Раствор прс что это
ивбдв. Составление плана лечения диареи по программе ивбдв
На тему: «Составление плана лечения диареи по программе ИВБДВ».
Выполнила: Калиева Асем
415 группа ОМФ
Проверила: Сутормина А.В.
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Г.СЕМЕЙ
Кафедра детских инфекционных болезней
Заведующий кафедрой к.м.н., доцент: И.М.Эфендиев
Введение
Диарея — это изменение частоты и консистенции стула, она характеризуется частым жидким или водянистым стулом. Диарея может иметь инфекционную природу, обычно связанную с наличием вирусной инфекции, или может быть связана с неинфекционным заболеванием, побочными эффектами лекарственных препаратов или носить функциональный характер на фоне дисбактериоза кишечника или лактазной недостаточности.
Этапы оценки состояния больного ребенка с общими признаками опасности.
• Может ли ребенок пить или сосать грудь?
• Есть ли рвота после любой пищи или питья?
• Были ли у ребенка судороги?
• Осмотрите, ребенок летаргичен или без сознания
План оценки состояния больного ребенка с диареей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет по программе ИВБДВ.
Есть ли у ребенка диарея?
ЕСЛИ ДА, СПРОСИТЕ:
• Как долго?
• Есть ли кровь в стуле?
ОСМОТРИТЕ И ОПРЕДЕЛИТЕ:
• Посмотрите на общее состояние.
Ребенок: Летаргичен или без сознания?
Беспокоен или болезненно раздражим?
• Ищите, есть ли запавшие глаза.
• Предложите ребенку жидкость
Ребенок: Не может пить или пьет плохо?
Пьет с жадностью, жажда?
• Проверьте реакцию кожной складки на животе.
Складка расправляется: Очень медленно (более 2 секунд),
Медленно
Классифицируйте ДИАРЕЮ по
степени ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
ТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ
Два из следующих признаков:
• Летаргичен или без сознания
• Запавшие глаза
• Не может пить или пьет плохо
• Кожная складка расправляется очень медленно.
��Если у ребенка нет другого тяжелого заболевания:
— Дайте жидкости по схеме для тяжелого обезвоживания
(План В).
ИЛИ, Если у ребенка другое тяжелое заболевание:
— Направьте СРОЧНО в стационар, по дороге мать должна давать ПРС частыми глотками.
Посоветуйте матери продолжать кормление грудью.
��Если ребенку 2 года и старше и в данной местности есть холера, дайте антибактериальный препарат для лечения
холеры.
УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ
Два из следующих признаков:
• Беспокоен, болезненно раздражим
• Запавшие глаза
• Пьет с жадностью, жажда
• Кожная складка расправляется медленно.
Дайте ПРС, оральный препарат цинка и пищу по схеме для умеренного обезвоживания (План Б).
��Если у ребенка другое тяжелое заболевание:
—Направьте СРОЧНО в стационар, по дороге
мать должна давать ПРС частыми глотками.
Посоветуйте матери продолжать кормление
грудью.
��Объясните матери, когда вернуться немедленно.
��Последующий визит через 5 дней, если нет улучшения.
НЕТ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
Если диарея продолжается 14 дней и более и если есть кровь в стуле
| Есть обезвоживание |
ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ
��Направьте в стационар.
ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ.
��Давайте поливитамины и минералы (включая цинк) в течение 14 дней.
��Последующий визит через 5 дней.
�� Последующий визит через 2 дня.
План оценки состояния больного ребенка с диареей в возрасте от 2 недель до 2 месяцев по программе ИВБДВ
Диарея новорожденного
Есть ли у младенца диарея?
ЕСЛИ ДА, ПОСМОТРИТЕ И ОЩУТИТЕ:
• Посмотрите на общее состояние:
Младенец:
Двигается только при стимуляции?
Остается без движения даже при стимуляции?
Беспокоен или болезненно раздражим?
• Ищите, есть ли запавшие глаза.
• Проверьте реакцию кожной складки.
Складка расправляется:
Очень медленно (больше 2 секунд)?
Медленно?
Классифицируйте ДИАРЕЮ по степени ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
ТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ
Два из следующих признаков:
• Движения только при стимуляции или нет движений даже при стимуляции
• Запавшие глаза
• Кожная складка расправляется очень медленно.
�� Если у ребенка нет другой ТЯЖЕЛОЙ КЛАССИФИКАЦИИ :
�� Дайте жидкости при тяжелом обезвоживании,оральный препарат цинка (План В).
ИЛИ
�� Если у младенца другая ТЯЖЕЛАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ :
�� Направьте СРОЧНО в стационар, по дороге мать должна давать ПРС частыми глотками.
�� Посоветуйте матери продолжать кормление грудью.
УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ
НЕТ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
Недостаточно признаков, для классификации как умеренное или тяжелое обезвоживание.
�� Дайте жидкости, оральный препарат цинка и грудное молоко— лечение диареи на дому (План А)..
��Объясните матери, когда вернуться немедленно
��Последующий визит через 2 дня, если нет улучшения.
ТЯЖЕЛАЯ ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ
• Диарея продолжается 14 дней и более.
● Если младенец обезвожен, лечите обезвоживание перед направлением в стационар, если у него нет другой ТЯЖЕЛОЙ КЛАССИФИКАЦИИ.
Направьте в стационар.
ДИЗЕНТЕРИЯ
Кровь в стуле.
Направьте в стационар.
План лечения диареи по плану А, Б, В по программе ИВБДВ
План А: Лечите диарею на дому
Консультируйте мать по 4 Правилам домашнего лечения:
Дать дополнительно жидкости,
Давать внутрь препараты цинка,
Продолжать кормление,
Знать, когда вернуться с ребенком
СКАЖИТЕ МАТЕРИ:
СКАЖИТЕ МАТЕРИ:
— Кормить грудью часто и длительнее при каждом кормлении.
— Если ребенок вскармливается исключительно грудью, дайте ему ПРС или чистую воду в дополнение к грудному молоку.
— Если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, дайте ему один или несколько из следующих видов жидкости: раствор ПРС, жидкости на основе пищевых продуктов (такие как суп, рисовый отвар, кисломолочные смеси: кефир, айран и биолакт), или чистую воду.
Особенно важно давать ПРС дома, когда:
— ребенок получал лечение по Плану Б или В во время настоящего посещения.
— если нет возможности вернуться с ребенком в амбулаторию в случае, когда диарея усилится.
ДАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ЖИДКОСТИ (столько, сколько ребенок выпьет)
ДАВАТЬ ВНУТРЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА
► Объясните матери, в каком количестве необходимо давать препараты цинка:
— До 6 месяцев таблетки (10 мг) в день в течение 10-14 дней
— 6 месяцев и старше 1 таблетку (20 мг) в день в течение 10-14 дней
► Покажите матери, как давать препараты цинка:
— Младенцам: растворить таблетку в небольшом количестве чистой воды, сцеженного молока или ПРС или чистой воды в небольшой чашке или в ложке
— Детям более старшего возраста: таблетку можно дать разжевать или растворить в небольшом количестве воды в чашке или в ложке
► Обратите внимание матери на необходимость соблюдения полного курса приема препаратов цинка в течение полных 14 дней.
3. ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ
4. ЗНАТЬ, КОГДА ВЕРНУТЬСЯ С РЕБЕНКОМ
Дайте дополнительно жидкости при диарее и
Продолжайте кормление
Когда вы учились оценивать и классифицировать состояние ребенка с диареей, вы научились классифицировать обезвоживание как ТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ, УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ или НЕТ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ и выбирать план лечения А, Б или В, в зависимости от степени обезвоживания.
В этом разделе вы научитесь пользоваться планами лечения. Также вы узнаете, какие дополнительные лечебные меры следует предпринять, если у ребенка затяжная диарея или дизентерия.
Задачи обучения:
По окончании данного раздела вы научитесь:
Вы получите навыки:
Ключевые шаги:
Существует три плана ведения диареи:
· По каждому из планов ребенку необходимо дать жидкости, чтобы возместить потерю воды и солей при диарее. Прекрасным способом для одновременной регидратации и профилактики обезвоживания ребенка является назначение ему раствора низкоосмолярных оральных регидратационных солей (ОРС) или пероральных регидратционных солей (ПРС). Внутривенная инфузия жидкостей проводится только в случае ТЯЖЕЛОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ.
· В большинстве случаев, антибактериальные препараты не эффективны для лечения диареи. Они редко помогают, а у некоторых детей могут даже ухудшить состояние. Ненужное использование антибактериальных препаратов может усилить резистентность некоторых патогенов. Кроме того, антибактериальные препараты не дешевые. Часто деньги тратятся зря на неэффективное лечение. Поэтому не следует рутинно назначать антибактериальные препараты. Антибактериальные препараты должны назначаться только в случаях ТЯЖЕЛОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, когда в регионе отмечены случаи холеры, а также для лечения ДИЗЕНТЕРИИ.
ПЛАН A: ЛЕЧИТЕ ДИАРЕЮ НА ДОМУ
Лечите ребенка с диареей, у которого НЕТ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, по Плану А.
Существует 4 правилалечения на дому:
· Дети с УМЕРЕННЫМ или ТЯЖЕЛЫМ ОБЕЗВОЖИВАНИЕМ нуждаются в регидратации. Вы узнаете, как это делается, позже в ходе данного раздела учебного курса. В конце концов, все дети с диареей должны получать лечение поПлану А.
· План А включает в себя консультирование матери или других лиц, осуществляющих уход за ребенком, о четырех правилах лечения на дому.Таким образом, ваши навыки общения и консультирования очень важны для лечения по Плану А.
Правило 1: Давайте ребенку дополнительно жидкости на дому
· Скажите матери, что она должна давать ребенку столько жидкости, сколько он сможет выпить. Это делается, чтобы возместить потерю ребенком жидкости при диарее и, таким образом, предотвратить обезвоживание. Наиболее важным является то, что нужно давать больше жидкости, чем обычно, как только у ребенка начнется диарея.
· Скажите матери, что она должна часто кормить ребенка грудью, а кормления должны длиться дольше. Также объясните матери, что она должна давать ребенку и другие жидкости тоже. Пероральные регидратационные соли (ПРС), наряду с некоторыми другими жидкостями, рекомендуют использовать дома для профилактики обезвоживания.
· Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, очень важно прикладывать ребенка к груди чаще обычного. Также давайте ребенку ОРС или простую воду. Детям на грудном вскармливании младше 4 месяцев следует вначале предложить грудь, а затем ОРС.
· Если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, дайте ему что-то из следующего списка:
Есть две ситуации, при которых мать должна дать ребенку раствор ОРС дома:
· Во время данного визита ребенок получил лечение от УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ или ТЯЖЕЛОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ. Другими словами, ребенок только что прошел регидратацию. Прием раствора ОРС поможет такому ребенку уберечься от повторного обезвоживания.
· Ребенок не может явиться в амбулаторию, если диарея ухудшится. Например, семья живет далеко от амбулатории или работа матери не позволяет ей отлучиться.
Когда вы даете матери ОРС, покажите ей, как готовить раствор ОРС и как давать его ребенку. Предложите матери потренироваться в приготовлении раствора ОРС под вашим наблюдением.
Шаги приготовления раствора ПРС:
· Вымойте руки водой с мылом.
· Высыпьте весь порошок из одного пакетика в чистую емкость. Используйте любую емкость, например, банку, миску или бутылку.
· Отмерьте один литр чистой воды (или столько, сколько указано на пакетике). Лучше всего использовать охлажденную кипяченую воду. Но если это невозможно, воспользуйтесь самой чистой питьевой водой, которая имеется.
· Вылейте воду в емкость. Хорошо размешайте порошок, пока он не растворится.
· Попробуйте раствор, чтобы знать, каков он на вкус.
Объясните матери, что она должна ежедневно готовить свежий раствор ПРС в чистой емкости. Емкость должна быть накрыта крышкой. Раствор, оставшийся со вчерашнего дня, нужно вылить.
Хронический полипозный риносинусит: революция в подходах к терапии. IX Петербургский форум оториноларингологов России. Сателлитный симпозиум компании «Санофи»
Возможности и ограничения хирургического лечения пациентов с неконтролируемым хроническим полипозным риносинуситом
По словам профессора В.М. Свистушкина, доступное на сегодняшний день медикаментозное лечение тяжелого хронического ПРС не обеспечивает удовлетворительного облегчения симптомов или долгосрочного контроля заболевания.
Таким образом, прием системных ГКС ассоциируется с тяжелым бременем с точки зрения безопасности, их долгосрочное применение не рекомендуется.
Таким образом, повторные операции на околоносовых пазухах приводятся более чем у половины пациентов с тяжелым хроническим риносинуситом и у большинства из них заболевание остается неконтролируемым. Тяжелая форма хронического ПРС прямо и косвенно влияет на экономику, увеличивая прямые и непрямые затраты.
Современная стратегия лечения хронического ПРС не обеспечивает удовлетворительного облегчения симптомов и долгосрочного контроля заболевания, сопряжена с высокой частотой рецидивов заболевания. Схема лечения, рекомендуемая пациентам с хроническим ПРС с рецидивом после оперативного вмешательства, даже на фоне приема интраназальных ГКС, ограничивается повторной операцией, назначением коротких курсов системных ГКС или антибиотиков.
В заключение профессор В.М. Свистушкин констатировал: «Без сомнения, лечение должно быть направлено на местные и системные механизмы хронического ПРС».
Клинические рекомендации EPOS-2020: на все ли вопросы есть ответы?
Как отметил заместитель директора по научно-координационной работе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи, главный внештатный оториноларинголог по Северо-Западному федеральному округу, д.м.н., профессор Сергей Валентинович РЯЗАНЦЕВ, несмотря на то что пандемия коронавируса внесла коррективы в обсуждение новых международных регламентирующих документов, обновленные рекомендации 2020 г. по лечению острого и хронического синусита и назальных полипов (EPOS-2020) у детей, взрослых и пациентов с сопутствующими заболеваниями опубликованы. Они представляют огромный интерес для практикующих врачей.
Как уже упоминалось, Т2-воспаление – важный компонент патогенеза атопического дерматита, БА, хронического ПРС и других воспалительных заболеваний.
В EPOS-2020 представлены критерии оценки клинического контроля у пациентов с хроническим ПРС. Оценка клинического контроля за последний месяц позволяет выделить контролируемый, частично контролируемый, неконтролируемый процесс ПРС. За основу берутся такие симптомы, как заложенность носа, ринорея, постназальный затек, боль в области лица, снижение/потеря обоняния, нарушение сна или усталость, риноскопия и применение неотложной терапии в последние шесть месяцев. Оценка проводится по ВАШ.
Согласно новым рекомендациям EPOS-2020, алгоритм ведения пациентов с диффузным хроническим риносинуситом предусматривает прежде всего определение первичности или вторичности воспалительного процесса. При первичном диффузном хроническом риносинусите назначают надлежащую медикаментозную терапию: назальные ГКС (капли/спрей/промывание), промывание носовых ходов солевыми растворами, другие средства, в частности системные ГКС.
Если на фоне 6–12-недельной терапии улучшения не наблюдается, необходимо провести дополнительное обследование – компьютерную томографию (КТ), кожно-аллергическое тестирование. Следует также оценить приверженность пациента лечению.
Кровотечение, образование корок, сильная боль, вовлечение в процесс других органов могут свидетельствовать о вторичном диффузном хроническом риносинусите, например при васкулите и иммунных нарушениях. В этом случае рекомендуется провести серологическое исследование, рассмотреть возможность выполнения биопсии, КТ-сканирования, привлечь соответствующего специалиста для лечения основного заболевания.
При наличии тревожных симптомов, таких как периорбитальный отек/эритема, смещение глазного яблока, двоение в глазах, офтальмоплегия, отек в области лба, сепсис, менингит, кровотечение, лечащий врач должен проанализировать тактику ведения больного риносинуситом.
Эксперты выделяют два эндотипа диффузного хронического риносинусита: Т2- и не-Т2-эндотип. При эндотипе, не связанном с Т2-воспалением, пациенты, как правило, жалуются на выделения из носа, боль в области лица, реже на БА и атопию. При риноскопии обнаруживаются признаки гнойного воспаления. При хроническом риносинусите Т2-эндотипа пациенты предъявляют жалобы на потерю обоняния, нарушение носового дыхания, заложенность носа. Нередко встречается сопутствующая БА и атопия, при риноскопии выявляют полипы, в мазке – эозинофилию.
В рекомендациях EPOS-2020 представлена стратегия выбора лечения пациентов с хроническим риносинуситом. Из-за низкого качества доказательств эксперты не могут с уверенностью сказать, влияет ли использование короткого курса антибиотиков на исходы лечения пациентов с хроническим риносинуситом, в том числе с обострениями заболевания (уровень доказательности 1В (-)). Сказанное относится и к длительному лечению антибиотиками при хроническом риносинусите, особенно в аспекте потенциально повышенного риска сердечно-сосудистых событий для ряда макролидов (уровень доказательности 1А (-)). Следовательно, антибиотики применяются только короткими курсами и исключительно при полипозно-гнойном риносинусите.
Кроме того, в отличие от хронического гнойного синусита при полипозе местная антибактериальная терапия не имеет преимущества перед системной.
Проанализирована роль назальных ГКС в схеме лечения пациентов с хроническим риносинуситом. Доказано, что эти препараты влияют на назальные симптомы и улучшение качества жизни, предотвращают рецидив полипоза, на фоне их применения уменьшаются размеры полипов (уровень доказательности 1А). Основываясь на результатах исследований, руководящая группа EPOS-2020 считает целесообразным назначение назальных ГКС при хроническом риносинусите, но не может рекомендовать более высокие дозы или определенные методы доставки препаратов.
По мнению экспертов, один-два курса системных ГКС в год – полезное дополнение к лечению назальными ГКС у пациентов с частично контролируемым или неконтролируемым заболеванием. Короткий курс системных ГКС в послеоперационном периоде не влияет на качество жизни. При лечении системными ГКС могут развиться серьезные побочные эффекты (уровень доказательности 1А).
Назначение антигистаминных препаратов (АГП) больным ПРС имеет уровень доказательности 1В. Только в одном исследовании сообщалось о влиянии АГП на часть пациентов с аллергией и ПРС. Качество доказательств при сравнении АГП с плацебо было очень низким. Сделать заключение о влиянии регулярного назначения АГП пациентам с хроническим риносинуситом не представляется возможным, поскольку недостаточно доказательств.
Применение антилейкотриеновых препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при аллергическом рините, при ПРС также остается под сомнением (уровень доказательности 1В (-)).
В EPOS-2020 предложено не использовать назальные деконгестанты при хронических риносинуситах (уровень доказательности 1В). При сильной заложенности носа можно рассмотреть вопрос о временном добавлении деконгестанта к назальным ГКС.
Что касается промывания полости носа солевыми растворами, руководящая группа EPOS-2020 рекомендует использовать физиологический изотонический раствор, но без ожидания системного эффекта (уровень доказательности 1А).
Докладчик подробно остановился на рекомендациях EPOS-2020 по использованию биологических препаратов пациентами с хроническим ПРС. Биологические препараты назначают при наличии двустороннего назального полипоза пациентам, перенесшим эндоскопическое хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах по поводу удаления полипов носа. При этом для назначения биологических препаратов требуется наличие трех критериев из перечисленных ниже:
Критериями оценки ответа на терапию биологическими препаратами являются:
Пациентам с хирургическим лечением в анамнезе назначают биологическую терапию при наличии трех из этих критериев, без предшествующего хирургического лечения ПРС – при наличии четырех из перечисленных критериев.
Таким образом, современный подход к ведению пациентов с хроническим ПРС подразумевает обоснованный выбор метода лечения, характеризующегося максимальной доказательной базой и направленного на основные звенья патогенеза заболевания.
Иммунопатогенез хронического полипозного риносинусита и реальная клиническая практика: пациент с неконтролируемым хроническим полипозным риносинуситом
Заведующая отделением бронхиальной астмы ФГБУ «Государственный научный центр Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор Оксана Михайловна КУРБАЧЕВА рассказала о лечении хронического ПРС с позиции иммунолога-аллерголога. Она отметила, что в развитии Т2-воспаления участвуют практически все клетки иммунной системы. При этом задействуются лимфоциты, клетки врожденного иммунитета, тучные клетки, базофилы, эозинофилы. Эти клетки синтезируют основные цитокины второго типа и участвуют в формировании Т2-воспаления, которое на сегодняшний день трактуют как основу развития ПРС.
Главными цитокинами, участвующими в развитии, поддержании и дальнейшем формировании симптомов при Т2-воспалении, являются интерлейкины (ИЛ) 4, 13 и 5. Причем ИЛ-4 и ИЛ-13 – ключевые цитокины воспаления.
Как известно, Т2-воспаление носит системный характер и лежит в основе патофизиологического механизма развития ряда воспалительных заболеваний, таких как БА, эозинофильная хроническая обструктивная болезнь легких, эозинофильный эзофагит, атопический дерматит, аллергический ринит и ПРС.
В настоящее время разработаны инновационные лекарственные средства, способные прицельно воздействовать на Т2-воспаление. Один из представителей таргетных биологических препаратов – дупилумаб. Он продемонстрировал эффективность у пациентов с БА и атопическим дерматитом. Дупилумаб – человеческое рекомбинантное моноклональное антитело, которое специфически связывается с общей для рецепторов ИЛ-4 и ИЛ-13 альфа-субъединицей рецептора ИЛ-4. Дупилумаб – единственный биологический препарат, обеспечивающий двойное подавление сигналов ИЛ-4 и ИЛ-13.
Взаимодействие ИЛ-13 и ИЛ-4 с альфа-субъединицей рецептора ИЛ-4 способствует активации этих клеток и экспрессии Т2-цитокинов, хемокинов, активации дополнительных воспалительных путей, патофизиологическим эффектам второго типа и, как следствие, возникновению клинических симптомов. Для БА это обструкция бронхов, снижение функции легких, удушье, чувство стеснения в грудной клетке, хрипы, кашель. В свою очередь ПРС сопровождается затруднением носового дыхания, снижением обоняния, разрастанием полипозной ткани полости носа. Общие патофизиологические механизмы развития воспаления обусловливают частоту сопутствующего поражения верхних и нижних дыхательных путей.
Таким образом, ИЛ-4 и ИЛ-13 служат основными мишенями терапии БА и ПРС, связанными с Т2-иммунным ответом. Дупилумаб ингибирует передачу сигнала ИЛ-4 через рецептор первого типа и передачу сигнала ИЛ-4 и ИЛ-13 через рецептор второго типа.
Уникальность дупилумаба в том, что это единственное на сегодняшний день полностью человеческое моноклональное антитело, используемое при аллергических и иммуноопосредованных заболеваниях.
Поскольку дупилумаб ингибирует сигнальные пути ИЛ-4 и ИЛ-13, участвующих в Т2-воспалении, блокируются дополнительная активность В-лимфоцитов, избыточная активность фибробластов, привлечение других эффекторных клеток, в первую очередь эозинофилов, в зону воспаления при различных патологических процессах.
Основными критериями включения в исследования были взрослые пациенты с тяжелым хроническим ПРС, которые получали терапию системными ГКС в течение предыдущих двух лет, либо пациенты с непереносимостью системных ГКС или противопоказанием к их назначению, а также пациенты, которым проводилось хирургическое вмешательство по поводу полипов носа. Пациентов разделили на группы. В исследовании SINUS-24 пациенты первой группы получали дупилумаб 300 мг один раз в две недели, пациенты второй – плацебо. При этом всем пациентам в вводном периоде и в течение всего периода лечения и последующего наблюдения разрешали использовать мометазона фуроат в виде назального спрея. Лечебный период составил 24 недели. Впоследствии за пациентами наблюдали на протяжении длительного периода.
В исследовании SINUS-52 были сформированы две лечебные группы. Пациенты первой группы получали дупилумаб 300 мг один раз в две недели, пациенты второй – дупилумаб сначала в дозе 300 мг один раз в две недели, затем в дозе 300 мг один раз в четыре недели. В группе сравнения назначали плацебо. Во всех группах дополнительно использовали мометазона фуроат в виде назального спрея. Исследование продолжалось 52 недели, период наблюдения составил 12 недель.
Анализ данных исследований показал, что к 24-й неделе пациенты с тяжелым хроническим ПРС, получавшие дупилумаб 300 мг каждые две недели подкожно в сочетании с интраназальными ГКС, достигли статистически значимого улучшения по всем первичным и вторичным конечным точкам, включая уменьшение выраженности заложенности носа, размера полипов и улучшение обоняния. При оценке по эндоскопической шкале NPS размер полипов уменьшился уже на четвертой неделе лечения дупилумабом, а к восьмой неделе достиг статистически значимой разницы в обоих исследованиях (SINUS-24 и SINUS-52). Уменьшение полипозной ткани продолжалось в течение всего периода наблюдения.
Аналогичная картина наблюдалась в отношении показателей заложенности носа. В результате лечения в группе дупилумаба уже на четвертой неделе у пациентов с тяжелым хроническим ПРС имело место устойчивое уменьшение заложенности носа. В течение всего лечебного периода этот процесс контролировался и прогрессивно улучшался. Кроме того, в отличие от плацебо на фоне применения дупилумаба улучшилась пневматизация придаточных пазух носа по шкале Лунд – Маккея для КТ по сравнению с исходным к 24-й и 52-й неделям лечения.
По данным исследования SINUS-52, применение дупилумаба сопровождалось снижением доли пациентов, которым требовалась терапия системными ГКС или хирургическое удаление полипов полости носа, на 74,6%. В группе плацебо этот показатель составил 89,4%.
Разность скорректированных средних значений оценки UPSIT (тест определения запахов университета Пенсильвании) по сравнению с исходным уровнем также принципиально отличалась в группе дупилумаба и группе плацебо. В основной группе эффект наступал уже через две недели после первой инъекции дупилумаба.
У пациентов с БА, участвовавших в исследовании SINUS-52, к 24-й неделе терапии препаратом дупилумаб также улучшился показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) независимо от исходного уровня эозинофилов. При этом улучшение показателя ОФВ1 наблюдалось уже на четвертой неделе лечения дупилумабом. Кроме того, по данным опросника для оценки контроля БА (ACQ-6), на фоне лечения дупилумабом у пациентов с сопутствующей БА улучшался контроль заболевания. Таким образом, дупилумаб оказывал системный эффект в отношении воспалительного процесса при хроническом ПРС и БА.
Обобщенные результаты клинических исследований продемонстрировали благоприятный профиль безопасности дупилумаба. Возникавшие на фоне его применения нежелательные явления не отличались от таковых в группе плацебо. В большинстве случаев реакция в виде покраснения, эритемы отмечалась при первом введении препарата с последующей регрессией и не приводила к отказу от терапии. Дупилумаб продемонстрировал хорошую переносимость. У пациентов с тяжелым хроническим ПРС препарат улучшал исходы заболевания по основным показателям (заложенность носа, размер полипов, обоняние), снижал объем и частоту назначения курсов системных ГКС и повторных хирургических операций, а также способствовал контролю сопутствующей БА.
Профессор О.М. Курбачева представила клинический случай пациента с БА и ПРС. Пациент 52 лет страдает БА в течение 30 лет. БА манифестировала с приема нестероидного противовоспалительного препарата. Через три года после дебюта БА диагностирован ПРС. Пациент шесть раз подвергался хирургическим вмешательствам в полости носа (полипотомия). Разрастание полипов было так велико, что привело к деформации лицевого скелета. Пациент получал лечение по поводу БА: будесонид/формотерол 160/4,5 мкг две дозы два раза в день, мометазона фуроат 50 мкг две дозы два раза в день, преднизолон 10 мг ежедневно. При этом терапия системными ГКС на постоянной основе не приводила к какому-либо изменению с точки зрения полипозного процесса.
30 июня 2020 г. был назначен дупилумаб 300 мг подкожно каждые две недели. Увеличение функциональных возможностей легких, отмечавшееся через две недели после первой инъекции дупилумаба (ОФВ1, форсированная жизненная емкость легких), сохранялось в течение всего периода наблюдения (десять недель). Суррогатный маркер проходимости бронхов – пиковая скорость выдоха, которая до лечения составляла 65%, спустя две недели достигла искомых 100%.
На фоне лечения дупилумабом наблюдались наиболее выраженные изменения со стороны симптомов ПРС. На третий день после начала терапии пациент заметил отсутствие распирания и напряженности в носу. Через неделю в связи с улучшением состояния очередная хирургическая операция в полости носа была отменена. На 11-й день после первой инъекции дупилумаба носовое дыхание начало восстанавливаться. В дальнейшем имели место положительная динамика в отношении симптомов ПРС, прогрессирующее улучшение носового дыхания, снижение выраженности гипертрофии слизистой оболочки носовых пазух и деформации лицевого скелета. В настоящее время, спустя десять недель от начала лечения дупилумабом, продолжается купирование клинических проявлений хронического ПРС, что позволяет говорить о значительном повышении качества жизни пациента.
В заключение профессор О.М. Курбачева подчеркнула, что лечение дупилумабом приводит к снижению выраженности назального полипоза, назальной обструкции, улучшению обоняния и сокращению потребности в системных ГКС или хирургическом вмешательстве у пациентов с тяжелым хроническим ПРС.
Дупилумаб зарегистрирован в нашей стране не только для лечения среднетяжелой и тяжелой БА у пациентов старше 12 лет в качестве дополнительной поддерживающей терапии, пациентов с шестилетнего возраста с атопическим дерматитом, но и для дополнительной поддерживающей терапии взрослых пациентов с плохо контролируемым тяжелым хроническим ПРС.
Результатом программы международных клинических исследований стала регистрация дупилумаба для лечения тяжелого хронического ПРС в США в июне 2019 г., Европе – в сентябре 2019 г., России – 17 июля 2020 г.
Согласно данным клинических исследований, препарат дупилумаб снижает выраженность симптомов тяжелой формы хронического ПРС, риск хирургического вмешательства и частоту применения системных ГКС.
Дупилумаб (Дупиксент®) может применяться для эффективного и безопасного лечения Т2-ассоциированных иммуноопосредованных воспалительных заболеваний, таких как БА, атопический дерматит, хронический ПРС.