Разъединительный тест в трансплантологии что
Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга
Минздрав РФ: Приказ № 460 от 20.12.2001
Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 января 2002 г. N 3170
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА
НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
В соответствии с Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 62)
Утвердить Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.
приказом Минздрава России
ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА
НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
II. Условия для установления диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
III. Комплекс клинических критериев, наличие которых
обязательно для установления диагноза смерти мозга
3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты
к комплексу клинических критериев
при установлении диагноза смерти мозга
ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.
4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
V. Продолжительность наблюдения
При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.
VI. Установление диагноза смерти мозга
6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Приложение
к Инструкции по констатации
смерти человека на основании
диагноза смерти мозга
Нередко смешиваются понятия «смерть мозга» и «биологическая смерть», в чем здесь суть? Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, в других же органах и тканях эти изменения проявляются частично или полностью. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния.
Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
Условия для установления диагноза смерти мозга.
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 35 град., систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт.ст.
При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга:
Тест апноэтической оксигенации состоит из трех элементов:
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании электроэнцефалографии.
ЭЭГ- исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности не превышает 2 мкВ, при записи от игольчатых электродов. Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации.
При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга.
При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12часов с момента первого установления признаков гибели мозга, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 24 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров.
При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.
Как определяют момент смерти человека
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2001 г. N 460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга»
В соответствии с Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 62) приказываю:
Утвердить Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.
Приказом Минздрава России
ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА
НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно — мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно — мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
II. Условия для установления диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно — мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно — основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
III. Комплекс клинических критериев, наличие которых
обязательно для установления диагноза смерти мозга
3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 — 4 сек., затем — в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 — 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1 — 3.8. Тест состоит из трех элементов:
а) для мониторинга газового состава крови (PaO2 и PaCO2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 — 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 — 35 — 45 мм рт. ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт. ст.) — FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД — положительное конечное экспираторное давление);
в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 — 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока PaCO2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях PaCO2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты
к комплексу клинических критериев при установлении
диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1 — 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 — 3.9. ЭЭГ — исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6 — 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).
4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе «10 — 20%», и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние — не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) — 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.
ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.
4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
V. Продолжительность наблюдения
5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 — 3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 — 3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 — 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).
При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.
VI. Установление диагноза смерти мозга и документация
6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно — профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога — анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия — ответственным дежурным врачом учреждения.
6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей — членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).
6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Отказ от ответственности: этот контент, включая советы, предоставляет только общую информацию. Это никоим образом не заменяет квалифицированное медицинское заключение. Для получения дополнительной информации всегда консультируйтесь со специалистом или вашим лечащим врачом.
Добавьте «Правду.Ру» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google, либо Яндекс.Дзен
Быстрые новости в Telegram-канале Правды.Ру. Не забудьте подписаться, чтоб быть в курсе событий.
Разъединительный тест в трансплантологии что
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
городская клиническая больница №11, Москва
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Институт электронных управляющих машин им. И.С. Брука, Москва
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Анализ инструкции по диагностике смерти мозга
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(12): 82-90
Стулин И. Д., Хубутия А. Ш., Синкин Н. А., Солонский Д. С., Мусин Р. С., Власов П. Н., Кащеев А. В., Знайко Г. Г., Мнушкин А. О., Савин Л. А. Анализ инструкции по диагностике смерти мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(12):82-90.
Stulin I D, Khubutiia A Sh, Sinkin N A, Solonskiĭ D S, Musin R S, Vlasov P N, Kashcheev A V, Znaĭko G G, Mnushkin A O, Savin L A. The analysis of an instruction on the diagnosis of brain death. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(12):82-90.
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
городская клиническая больница №11, Москва
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Институт электронных управляющих машин им. И.С. Брука, Москва
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Первые описания клинической и инструментальной картины СМ относятся к 1959 г., на протяжении следующих 10 лет происходило накопление материала и общественные обсуждения данной проблемы [16]. В 1968 г. были опубликованы первые официальные рекомендации по констатации смерти по неврологическим критериям [9] и признана эквивалентность СМ и биологической смерти.
Представления о механизмах развития СМ к настоящему времени можно считать общепринятыми. Наиболее частой причиной развития данного состояния является тяжелая черепно-мозговая травма либо массивное внутричерепное кровоизлияние. Свой вклад в развитие фатального поражения мозга вносит и период апноэ, который часто сопровождает эти события. Показано, что полное непоступление артериальной оксигенированной крови в полость черепа в течение 30 мин ведет к необратимому поражению нейронов головного мозга [8].
В нашей стране СМ как эквивалент биологической смерти была узаконена лишь в 1987 г. Тогда же была опубликована подробная инструкция по констатации СМ. Она разрабатывалась в НИИ реаниматологии коллективом под руководством В.А. Неговского.
В СССР, а затем и в Российской Федерации, диагностика СМ четко увязывалась с последующим процессом донорства органов, что разительно отличается от опыта западных стран, где крайне важен аспект этичности бесполезной реанимации мертвого тела. По-видимому, с этим связана традиция жесткого законодательного регулирования действий врача при констатации смерти по неврологическим критериям. На наш взгляд, этот подход вполне оправдан в российских условиях.
Ныне действующая редакция Инструкции констатации СМ была утверждена приказом №460 Министерства здравоохранения РФ 20.12.2001. Как и большинство подобных документов в мире, в клинической части в целом она повторяет рекомендации ANN 1995 г. Этот документ действует и по настоящее время, не претерпев никаких изменений в течение последних 9 лет.
В Москве в 1995 г. при 11-й городской клинической больнице был создан Координационный центр органного донорства (МКЦОД). В его структуре было выделено по 5 ставок неврологов, реаниматологов и судебно-медицинских экспертов. За 15 лет до этого в НИИ трансплантологии и искусственных органов вместе с сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии Московского медико-стоматологического института (ММСИ) под руководством профессора И.Д. Стулина начались работы по созданию алгоритма инструментальных методов, позволяющих объективизировать повышение внутричерепного давления, снижение и прекращение мозговой перфузии. Была проведена серия опытов на собаках по исследованию роли ультразвуковых методов диагностики СМ [1].
В результате сотрудничества ученых ММСИ и первого руководителя МКЦОД А.В. Сечкина было решено создать группу неврологов, которые, будучи сотрудниками кафедры, владели бы ультразвуковыми и электрофизиологическими методами диагностики. Созданное по такой схеме подразделение получило название «мобильная нейродиагностическая бригада» (МНДБ). Это позволило вести научную работу, осуществляя при этом диагностику СМ в реанимационных отделениях Москвы на официальных основаниях. В настоящее время практически во всех случаях диагностика СМ в Москве осуществляется с помощью сотрудников МНДБ [4, 6, 7].
Всего за период работы с 1995 г. сотрудники МНДБ осмотрели более 1900 пациентов. При этом было осуществлено более 2800 выездов в реанимационные отделения московских стационаров.
После полного и окончательного оправдания реаниматологов и трансплантологов по обвинению в нашумевшем «деле врачей ГКБ №20», с 2006 г. произошел значительный рост количества вызовов в реанимационные отделения и, соответственно, констатаций СМ. Вероятно, это связано с осознанием реаниматологами роли юридической защиты в результате составления акта констатации СМ по сравнению с протоколом биологической смерти, что особенно актуально в случае планируемого забора органов. Также сыграло свою роль изучение частоты и разновидности встречаемости спинальных автоматизмов и расширение параметров контроля метаболизма для начала разъединительного теста (РТ), о чем будет сказано ниже.
Задачей настоящего исследования был анализ существующей Инструкции по констатации СМ и внесение предложений о ее модификации.
Основой для этого послужило рассмотрение 432 случаев диагностики СМ и обработка данных 1980 пациентов, осмотренных в реанимационных отделениях стационаров Москвы за 15 лет работы МНДБ.
1. Требование об атонии всех мышц
Отсутствие базального тонуса является несомненным признаком прекращения центрального влияния нервной системы. Однако часто наблюдающиеся спинальные автоматизмы могут ввести в заблуждение специалистов, особенно не неврологов. Поэтому, на наш взгляд, этот пункт необходимо дополнить напоминанием о возможной сохранности рефлексов, замыкающихся ниже C3-сегмента спинного мозга и, возможно, привести их список (табл. 1), как это было в 1-й редакции Инструкции от 1987 г. [4] 
Анализ частоты спинальных автоматизмов у пациентов с констатированной СМ показал, что в той или иной форме они наблюдаются в 44% случаев. Нами отмечен случай псевдодецеребрационной ригидности, связанной с механическими раздражениями верхнего плечевого пояса и работой аппарата ИВЛ. Движения появились через 5 ч после первичной фиксации полной клинической картины СМ, включая РТ. Затухание спинальной активности произошло через 7 ч с момента ее появления. Диагноз был подтвержден изоэлектрической ЭЭГ и ТКД.
На наш взгляд, в текст инструкции также следует включить напоминание о возможном отсутствии гипотермии, спонтанной гипотензии и возникновении кожных вегетативных реакций в клинической картине СМ.
В случае неоднозначной трактовки возникающих движений мы считаем правильным использовать параклинические подтверждающие методы, что должно найти отражение в формулировках инструкции.
2. Диаметр и форма зрачков
3. Параметры РТ
В настоящее время РТ является обязательным способом проверки апноэ. О потенциальной опасности его проведения сообщалось неоднократно. Частота осложнений во время теста по разным данным колеблется от 3 до 35% [18]. Считается, что при правильной подготовке пациента к РТ процент осложнений значительно снижен. С 2006 г. кроме обязательных требований Инструкции о гипероксии (парциальное давление кислорода, рО2, более 200 мм рт.ст.) и нормокапнии (парциальное давление углекислого газа, рСО2, 35-45 мм рт.ст.) мы проводим обязательную коррекцию спонтанной гипотермии и гиповолемии. За 2007-2009 гг. нами было начато 260 процедур РТ. Наблюдавшиеся осложнения во время и сразу после РТ представлены в табл. 2. 
В целом число фатальных осложнений (асистолия) составило лишь 2%. При этом 10% составили случаи, когда мы не смогли начать проведение РТ из-за невозможности подобрать газовый состав крови для его начала. Чаще всего причиной являлась некорригируемая гипоксия у пациентов с аспирационным синдромом или длительной ИВЛ.
На наш взгляд, в параметры теста надо внести дополнения о возможном целевом показателе прекращения РТ «повышение уровня рСО2 не менее чем на 20 мм рт.ст. от исходного значения» и прописать расширенные рекомендации для начала теста.
4. Длительность наблюдения
Нет никаких научно обоснованных объяснений существующих периодов длительности наблюдения. Однако, на наш взгляд, 6-часовой период наблюдения при первичном поражении головного мозга следует признать достаточным. Обычно такое время уходит на выполнение всех необходимых процедур, решение административных вопросов и подготовку тела к забору органов. 24-часовой период наблюдения при вторичном поражении используется крайне редко в связи с нетипичностью таких случаев.
5. Общие положения, касающиеся клинической картины
В настоящее время в консилиуме могут участвовать врачи со стажем работы по специальности более 5 лет. Эта норма не имеет строгого научного обоснования и несет скорее эмоциональную окраску. Пятилетний стаж работы по специальности обязателен лишь в 5 из 40 европейских стран [2]. На наш взгляд, следует обсудить уменьшение этого «профессионального» ценза.
6. Использование дополнительных параклинических методов
Для подтверждения СМ используются дополнительные исследования, которые можно разделить на 3 группы. К прямым методам, подтверждающим прекращение биологической активности нейронов, относятся ЭЭГ и мультимодальные вызванные потенциалы (ВП). К косвенным методам, подтверждающим прекращение внутричерепного кровотока и ликворопульсации, можно отнести селективную каротидную ангиографию; транскраниальную допплерографию; эхоэнцефалопульсографию; церебральную сцинтиграфию с пертехнеатом Тс99m; субтракционную интравенозную ангиографию; магниторезонансную ангиографию; спиральную компьютерную томографию. К косвенным методам, показывающим нарушение метаболизма погибшего мозга, относятся определение напряжения кислорода в луковице яремной вены, инфракрасная церебральная оксиметрия. Сюда можно отнести и телетермографию, поскольку температура различных участков тела отражает уровень метаболизма подлежащих органов и тканей. Также описаны единичные попытки использовать такие современные способы определения уровня мозгового энергетического обмена, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), диффузионно- и перфузионно-взвешенная МРТ.
Методы подтверждения СМ в идеале должны отвечать определенным требованиям. Они должны быть: а) осуществимы непосредственно у постели больного; б) обследование не должно занимать много времени; в) они должны быть безопасны для обследуемого и для потенциального реципиента донорских органов, а также выполняющего их медицинского персонала; г) быть как можно более чувствительными, специфичными, воспроизводимыми и защищеными от внешних факторов.
Таким образом, ЦАГ, несмотря на очень высокую точность, не может считаться идеальным методом подтверждения СМ. К тому же при обширных трепанациях данная методика может ввести в заблуждение исследователей из-за несоответствия клинической и инструментальной картины. По нашим сведениям за последние 7 лет в Москве ЦАГ для сокращения времени наблюдения использовалась лишь 1 раз.
ЭЭГ была первым методом, использованным для подтверждения диагноза смерти. Феномен биоэлектрического молчания был однозначно расценен как признак гибели всех нейронов мозга. Проведено множество исследований, посвященных выяснению чувствительности и специфичности метода, а общий обзорный анализ, проведенный в 1990 г., показал, что чувствительность и специфичность метода находятся в пределах 90%. Такие относительно невысокие показатели объясняются низкой помехозащищенностью ЭЭГ, что особенно ярко проявляется в условиях реанимационных отделений, где больной буквально «опутан» измеряющей аппаратурой. Определенную в проспективных исследованиях специфичность ЭЭГ снижает феномен ее угнетения в ответ на интоксикацию и гипотермию. Несмотря на это, ЭЭГ остается одним из основных подтверждающих тестов и широко используется во многих странах, в том числе и в России. Поскольку описано множество различных способов фиксации биоэлектрической активности мозга, Американское электроэнцефалографическое общество разработало рекомендации, включающие минимальные технические стандарты для регистрации ЭЭГ, необходимые для подтверждения биоэлектрического молчания мозга. Эти параметры законодательно прописаны в вышеозначенном приказе №460 [13].
Таким образом, в обсуждаемой Инструкции сохраняются 2 далеко не идеальных метода, которые в реальности не могут ни сократить время наблюдения, ни полноценно использоваться при невозможности полной клинической оценки состояния пациента.
Изучение данных ультразвуковых исследований в диагностике прецеребрального и церебрального кровотока при прогредиентном повышении внутричерепного давления и СМ ведется на протяжении последних 35 лет. В России первенство в этом направлении принадлежит нашему авторскому коллективу. В частности, мы проводили прямое сравнение данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и ТКД с ЦАГ, показав более высокую чувствительность ультразвуковых методов. Было исследовано более 1000 случаев, кровоток изучался с помощью ТКД, а также проведено 13 прямых сравнений ТКД с ЦАГ [5].
Обязательными требованиями к исследованию на предмет диагностики СМ являются [11]: 1) подтверждение прекращения мозгового кровотока с помощью УЗДГ и ТКД должно производиться с 2 сторон с интервалом минимум в 30 мин; 2) наличие систолических пиков или реверберации хотя бы в одной из внутричерепных артерий; 3) диагноз, установленный с помощью ТКД, должен быть подтвержден с помощью УЗДГ; 4) отсутствие сигнала от внутричерепных сосудов может считаться признаком СМ при наличии характерных паттернов в экстракраниальных отделах внутренних сонных и позвоночных артерий; 5) нельзя использовать ТКД и УЗДГ для достоверной диагностики СМ у пациентов с вентрикулярным дренажом и после обширной краниотомии.
Таким образом, уже имеется полностью разработанный алгоритм с описанными диагностическими возможностями и ограничениями по использованию ТКД для подтверждения СМ. Этот метод уже включен в рекомендации AAN и некоторых стран Европы. На наш взгляд, нет никаких причин не включить его и в отечественную Инструкцию по констатации СМ наравне с ангиографией для сокращения времени наблюдения.
Метод ВП начал изучаться и использоваться в 50-х гг. прошлого столетия. В качестве подтверждающих диагноз СМ используются соматосенсорные (ССВП), акустические стволовые (АСВП) и зрительные (ЗВП) ВП. Проведенные исследования по определению их информативности выявили неоднозначность оценки для каждого из видов ВП. Каждый из них обладает различной информативностью при подтверждении смерти мозга. Наиболее чувствителен и специфичен метод АСВП. Далее следуют ССВП, а замыкают рейтинг ЗВП. Ряд авторов для улучшения информативности предлагают использовать комплекс, состоящий из АСВП, ССВП, ЗВП, используя для обозначения термин «мультимодальные» ВП.
В настоящее время метод вызванных потенциалов включен в перечень тестов в законодательства практически всех европейских стран и США. К сожалению, в нашей стране до сих пор исследование ВП при смерти мозга остается редчайшим явлением. Во многом это связано с отсутствием в инструкции даже упоминания о вызванных потенциалах.
Мы представили данные, из которых следует, что необходимо внесение ряда важных изменений в Инструкцию по констатации СМ. В первую очередь, это уточнение формулировок в описательной части клинической картины и возможность использовать подтверждающий тест при любой ее неполноценности. Коррекция требуемых для начала РТ параметров метаболизма позволит уменьшить число его осложнений. В качестве возможной альтернативы ЦАГ в Инструкцию необходимо включить ТКД с детальным описанием процедуры обследования, а так же АСВП как еще один прямой метод определения электрической активности мозга.
На наш взгляд, такой важный в практическом плане документ, как Инструкция по констатации СМ в РФ, должен широко обсуждаться нашим профессиональным сообществом. Определенным опытом констатации смерти по неврологическим критериям обладают коллеги из Санкт-Петербурга, Новосибирска, Екатеринбурга. В последние годы СМ все чаще диагностируют в Белгороде, Краснодаре, Волгограде, Нижнем Новгороде и Самаре. Свой вариант инструкции мы выносим на обсуждение в приложении к данной статье и надеемся на конструктивные предложения коллег и оппонентов. Это позволит всем вместе добиться наилучших формулировок, что скажется на быстроте и безошибочности диагностики СМ.