях.

Обращает на себя внимание, что именно сочетание локальной радиомодификации и системной химиотерапии демонстрирует максимальное повышение непосредственной эффективности лечения и увеличение продолжительность жизни пациентов. Полученные данные требуют дальнейшего изучения и поиска наиболее эффективных схем и сочетаний радиомодификаторов.

Пространственно-временная оптимизация облучения (изменения режимов фракционирования) является дополнительным способом улучшения результатов лечения нерезектабельного рака гортани. Гиперфракционирование как один из видов нетрадиционного режима облучения позволяет улучшить результаты лучевой терапии.

Таким образом, можно сделать вывод об эффективности прежде всего локального воздействия на нерезектабельную опухоль. Повышение чувствительности клеток опухоли к облучению с помощью локальной УВЧ-гипертермии является наиболее предпочтительной методикой. Необходим дальнейший поиск оптимальных схем и сочетаний физической и лекарственной радиосенсибилизации. Перспективным направлением, позволяющим улучшить результаты лечения, является использование нетрадиционных режимов фракционирования.

Концепция и дизайн исследования: В.А.Р., И.А.Г.

Сбор и обработка материала: К.Б.Г., В.А.Р.

Статистическая обработка: К.Б.Г.

Написание текста: К.Б.Г.

Редактирование: В.А.Р., И.А.Г., В.Г.А., О.К.К.

Источник

Лучевая терапия при лечении рака: виды лечения, последствия.

Показания к лечению

Лучевая терапия при лечении рака: виды лечения, последствия.

Известно, что основными методами лечения различных злокачественных новообразований являются хирургический, лекарственный, лучевой и их сочетание. При этом операция и облучение считаются методами локального воздействия на опухоль, а лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная терапия, гормонотерапия, иммунотерапия) – системным. Ассоциация онкологов во всем мире проводит различные многоцентровые исследования, призванные ответить на вопрос: «Какому методу или их сочетанию следует отдать предпочтение в различных клинических ситуациях?» В целом, все эти исследования преследуют одну цель – увеличить продолжительность жизни больных с онкопатологией и улучшить ее качество.

Пациент должен быть проинформирован лечащим врачом о различных способах лечения, включая альтернативное воздействие. Например, больным ранним раком легкого с тяжелой сопутствующей патологией и абсолютными противопоказаниями к операции, вместо хирургического лечения можно предложить облучение новообразования (стереотаксическая лучевая терапия), так называемое, лечение рака без операции. Или, например, при определенных показаниях у больных раком печени, предстательной железы. Активно и успешно используется стереотаксическая лучевая терапия вместо операции при опухолях головного мозга, тем самым значительно снижая риск послеоперационных осложнений и ускоряя реабилитацию пациентов после лечения. В центре «ОнкоСтоп» решение о проведении лучевой терапии (ЛТ), как самостоятельного варианта, так и в составе комплексного лечения, принимается консилиумом специалистов.

Радиотерапия (radiotherapy) планируется с учетом ниже перечисленных факторов. Во-первых, это основной диагноз, т.е. локализация злокачественной опухоли и степень ее распространения в окружающие ткани и отдаленные органы. Во-вторых, это степень злокачественности, наличие лимфоваскулярной инвазии и других прогностических и предиктивных факторов, которые определяются при морфологическом, иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом исследованиях. В-третьих, это наличие предшествующего лечения и его эффективность. И в четвертых, это, безусловно, общее состояние пациента, возраст, наличие и степень коррекции сопутствующей патологии и ожидаемая продолжительность жизни больного.

Действие лучевой терапии основано на ионизирующем облучении определенной зоны потоком частиц, которые способны повреждать генетический аппарат (ДНК) клетки. Особенно это выражено у активно делящихся клеток, так как они наиболее восприимчивы к повреждающим факторам. Происходит нарушение функций и жизнедеятельности раковых клеток, что в свою очередь останавливает их развитие, рост и деление. Таким образом, в результате радиотерапии злокачественная опухоль уменьшается в размерах вплоть до полного исчезновения. К сожалению, здоровые клетки, которые располагаются по периферии новообразования, также могут входить в зону облучения в разном объеме (в зависимости от вида используемой радиотерапии), что впоследствии отражается на степени их повреждения и развития побочных эффектов. После лечения или в перерывах между сеансами облучения здоровые клетки способны восстанавливать свои радиационные повреждения, в отличие от опухолевых. Лечение рака строго сфокусированными лучами (например, при проведении стереотаксической лучевой терапии) помогает избежать этих нежелательных последствий. Данная методика доступна в центре лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп». Стереотаксическая лучевая терапия в целом хорошо переносится пациентами. Тем не менее, при ее назначении необходимо соблюдать некоторые рекомендации по образу жизни, так как они позволяют снизить риск побочных эффектов и улучшить качество жизни.

Виды лучевой терапии

Существуют несколько классификаций лучевой терапии. В зависимости от того, когда назначается радиотерапия, она подразделяется на: неоадъювантную (до операции), адъювантную (после операции) и интраоперационную. Целями неоадъювантного облучения являются уменьшение размеров опухоли, достижение операбельного состояния, снижение риска метастазирования по сосудам кровеносной и лимфатической системы в лимфатические узлы и отдаленные органы (например, при раке молочной железы, раке прямой кишки). Адъювантное облучение направлено на минимизацию риска возникновения местных рецидивов опухоли (например, при раке молочной железы, злокачественной опухоли головного мозга, кости). В каждом конкретном случае целесообразность назначения радиотерапии определяется индивидуально.

При выборе способа доставки дозы излучения радиотерапевт оценивает в первую очередь локализацию опухоли, ее размер, близость сосудов, нервов, критических органов. В связи с этим существуют 3 способа подведения дозы:

Рассмотрим каждый из этих видов радиотерапии более подробно.

1. ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При дистанционной лучевой терапии на опухоль через кожу направляется один или несколько пучков ионизирующего излучения (генерируются линейным ускорителем), которые захватывают саму опухоль и рядом расположенные ткани, уничтожая клетки внутри основного опухолевого объема и клетки, рассеянные вблизи него. Облучение линейным ускорителем обычно проводится 5 раз в неделю, с понедельника по пятницу, на протяжении нескольких недель.

* Аппарат для проведения дистанционного лучевого лечения: линейный ускоритель Varian TrueBeam

Далее рассмотрим отдельные виды дистанционной лучевой терапии.

ТРЕХМЕРНАЯ КОНФОРМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (3D-CRT)

Как известно, организм каждого пациента уникален и опухоли также неодинаковы по форме, размеру и локализации. При трехмерной конформной лучевой терапии возможно учитывать все эти факторы. В результате использования этой методики наведение пучка становится точнее, а прилежащие к опухоли здоровые ткани получают меньше радиации и быстрее восстанавливаются.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С МОДУЛЯЦИЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ПУЧКА

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) – это особый вид трехмерной конформной лучевой терапии, при котором можно еще больше снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани рядом с опухолью при условии точной адаптации пучка излучения к форме новообразования. Облучение на линейном ускорителе с использованием IMRT позволяет разбить каждый пучок на множество отдельных сегментов, при этом интенсивность излучения в пределах каждого сегмента регулируется индивидуально.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Лечение лучевой терапией под визуальным контролем (IGRT) – это тоже конформное облучение опухоли, при котором для наведения пучка ежедневно используются методы визуализации (например, компьютерная томография, ультразвуковое или рентгенологическое исследование), проводимые непосредственно в каньоне (специальное помещение, в котором происходит лечение) перед каждой процедурой. В связи с тем, что между сеансами облучения линейным ускорителем опухоль может смещаться (например, в зависимости от степени наполнения полого органа или в связи с дыхательными движениями), IGRT позволяет более точно «прицеливаться» в опухоль, сберегая окружающие здоровые ткани. В некоторых случаях врачи имплантируют в опухоль или близлежащие ткани маленький маркер, чтобы лучше визуализировать мишень облучения.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Стереотаксическая лучевая терапия – особый метод лечения, позволяющий подводить высокую дозу ионизирующего излучения с субмиллиметровой точностью, в отличие от классической лучевой терапии (вышеописанные методики). Это позволяет эффективно и безопасно облучать опухоли, различные по локализации и размерам (даже самые маленькие очаги), и сохранять от повреждающего действия радиации окружающие здоровые ткани. Кроме того, стереотаксическая лучевая терапия может использоваться для повторного облучения. Эффект от терапии оценивается через 2-3 месяца после ее завершения. Все это время доктор активно наблюдает за состоянием здоровья пациента.

Интересный факт: стереотаксическая лучевая терапия впервые была разработана для однократного облучения опухолей головного мозга, что называется стереотаксической радиохирургией (SRS). Кроме онкопатологий, радиохирургию можно применять в лечении доброкачественных опухолей (например, менингиома, невринома слухового нерва) и определенных неопухолевых неврологических состояний (например, невралгия тройничного нерва, не поддающаяся консервативным методам лечения). Эта методика облучения большинству людей известна под названием «Гамма Нож», «КиберНож».

* Установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга: Гамма-нож (Gamma Knife)

Лечение опухолей вне черепа (экстракраниальных локализаций) называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT), обычно реализуется за несколько сеансов, используется при раке легкого, печени, поджелудочной железы, предстательной железы, почки, опухолях спинного мозга, скелета. В целом, применение стереотаксической лучевой терапии в лечении различных онкопатологий открывает новые возможности.

* Аппарат для проведения стереотаксической лучевой терапии новообразований любых локализаций: КиберНож (Accuray CiberKnife)

Лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии на современном роботизированном аппарате «КиберНож» доступно в центре лучевой терапии «Онкостоп».

ПРОТОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Протонная терапия является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используются протоны. Физические свойства пучка протонов позволяют радиотерапевту более эффективно снижать дозу радиации в близко расположенных к опухоли нормальных тканях. Имеет узкий спектр применения (например, при опухолях головного мозга у детей).

* Аппарат для проведения протонной лучевой терапии: Varian ProBeam

НЕЙТРОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Нейтронное облучение также является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используется нейтронное излучение. В клинической практике широко не используется.

2. КОНТАКТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (БРАХИТЕРАПИЯ)

Контактная ЛТ подразумевает временное или постоянное размещение радиоактивных источников внутри опухоли или в непосредственной близости от нее. Существует две основные формы брахитерапии – внутриполостная и внутритканевая. При внутриполостной лучевой терапии радиоактивные источники размещаются в пространстве рядом с опухолью, например, в канале шейки матки, влагалище или трахее. При внутритканевом лечении (например, рака предстательной железы) радиоактивные источники устанавливаются непосредственно в ткани (в предстательную железу). Ещё один вариант брахитерапии – это аппликационная форма, когда источники размещаются на поверхности кожи в специальные индивидуально адаптированные аппликаторы (например, для лечения рака кожи). Брахитерапия может быть назначена как изолированно, так и в комбинации с наружным облучением.

В зависимости от методики контактной ЛТ, ионизирующее излучение может подводиться с высокой мощностью дозы (high dose rate, HDR) или низкой (low dose rate, LDR). При высокодозной брахитерапии источник излучения размещается в опухоль временно посредством (тонкой) трубки – катетера. Установка катетера – это хирургическая манипуляция, требующая анестезии. Курс лечения обычно реализуется за большое количество сеансов (фракций), в режиме 1-2 раза в день или 1-2 раза в неделю. При низкодозной брахитерапии радиоактивные источники могут устанавливаться в опухоль временно или постоянно, что также требует хирургического пособия, анестезии и кратковременного пребывания в стационаре. Пациенты, которым установлены постоянные источники, в первое время после облучения ограничены в своей повседневной жизни, однако со временем восстанавливаются и возвращаются к прежнему ритму.

“Зерно” с радиоактивным материалом, вживляемых в опухоль при брахитерапии

СИСТЕМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

В некоторых клинических случаях пациентам назначается системная лучевая терапия, при которой радиоактивные препараты вводятся в кровоток и затем распределяются по всему организму. Их можно вводить через рот (радиоактивные таблетки) или через вену (внутривенное введение). Например, капсулами радиоактивного йода (I-131) лечатся некоторые виды рака щитовидной железы. Внутривенное введения радиоактивных препаратов эффективно при лечении боли, обусловленной наличием костных метастазов, например, при раке молочной железы.

Различают несколько этапов ЛТ: подготовительный (предлучевой), лучевой и восстановительный (постлучевой). Рассмотрим более подробно каждый этап терапии.

Подготовительная стадия начинается с первичной консультации радиотерапевта, который определяет целесообразность проведения лучевой терапии и выбирает методику. Следующим шагом является разметка опухоли, расчет дозы радиоактивного облучения и его планирование, в котором участвует радиотерапевт, медицинский физик и рентгенолаборант. При планировании лучевой терапии определяются область облучения, разовая и суммарная дозы радиации, максимум ионизирующего излучения, который приходится на опухолевую ткань и окружающие ее структуры, оценивается риск побочных эффектов. При необходимости выполняется маркирование опухоли (т.е. в нее имплантируются специальные маркеры), помогающее в дальнейшем отслеживать ее при дыхании. В некоторых случаях разметка границ облучения осуществляется специальным маркером, который нельзя стирать с кожи до завершения лечения. Если разметка стерлась в результате неосторожного обращения или после гигиенических процедур, то ее следует обновить под контролем лечащего врача. Перед лечением необходимо защищать кожу от прямого попадания солнечных лучей, не использовать косметику, раздражающие вещества, антисептики (йод). При кожных заболеваниях, аллергических проявлениях целесообразна их коррекция. При планировании облучения опухолей головы и шеи необходимо вылечить больные зубы и заболевания полости рта (например, стоматит).

Непосредственно сам процесс облучения сложный, и проводится согласно индивидуальному плану лечения. Он состоит из фракций (сеансов) ЛТ. Длительность и расписание фракций облучения индивидуальна в каждом случае, и зависит только от плана, который был составлен специалистами. Например, при стереотаксической радиохирургии лечение составляет одну фракцию, а при дистанционной лучевой терапии курс длится от одной до нескольких недель и осуществляется в течение недели пять дней подряд. Затем следует два дня перерыва для восстановления кожных покровов после проведенного облучения. В некоторых случаях, суточную дозу радиотерапевт разделяет на 2 сеанса (утром и вечером). Облучение проходит безболезненно в специальном помещении – каньоне. Перед лечением проводится подробный инструктаж техники безопасности. Во время терапии пациент должен находится в каньоне в неподвижном состоянии, дышать ровно и спокойно, с больным поддерживается двусторонняя связь посредством громкоговорителя. Оборудование во время сеанса лечения может создавать специфический шум, что является нормальным и не должно пугать пациента.

*Каньон Центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп»

На протяжении всего курса лечения необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

Особенности лучевой терапии опухолей различных локализаций

При раке молочной железы лучевая терапия используется после органосохраняющего хирургического вмешательства или после мастэктомии по показаниям (наличие метастатических регионарных лимфатических узлов, опухолевые клетки в краях операционного материала и др.). Используемая дистанционная радиотерапия в этих случаях имеет цель элиминировать (уничтожить), возможно оставшиеся в ране опухолевые клетки, тем самым снижая риск локального рецидива. При местно-распространенном раке молочной железы облучение может быть назначено и до хирургического лечения с целью достижения операбельного состояния. Во время лечения женщин могут беспокоить такие жалобы, как утомляемость, отечность и изменение цвета кожи молочной железы (так называемое «бронзирование»). Однако, эти симптомы обычно исчезают сразу или в течение 6 месяцев после завершения лучевой терапии.

При лечении рака прямой кишки активно используют лучевую терапию до операции, поскольку она позволяет уменьшить объем операции и снизить риск метастазирования опухоли в дальнейшем (во время хирургического вмешательства и после него). Сочетание облучения и химиотерапии приводит к увеличению эффективности терапии этой категории пациентов.

При раке женских половых органов применяется как дистанционное облучение органов малого таза, так и брахитерапия. Если при I стадии рака шейки матки лучевая терапия может назначаться по определенным показаниям, то при II, III, IVA стадиях облучение совместно с химиотерапией является стандартом лечения этой когорты больных.

Восстановительный (постлучевой) период

Постлучевой период начинается сразу после окончания облучения. В большинстве случаев пациенты активно не предъявляют жалобы и чувствуют себя относительно удовлетворительно. Однако некоторых больных могут беспокоить побочные эффекты, которые различаются по степени своей выраженности в каждом конкретном случае. При появлении нежелательных реакций необходимо сразу обратиться к врачу.

Восстановительный период (реабилитация) заключается в соблюдении щадящего режима дня и полноценного питания. Важное значение имеет эмоциональный настрой больного, помощь и доброжелательное отношение к нему близких людей, правильное соблюдение предписанных рекомендаций (контрольное обследование).

Усталость при облучении обусловлена повышенным уровнем энергозатрат и сопровождается различными метаболическими изменениями. Поэтому, если пациент активно работает, то ему лучше перейти на легкий труд или уйти в отпуск для восстановления сил и здоровья.

После завершения курса лучевой терапии необходимо регулярно посещать врача для контроля за состоянием здоровья и оценки эффективности лечения. Динамическое наблюдение осуществляется онкологом в районной поликлинике, онкодиспансере, частной клинике по желанию больного. В случае ухудшения состояния здоровья, развития болевого синдрома, появлении каких-либо новых жалоб, связанных, например, с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, повышением температуры тела, следует обращаться к врачу, не дожидаясь очередного запланированного визита.

Особую роль играет правильный уход за кожей, которая легко поддается повреждающему действию радиации (особенно при дистанционной лучевой терапии). Необходимо часто пользоваться питательным жирным кремом, даже в отсутствии признаков воспаления и ожога кожного покрова. В период облучения и после него нельзя посещать бани или ванны, пользоваться жесткими мочалками, скрабами. Лучше принимать душ и использовать мягкие питательные и увлажняющие косметические средства.

Многие считают, что пациенты, перенесшие лучевую терапию, могут сами излучать радиацию, поэтому им целесообразно минимизировать общение с окружающими людьми, особенно с беременными женщинами и детьми. Однако, это заблуждение. Облученные больные не представляют опасности для окружающих. Не стоит отказываться по этой причине и от интимных отношений. При изменении состояния слизистых оболочек половых путей и возникновении неприятных ощущений следует рассказать об этом врачу, он подскажет, как с этим бороться.

Некоторые больные испытывают стресс, в связи с чем необходимо правильно организовать свой досуг: кино, театр, музеи, выставки, концерты, встреча с друзьями, прогулки на свежем воздухе и различные общественные мероприятия на ваш выбор.

Лучевые повреждения кожи, такие как покраснение (со временем оно проходит, иногда оставляя после себя пигментацию), сухость, зуд, жжение, шелушение в зоне облучения. При правильном уходе кожные покровы восстанавливаются в течение 1-2 месяцев после лучевой терапии. В ряде случаев при выраженном лучевом повреждении развиваются ожоги разной степени выраженности, которые впоследствии могут инфицироваться.

Инфекционные осложнения, риск их возникновения повышается при сахарном диабете, наличии сопутствующей патологии кожи, при высокой дозе радиации, светлом типе кожи.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо строго соблюдать предписанные рекомендации лечащего врача и правильно осуществлять уход за кожей.

Лучевые повреждения слизистой оболочки облучаемой области. Например, при облучении опухолей головы и шеи возможно повреждение слизистой полости рта, носа, гортани. В связи с этим, пациентам необходимо соблюдать некоторые правила:

При лучевом лечении опухолей прямой кишки может появиться склонность к запорам, примесь крови в кале, боль в области ануса и животе, поэтому важно соблюдать диету (исключить «закрепляющие» продукты).

При облучении органов малого таза больные могут предъявлять жалобы на расстройство мочеиспускания (болезненность, жжение, затруднение мочеиспускания).

Осложнения со стороны дыхательной системы: кашель, затрудненное дыхание, болезненность и отек кожи грудной стенки. Может наблюдаться при лучевой терапии опухолей грудной клетки, легкого, молочной железы.

О любом ухудшении самочувствия, появлении вышеперечисленных изменений, необходимо проинформировать об этом лечащего врача, который назначит соответствующее сопроводительное лечение согласно выявленным нарушениям.

В целом, лучевая терапия в большинстве случаев переносится пациентами хорошо, и после нее больные быстро восстанавливаются. Облучение является важным этапом в комплексном лечении злокачественных новообразований, позволяя с еще большей эффективностью воздействовать на опухоль, что в свою очередь приводит к увеличению продолжительности жизни больных и повышению ее качества.

Специалисты центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» успешно владеют всеми видами дистанционной лучевой терапии, включая стереотаксическую, и бережно заботятся о здоровье своих пациентов.

Источник