Расстройство вегетативной нервной системы неуточненное что это такое

Расстройство вегетативной нервной системы у детей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Расстройство вегетативной нервной системы – это вегетативная дисфункция, которая является самостоятельным заболеванием, имеет полиэтиологическое происхождение и объединяет 3 ведущих синдрома – психовегетативный, вегето-сосудисто-трофический и прогрессирующей вегетативной недостаточности.

Периферическая вегетативная недостаточность– комплекс вегетативных проявлений, возникающих при поражении (как правило, органическом) периферического (сегментарного) отдела вегетативной нервной системы, причиной которых выступают инфекционные, эндокринные, системные и метаболические заболевания.

Пароксизмальная вегетативная недостаточность – это клинико- патогенетическая форма вегетативной дисфункции, которая характеризуется вегетативными кризами (пароксизмами), которая является результатом.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр в 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: педиатры, детские неврологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— кардиальные;
— васкулярные (гипертензивные или гипотензивные).

— генерализованная форма (вагоинсулярные, симпатоадреналовые или смешанные кризы);
— локализованная форма (церебральный, кардиальный, абдоминальный, дыхательный и т.д.).

Бывает первичная и вторичная периферическая вегетативная недостаточность.
Первичные формы:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

При ваготонии склонность к покраснению кожных покровов, кисти рук цианотичны, влажные и холодные на ощупь, мраморность кожных покровов, общий гипергидроз, склонность к угревой сыпи в пубертате, нередки проявления нейродермита, различные аллергические реакции по типу крапивницы, отека Квинке. У этой категории детей могут быть склонность к задержке жидкости, преходящие отеки на лице. Дети склонны к полноте, гипотермии, гипотонии АД.
При симпатикотонии кожные покровы у детей бледные, сухие, сосудистый рисунок не выражен. Кожа на кистях рук сухая, холодная, иногда проявляются экзематозные проявления, зуд. Дети с симпатикотонией чаше худые, хотя имеют повышенный аппетит. Склонность к гипертермии, к повышению АД.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, биохимический анализ крови в пределах возрастной нормы.

Схема диагностики

Характер вегетативных нарушений

Дифференциальный диагноз

ЕстьМочеиспусканиеПри глубоком обморокеАнамнез болезниЧасто в детстве, пубертатном периоде, при
эмоциях, при длительном стоянииНаблюдение и лечение у кардиологаЛечение у невропатолога по поводу шейного остеохондроза, органических нарушения нервной системы.Дополнительные методы исследованияПсихологическое исследование- аффективные нарушения: исследование вегетативной сферы вегетативная дистонияИзменения на ЭКГ, при холтеровском мониторирование при электрофизиолог ическом исследованииИзменение допплерографии магистральных артерии, изменение на РЭГ, остеохондроз на спондилограммах шейногоотдела позвоночника

Дифференциальный диагноз вегетососудистой дистонии при употреблении медикаментозных препаратов или токсических веществ

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [9]

Медикаментозная терапия включает в себя:
· седативная и анксиолитическая терапия;
· метаболическая терапия;
При симпатоадреналовых кризах – карбамазепин, бензодиазепин.

Перечень основных лекарственные средств, имеющих 100% вероятность применения:

Диазепам 1-12 мес первоначально 250 микрограмм/кг 2 раза в день

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (вероятность использования 100%):

Детям 1–5 лет первоначально 2.5мг 2 раза в день Детям 5–12 лет первоначально 5 мг 2 раза в день
Детям 12–18 лет первоначально 10 мг 2 раза в день; максимальная общая доха в сутки 40 мг.С

Хирургическое вмешательство: нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для экстренной госпитализации:

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (вегетодистония): диагностика, клиника, лечение

После смерти профессора А. М. Вейна, известного московского невролога, вегетолога, работ, исследующих клинику, лечение нарушений вегетативной нервной системы, стало очень мало. Надо было обладать отвагой А. М. Вейна, чтобы, изучая этот огромный симптомокомплекс, «ничейную землю» на стыке терапии, неврологии, психиатрии, эндокринологии и еще очень многих дисциплин, постоянно вызывать на себя огонь своих оппонентов, потому что все перечисленные синдромы легко возникают и трансформируются при самых разных заболеваниях. До сих пор в этой области много неизвестного, нет четкой классификации, нет стандартов лечения, нет даже общепринятой терминологии. Но есть пациенты, которым от этой медицинской путаницы отнюдь не легче; и обследовать и лечить их надо уже сегодня.

Чем детерминировано расстройство вегетативной (автономной) нервной системы? Психика не эквивалентна центральной нервной системе (ЦНС). Психические феномены не всегда детерминированы материально; психика отличает истинно патогенный стимул от воображаемого. А ЦНС не различает и реализует весь вегетативный аккомпанемент воображаемой ситуации (которая человека, например, пугает, хотя и не происходит в реальности). При соматоформной перманентной дисфункции вегетативной нервной системы стрессового генеза (так по МКБ10 называется вегетодистония), психика не справляется с напряжением стресса и оно канализируется по нижележащим отделам нервной системы, вплоть до самых дистальных, расположенных непосредственно в органах и системах. Феномен реверберации (движение болевого импульса не только в конкретную зону представительства в коре головного мозга, но и распространение его на близлежащие отделы) объясняет механизм возникновения, например, хронического болевого расстройства: затронут гипоталамус — возникает весь спектр вегетативного аккомпанемента боли.

Эти явления издавна интересовали врачей. Подавленные сильные чувства или хронически подавляемые эмоции приводят к такому же феномену — канализации напряжения на нижележащие отделы. З. Фрейд писал: «К несчастью, подавленные эмоции не умирают. Их заставляют замолчать, но они продолжают влиять на человека изнутри. Образование симптома это замена тому, чему появиться непозволительно. Конверсия — прыжок из психики в соматику» [4]. Одним из ключевых моментов для такого психосоматического переключения является наличие у человека алекситимии. Эта характеристика предполагает, что у человека имеются сильные эмоции. Он не только не проявляет их, но и не рассказывает об этом. Словарный запас есть, но есть сдерживающее поведение предрасположенность к перепутыванию своих чувств и телесных ощущений. По меткому замечанию Фрейда, «будильником для таких пациентов является язык органов» [4]. Алекситимия — фактор риска и вегетативной дисфункции, а не только психосоматических болезней.

Алекситимия (от др.-греч. ἀ- — приставка с отрицательным значением, λέξις — слово, θυμός — чувство, буквально «без слов для чувств») — психологическая характеристика личности, включающая следующие особенности:

В настоящее время общепризнанно, что конверсия может быть не только истерической, она свойственна также многим психосоматическим расстройствам. К «малой психосоматике» сейчас традиционно относят и вегетодистонию.

В Расписании болезней Положения о военно-врачебной экспертизе № 123, утвержденном постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 есть термин «нейроциркуляторная астения», по клинической сути соответствующей вегетативной дистонии. Например, в статье 47 Расписания болезней говорится о наличии у призывника стойких кардиалгий, сопровождающихся выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, стойкими нарушениями сердечного ритма при безуспешности повторного стационарного лечения. Диагноз признан достаточно серьезным, чтобы повлиять на службу в армии.

Советский кардиолог Н. Н. Савицкий в 1954 г. ввел термин «нейроциркуляторная дистония» и ее три варианта: гипертонический, гипотонический и кардиальный типы. Название прижилось, однако ненадолго, поскольку не только сердечно-сосудистая и вегетативная нервная системы вовлечены в патологический процесс. А. М. Вейн писал: «Нейроциркуляторную дистонию, отражающую неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, нарушение вегетативной регуляции сердечных сокращений правильней считать лишь одним, хотя и наиболее постоянным компонентом вегетодистонии. Нейроциркуляторная дистония является лишь частью вегетативной дистонии, а врач, поставивший подобный диагноз, не заметил более широкого вовлечения в процесс вегетативной дизрегуляции других систем организма, либо не придал этому значение» [1].

Вегетативная дисфункция — чаще всего синдромный диагноз, поэтому всегда хорошим тоном считается распознать и лечить и основное заболевания.

Любимый возраст нейроэндокринной нестабильности: пубертат, климакс, старость. Любимый пол —женский. При этом могут быть или не быть признаки острого или хронического стресса, однако «стрессопланктон» особенно при алекситимии всегда является прогностически более худшим признаком.

Стрессопланктон — постоянные мелкие, но многочисленные повседневные стрессы, чьи слабые, но ядовитые «укусы» незаметно подтачивают здоровье.

Этиологический аспект вегетодистонии предполагает три основных источника, от которых чаще всего стартует расстройство [3]. При вегетативной дисфункции 1 типа (тревожного, агрессивного, депрессивного и др. эмоциогенного происхождения) происходит функциональная разобщенность деятельности полушарий, сглаженность межполушарной активности, активация правого полушария.

Поэтому так важно не принимать серьезных решений в состоянии стресса. Самые ригидные вегетативные дисфункции имеют место при психиатрических заболеваниях: эндогенной депрессии, органических заболеваниях головного мозга, наркоманиях, шизофрении.

При вегетативной дисфункции 2 типа есть конституциональная гипоталамическая недостаточность (генетическая или вследствие перинатальной патологии). Стресс («стрессопланктон») = триггер субкомпенсированного состояния.

При вегетативной дисфункции 3 типа триггером является периферическое раздражение, например блуждающего нерва при почечной колике (и тогда классическая клиническая картина усложняется проявлениями вагоинсулярного криза), или раздражением шейного симпатического нервного сплетения вокруг позвоночной артерии при остеохондрозе (тогда стандартная болевая клиника дегенеративного заболевания сопровождается учащением пульса, повышением артериального давления, поллакиурией, дрожью и т. д.).

Факторов, влияющих на вегетодистонию, помимо перечисленных еще достаточно много, например экологический: если в окружающем воздухе много веществ в предельно допустимых концентрациях, в сумме они работают, как триггер вегетодистонии.

В Международной классификации болезней (МКБ10) вегетодистонию можно найти в 2 разделах: в нервных болезнях и в психических [2].

Cоматоформные расстройства F45:

Критерии достоверного диагноза соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы F45.3: симптомы вегетативного возбуждения — сердцебиение, пот, тремор, покраснение носят хронический характер и беспокоят; субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе — метеоризм, спазмы кишечника, колебания менструального цикла ±4–7 дней; озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но не определенного, не распознанного врачами) заболевания. Главное, что при этой клинической картине отсутствуют данные о морфологическом нарушении органа или системы.

Однако страховые компании диагнозы под грифом F оплачивают врачам психиатрам, психотерапевтам, невропатологам. Остальные специалисты вынуждены шифровать диагноз под грифом G, из раздела «нервные болезни»:

Имеются два аспекта диагностики соматоформных расстройств вегетативной нервной системы:

1) повышение уровня интероцептивных ощущений (необходима дифференциальная диагностика с соматическими болезнями);

2) их неверная интерпретация, переработка с искаженной внутренней картиной болезни (необходима дифференциальная диагностика с ипохондрическими и тревожными расстройствами любого генеза). Вегетодистония диагностируется методом исключения.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы: F45.3 включает бывшие «неврозы органов», «системные неврозы» и проявляется следующими синдромами:

Клинически у пациентов наблюдаются жалобы двух типов:

1) объективного вегетативного дисбаланса (потливость, субфебрилитет, сердцебиения, дрожь, бледность-покраснение кожи и т. п.);

2) субъективных ощущений: жжения, тяжести, распирания, болей и спазмов в определенных местах, которые сам больной и считает причиной своих бед.

У большинства больных вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы имеет место гиперкинетический тип гемодинамики, может быть повышение сердечного выброса при отсутствии физиологически адекватного ему, снижения общего периферического сопротивления.

Хорошо, когда есть критерии исключения: при нейроциркуляторной астении (из Расписания болезней) практически никогда не бывает депрессии сегмента ST на ЭКГ, характерных для коронарной недостаточности.

Несистемное головокружение в клинике расстройств сердечно-сосудистой системы F45.30 соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы наблюдается значительно чаще, чем системное. Оно не связано с поражением самой вестибулярной системы, нет головной боли, снижения слуха, тошноты, рвоты. Несистемное головокружение бывает в предобморочном состоянии проявляется ощущением дурноты, общей слабости, тошноты, холодным потом, предчувствием падения или потери сознания (которых не происходит). Причины его чаще всего — гипервентиляционный синдром (психогенной природы), ортостатические гипотензии; головокружение в предменструальном синдроме, при гипотонии, после простуды, на фоне соматических заболеваний, анемии.

Что делать? — успокоиться, постараться избежать паники, чтобы не добавлять еще и тревожного головокружения. Сфокусировать взгляд на определенном предмете найти удобное положение, не закрывать глаза, измерить артериальное давление.

«Нейрогенная гипервентиляция» — чаще всего симптом тревоги. Она включает:

Простейшая мера коррекции гипервентиляционного синдрома вегетативного генеза — дыхание в мешок или методика Бутейко.

Соматоформная вегетативная дисфункция нижних отделов пищеварительной системы (бывший «невроз кишечника») — трудный диагноз, так как одна и та же клиника может быть обусловлена разными причинами, генерализованным тревожным расстройством, соматоформной вегетативной дисфункцией нижнего отдела пищеварительной системы или синдромом раздраженной кишки (СРК), который сейчас уже не относят к обратимым, стрессогенным, чисто функциональным расстройствам. У 87% СРК имеется коморбидная психопатология, а также феномен психосоматического балансирования: чем выраженнее объективная патология в кишке, тем меньше уровень невротизации [3].

У 48,7% больных СРК в кишке при эндоскопии, цито-гистологическом исследовании не было выявлено никакой объективной патологии, т. е реально это были больные с перманентной вегетативной дисфункцией нижнего отдела пищеварительной системы.

Как формируется СРК? Почему после банальной острой кишечной инфекции одни поправляются без лечения и диеты, а у других людей, имеющих генетическую предрасположенность (определенный тип нервной системы, тип микрофлоры в кишке, сензитивность клеточных рецепторов) — возникает СРК?

Стенка кишки содержит эндокринные клетки, нервы. Низкоактивное воспаление в стенке кишки негативно влияет на продукцию медиаторов и цитокинов. В зоне поражения повышается висцеральная чувствительность, появляется болевой синдром.

При вегетативной дисфункции обязательно бывают нарушения сна (десинхроноз, трудности засыпания, снижение глубины и длительности сна, преобладание неглубоких стадий сна над медленноволновой фазой). Человек жалуется на сон, не приносящий отдыха, с постоянными сновидениями.

Астения, и тревога, и депрессия сопровождаются мощной вегетативной дисфункцией (в виде синдрома). Дифференциальная диагностика тревожной (астенической, депрессивной) или самостоятельной вегетодистонии очень трудна, но необходима для патогенетического лечения.

Комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие) в медицине — добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения, приверженность лечению:

К признакам того, что помимо основного заболевания, у пациента есть сопутствующая тревога, осложняющая и клинику, и лечение, относятся следующие:

1. Неудовлетворительный комплаенс без видимых причин (у пациента не наблюдается алкоголизм, деменция и т. п.).

2. Тревожная когнитивная дисфункция (снижение оперативной памяти, внимания).

3. Толстая медицинская карточка, а реальных болезней — мало.

4. Вызовы врача, скорой помощи без особой необходимости.

5. Наличие у пациента различных диагнозов функциональной патологии при нормальных ЭКГ.

6. Плохо работают реально принятые проверенные соматические лекарства.

Порой важно просто спросить, чего хочет больной.

Желание убрать неприятный симптом естественно для любого пациента, обратившегося за помощью. Однако если пациент стремится помимо этого еще и убедиться, что у него нет «ничего страшного»: досконально обследоваться, снять ЭКГ и пр. — это свидетельствует о тревоге.

Для понимания трудностей дифференциальной диагностики стрессогенной и самостоятельной вегетодистонии рассмотрим подробнее критерии генерализованного тревожного расстройства [2]:

1. Напряженное ожидание плохого: «Что-то случится!». Неадекватное беспокойство по поводу жизненных обстоятельств более 6 месяцев.

2. Беспокойство, не связанное с физиологическим эффектом (кофе, анксиогенных лекарств), расстройствами организма (тиреотоксикоз).

3. Наличие не менее 6 малых критериев:

Сравним перечисленные симптомы с критериями вегетативной дисфункции, также по МКБ10 [2]:

При дифференциальной диагностике с тревожными расстройством, (где вегетодистония — синдром) важно помнить, что при тревоге наблюдается миграция симптомов без привязки к какому-то органу или системе, а также — преобладание психического компонента над вегетативным дисбалансом. Пациенты нередко сообщают, что физические упражнения снижают их вегетативную дисфункцию (это аргумент в пользу ее тревожного происхождения).

Доводы в пользу самостоятельности вегетативной дисфункции (вследствие резидуальной органической патологии центральной нервной системы, травм головы, энцефалопатий или перинатальных расстройств — это плохая переносимость: духоты, беременности, толпы, укачивания, бани, алкоголя.

Общепринятым в мире инструментом для выявления тревоги и депрессии является госпитальная шкала тревоги и депрессии (табл. 1).

Таблица1

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

У меня бывает внезапное чувство паники
3 — очень часто, 2 — довольно часто, 1 — не так уж часто,

0 — совсем не бывает

Сумма всех баллов «Т» более 11 = вероятна повышенная тревожность.

Сумма всех баллов «Д» более 11 = вероятна депрессия.

8–10 баллов — группа риска. Менее 7 баллов по любой шкале — норма.

Последствия стресса у современного пациента истощают его гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и провоцируют реализацию вегетативной дисфункции.
При расспросе пациента врач увидит черные круги под глазами, вегетативную дисфункцию, истощаемость. При астении всегда наблюдается перегрузка гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, а это способствует формированию вегетодистонии.

А. М. Вейн писал: «Реактивность у больных не повышена (о чем свидетельствуют адреналиновые-инсулиновые пробы) и не понижена (о чем свидетельствуют кожно-гальванический рефлекс, сосудистый тонус), а извращена: т. е. нарушен паттерн целостных реакций» [1]. Нестабильность паттерна чаще клинически проявляется избыточной симпатикотонией или + парасимпатикотонией, (парасимпатическая недостаточность растет после нагрузки, это дифдиагностический признак).

Таблица 2

Опросник для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А. М., 1998)

Диагностические тесты для оценки деятельности вегетативной нервной системы достаточно просты и информативны [1].

Вегетативный индекс (ВИ) Кердо рассчитывается следующим образом:

ВИ = (1 – ДД : ЧСС) х 100,

где ДД — диастолическое давление, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Источник