Разрыв лучелоктевого синдесмоза что это
Разрыв лучелоктевого синдесмоза что это
а) Синоним:
• Повреждение межберцовых связок над голеностопным суставом
1. Рентгенография при повреждении межберцового синдесмоза:
• Отек мягких тканей:
о Располагается на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости, выше, чем при повреждении связок голеностопного сустава
• Выпот в суставе
• Расширение межберцового синдесмоза:
о Передне-задняя проекция: тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
— Данный признак не является надежным, поскольку на величину перекрытия влияет ротация голени
о Проекция суставной щели:
— Тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
Перекрытие может отсутствовать и в норме, если голень избыточно ротирована внутрь
Признак избыточной внутренней ротации голени: тень медиальной лодыжки накладывается на тень шейки таранной кости
— Расширение латерального свободного пространства:
В норме величина составляет 6 мм соответствует патологическим изменениям
о Если расширение синдесмоза в стандартных проекциях не визуализируется, его можно выявить при рентгенографии с нагрузкой (в положении пациента стоя или с наружной ротацией голени)
• Перелом Фолькмана (Ирла): отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС) к латеральной поверхности задней «лодыжки»
• Перелом Тилло-Шапута: отрывной перелом области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС) к латеральному краю передней поверхности большеберцовой кости
• Хроническая травматизация: периостальная реакция в области повреждения синдесмоза
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяются признаки повреждения синдесмоза: уменьшение глубины перекрытия теней большеберцовой и малоберцовой костей до менее чем 1 мм. Аналогичная картина может быть получена при избыточной внутренней ротации голени, однако при этом произошло бы наложение друг на друга теней медиальной лодыжки и тела таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется отрывной перелом области прикрепления ЗНМС. Кроме того, спереди в суставе выявляется выпот. 
(Слева) Пациент, у которого при наружной ротации возникла нестабильность голеностопного сустава. При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS на срезе, проходящем через задний край голеностопного сустава, определяются частичный разрыв ЗНМС и нарушение целостности межлодыжковой связки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезе, проходящем ближе кпереди, визуализируется пучок ПНМС, который сместился в область синдесмоза. Распространение жидкости краниально на расстояние >1 смог нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки, входящей в состав синдесмоза. Выявляются повреждение дельтовидной связки и отек костного мозга медиальной лодыжки. 
(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяются разрывы 3FIMC, межкостной и межлодыжковой связок. При МР-артрографии с контрастным усилением разрыв увидеть проще, чем при нативном исследовании.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется разрыв ПНМС. Большая часть ЗНМС располагается ниже, однако ее разрыв можно увидеть и на этом срезе.
2. МРТ при повреждении межберцового синдесмоза:
• В норме связки видны как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях
• ПНМС обычно состоит из двух пучков:
о В аксиальной плоскости два пучка связки могут быть ошибочно расценены как части одного разорванного пучка
• ЗНМС лучше всего видна в аксиальной плоскости:
о Отрывной перелом области прикрепления к большеберцовой кости или разрыв среднего отдела связки
о Отрывной перелом встречается чаще, чем разрыв связки
• Межкостная связка лучше видна в коронарной плоскости:
о Распространение жидкости более чем на 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки
• Позволяет обнаружить ротацию малоберцовой кости относительно большеберцовой кости
в) Дифференциальная диагностика повреждения межберцового синдесмоза:
1. Связка Бассетта:
• Добавочная ПНМС, располагающаяся ниже основной связки и идущая параллельно ей
• Как правило, визуализируется, но может и отсутствовать
• На томограммах в аксиальной плоскости может быть ошибочно расценена как пучок разорванной ПНМС
2. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок (ЛККС) вследствие супинационной травмы
• В некоторых случаях разрыв ЛККС может сочетаться с разрывом ПНМС
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма вследствие пронации стопы/наружной ротации голени
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом «задней лодыжки»
о Повреждение дельтовидной связки
о Перелом медиальной лодыжки
о Перелом Мезоннева: перелом проксимального отдела малоберцовой кости
о Повреждение ЛККС
о Фрагментирование суставной поверхности купола таранной кости
2. Краткие анатомические сведения:
• Межберцовый синдесмоз состоит из трех связок:
о ПНМС:
— Направляется косо вниз и латерально
— Связка Бассетта: добавочная связка, располагающаяся ниже ПНМС; как правило, присутствует
о ЗНМС:
— Ориентирована горизонтально
— Располагается чуть ниже ПНМС
— Ее дополнительным пучком является межлодыжковая связка (поперечная связка):
Идет косо от «задней лодыжки» до верхушки малоберцовой кости
о Межкостная связка:
— Утолщение дистальной части межкостной мембраны
— Заканчивается на расстоянии 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется хроническая травма синдесмоза, проявляющаяся периостальной реакцией кзади. Целостность ПНМС нарушена, в отличие от ЗНМС, которая характеризуется лишь растянутостью и гетерогенной структурой, обусловленной рубцеванием.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется частичная консолидация перелома «задней лодыжки». Наблюдаются разрыв ПНМСЕЗ и латеральная ротация малоберцовой кости в малоберцовой вырезке. Наличие медиально периостальной реакции свидетельствует о разрыве дельтовидной связки (не показана). 
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется состояние после остеосинтеза перелома малоберцовой кости типа С по Веберу и перелома медиальной лодыжки. Видно, что был установлен синдесмозный винт. Наблюдается стабильное расширение синдесмоза: глубина перекрытия теней костей составляет 
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется смещение кверху разорванной ПНМС. Синдесмоз расширен. Наблюдается частичный разрыв волокон глубокого слоя дельтовидной связки.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируются разрывы ПНМС и ЗНМС. Малоберцовая кость ротирована латерально.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о При травме голеностопного сустава синдесмоз повреждается в 10% случаев
о Как правило, при пронационной травме повреждается как ПНМС, так и ЗНМС
о При скручивании может возникать изолированное повреждение ПНМС или ЗНМС
2. Течение и прогноз:
• Может приводить к развитию хронической нестабильности голеностопного сустава и остеоартроза
• Результатом хронической травматизации ПНМС может стать возникновение переднелатерального импиджмент-синдрома
• Оссификация синдесмоза является признаком предшествующей травмы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При обнаружении изолированного перелома медиальной или «задней» лодыжки следует заподозрить разрыв межберцового синдесмоза
2. Советы по интерпретации изображений:
• Связка Бассетта может быть ошибочно принята за часть разорванного пучка ПНМС
• Ход связок следует прослеживать как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2020
Разрыв межберцового синдесмоза
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Разрыв межберцового синдесмоза
Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.
Механизм разрыва межберцового синдесмоза.
Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.
Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.
Анатомия межберцового синдесмоза.
Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:
Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.
Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.
Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.
Симптомы разрыва межберцового синдесмоза.
-боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава
-боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)
-боль при осевой нагрузке
Диагностика разрыва межберцового синдесмоза.
Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.
Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).
Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.
Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:
-сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.
-увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.
-увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме
При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.
Лечение разрывов межберцового синдесмоза.
В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения – иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.
В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.
Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.
Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.
К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.
В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Клинический пример лечения разрыва дистального межберцового синдесмоза в нашей клинике.
Пациент Д.27 лет, травма в результате неудачного приземления после прыжка старзанки на мелководье. Стопа ушла кнаружи относительно фиксированной голени. Произошёл перелом малоберцовой кости в средней трети с разрывом всех компонентов дистального межберцового синдесмоза и отрывной перелом внутренней лодыжки.
Данный тип переломов лодыжек считается очень тяжёлым и относится к категории 44С2 по классификации Ассоциации Остеосинтеза. Казалось бы, сломаны всего 2 кости, да и переломы по своей морфологии не особо и тяжёлые, почему же данный тип переломов лодыжек считается крайне тяжёлым?
Всё дело в повреждении мягких тканей, прежде всего разрыве всех 4 компонентов дистального межберцового синдесмоза – передней и задней нижних межберцовых связок, межкостной связки и межкостной мембраны. Вместе с отрывом медиальной лодыжки всё это делает перелом абсолютно нестабильным и требует операции в 100% случаев.
Добавить к этому значительное повреждение всех остальных мягких тканей – разрыв суставной капсулы, повреждение лимфатических и венозных сосудов, получаем выраженный отёк, накладывающий свой отпечаток, как на инфекционные риски, так и на заживление тканей в послеоперационном периоде.
Стопа при этом становится похожа на подушку, нередко в этом периоде (от 6 часов до 7 суток от травмы) из за выраженного отёка эпидермис может отслаиваться с формированием фликтен. Если это произошло, оптимальной тактикой может быть временный переход на аппарат внешней фиксации – в котором смещение таранной кости устраняется, а операцию сделать отсроченно после спадения отёка через 7-14 дней.
Целью операции является, прежде всего, восстановление нормальных взаимоотношений в голеностопном суставе. Если при обычном переломе лодыжек операция начинается с остеосинтеза латеральной лодыжки, то в данном случае лучше начинать, наоборот, с медиальной лодыжки, или с перелома заднего края (если он сломан и возможно выполнить его остеосинтез).
Это связано с тем что дистальный участок малоберцовой кости абсолютно нестабильный в вырезке большеберцовой кости, и поймать его правильную позицию не стабилизровав внутреннюю или заднюю лодыжку технически крайне затруднительно.
Собственно фиксация дистального межберцового синдесмоза возможна как при помощи винтов, так и при помощи пуговчатых фиксаторов. Фиксацию лучше выполнять через небольшой кусок 1\3 трубчатой пластины, чтобы распределить нагрузку на большую площадь. В противном случае существует риск последующего перелома малоберовой кости по винту, так как он будет концентрировать на себе всю нагрузку.
В случае если фиксация производится винтом или винтами, лучше использовать трёхкортикальный метод, так как он обеспечивает менее жёсткую фиксацию, и позволяет малоберцовой кости её нормальные физиологические движения в вырезке. Четырёхкортикальные винты блокируют малоберцовую кость более жёстко. И препятствуют тыльному сгибанию стопы. После начала нагрузки четырёхкортикальные винты часто ломаютя, по той же причине.
В послеоперационном периоде целесообразно «подстраховать» фиксацию первые 2 недели гипсовой лонгетной повязкой. А после снятия послеоперационных швов – циркулярной повязкой ещё на 4 недели. В повязке допустима дозированная нагрузка – весом конечности.
Во время операции необходимо произвести ревизию межберцовой щели из того же латерального доступа. Это необходимо: во-первых для контроля адекватного устранения смещения, во-вторых, для устранения интерпозиции связок образующих ДМБС и небольших костных фрагментов в малоберцовой вырезке, в-третьих для предупреждения мальпозиции малоберцовой кости при наложении костной цапки и при установке синдесмозных винтов.
Крайне важно контролировать позицию малоберцовой кости и на истинном боковом снимке, так как наиболее частой ошибкой является её трансляция кпереди при установке костной цапки.
При соблюдении всех вышеперечисленных нюансов, возможно адекватное устранение подвывиха, и возвращение малоберцовой кости в нормальную анатомическую позицию, что в конечном счёте обеспечивает максимально возможное восстановление функции.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Повреждения суставного диска кисти
Повреждения суставного диска могут происходить по следующим причинам: Отрыв шиловидного отростка локтевой кости, Переломы дистального отдела лучевой кости и т.д.
Этиология
Повреждения суставного диска могут происходить по следующим причинам:
При отрыве шиловидного отростка локтевой кости (например: при переломе дистального отдела лучевой кости) суставной диск отделяется от зоны локтевого прикрепления.
Суставная поверхность лучевой кости часто резко смещается относительно локтевой кости, что приводит к повреждению суставного диска.
Укорочение лучевой кости, которое нередко встречается при указанных переломах, приводит к относительному удлинению локтевой кости по сравнению с лучевой (положительное локтевое расщепление). При этом головка локтевой кости оказывает постоянное давление на находящийся под постоянным напряжением диск, особенно при локтевой девиации.
Хронический синовит может привести к повреждению диска.
Могут развиваться при хронической травматизации в сочетании с ухудшением диффузионных свойств, что приводит к нарушениям питания суставного диска.
При увеличении длины локтевой кости, независимо от причины, диск постоянно сдавливается между головкой локтевой кости и полулунной костью.
Описаны случаи врождённой перфорации диска.
Падение на согнутую кисть приводит к повреждению тыльной капсулы и тыльному отрыву диска. При этом сдавливаются ладонные отделы диска.
В момент контакта с твёрдой поверхностью кисть руки, выставленной вперед при падении, находится в положении разгибания и небольшой локтевой девиации. При этом суставной диск попадает под сильную осевую компрессию, которая через головчатую кость также передаётся на ладьевидно-полулунную связку.
Клиническая картина
Как правило, боль локализуется с локтевой стороны, но может распространяться и на всю кисть. Щелчки и треск могут возникать периодически или при определённых движениях. Также описано снижение силы кистевого захвата.
Диагностика
В тыльно-локтевом квадранте кисти определяется локальная болезненность. При остром или недавнем повреждении отклонение кисти в локтевую сторону вызывает боль с той же стороны кисти. Эта боль возникает и при «тесте молотка», когда больному предлагается удерживать рукоятку молотка расслабленной и отклоненной в локтевую сторону кистью.
Если данный тест вызывает болезненность, следует заподозрить повреждение диска. Максимальное отклонение кисти в локтевую сторону усиливает боль.
Другой тест основан на нагрузке диска при локтевом отклонении кисти и осевой компрессии. Расслабленную, согнутую в локте руку пациента располагают на столике, фиксируя дистальный отдел предплечья. В положении локтевого отведения выполняют попеременное сгибание и разгибание кисти.
Боль и слышимые или пальпируемые щелчки указывают на повреждение диска. Иногда крепитация может усиливаться при пронации и супинации.
При повышенной растяжимости связок, даже в отсутствие морфологических изменений диска, в локтевых отделах кисти часто определяются щелчки. У пациентов старше 30 лет с хронической болью в локтевых отделах кисти следует предположить дегенеративные изменения диска.
Суставной хрящ определяется на рентгенограммах только в случае его кальцификации. Относительное удлинение локтевой кости – косвенный признак патологических изменений диска, что подтверждается функциональной рентгенографией в переднезадней проекции, выполненной при локтевом отведении.
При МРТ небольшие повреждения диска не выявляются, однако обширные разрывы могут быть визуализированы. Таким образом, МРТ следует применять в очень ограниченном числе случаев при подозрении на повреждение диска.
Артроскопические данные
Суставной диск имеет желтовато-белую поверхность, напоминающую хрящ лучевой кости. Часто для определения места радиального прикрепления диска приходится использовать щуп. Локтевое и тыльное прикрепления диска гомогенны. В результате комплексного отрыва диска в тыльно-локтевом отделе, небольшой прешиловидный заворот на локтевой стороне диска может расширяться.
Консистенция и эластичность диска, а также его тыльное и лучевое прикрепления оцениваются при пальпации щупом.
Степень повреждения диска варьирует от его локального уплотнения и поверхностного разволокнения до лоскутоподобных разрывов различных размеров. При распространённых дегенеративных изменениях и относительном удлинении локтевой кости во время артроскопии выявляются комплексные повреждения, при которых интактными остаются только ладонное и тыльное утолщения диска.
Если диск выглядит неповрежденным, все равно следует выполнить его инструментальную пальпацию для выявления гипермобильности вследствие старого разрыва. Периферические тыльно-локтевые разрывы быстро покрываются синовиальной тканью и для выявления отрыва необходимо проведение функциональных тестов.
Классификация
Предложено несколько классификаций повреждений диска. Более практична классификация Ostermann (1990), в которой различают три типа повреждений диска:
К сожалению, эта классификация не учитывает структурные изменения диска. Для выявления повреждения диска требуется тщательная пальпация. Во многих случаях разрыв незаметен, так как его края соприкасаются или перекрываются. Это часто встречается при центральных дегенеративных поражениях, которые становятся симптоматическими после травмы или при обычных движениях. В противоположность этому, выявление центральной перфорации обычно не затруднено.
Для подтверждения или исключения разрыва внешне неизмененного диска была доказана эффективность следующей последовательности инструментальной пальпации:
Лечение
Суставной диск имеет исключительное значение для стабилизации дистального лучелоктевого и локтезапястного суставов. Тотальная резекция диска приводит к дезинтеграции в дистальном лучелоктевом суставе, также как и при отрыве шиловидного отростка локтевой кости. Поэтому при острых периферических разрывах и гипермобильности, связанной со старым разрывом, необходима попытка сшивания диска. В связи с относительно скудным кровоснабжением этих областей, сшивание при центральных разрывах диска и его отрывах от лучевой кости не показано.
Существует пять подходов к лечению при повреждениях суставного диска: невмешательство, дебридмент неровностей диска, резекция нестабильных фрагментов, сшивание, сочетание резекции и сшивания.
В большинстве случаев для выявления периферических разрывов также требуется частичная синовэктомия. При центральных разрывах в сочетании с относительным удлинением локтевой кости, показано артроскопическое вмешательство для укорочения головки локтевой кости.
Реабилитация
Кисть иммобилизируют на 6 недель в ортезе до предплечья. После этого можно постепенно разрабатывать суставы, в зависимости от наличия дополнительных повреждений (повреждения связок). Максимального тыльного и ладонного сгибания следует избегать в течение 3 месяцев. Осевая нагрузка на кисть в положении тыльного сгибания запрещается в течение 4-5 месяцев, в зависимости от распространённости разрыва.