Радиотерапия щитовидной железы что это

О радиойодтерапии

Что такое радиойодтерапия?

Радиойдотерапия – это метод лечения, при котором пациенты получают радиоактивный изотоп (йод-131) в качестве лекарственного средства. Лечение основано на способности клеток щитовидной железы и ее высокодифференцированных опухолей к его избирательной концентрации и длительном удержании. Период полураспада радиоактивного йода-131 составляет 8 суток. Лечебный эффект реализуется за счет бета-излучения, то есть испускаемых при распаде электронов, пробег которых в тканях не превышает 0,5-2,5мм. Присутствие гамма-квантов в большей степени используется для осуществления дозиметрического контроля и получения информации о распределении препарата в организме при сцинтиграфии всего тела.

Как происходит процедура РЙТ.

Медицинская сестра проводит Вас в специально оборудованное помещение, где пациенты непосредственно получают препарат. Медицинская сестра подаст Вам мензурку с раствором лекарства или капсулой. Пациент выпивает водный раствор (не имеющий органолептических (цвет, запах, вкус и т.д.) свойств или проглатывает капсулу, обязательно запивая достаточным количеством воды. В случаи прием водного р-ра необходимо прикрыть рот бумажной салфеткой и в сопровождении врача вернуться в палату. До возвращения в палату разговаривать и задавать вопросы не следует. В палате Вы можете сразу выбросить салфетку и свободно общаться с соседями. Если у Вас возникнут вопросы к врачу или медицинской сестре, то их можно задать при помощи переговорного устройства. Для экстренного вызова установлена отдельная система. Выходить из палаты без разрешения медицинского персонала запрещается. Пациенты находятся в палате от 2 до 5 дней, пока мощность гамма-излучения на расстоянии одного метра превышает установленные значения. Ежедневно утром будет приходить специалист для осуществления дозиметрического контроля. По приглашению сотрудника Вы принимаете душ и переодеваетесь. Далее проходите в помещение для ожидания, где Вы находитесь до приглашения на заключительное исследование (сцинтиграфию) или к врачу при выписке.

Необходимо иметь второй комплект нижнего белья, тапочек, домашней одежды (халат или спортивный костюм), то в чем Вы будете находиться в палате в процессе лечения. Второй комплект одежды Вам придется оставить, так как после лечения они будут радиоактивно загрязнены. В пакет надо положить один из комплектов одежды и нижнего белья, тапочки, все необходимое для душа: шампунь, мыло, мочалку, полотенце. Очень просим Вас не брать с собой жевательную резинку, семечки, скоропортящиеся продукты. Если Вам необходимо взять с собой лекарственные препараты, то обязательно обговорите этот вопрос с лечащим врачом. Во время лечения еду в палату доставляет буфетчица. Можно взять предметы личной гигиены и личного пользования – очки, сотовый телефон, планшет и т.д. После завершения лечения не разрешайте пользоваться Вашими вещами другим лицам в течение нескольких дней.

Источник

Информация для пациентов, получающих лечение
радиоактивным йодом (радиойодтерапию)

Составитель: Барановский О.А., заместитель главного врача по радиологической службе Минского городского клинического онкологического диспансера

Лечение с помощью радиоактивного йода требуется для контроля за возможными изменениями в органах и системах, связанными с болезнью Вашей щитовидной железы.

2. Для чего необходим тест с радиоактивным йодом-131?
Данное обследование назначается пациентам, подвергшимся оперативному удалению щитовидной железы. После операции тиреоидные гормоны не назначаются. Через 4 недели больному вводится радиойод. Возможные остатки ткани щитовидной железы и опухолевые клетки обладают способностью захватывать йод и накаливают его. Через сутки после приёма капсулы радиойода на специальном аппарате, представленном на фотографии ниже, с области шеи получают информацию о наличии или отсутствии функционирующей ткани.
Сразу же производится обследование на гамма-камере с целью визуального определения места возможного расположения ткани. Если тест положительный, то в дальнейшем необходимо проведение радиойодтерапии. Последняя также проводится по данным других обследований о распространенности Вашего заболевания (ультразвуковым, рентгенологическим, лабораторным).

4. Действительно ли радиоактивный йод опасен для других?
Применение радиации для Вашего лечения используется для Вашей пользы. Тем не менее, она вредна для тех, кто входит в контакт с Вами. Чтобы снизить риск облучения окружающих, Вы будете размещены в отдельной палате или палате с пациентом, имеющим аналогичное заболевание. Обслуживающий медицинский персонал не сможет оставаться с Вами дольше, чем на время, необходимое для проявления внимания к Вашим потребностям, и будет носить перчатки и другую защитную одежду.

7. Можно ли принимать посетителей?
Все посетители после приема радиойода исключаются. То есть, иметь физический контакт с вашими посетителями Вы не сможете. Единственное общение с посетителями возможно через медперсонал и передачи. Вы не должны передавать им что-либо, включая остатки продовольствия, напитки, печатную продукцию или одежду. Пожалуйста, спросите медперсонал при возникших сомнениях по поводу того или иного предмета.
Беременным и детям до 18 лет запрещаются любые посещения пациентов, получающих как лечение, так и обследование с радиойодом.

10. Что представляет собой сцинтиграфическое исследование на гамма-камере?
Сцинтиграфическое исследование позволяет определить место фиксации радиоактивного йода в вашем организме. При проведении сцинтиграфии (сканирования) необходимо, чтобы Вы неподвижно лежали на поверхности стола гамма-камеры в течение всего исследования. Эта безболезненная процедура длится максимум 60 минут. Если Вы не можете лежать длительно на плоской поверхности или боитесь замкнутых пространств, пожалуйста, сообщите об этом заранее. Аппарат Вас не облучает, наоборот, Вы являетесь источником излучения.
В результате на экране дисплея или на другом носителе будет получено изображение распределения радиойода в вашем теле. Это помогает выявить эффективность предшествующего лечения и установить распространенность процесса. По данным сцинтиграфии и другим показателям в дальнейшем выбирается тактика лечения и ведения пациента.

13. Рекомендации по питанию
При подготовке к проведению радиойодтерапии пациентам обычно рекомендуют придерживаться диеты с низким содержанием йода.
Цель низкойодной диеты состоит в том, чтобы уменьшить содержание в организме йода и, таким образом, повысить эффективность диагностического или лечебного воздействия радиоактивного йода. При соблюдении подобной диеты к моменту введения радиойода в организм клетки, способные его поглощать, испытывают йодный голод. Поэтому они способны поглощать радиоактивный йод активнее. У здорового человека основным органом, поглощающим йод, является щитовидная железа. Если в результате операции щитовидная железа была удалена, обнаружение очагов поглощения радиойода в других органах (например, в лимфатических узлах, легких) поможет более точно определить распространение болезни и выбрать оптимальные варианты лечения. А так как радиоактивный йод способен убивать «плохие» клетки, то его используют в таких ситуациях и для лечения.
Диета с низким содержанием йода назначается на относительно короткий период времени: обычно это происходит за 2 недели до приёма радиойода и продолжается в течение всего курса диагностики или лечения.
Ниже даются рекомендации по соблюдению низкойодной диеты. Однако для каждого пациента требуется индивидуальный подход, поэтому окончательные рекомендации вам необходимо услышать от врача.
Помните, что низкойодная диета не значит бессолевая, то есть, Вам не нужно отказываться от употребления соли. Вы можете использовать нейодированную соль и подсаливать пищу так, как вы привыкли.
Низкойодная диета не означает полное отсутствие йода в вашем рационе. При соблюдении этой диеты следует исключить продукты с высоким содержанием йода (более 20 мкг в 1 порции) и максимально ограничить продукты с умеренным содержанием йода (5-20 мкг в 1 порции).
Вы можете употреблять в пищу продукты, в которых содержание йода не превышает 5 мкг в 1 порции. Существует множество продуктов, в которых содержание йода настолько низко, что их употребление не оказывает влияния на результат вашего обследования и лечения.
Предлагаем вам ознакомиться с перечнем продуктов, которые не следует употреблять при соблюдении низкойодной диеты и которые следует ограничивать.

Источник

Радиойод в лечении гипертиреоза

Радиойодтерапия — как она работает?

Радиойод, или радиоактивный изотоп йода, представляет собой специально модифицированный атом йода. Искусственная модификация заставляет частицы излучать излучение. Это излучение с высокой энергией и малым радиусом действия. Уничтожает клетки на расстоянии 2 мм от радиоактивной частицы.

Препарат вводят перорально. Он всасывается из нашего пищеварительного тракта в кровь, после чего захватывается щитовидной железой и накапливается там. Поскольку другие клетки нашего организма не используют йод, остальная часть препарата быстро выводится с мочой. Таким образом, изотоп практически уничтожает только клетки щитовидной железы. Его действие не является немедленным. Вы должны ждать до 6 месяцев для полного эффекта.

Каковы могут быть побочные эффекты лечения?

В зависимости от того, какая часть железы разрушена, остальная часть щитовидной железы будет производить разное количество гормонов. В результате лечения мы можем иметь дело с дефицитом, избыточным или нормальным количеством гормонов щитовидной железы. Их избыток свидетельствует о разрушении слишком маленькой части щитовидной железы. Затем дается следующая доза радиоактивного йода.

Правильный уровень гормонов указывает на то, что часть железы, которая производит правильное количество гормонов, остается позади. Однако такая оптимальная ситуация встречается относительно редко. Следовательно, дефицит гормонов щитовидной железы следует принимать во внимание как естественный результат лечения. Этот недостаток легко дополняется гормонами, вводимыми в форме таблеток. Единственным недостатком является необходимость использовать их на всю жизнь.

Лечение радиоактивным йодом с соблюдением установленных правил является безопасным лечением. Это не приводит к бесплодию, поэтому его можно применять у молодых людей.

Когда используется такая терапия?

Лечение радиоактивным йодом широко используется. Является лучшим методом лечения для большинства пациентов с одним узлом щитовидной железы. Перед началом терапии рак следует исключить как противопоказание к изотопной терапии. Для этого проводится УЗИ и, возможно, биопсия щитовидной железы.

Радиойод также является хорошим способом лечения пациентов, страдающих болезнью Грейвса или токсическим зобом. Тем не менее, это не рекомендуется, если есть опухоль, подозреваемая в зловредности в зобе. Независимо от причины гипертиреоза, радиоактивный йод нельзя использовать во время беременности и кормления грудью.

Противопоказание связано с потенциально вредным воздействием радиации на развивающийся детский организм.

Как выглядит лечение?

Сцинтиграфия щитовидной железы выполняется до введения радиоактивного йода. Это безболезненный тест, позволяющий оценить, сколько йода захватывает железа. На основании результатов обследования определяется доза радиоактивного йода для пациента. Если ранее применялись антитиреоидные препараты, их следует прекратить заблаговременно до введения изотопа. В назначенный день пациент отправляется в центр ядерной медицины, где ему дают капсулу для глотания. Иногда госпитализация может быть необходима, но обычно пациент возвращается домой в тот же день.

В течение следующей недели лечащему человеку следует избегать контакта с беременными женщинами и маленькими детьми. Кроме того, пациент может функционировать совершенно нормально. После введения радиоактивного йода требуются регулярные медицинские осмотры. Через 3, 6 и 12 месяцев проводятся гормональные тесты для оценки эффективности лечения.

Поскольку эффекты терапии проявляются с задержкой, возможно, вам придется использовать противотиреоидные препараты в ближайшие месяцы.

Источник

Радиотерапия щитовидной железы что это

Радиоактивным йодом называют искусственно синтезированный изотоп йода. Вещество получают в период полураспада химического элемента. Эта форма йода абсолютно бесцветна, не имеет вкуса и аромата.

Лечение радиоактивным йодом доказало свою эффективность при таких болезнях, как:
Диффузный токсический зоб. Гиперфункции щитовидной железы успешно ликвидируются при помощи радиоактивного йода.
Рак щитовидной железы. Злокачественные опухоли щитовидной железы захватывает йод и тем самым разрушается.

К преимуществам лечения радиоактивным йодом можно отнести безопасность метода. Медики в один голос утверждают, что такое лечение щитовидной железы в несколько раз безопаснее хирургического. Во-первых, не нужно вводить пациента в наркоз. Во-вторых, отсутствует период реабилитации. В-третьих, у пациента не появляется шрамов и рубцов на шее.

После введения дозы радиоактивного йода появляется только небольшой отек, который можно устранить лекарствами. Излучение вбирается только щитовидной железой, практически не затрагивая другие органы.

Радиоактивный йод безопасен для больных с аллергией на морепродукты или рентгеноконтрастные красители. Аллергические реакции в обычной жизни возникают из-за соединений белка, содержащих йод, а в радиойоде содержится небольшое содержание йода.

Каким бы безопасным не было лечение радиоактивным йодом, выбирать эффективную методику может только опытный эндокринолог на основании комплекса анализов и обследований.

Виктор Алексеевич Макарьин, хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, ведет прием в крупнейшей клинике эндокринной хирургии России. Виктор Алексеевич специализируется на патологиях щитовидной железы, обследует пациентов и проводит хирургическое и консервативное лечение. Обратитесь за помощью к врачу, и вы будете спокойны за свое здоровье.

Консультации проходят очно и по скайпу. Звоните и записывайтесь: +7 812 4083234

Перед лечением щитовидной железы радиоактивным йодом можно без ограничений употреблять:
— Свежие овощи и фрукты;
— Несоленые орехи и ореховое масло;
— 140 грамм свежего мяса в день;
— Крупу/зерновые продукты;
— Мед, сахар, желе, кленовый сироп;
— Газировку, кофе, колу, лимонады, фруктовые соки.

Перед лечением щитовидки радиоактивным йодом лучше готовить пищу самостоятельно, тщательно подбирая ингредиенты блюд. Оптимально использование овощей, фруктов, мяса, не прошедших промышленную обработку.
В первый день после приема йода многие чувствуют тошноту, поэтому врачи назначают препараты, блокирующие рвотные рецепторы.

1)Увеличить питьевой режим. Потребляя больше чистой воды, больной ускоряет выведение продуктов распада йода из организма.
2)Обезопасить общение с близкими. В течение 3 дней после процедуры больному необходимо находиться в изоляции от родных и близких. Одежду и личные вещи, которые были с больным во время терапии, следует утилизировать. В течение месяца следует как можно чаще принимать душ, дважды сдергивать воду после посещения туалета. Желательно как можно меньше находиться рядом с маленькими детьми, спать в одиночестве и часто стирать одежду.
3)Заместительная гормональная терапия
4)Посещать эндокринолога минимум 1 раз в шесть месяцев.

Источник

Радиойодтерапия

Общая информация

Краткое описание

РЙТ – один из методов лечения заболеваний щитовидной железы, в основе которого используется воздействие NaI-131 [1].

Код(ы) МКБ-10:
E05 – Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
E05.0 – Тиреотоксикоз с диффузным зобом.
E05.1 – Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом.
E05.2 – Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом.
E05.3 – Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани.
С73 – Злокачественное образование щитовидной железы

Дата разработки протокола – 2014 год.

Категория пациентов: пациенты с ДРЩЖ и тиреотоксикозом.

Пользователи протокола: эндокринологи, лучевые терапевты (радиологи), онкологи (химиотерапевты, маммологии).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, кальций);
• ИФА (определение уровня гормонов ТТГ, Т3, Т4, Анти ТПО щитовидной железы в крови, тиреоглобулина в крови, АТ к ТГ);
• ИФА (определение хорионического гонадотропина (БЕТТА-ХГЧ) в сыворотке крови)– для женщин фертильного возраста;
• сцинтиграфия ЩЖ;
• УЗИ щитовидной железы;
• тиреометрия при тиретоксикозе;
• консультация эндокринолога с кратким заключением об анамнезе пациента, направляемого на РЙТ, данных объективного осмотра, проводимых ранее лечебно- диагностических процедурах.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• рентгенография органов грудной клетки;
• ОФЭКТ – КТ скелета;
• ЭКГ;
• ЭХО-КГ;
• консультация кардиолога (при наличии сопутствующих заболеваний со стороны ССС).

Лечение

Цель проведения процедуры/вмешательства
Основными целями РЙТ при ДРЩЖ и тиреотоксикозе являются:
• разрушение остаточной тиреоидной ткани и опухоли;
• удаление субстрата, синтезирующего тиреоглобулин (онкомаркер), позволяющий корректно использовать его содержание в дальнейшем наблюдении за пациентом;
• обнаружение и последующая терапия метастазов дифференцированного рака щитовидной железы, в том числе не выявляемых при рентгенографии [2];
• подавление функциональной активности избыточно работающих участков ЩЖ.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/ вмешательству:
• ДРЩЖ;
• диффузный токсический зоб и узловой токсический зоб.

Противопоказания к процедуре/вмешательству

Абсолютные противопоказания:
• беременность;
• лактация.

Относительные противопоказания:
• непереносимость йода;
• общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями(заболевания печени, почек, сопровождающиеся выраженным нарушением их функции);
• острая и хроническая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (фаза обострения);
• тяжелые формы диабета;
• туберкулез легких в активной фазе;
• острые психические расстройства;
• истощенное состояние костного мозга;
• ДТЗ в детском, юношеском возрасте;
• большие размеры зоба с симптомами сдавления органов шеи и средостения;
• наличие активной аутоиммунной офтальмопатии (лечение РЙ необходимо проводить только под прикрытием иммунносупрессивных доз преднизолона).

Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Госпитализация проводится в специализированное отделение Центра ядерной медицины в соответствии с «Санитарно-эпидемиологическими требованиями к радиационно-опасным объектам». [3].

Оснащение:
• Компьютер с программным обеспечением обработки данных;
• Ламинарный шкаф;
• ОФЭКТ – КТ;
• РФП раствор NaI (I-131) для РЙТ;
• Свинцовые контейнеры;
• Радиометр.

Проведение процедуры

Подготовка пациентов к процедуре
Накануне РЙТ не должны использоваться йодсодержащие лекарства и продукты, потенциально снижающие способность щитовидной железы накапливать NaI (I-131), в сроки, указанные в таблице1.

Таблица 1. Перечень лекарственных препаратов, которые подлежат отмене перед проведением РЙТ.

Необходимым условием для проведения РЙТ при ДРЩЖ является полное хирургическое удаление щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия) и повышения содержания ТТГ в крови до показателя, превышающего 30 мЕД/л.

Применяются два метода стимуляции ТТГ: эндогенная, экзогенная.
Эндогенная стимуляция ТТГ – отмена левотироксина на 4 недели. При этом больной находится в состоянии гипотиреоза, что значительно ухудшает качество жизни пациента.

Экзогенная стимуляция ТТГ (рекомендовано Европейской и Американской тиреоидологическими ассоциациями) с использованием рекомбинантного человеческого ТТГ (далее – Тироген). Метод позволяет, не прекращая приема тироксина, без длительной подготовки и пребывания в состоянии гипотиреоза, проводить РЙТ. Тироген вводится на протяжении 2-х суток внутримышечно по 0,9 мг, растворенных в 1 мл воды для инъекций, через 72 часа проводится РЙТ после определения уровня в крови ТТГ.

Расчет стандартной активности РЙ при ДРЩЖ
Расчет стандартной активности РЙ при ДРЩЖ проводится в соответствии с таблицей 2.

Таблица 2. Стандартная активность РЙ при лечении ДРЩЖ

Расчет активности РЙ при лечении тиреотоксикоза
При расчете активности для лечения тиреотоксикозанеобходимо учитывать объем ЩЖ, суточный захват РЙ индивидуально у каждого пациента истандартную активность РЙ.
Объем щитовидной железы (V) рассчитывается по формуле, в которой учитывается ширина, длина и толщина каждой доли, полученной при выполнении УЗИ и коэффициент поправки на элипсоидность (ширина х толщина х длина) + 0,479 (коэффициент элипсоидности).

Объем узловых образований рассчитывается по формуле:
Vщж= [(ШпрxДпрxТпр) + ( ШлxДлx Тл )]x0,479[4]

Следующим этапом является определение суточного захвата РЙ с помощью радиойодтеста.
Радиойодтест – определение максимального накопления активности и эффективный период полувыведения из щитовидной железы РЙ.
Этапы поведения радиойодтеста: больной за 24 часа до РЙТ принимает диагностическую фиксированную активность – 185 МБк РЙ. Через сутки радиометромопределяется максимальный захват РЙ ЩЖ.
Стандартная активность устанавливается в соответствии с таблицей3.

Таблица 3. Стандартная активность РЙ при лечении тиреотоксикоза

Терапевтическая активность (ТА) РЙ рассчитывается индивидуально по формуле Маринелли [2,11].

Формула Маринелли:
ТА = объем щитовидной железы × стандартная активность / максимальный захват РЙ через 24 часа × эффективное время полувыведения

С помощью СВТ могут быть выявлены дополнительные очаги (метастазы, рецидивы опухоли).

Перед СВТ пациент опорожняет мочевой пузырь и кишечник, принимает душ и переодевается в чистую одежду для исключения фоновых физиологических накоплений остатков изотопа и внешнего загрязнения.
При выявлении отдаленных метастазов через 4 – 6 месяцев рекомендуются повторные курсы радиойодтерапии.
• перевод из «активной» палаты осуществляется лучевым терапевтом (радиологом) при снижении мощности дозы до:
уровнь РЙ в организме не превышает 1,1 ГБк
уровень излучения на расстоянии 1 метра от пациента меньше, чем 15мЗв/ч [5,6,7,8,11].

Рекомендации после проведения РЙТ:
• наблюдение у эндокринолога по месту жительства;
• супрессивная терапия тироксином со 2 дня после приема РЙ;
• контроль ИФА (определение уровня гормонов ТТГ, своб. Т4, АТ к ТГ) – каждые 6 месяцев;
• ИФА (определение тиреоглобулинав сыворотке крови) в целях оценки риска рецидива рака – каждые 6 месяцев;
• рентгенография органов грудной клетки в целях исключения возможных метастатических поражений в легких или костях грудной клетки –1 раз в год;
• УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шейной области;
• рекомендуется диагностическая СВТ – через 4-6 месяцев после РЙТ.

Меры предосторожности после РЙТ:
• необходимо избегать тесного контакта с детьми и беременными женщинами в течение 14 дней после получения РЙТ;
• необходимо избегать контакта со взрослыми в течение 5 дней после получения РЙТ: контакт не должен превышать 1 часа, при контакте необходимо соблюдать дистанцию не менее 2 метров;
• необходимо избегать половых контактов в течение 7 дней;
• необходимо исключить путешествия на самолете и длительные переезды на автомобиле в течение первых 48 часов после РЙТ;
• беременность противопоказана после РЙТ в течении 1 года.

Информация

Источники и литература

Информация

III. Организационные аспекты внедрения протокола

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Сандыбаев Марат Нурланбекович – д.м.н., директор КГП на ПХВ «Региональный онкологический диспансер город Семей».
2) Адылханов Тасболат Алпысбесович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии и визуальной диагностики РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
3) Атантаева Баян Жумагазыевна – к.м.н., заместитель директора по радиологической службе КГП на ПХВ «Региональный онкологический диспансер город Семей».
4) Есболатова Назигуль Сайлаубайкызы – лучевой терапевт (радиолог) КГП на ПХВ «Региональный онкологический диспансер город Семей».
5) Сериккан Алия Сериккановна – лучевой терапевт (радиолог) КГП на ПХВ «Региональный онкологический диспансер город Семей».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксымановна – д.м.н., заведующая кафедрой семейной медицины и эндокринологии, профессор РГП на ПХВ «Государственный Медицинский Университета города Семей».

Указание условий пересмотра протокола: Данный протокол подлежит пересмотру 1 раз в три года, либо при появлении новых доказанных данных.

Источник