Расчет иол глаза что это
Точный подбор и расчет ИОЛ
Залог успешной операции по поводу катаракты или лечения пресбиопии
Главная цель операции на катаракту ― заменить мутный хрусталик, который уже не способен выполнять свои функции (пропускать свет и фокусировать объект на сетчатку), на искусственный, выполняющий все задачи наравне со здоровым естественным хрусталиком. Замена хрусталика также является одним из методов лечения пресбиопии.
Огромный выбор ИОЛ. Как выбрать?
На офтальмологическом рынке представлено огромное количество искусственных хрусталиков отечественных и зарубежных производителей. Разобраться в том, какой из них подойдет лучше всего — сложная задача не только для пациента, но иногда и для врача-офтальмолога и даже хирурга.
Профессор Елена Ивановна Беликова занимается данной проблемой уже 15 лет — с тех пор, когда впервые появились многофокусные и торические (астигматические) хрусталики.
Однофокусный или многофокусный хрусталик?
Сложность заключалась в том, чтобы правильно выбрать модель такого хрусталика для каждого конкретного пациента и даже для каждого конкретного глаза и получить максимально высокое зрение после операции. Однофокусные хрусталики создавали четкий фокус для дали, но не избавляли от необходимости носить очки для чтения и работы за компьютером.
Многофокусные хрусталики могли полностью избавить пациента от очков на всех расстояниях: для дали, для компьютера и для чтения. Но важно было правильно подобрать такие модели, исключить противопоказания, правильно определить возможности глаза работать со сложной оптикой.
Опыт, научная работа и авторская схема обследования легли в основу методики точного расчета и подбора ИОЛ.
Елена Ивановна провела десятки тысяч операций, чтобы создать определенный алгоритм диагностики зрительной системы и выбора модели ИОЛ. Этот опыт позволил создать собственные схемы обследования, вопросы для коммуникации с пациентом, правила выбора моделей искусственных хрусталиков и номограммы расчетов ИОЛ для всех современных моделей.
Результаты работы Елена Ивановна Беликова обобщила в докторской диссертации «Технология хирургической реабилитации пациентов с пресбиопией» (2013 год), где данной проблеме посвящено две лавы и раздел практических рекомендаций.
На сегодняшний день профессор Беликова — ведущий эксперт в данной области — проводит консультации по расчетам ИОЛ у сложных пациентов, читает лекции для врачей-офтальмологов, проводит обучение офтальмохирургов.
В 2019 году коллектив клиники под руководством Елены Ивановны написал учебное пособие по имплантации трехфокусных моделей искусственных хрусталиков «Интраокулярная коррекция пресбиопии трифокальными интраокулярными линзами».
В своей практике мы используем специально разработанные таблицы для проверки зрения на средних расстояниях: авторские анкеты для выяснения стиля жизни и пожеланий каждого нашего пациента.
В ногу с развитием технологий
Хирургия катаракты совершенствуется с каждым годом: появляются новые хирургические установки, высокоточные диагностические модули, многофокусные хрусталики. Вместе с медициной развиваются и наши пациенты: к нам все чаще приходят хорошо осведомленные, образованные и потому требовательные пациенты. Наша задача как высококлассных хирургов — отвечать всем этим запросам, а значит, владеть всеми новыми технологиями диагностики и хирургии.
Особенно важно — точно рассчитывать силу новых моделей искусственных хрусталиков. В этом мы также являемся ведущими специалистами: в клинике разработана специальная номограмма расчета искусственных хрусталиков для различных случаев и моделей ИОЛ при стандартных и нестандартных параметрах глазного яблока с использованием всех доступных формул расчета (Olsen, Hollуday, Barrett, Hoffer, Haigis и т. п.)
Индивидуальный подход и никак иначе
С каждым годом к нам все больше и больше обращаются пациенты после уже перенесенных операций по коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Спланировать имплантацию подходящего хрусталика в таких сложных случаях, а главное, точно рассчитать силу и модель ИОЛ — очень ответственная задача. У профессора Беликовой есть многолетний опыт работы с такими пациентами и собственные номограммы расчета и подбора искусственных хрусталиков. Поэтому в каждом конкретном случае мы можем обещать спрогнозированный, качественный, точный результат.
Доверяйте свой зрение профессионалам. Только так вы можете быть уверены, что получите максимальное зрение и комфорт после лечения катаракты и пресбиопии.
Оперирующие офтальмохирурги
Отзывы
Хочу выразить огромную благодарность за поддержку и профессионализм врачам и медсестрам, которые были со мной 03.12.2020. Вовремя длительной и сложной операции по замене хрусталика. Все прошло отлично!
Наблюдаюсь у Шаровой Галины Аркадьевны. Замечательный доктор! Внимательная, позитивная, терпеливо отвечает на все вопросы. Клинику выбирала по отзывам. Здесь действительно приятная и доброжелательная атмосфера, вежливый и приветливый коллектив.
Понравилось все: оснащение клиники, профессионализм врачей и медсестер, отношение к пациентам.
Какой хрусталик лучше ставить при катаракте
Интраокулярная линза, получившая сокращенное название ИОЛ, является искусственным хрусталиком глаза. Она представляет собой оптическую линзу, имплантируемую на место пораженного катарактой естественного хрусталика глаза, удаляемого при хирургическом лечении.
Естественный хрусталик глаза имеет роль своеобразного объектива, фокусируя на сетчатке световые лучи. После удаления катаракты без имплантации ИОЛ пациенты хорошо могут видеть лишь в толстых плюсовых очках либо контактных линзах.
Разнообразие моделей искусственных хрусталиков в современной офтальмологии настолько велико, что обо всех их разновидностях знают даже не все глазные хирурги. Но тем, кто заинтересован в вопросе выбора ИОЛ, призвана помочь эта статья.
Жесткие и гибкие интраокулярные линзы
Определяющим отличием моделей интраокулярных линз является их вид – жесткий или гибкий. В настоящий момент «золотым стандартом» хирургии катаракты является малотравматичная бесшовная операция — факоэмульсификация, которую выполняют через малый разрез.
Для имплантации ИОЛ через разрез, не превышающий 2,5 мм, она должна быть гибкой, чтобы посредством специального инжектора вводиться в глаз свернутой в трубочку. Внутри глаза такая линза расправляется, и в дальнейшем выполняет роль естественного хрусталика.
При хирургическом лечении катаракты устаревшей методикой, удаление помутневшего хрусталика выполняли через разрез в 12 мм, что в 6 раз больше современного. Фактически, разрез занимал почти половину окружности роговицы. Мутный хрусталик удалялся через него целиком, а на его место имплантировали жесткую интраокулярную линзу. В конце операции на разрез накладывались операционные швы, которые снимались только через полгода.
Сферические и асферические искусственные хрусталики
Еще одно значимое отличие ИОЛ – их форма, которая бывает сферической и асферической. Асферическая форма искусственного хрусталика обеспечивает одинаковую силу преломления световых лучей в любой точке линзы, что в центре, что на периферии. Это особенно важно ночью, в отсутствии достаточного освещения, когда зрачок имеет свойство максимально расширяться.
Преимущество таких линз — в минимизации возможности ослепления в вечернее или ночное время от источников света. Особенно актуально это автовладельцам при езде в темное время суток, когда возникает риск ослепления фарами встречных машин. Кроме того, у асферических хрусталиков лучшее контрастность видимого изображения и его контрастность.
У ИОЛ сферической формы преломление света в разных зонах линзы происходит с разной оптической силой. То есть, в центе эта сила выше, чем по периферии, что становится причиной определенного светорассеивания и не лучшим образом отражается на качестве зрения: возникает бликование, эффекты гало, засветы.
Мультифокальные и монофокальные ИОЛ
Те, у кого никогда не имелось проблем со зрением, помнят, насколько здорово на всех расстояниях видеть одинаково хорошо — читать прессу, работать за компьютером, разглядывать горизонт. До возникновения катаракты хрусталик глаза остается прозрачным и эластичным, мгновенно настраиваясь на нужное расстояние.
К 45 годам наступает срок развития пресбиопии – возрастной дальнозоркости. Хрусталик частично теряет свою эластичность и перестает фокусировать вблизи.
Столь длинное объяснение призвано облегчить понимание работы интраокулярных линз. Итак, искусственный хрусталик выполнен из акрилового синтетического материала. Свою форму он изменять не способен и не может настраиваться на фокусировку под разные расстояния. Вернее, такое устройство характерно для монофокальных интраокулярных линз. Основное их предназначение – обеспечение хорошего зрения вдаль, а для чтения и работы вблизи, после операции пациентам подбирают плюсовые очки.
Самый современный и дорогой тип искусственных хрусталиков — мультифокальные ИОЛ. Такие линзы при имплантации позволяют видеть хорошо на любых расстояниях, что обеспечивается сложным строением оптики. Линзы устроены так, что одна зона отвечает за зрение вблизи, другая за средние дистанции, а третья обеспечивает зрение вдаль. Именно поэтому мультифокальные линзы имеют самую высокую стоимость.
Имплантация мультифокального хрусталика позволяет пациенту хорошо видеть на любых расстояниях и обходиться без очков.
Торические ИОЛ
Тот, у кого всю жизнь было слабое зрение из-за астигматизма, наверняка знает, что стекла корригирующих очков имеют специальный цилиндр. Как ни удивительно, но современные ИОЛ прекрасно справляются с проблемой астигматизма.
По сути, астигматизм является следствием неправильной формы роговицы, в результате чего видимые изображения искажаются, как в кривом зеркале. Если пациенту с астигматизмом после удаления катаракты поставить обычную интраокулярную линзу, его астигматизм никуда не денется и останется прежним. То есть, после операции цилиндрические очки ему понадобятся вновь.
К счастью, сегодня существуют торические ИОЛ. Это интраокулярные линзы со встроенным цилиндром необходимой силы. Установив по специальным меткам внутрь глаза торический хрусталик, пациент избавляется от астигматизма и получает нормальные изображения и хорошее зрение.
Торические ИОЛ требуют особо сложных предоперационных расчетов и подбираются строго индивидуально для каждого пациента, поэтому их стоимость в сравнении с обычными ИОЛ значительно выше. По отзывам имеющих астигматизм пациентов, торические линзы показывают отличные результаты и после операции, люди утверждают, что даже в молодости не имели такого хорошего зрения.
Мультифокальные торические интраокулярные линзы
Завершающей разновидностью модельной линейки искусственных хрусталиков являются торические мультифокальные ИОЛ. Они предназначены для обеспечения хорошего зрения на всех расстояниях пациентам с астигматизмом.
Не трудно догадаться, что мультифокальные торические линзы – это самый дорогой вид из существующих искусственных хрусталиков. При этом пациент оплачивает сложные расчеты линзы, свой послеоперационный комфорт и возможность обходиться без очков, имея хорошее зрение на любых расстояниях.
ИОЛ со специальными фильтрами
Известно, что природный хрусталик наделен уникальными свойствами для защиты сетчатки глаза, блокируя вредное излучение солнечного света. Подобные свойства сегодня имеют практически все модели интраокулярных линз – большинство из них снабжены ультрафиолетовым фильтром.
Для достижения максимального сходства с естественным хрусталиком глаза, модели ИОЛ «премиум» класса окрашиваются желтыми специальными пигментами. Это так называемые защитные светофильтры, которые способны отсекать вредный свет невидимого синего спектра.
Ознакомившись со всей информацией, необходимой при выборе искусственных хрусталиках, наверняка станет понятным, почему в зависимости от модели, так сильно может меняться стоимость операции факоэмульсификации катаракты.
Собственно, у пациента всегда есть несколько приемлемых вариантов, ведь линзы не бывают плохими и хорошими, а просто выполняют разные функции. Наилучшее индивидуальное решение по моделям интраокулярных линз, представляющих собой высокоточные оптические системы может предложить компания ZEISS (Германия). Но для выбора оптимального решения, обязательна консультация с врачом.
Стоит отметить, что с возрастом зрение становится главным фактором социальной и физической активности человека. А поскольку у него только два глаза, экономить на этих столь важных составляющих качественной жизни совершенно неоправданно.
Расчет ИОЛ для хирургии катаракты
Расчет оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) наряду с качественным выполнением операции обеспечивает высокий результат хирургического лечения патологий.
Что такое ИОЛ?
Интраокулярная линза или ИОЛ впервые появилась в 1949 году. Ее рассчитал и провел первую операцию имплантации искусственного хрусталика сэр Гарольд Ридли. Осознавая, что совершил переворот в хирургической офтальмологии, и чтобы убедиться в безвредности методики, сначала операции проводились тайно. Первая имплантированная линза была рассчитана неверно. Ошибка составила 20 диоптрий.
С тех пор точность расчета является актуальной для офтальмолога. За прошедшие десятилетия искусственный хрусталик изготавливают из других, современных материалов. А сам метод имплантации применяется не только при лечении катаракты, но и при других глазных заболеваниях.
Типы искусственных хрусталиков
Интраокулярные линзы бывают разными. Типы искусственных хрусталиков различаются по гибкости. Бывают жесткими и мягкими. И хотя большинству пациентов имплантируется гибкая оптическая линза, в некоторых случаях необходима установка именно жесткой.
Сферические и асферические линзы отличаются по месту преломления света. Если он преломляется в центре и по краям по-разному, то такая линза сферическая. Изображение может иметь блики, и четкость картинки будет снижаться.
Асферические искусственные хрусталики для глаз имеют повышенную цветопередачу и более высокую контрастность картинки.
Качество зрения в будущем зависит от способа коррекции: однофокусного или многофокусного. Так, настроить только один фокус, при котором человек будет видеть хорошо вдаль, на ближнее или среднее расстояние, может монофокальная ИОЛ. Чаще всего фокус настраивают на дальнее расстояние.
Чтобы полностью отказаться от очков, выбирают более дорогие линзы, в которых можно настроить два или три фокуса одновременно. Их называют мультифокальными.
Искусственный глазной хрусталик, имплантированный пациенту с астигматизмом, не сможет вернуть зрение обычного человека. Это происходит потому, что дефект роговицы (астигматизм) устраняется специальными очками. Для решения этой проблемы была создана торическая ИОЛ. Как и обычные интраокулярные линзы они бывают моно- или мультифокальными.
Как рассчитывают параметры ИОЛ?
Правильно рассчитать искусственный хрусталик глаза очень важно. От этого зависит, какую остроту зрения приобретет прооперированный пациент. Ежегодно количество подобных операций в мире исчисляется миллионами. В связи с этим выросли требования к результатам операции по замене искусственного хрусталика. Поэтому не удивительно, что у врачей появились свои стандарты в расчете ИОЛ.
К примеру, в Великобритании в 2009 году погрешность в расчетах не должна была превышать 0,5 дптр в 55% случаев и 1,0 дптр – в 85%. Спустя 8 лет стандарт изменился.
И с 2017 года критерием качества является погрешность до ± 0,25 дптр в 49,8 %, ± 0,5 дптр в 80,8 % и ± 0,75 дптр в 93,7 % и до ± 1,0 дптр в 97,8 % случаев.
Методы расчета интраокулярной линзы
Расчет оптической силы ИОЛ производится на основании биометрических данных. Применяется ультразвуковая и оптическая биометрия.
Ультразвуковая биометрия бывает контактной и иммерсионной. Контактный метод подразумевает прикосновение к самому глазу и слизистой. Поэтому при контактном методе компрессия роговицы может стать причиной уменьшения истинной аксиальной длины.
Иммерсионный метод исключает прямой контакт датчика с роговицей, что позволяет получить более точные результаты.
Ультразвуковая биометрия глаза как метод расчета интраокулярной линзы имеет определенные недостатки.
Это означает, что острота зрения, полученная после операции по замене искусственного хрусталика может отличаться от ожидаемой.
Более совершенным и лучшим на сегодняшний день является метод оптической биометрии. Важно, что направление измерений при оптической биометрии совпадает с оптической осью.
Среди главных достоинств оптической биометрии:
В то же время нельзя воспользоваться данным методом при плотной катаракте и нистагме (непроизвольном подергивании глазных яблок).
Формулы расчета ИОЛ
Расчет интраокулярной линзы производится по формулам, которых очень много. Некоторые учитывают определенные заболевания, даже редкие. Совершенствование правил подсчета привело к тому, что самыми популярными сейчас считаются формулы 3 и 4 поколений:
Самая большая база Европейской группы пользователей лазерной интерференционной биометрии создана для аппарата IOL Master, который используется в наших клиниках. Данные, полученные этим прибором, являются максимально точными, что позволит получить рассчитанную остроту зрения.
Какие биометрические данные по расчету ИОЛ используют?
В случае астигматизма дополнительно применяется интраоперативный аберрометр, позволяющий определить оптические искажения.
Здоровая роговица имеет положительную сферическую аберрацию. Величина варьирует у разных пациентов от 0,055 мкм до 0,544 мкм для 6 мм зрачка. В среднем +0,27 мкм для 6 мм зрачка.
При имплантации линзы с нулевой СА или обычной сферичной ИОЛ становится выше глубина фокуса.
В настоящее время ультразвуковые методы оценки длины ПЗО используется редко. Как уже упоминалось при наличии плотной катаракты и непроизвольном подергивании глаза. Сегодня методом выбора при расчете ИОЛ становится оптическая биометрия, которая лишена подобных погрешностей.
Сколько стоит расчет ИОЛ?
Расчет интраокулярной линзы – это комплексная услуга, в которую включена оптическая биометрия на приборе IOL Master, проводимая с целью рассчитать искусственный хрусталик. Стоимость за расчет ИОЛ по современным формулам 4 поколения можно посмотреть в прайсе.
Кому может потребоваться данная услуга? Множество людей, которым поставлен диагноз «катаракта», нуждаются в операции факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Второе по распространенности заболевание, при котором проводят оперативное вмешательство по имплантации интраокулярной линзы – факогенная глаукома (заболевание, связанное с патологией хрусталика).
Точный расчет искусственного хрусталика позволит получить достаточно высокую остроту зрения, максимально приближенную к расчетным данным. Цена расчета ИОЛ не зависит от вашего диагноза.
Наши преимущества
На нашем сайте Zrenie.dp.ua представлены клиники Днепра и Днепропетровской области, в которых установлены биометры IOL Master и где искусственные хрусталики для глаза рассчитываются бесконтактным методом. Это значит, что вы избавлены от возможного инфицирования во время проведения диагностики.
Современные методы оптической биометрии позволяют максимально точно рассчитать остроту зрения, которая у вас будет после имплантации интраокулярной линзы.
Как записаться к врачу на сервисе Zrenie?
Сервис Zrenie позволяет всем желающим пройти диагностику в наших клиниках и получить точный расчет ИОЛ на современном биометре IOL Master бесконтактным способом. Чтобы записаться на диагностику, заполните свои контактные данные: имя и номер телефона, нажмите кнопку «Записаться», и наш менеджер свяжется с вами.
Для получения консультации по вопросам расчета ИОЛ и другим услугам звоните по номеру: 098-555-41-00.
Нюансы предоперационной подготовки пациентов перед экстракцией катаракты. Что мы упускаем из виду при проведении биометрии, расчете ИОЛ и оценке состояния глаза?
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В настоящее время хирургическое вмешательство по поводу катаракты все больше носит характер рефракционной операции. От отработки и совершенствования выполнения этапов хирургического вмешательства взгляд практикующих врачей сместился в сторону необходимости индивидуального подбора интраокулярной линзы (ИОЛ) с учетом параметров глаза каждого отдельно взятого пациента. Первоочередной задачей стало получение наилучшего возможного рефракционного результата. Все элементы биометрического анализа вносят определенный вклад в расчет преломляющей силы линзы, поэтому любые погрешности, метод оценки каждого параметра, а также опыт исследователя играют весьма важную роль в предоперационной подготовке и прогнозировании рефракционного результата. Помимо этого, особенности рефракции, наличие макулярной патологии и имеющиеся в анамнезе хирургические вмешательства могут повлиять на тактику подбора линзы, предоперационной подготовки и объем оперативного вмешательства. Также необходимо учитывать последующее изменение положения ИОЛ в глазу, которое может привести к недостижению планируемого результата, что зависит в том числе и от выбора формулы расчета преломляющей силы. На сегодняшний день точность расчета силы ИОЛ страдает из-за погрешностей существующих методов биометрии и послеоперационных изменений глаза. Персонализация теоретических формул может дать требуемое увеличение точности расчета, что будет соответствовать современным трендам интраокулярной коррекции, а применение современных препаратов с повышенным содержанием макулярных пигментов позволит провести профилактику макулярной патологии и протекцию данной области сетчатки.
Ключевые слова: катаракта, рефракция, хирургия катаракты, биометрия, расчет ИОЛ, формулы расчета, сетчатка, возрастная макулярная дегенерация.
Для цитирования: Мовсисян А.Б., Егоров А.Е. Нюансы предоперационной подготовки пациентов перед экстракцией катаракты. Что мы упускаем из виду при проведении биометрии, расчете ИОЛ и оценке состояния глаза? РМЖ. Клиническая офтальмология. 2021;21(3):159-163. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-3-159-163.
1 Hospital for War Veterans № 2, Moscow, Russian Federation
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
Modern cataract surgery is increasingly regarded as a refractive procedure. The focus has shifted from practicing and refining surgical steps towards personalized intraocular lens (IOL) choice based on the eye parameters of each individual. The best possible refractive outcome is now the priority. All components of biometry contribute to IOL power calculation accuracy. Therefore, any errors, a method of evaluating each parameter, and a technician’s experience are important. In addition, refraction, macular disorders, and prior surgical procedures affect IOL choice, preoperative care, and the extent of surgery. Moreover, subsequent changes in the IOL position that results in refractive errors after cataract surgery (this depends on the formula for IOL power calculation) should also be considered. The accuracy of IOL power calculation is affected by the inaccuracy of current biometry techniques and postoperative changes of the globe. Personalization of theoretical formula s provides better accuracy of IOL power calculations to meet modern trends in intraocular correction. Supplements containing macular pigments prevent macular degeneration and protect the macular zone.
Keywords: cataract, refraction, cataract surgery, biometry, IOL power calculation, IOL power calculation formulas, retina, age-related macular degeneration.
For citation: Movsisyan A.B., Egorov A.E. Nuances of preoperative care before cataract extraction. What do we overlook when performing biometry, calculating IOL power, and examining the eye? Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021;21(3):159–163 (in Russ.). DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-3-159-163.
Введение
Современное хирургическое вмешательство по поводу катаракты все больше носит характер рефракционной операции. От совершенствования выполнения этапов хирургического вмешательства, которое за последние годы, по большей части, стало стандартизированным во всем мире, взгляд практикующих врачей сместился в сторону необходимости индивидуального подбора интраокулярной линзы (ИОЛ) с учетом параметров глаза каждого отдельно взятого пациента. Первоочередной задачей стало получение наилучшего возможного рефракционного результата с учетом отсутствия или наличия сопутствующих изменений светопроводящей и световоспринимающей систем глаза. В связи с этим важными факторами успешного оперативного лечения катаракты являются точность биометрии и состояние сетчатки, в первую очередь ее центральной зоны [1–4].
Оптическая система глаза и нюансы биометрии
На сегодняшний день основными элементами точного биометрического исследования являются: измерение переднезадней оси (ПЗО), преломляющей способности роговицы, расчет точки положения ИОЛ (эффективного положения линзы), выбор наиболее подходящей формулы и ее клиническое применение. Каждый из вышеуказанных факторов по отдельности вносит весомый вклад в результат послеоперационной рефракции. Наибольшее значение имеет правильное измерение ПЗО и радиуса кривизны роговицы, так как ошибка в 1 мм дает наибольшее изменение рефракции в 5,7 и 2,7 дптр соответственно [5–8].
Одним из немаловажных параметров в формулах последних поколений долгое время была глубина передней камеры (ГПК). При ошибке измерения в 1 мм изменение рефракции составляло 1,5 дптр. На смену ГПК для описания положения ИОЛ в послеоперационном периоде пришли такие переменные, как эффективное положение линзы (ELP), фактор линзы (Lens Factor) и «фактор хирурга» (Surgeon Factor), которые, по данным литературы, в некоторых случаях повышают точность расчета [7, 10–12].
Расчет ПЗО
Помимо модификаций формул расчета ИОЛ остается актуальным вопрос измерения ПЗО. Методики измерения (бесконтактная частично когерентная лазерная интерферометрия и биометрическое ультразвуковое исследование (УЗИ) в А-режиме контактным или иммерсионным методом) широко применяются в клинической практике. Каждый из них имеет свои хорошо известные преимущества и недостатки. Разница в значениях ПЗО в связи с различными точками фокусировки при использовании разных методик (при оптической биометрии до внутренней пограничной мембраны, при ультразвуковой — до пигментного эпителия сетчатки) составляет 130 мкм и не вносит существенного вклада в погрешность измерения. Решающими являются выбор метода измерения ПЗО с учетом прозрачности и характеристик оптических сред глаза и опыт врача, проводящего измерение. В оптических биометрах установлена поправка для глаз с авитрией и при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, в то время как при измерении ПЗО ультразвуковым методом ошибка неизбежна из-за изменения скорости прохождения волны в этих средах, что не учитывается в настройках прибора. Тем не менее в случае нарушения прозрачности роговицы и увеличенной плотности хрусталика предпочтение отдается биометрическому УЗИ в А-режиме иммерсионным методом.
Измерение ПЗО должно проводиться с учетом анамнеза больного, предоперационных данных по рефракции и оценки симметричности полученных параметров обоих глаз. В норме разница ПЗО между глазами не должна превышать 0,3 мм [9, 13–19]. При наличии разницы в биометрических параметрах глаз требуются дополнительные методы обследования. Одним из них является оптическая когерентная томография (ОКТ). Зачастую это обследование проводится уже в послеоперационном периоде в случае получения невысокой остроты зрения при достаточной прозрачности оптических сред. При этом могут быть выявлены изменения заднего отрезка, требующие дополнительного оперативного вмешательства для повышения остроты зрения. В биометрах нового поколения используется технология Swept Source OCT, позволяющая не только измерить, но и визуализировать измеряемые структуры (роговицу, хрусталик, макулу). Биометр IOL Master 700 (Carl Zeiss, Германия) из семейства «ИОЛ-мастер» за счет наличия технологии ОКТ имеет ряд преимуществ перед другими лазерными биометрами. Например, возможность измерять индивидуальную кривизну задней поверхности роговицы и оценивать состояние центральной зоны сетчатки, что позволяет более точно определять объем необходимого оперативного вмешательства и прогнозировать послеоперационный результат [20–23]. По этой причине данный аппарат можно считать «золотым стандартом» биометрии на сегодняшний день.
Выбор формулы для расчета ИОЛ
После получения биометрических параметров глаз встает вопрос о выборе формулы для расчета ИОЛ. По данным литературы, на сегодняшний день универсальными формулами для расчета ИОЛ для любых глаз являются формулы последнего поколения Barret Universal II и Olsen [24]. Однако не все использующиеся в клинической практике биометры имеют их в своем программном обеспечении. По этой причине часто приходится выбирать между формулами предыдущих поколений, за исключением формул первого поколения, которыми все меньше пользуются ввиду наличия более совершенных методик расчета с хорошо известными преимуществами. Для расчета ИОЛ эмметропичного глаза (ПЗО 22,5–24,5 мм, преломляющая сила роговицы 42–44 дптр, астигматизм до 1,0–1,25 дптр) одинаково хорошо работают все формулы, в глазах с миопией — SRK-T и Holliday II, при гиперметропии предпочтение отдается Hoffer Q и Holliday I [25]. По нашим наблюдениям и литературным данным [26, 27], в случае астигматизма более 1,0–1,25 дптр и отягощенного анамнеза целесообразно задуматься о выборе торических линз. Калькуляторы для точного расчета преломляющей силы таких ИОЛ доступны в онлайн-режиме у большинства ведущих производителей.
На практике нередко приходится сталкиваться с преходящей гиперметропией миопических глаз после радиальной кератотомии у пациентов после факоэмульсификации катаракты. Данные изменения связаны не с погрешностями расчета ИОЛ, а с отеком стромы вокруг радиальных надрезов и их «приоткрыванием», что приводит к уплощению центра роговицы. Преходящая гиперметропия полностью редуцируется через 8–12 нед. [28–30].
В глазах с экстремально высокой гиперметропией полученная при расчете необходимая преломляющая сила ИОЛ может превышать максимально доступную в модельном ряду линз. В таких случаях допустима имплантация двух ИОЛ (техника «piggyback») в капсульный мешок или в капсульный мешок и цилиарную борозду с учетом поправок для второй имплантируемой линзы [31–33].
Тем не менее, несмотря на использование всех самых современных методик и оборудования, все же встречаются случаи, когда значение рефракции в послеоперационном периоде отличается от целевых значений. С чем это может быть связано? Изменение положения оптической части ИОЛ в осевом направлении может приводить к миопическому или гиперметропическому сдвигу показателей преломляющей системы глаза. При увеличении силы ИОЛ отмечается линейное увеличение проявлений оптических эффектов такого смещения [34–36].
Роль «фактора хирурга» в рефракционном исходе
В последнее время в литературе отдельно рассматривается роль манипуляций хирурга в получаемом рефракционном результате. Большое значение придается методам выполнения капсулорексиса, его конфигурации и размеру, имплантации внутрикапсульных стабилизирующих устройств, особенностям выполнения основного разреза. Все эти факторы напрямую или косвенно могут влиять на положение линзы и рефракционный исход операции [37–39]. При смещении ИОЛ в сторону роговицы наблюдается сдвиг в сторону миопический рефракции, при смещении в сторону сетчатки — в сторону гиперметропии. Исследования описывают сдвиги ожидаемого рефракционного результата не только из-за «фактора хирурга», но и за счет смещения ИОЛ в силу имеющихся изменений со стороны связочного аппарата и капсульного мешка, особенно у пациентов с высокой гиперметропией и миопией [34–36].
Помимо всего вышеуказанного, прогнозируя результаты, необходимо оценивать состояние сетчатки глаза индивидуально у каждого пациента, так как возрастные изменения хрусталика могут сочетаться с изменениями в макулярной области, связанными как с дегенеративными изменениями (возрастная макулярная дегенерация (ВМД), эпиретинальный фиброз и др.), так и с сопутствующими, в том числе общесоматическими, заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, окклюзия сосудов сетчатки и др.).
Катаракта и возрастная макулярная дегенерация
Возраст пациента является главным фактором риска возникновения изменений центральной зоны сетчатки, в частности возрастной макулярной дегенерации, как одной из главных причин снижения центрального зрения в мире [40, 41]. При выявлении соответствующих изменений на этапе предоперационной подготовки пациента перед экстракцией катаракты следует провести дообследование в объеме ОКТ обоих глаз для оценки характера и выраженности имеющихся изменений, выработки тактики дальнейшего ведения пациента и объема оперативного лечения.
Хорошо известно, что принято выделять две основные формы течения ВМД: «сухую» и «влажную». С учетом того, что заболевание носит хронический проградиентный характер со снижением центрального зрения, требуются постоянная оценка состояния макулярной области в динамике и проведение соответствующей терапии.
«Сухая» форма ВМД требует назначения консервативного лечения. По данным многоцентровых исследований, таких как AREDS (Age-Related Eye Disease Study) и AREDS2, прием препаратов с зеаксантином и лютеином у пациентов с неэкссудативной формой макулодистрофии имеет положительный эффект в отношении замедления прогрессирования заболевания. Данные метаанализа, включавшего в себя одно когортное и семь кросс-секционных исследований, выявили достоверную обратную корреляцию между развитием ядерной и субкапсулярной катаракты и концентрацией лютеина и зеаксантина в крови и сделали вывод о том, что повышенная концентрация каротиноидов в крови может быть связана со снижением риска ядерной катаракты. При этом связь большей силы отмечается в европейских исследованиях [44, 45]. Прием комплекса витаминов и микроэлементов, содержащего витамин С, витамин Е, каротиноиды, оксид цинка, сопровождался снижением частоты развития поздней стадии ВМД на 25%, а риск потери остроты зрения на 3 и более строчек снижался на 19% [46]. Дополнение рациона лютеином и зеаксантином у пациентов с изначально низким их содержанием, по данным AREDS2, снижало вероятность прогрессирования ВМД на 20% [46–48]. В связи с этим при выявлении соответствующих изменений на сетчатке целесообразно сразу назначать прием витаминных комплексов с высоким содержанием лютеина и зеаксантина [49]. Примером такого комплекса является Окувайт Макс, в состав которого входят каротиноиды, витамины Е, С, цинк и докозагексаеновая кислота, обладающая антиоксидантными свойствами [50]. Назначение его как до оперативного лечения катаракты, так и на постоянной основе в последующем направлено на получение и длительное сохранение индивидуального результата с максимально возможными зрительными функциями.
При «влажной» форме стандартом лечения является проведение интравитреальных инъекций (ИВИ) ингибиторов ангиогенеза [42]. Изменения центральной области на фоне отека в макулярной зоне могут привести к условному уменьшению ПЗО или ошибочному определению аппаратом оптической оси глаза и, следовательно, некорректному расчету преломляющей силы ИОЛ. В таком случае биометрию с последующей экстракцией катаракты следует проводить после ИВИ ингибиторов ангиогенеза, получив соответствующий результат с достижением стабилизации процесса [43].
Заключение
На основании определенного опыта и данных литературы были выработаны следующие рекомендации и выводы в отношении биометрии, на которые следует опираться практикующим врачам:
рефракционный анамнез пациента является ключевым на всех этапах биометрии: необходимо выявлять и оценивать биометрические параметры, предполагающие послеоперационные изменения в положении ИОЛ, которые могут быть полезными для выбора линз интраокулярной коррекции, а также для учета возможных рефракционных сдвигов;
у автора формулы всегда получаются лучшие результаты (по сравнению с использованием любой другой проверенной теоретической или регрессионной формулы);
при расчете ИОЛ необходимо проводить вычисление одновременно по нескольким формулам, что позволит избежать значительных ошибок послеоперационной рефракции;
необходимо продолжать поиск новых формул расчета и ввести поправки в существующие в связи с имеющимися погрешностями и отсутствием универсальной формулы, которую можно было бы применять для глаз с широким разбросом биометрических показателей;
на сегодняшний день точность расчета силы ИОЛ страдает из-за погрешностей существующих методов биометрии, малой доступности современных вариантов (недостаточное аппаратное обеспечение хирургических центров), вариабельности процессов заживления и рубцевания операционной раны, фиброза капсульного мешка и изменения положения ИОЛ в послеоперационном периоде;
в предоперационном периоде важно также оценивать состояние сетчатки для прогнозирования возможности получения ожидаемого рефракционного результата и своевременного начала соответствующей терапии, в том числе на ранних стадиях развития ретинальной патологии, препаратами с повышенным содержанием макулярных пигментов, что также позволит провести профилактику макулярной патологии и протекцию данной области сетчатки;
персонализация теоретических формул может повысить точность расчета, что будет соответствовать современным трендам интраокулярной коррекции за счет компенсации систематических ошибок и разработки алгоритма расчета эффективного положения ИОЛ.
Редакция благодарит компанию ООО «Бауш Хелс» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.
The Editorial Board is grateful to Bausch Health for providing full-text foreign articles required to write the review.
Сведения об авторах:
1,2 Мовсисян Анна Борисовна — врач-офтальмолог, ассистент кафедры офтальмологии им. А.П. Нестерова лечебного факультета; ORCID iD 0000-0001-8233-0385;
1,2 Егоров Алексей Евгеньевич — д.м.н., профессор, профессор кафедры офтальмологии им. А.П. Нестерова лечебного факультета, заведующий офтальмологическим отделением; ORCID iD 0000-0003-2637-1830.
1 ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ». 109472, Россия, г. Москва, Волгоградский пр-т, д. 168.
2 ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Контактная информация: Мовсисян Анна Борисовна, e-mail: anna.movs@inbox.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 09.09.2020.
1,2 Anna B. Movsisyan — MD, Assistant of A.P. Nesterov Department of Ophthalmology, ophthalmologist; ORCID iD 0000-0001-8233-0385.
1,2 Alexey E. Egorov — Dr. of Sc. (Med.), Professor, Professor of A.P. Nesterov Department of Ophthalmology, Head of the Department of Ophthalmology; ORCID iD 0000-0003-2637-1830.
1 Hospital for War Veterans No. 2. 168, Volgogradskiy av., Moscow, 109472, Russian Federation.
2 Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.
Contact information: Anna B. Movsisyan, e-mail: anna.movs@inbox.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Только для зарегистрированных пользователей