Реакция на адреналин в стоматологии что делать

ДентЭрум

Съемный зубной протез за 11 000 рублей под ключ.

Коронка из безметалловой керамики за 9500 рублей.

Комплексный осмотр стоматолога бесплатно.

Профессиональная гигиена всей полости рта системой Air Flow + глубокое фторирование 2500 рублей

Стоматология

Анестезия в стоматологии. Заболевания щитовидной железы. Самара

Аллергия на препарат непереносимость анестезии в стоматологии Заболевания щитовидной железы

Непереносимость анестетиков и развитие аллергии. Связь с общими заболеваниями.

Каждый стоматолог в Самарской области сталкивался со случаями реакций на анестезию в ходе приема.

Часто в этих случаях ставится диагноз аллергии или непереносимости анестетика с пометкой в карточке и информированием пациента. Ни один врач не проведет введение препарата, имея информацию о реакции на данный препарат. В данном случае ответственность за судьбу пациента взял на себя врач, который диагноз непереносимости препарата зафиксировал. Пациенты с диагнозом аллергии на анестетик приходят на прием не часто, но регулярно. Каждый раз оказание помощи для этой группы пациентов сопряжено с проблемами для врача и страданиями с обоих сторон. недорого Чекалино без ОМС Челно-Вершины по ОМС Черновка (Кинель-Черкасский район) недорогая стоматология Черновка (Сергиевский район) недорогая стоматология для приезжих Чёрновский стоматология в Сельском поселении Черноречье нет ОМС Чёрный Ключ недорого и хорошо, Четырла с полисом Четыровка, Чубовка без полиса Чувашское недорогая стоматология Урметьево

Непереносимость адреналина и артикаина Пример из практики

По рекомендации, тому самому сарафанному радио, на прием пришла молодая женщина с множеством проблем в полости рта. Сказать, что она боялась бормашины- ничего не сказать. Это был человек, доведенный до крайней степени нервного истощения, впадавший в панику уже за неделю до приема у стоматолога. Не смотря на скрупулезную гигиену полости рта, проблемы во рту присутствовали и человек изо всех сил пытался их решить, насилуя и заставляя себя.

В ходе беседы все указывало на выраженность реакций на анестезию- присутствовал тремор, сердцебиение, одышка. Выяснилось, что пациентка имела несколько хронических заболеваний и проходила лечение. И только в самом конце, как о чем- то незначительном, упомянула о проблемах со щитовидной железой. Именно тиреотоксикоз и соответствующая терапия провоцировали реакции на анестезию. В состав карпульных анестетиков на основе артикаина входит адреналин. Адреналин вводится с целью продления и усиления эффекта анестезии, без него действие слабее. Концентрация адреналина в анестетике безопасна для здорового человека, для отдельных случаев предусмотрена более низкая концентрация адреналина в разведении.

Известно из литературы о различной тропности (чувствительности) людей к адреналину, которая может различаться в 1000 раз. Это очень высокий разброс. Есть процент людей, для которых даже данное минимальное разведение 1 : 100 000 является чрезмерным. Данная особенность может быть и врожденной и приобретенной. Очевидно, с подобным случаем и пришлось столкнуться.

Высокая тропность к адреналину и аллергия на артикаин совершенно разные диагнозы и требуют различной тактики. Мы встали перед диалеммой. Можно было направить на дополнительное обследование с целью выявления антител к анестетику. Раньше я так делал несколько раз, направлял к аллергологам. Пациенты обследовались по другим поводам и заболеваниям, не связанным со стоматологией. Но в результатах обследования всегда присутствовали антитела к артикаину. Там не менее у этих пациентов никаких реакций на анестезию не наблюдалось. Наличие антител еще не аллергия, просто при периодическом внутритканевом введении любого препарата формируется соответствующий иммунный фон.

Поэтому сначала была проведена двукратно накожная проба с анестетиком, второй раз со скарификацией. Реакция отсутствовала. Провел введение 0,1 мл анестетика септонест в разведении 1 100 000 интралигаментарно. Пациентка ощутила небольшую реакцию в виде учащенного сердцебиения. Исходя из того, что распад адреналина в тканях проходит за несколько минут, следующее введение провел в объеме 0,1 мл через 3- 4 минуты. Общие реакции отсутствовали, а глубина анестезии позволила провести необходимые манипуляции. Интралигаментарная анестезия тоже дает выраженные болевые ощущения сама по себе, но позволяет обходиться минимальными объемами анестетика. Коллеги скажут, что мы опять открываем Америку. Все предусмотрено до нас, необходимо заранее провести опрос, заполнить соответствующую форму. Проблема в том, что форма может быть заполнена некорректно, при опросе пациенту не будет знакомо слово тиреотоксикоз, а проблемы со щитовидной железой были много лет назад и им на фоне других заболеваний человек придает мало значения. Утёвка недорогая стоматология Фрунзенское по ОМС Хилково по полису Хорошенькое стоматолог недорого Хрящёвка приезжим недорого стоматология

Кому опасна современная анестезия и обязательная проба

Врач был предупрежден, имел возможность и время провести подробный опрос, найти причину, принять решение. Но был случай, когда на приеме по поводу обычного удаления зуба пациентка впала в глубочайший коллапс, если не сказать большего и только молниеносные и очень профессиональные действия хирурга и ассистента позволили ситуации закончиться благополучно. В ходе дальнейшего опроса, осмотра и пальпации явно определялись серьезные проблемы со щитовидной железой, о которых пациентка даже не подозревала, списывая свое состояние на обычную усталость. Интересно, что женщина проживала именно в эндемичном по иоду районе.

Безусловно, это только одна из причин адреналиновой гиперреакции организма. Если кто то из коллег имеет подобные наблюдения- прошу присылать на электронную почту, с удовольствием разместим на сайте Ваше сообщение со ссылкой на Ваше имя.

Самарская область характеризуется как регион с умеренным йододефицитом. Но есть районы со стабильно высоким йододефицитом. Это г. Жигулевск, г. Сызрань и Сызранский район, Исаклы и Исаклинский район. Здесь на протяжении многих лет во время исследований отслеживаются низкие содержания иода в воде. Но периодически при мониторинге фиксируются низкие значения в г. Чапаевске, село Богатое и Богатовский район, Большечерниговский район, Борский район, Похвистнево и Похвистневский район, Шентала и Шенталинский район. Данные районы Самарской области и ранее отмечались как районы с иододефицитом. Вряд ли что то изменилось сейчас. Эндокринологи именно из этих районов получают основной поток пациентов. Эти же люди становятся и нашими пациентами. Недостаток иода бьет по всему организму, в том числе по зубо челюстному аппарату. Для врачей любой специальности, в том числе стоматологов, список этих районов важен, медики должны помогать коллегам в выявлении патологий. Стоматология ведь не ограничивается только зубами. Врачи стоматологи обязаны уметь грамотно обследовать и зубо челюстной аппарат, шею, искать первопричину страдания и болезни. Троицкое (Самарская область) Туарма, хорошо и недорого Узюково Украинка качественная недорогая Усакла Усинское Усолье

Районы Самарской области с умеренным иододефицитом.

Есть районы с умеренным йододефицитом. Это г. Нефтегорск, г. Новокуйбышевск, г. Отрадный. г. Безенчук и Безенчукский район, г. Клявлино и Клявлинский район, г. Красноармейский и Красноармейский район, Приволжье, село Кошки и Кошкинский район, г. Самара и прилегающий к ней Волжский район, г. Тольятти. В городах в целом обстановка более благополучная, связано это с широким приемом иод замещающих препаратов. Но в поселениях не всегда есть аптека и не столь сильна санпросветработа. Концентрации иода в воде могут очень сильно различаться даже в одном районе, даже в разных скважинах по соседству.

Есть районы с нормальными показателями. Это г. Кинель и Кинельский район, Кинель-черкасский район, Красный Яр и Красноярский район, село Пестравка и Пестравский район, г. Сергиевск и Сергиевский район, Челно- Вершины, село Алексеевка и Алексеевский район, г. Октябрьск и Октябрьский район. Тайдаково стоматологическая недорогая стоматологияТашелка Тёплый Стан Тимашево Тимофеевка Токмакла

Важность обследования щитовидной железы.

Где бы не проживал человек, желательно хоть раз сделать обследование щитовидной железы, ведь ее заболевания одни из самых массовых. Медики Самары делают все от них зависящее, чтобы наладить процесс обследования и диспансеризации, или по модному сказать скрининга и мониторинга. Во всех крупных медучреждениях можно получить полноценное, быстрое и недорогое обследование, некоторые обследования делаются бесплатно.

Заболевания щитовидки очень долго компенсируются организмом, за счет этого симптомы размыты и их множество. Люди могут долго лечиться у других специалистов, тратя время и деньги. В то же время при правильно поставленном диагнозе лечение несложное и недорогое.

Статистические данные взяты

Экологический мониторинг йододефицита на территории Самарской области

тема диссертации и автореферата по ВАК 03.00.16, кандидат биологических наук Краснова, Татьяна Борисовна

Автор научной работы:

Краснова, Татьяна Борисовна

Ученая cтепень:

кандидат биологических наук

Место защиты диссертации:

Источник

Для того, что­бы само уда­ле­ние зуба про­шло без боли и непри­ят­ных ощу­ще­ний, перед мани­пу­ля­ци­ей врач про­во­дит мест­ную ане­сте­зию (укол в дес­ну рядом с зубом или в обла­сти про­хож­де­ния ниж­не­че­люст­но­го нер­ва). Далее выпол­ня­ет­ся сама про­це­ду­ра уда­ле­ния, после чего врач дает реко­мен­да­ции, какие пре­па­ра­ты необ­хо­ди­мо будет при­ни­мать дома в после­опе­ра­ци­он­ном пери­о­де (зача­стую, сто­ма­то­лог назна­ча­ет на несколь­ко дней обез­бо­ли­ва­ю­щие и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные сред­ства в фор­ме таб­ле­ток, в ред­ких слу­ча­ях после слож­но­го уда­ле­ния, напри­мер, зуба муд­ро­сти, назна­ча­ют­ся еще и антибиотики).

Мест­ная ане­сте­зия в про­цес­се уда­ле­ния зуба может вызы­вать такие же побоч­ные эффек­ты, как и ане­сте­зия при любой дру­гой сто­ма­то­ло­ги­че­ской про­це­ду­ре. В первую оче­редь, есть риск аллер­ги­че­ской реак­ции на ане­сте­зию, кото­рая может про­явить­ся сра­зу после уко­ла в виде оте­ка мяг­ких тка­ней поло­сти рта, затруд­не­ния дыха­ния, воз­ник­но­ве­ния сыпи и зуда на коже, поте­ри созна­ния и т.д. Одна­ко, если сра­зу подоб­ная реак­ция не про­яви­лась, то ждать ее воз­ник­но­ве­ния на сле­ду­ю­щий день после про­це­ду­ры или поз­же уже не стоит.

Кро­ме того, вслед­ствие нали­чия адре­на­ли­на в соста­ве ане­сте­ти­ка, кото­рый сужа­ет про­свет сосу­дов, в неко­то­рых ситу­а­ци­ях воз­мож­на сер­деч­но-сосу­ди­стая реак­ция на обез­бо­ли­ва­ние — уча­ще­ние пуль­са, повы­ше­ние арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния, голов­ная боль, голо­во­кру­же­ние, тре­мор и дрожь в конеч­но­стях. Обыч­но дан­ные побоч­ные эффек­ты быст­ро­про­хо­дя­щие. Если у паци­ен­та нет сопут­ству­ю­щей сер­деч­но-сосу­ди­стой пато­ло­гии (гипер­то­ния, сте­но­кар­дия, состо­я­ние после инфарк­та мио­кар­да или инсуль­та и т.д.), то спе­ци­аль­ная тера­пия в слу­чае появ­ле­ния таких побоч­ных реак­ций на ане­сте­зию не тре­бу­ет­ся, необ­хо­ди­мо лишь кон­тро­ли­ро­вать арте­ри­аль­ное дав­ле­ние и пульс до воз­вра­ще­ния его в норму.

Сам укол, как пра­ви­ло, не вызы­ва­ет побоч­ных эффек­тов. В неко­то­рых ситу­а­ци­ях в месте уко­ла на десне в тече­ние несколь­ких суток может сохра­нять­ся болез­нен­ное уплот­не­ние, покрас­не­ние или неболь­шая гема­то­ма. Лече­ния эти состо­я­ния так же не тре­бу­ют, про­хо­дят обыч­но само­сто­я­тель­но. В слу­чае, если ане­сте­зию про­во­ди­ли в обла­сти про­хож­де­ния трой­нич­но­го нер­ва, воз­мож­но незна­чи­тель­ное затруд­не­ние откры­ва­ния рта в тече­ние несколь­ких дней после уко­ла. Кро­ме того при такой ане­сте­зии оне­ме­ние зубов, язы­ка, щеки и десен сохра­ня­ет­ся несколь­ко дольше.

Зача­стую при воз­ник­но­ве­нии побоч­ных эффек­тов после уда­ле­ния зуба невоз­мож­но точ­но опре­де­лить, вызва­ны они ане­сте­зи­ей или же самим уда­ле­ни­ем. Если про­во­ди­лось слож­ное уда­ле­ние зуба, напри­мер, уда­ле­ние зуба муд­ро­сти, то вслед­ствие посто­пе­ра­ци­он­но­го оте­ка мяг­ких тка­ней ощу­ще­ние оне­ме­ния может сохра­нять­ся до несколь­ких суток или даже недель.

Источник

Аллергия на местные анестетики. Роль аллерголога

В статье приводятся основные подходы аллергологического обследования пациентов с подозрением на аллергию к местным анестетикам и клинические случаи, описанные в литературе, что может помочь врачам избежать диагностических ошибок.

The article represents main approaches to allergological examination of patients with suspected allergy to local anesthetics and the clinical cases described in the literature that can help doctors to avoid diagnostic errors.

Необходимо признать, что лекарственная аллергия/реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам — одна из сложных проблем не только для клиницистов, но и аллергологов-иммунологов всей России. Это связано прежде всего с отсутствием утвержденных клинических рекомендаций по диагностике неблагоприятных реакций на лекарства, которые бы включали такие наиболее важные механизмы, как:

Все это в комплексе способствует более лучшему выявлению причинно-значимого лекарства (лекарств) и тем самым предотвращению серьезных последствий диагностических ошибок.

По данным зарубежных ученых, неблагоприятные реакции на лекарства являются причиной 40–60% всех случаев госпитализаций в отделения неотложной помощи [1]. Из-за отсутствия национальных реестров по анафилаксии, связанной с приемом лекарственных препаратов, во многих странах мира отсутствуют достоверные данные о частоте таких тяжелых реакций. За период 1999–2010 гг. в США зарегистрировано более 2500 летальных исходов из-за анафилаксии вследствие приема прежде всего антибиотиков (40% случаев), рентгеноконтрастных средств и химиопрепаратов [3]. В Испании и Бразилии при изучении этиологии лекарственно-индуцированной анафилаксии (исследование включало 806 пациентов в возрасте 2–70 лет) из таких 117 пациентов (14,5%) в 76% случаев анафилаксия была вызвана нестероидными противовоспалительными препаратами, затем следовали латекс (10%) и местные анестетики (МА) — 4,3% (5 случаев) [4]. Любые препараты (будь то внутривенно введенные или топические антисептики, ирригационные растворы, средства диагностики, препараты крови, латекс и т. п.) могут стать причиной интра­операционной анафилаксии, которая, по сути, является ятрогенной [5].

Как предотвратить такие сложные и опасные для жизни каждого пациента ситуации? Прежде всего, врач должен по степени клинических симптомов правильно определить тип реакции гиперчувствительности на предполагаемый препарат.

Как известно, в зависимости от времени возникновения реакции гиперчувствительности на введение лекарственных средств подразделяются на: немедленные (реакции возникают в течение 1 ч после введения препарата) и замедленные (реакции развиваются не ранее чем через 24 ч) [1, 2, 6]. Немедленные реакции сопровождаются крапивницей, ангионевротическим отеком, риноконъюнктивитом, бронхоспазмом и aнафилаксией [1, 2, 6]. Анафилаксия — тяжелая, жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности, которая развивается быстро и может закончиться летально [6]. Ее диагностика основывается главным образом на детальном анализе истории болезни и наличии определенных критериев. Так, в соответствии с классификацией Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organisation, WAO) анафилактическая реакция — это как минимум II степень (слабая реакция, которая протекает с вовлечением двух органов и систем), тогда как IV степень — сильная реакция (тяжелые респираторные и сердечно-сосудистые проявления в виде гипотензии с/без потери сознания) с риском развития летальности [6]. При анализе любых неблагоприятных реакций на лекарства врач учитывает также случаи госпитализации таких больных в отделения реанимации, интубации трахеи или трахеостомии [6].

Различают два вида анафилаксии: аллергическую (опосредованную специфическими иммунологическими механизмами с участием IgE) и неаллергическую (включает несколько механизмов развития, в том числе активацию системы комплемента; образование метаболитов арахидоновой кислоты; прямую активацию тучных клеток и т. п.) [7, 8].

Антибиотики пенициллинового ряда и нейромышечные блокаторы являются основными причинами IgE-опосредованной анафилактической реакции на лекарства [2, 3, 9]. По данным литературы, на протяжении многих лет основной причиной неаллергической анафилаксии остаются нестероидные противовоспалительные препараты и йодсодержащие контрастные средства [1, 2, 4, 10]. Третье место по частоте лекарственно-индуцированной анафилаксии занимают главным образом МА [4].

Как протекают неблагоприятные реакции на МА? И что способствует их развитию?

Вначале рассмотрим основные свойства, присущие МА.

Основной механизм действия МА связывают с прямым влиянием на натриевые каналы нервных волокон и кардиомиоцитов [11]. Блокирование периферических нервов с целью обезболивания достигается при относительно высоких концентрациях МА локально. Изменения физико-химических свойств биологических мембран влияют также на различные мембранные белки (калиевые/кальциевые каналы, ацетилхолиновые и адренергические рецепторы; аденилатциклазу и т. п.) [11]. Все это объясняет широкий спектр не только основного фармакологического (обезболивающего) действия МА, но и присущих им токсикологических свойств.

В зависимости от промежуточной цепи различают аминоэфирные и амино­амидные МА (табл. 2). Артикаин является исключением: он содержит амидную промежуточную цепь, а также эфир в ароматическом кольце. Гидролиз этой цепочки делает молекулу неактивной, и потому период полувыведения артикаина составляет 20–40 мин по сравнению с > 90 мин у лидокаина и других МА, которым требуется печеночный клиренс. В связи с этим артикаин представляет меньший риск развития системных реакций. МА амидной группы биотрансформируются в печени, а инактивация эфирных анестетиков происходит с помощью эстераз плазмы непосредственно в кровяном русле посредством фермента псевдохолин­эстеразы. Около 10% анестетиков обеих групп в неизмененном виде выводятся почками. Учитывая пути метаболизма, амидные МА следует с осторожностью применять у больных с заболеваниями печени; эфирные анестетики — при дефиците псевдохолинэстеразы плазмы, а при почечной патологии — все МА. Считается, что МА эфирной группы более аллергенны, чем амидной. Это связывают с парааминобензойной кислотой (ПАБК) или метилпарабеном. Кроме того, ПАБК является метаболитом новокаина. Поскольку очень многие лекарственные препараты (в том числе сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК, при лекарственной аллергии на них нежелательно использование МА, содержащих парабены (указывается в инструкции производителем). Артикаин не высвобождает метаболит типа ПАБК и не обладает перекрестной реактивностью с сульфаниламидными антибиотиками. Напротив, прокаин является производным ПАБК и может при гидролизе высвобождать иммуногенные молекулы.

Заметим, что все МА эфирной группы пишутся с одной буквой «и», в то время как в амидном семействе каждый МА содержит в своем названии две буквы «и».

В клинической практике МА подразделяют на:

В стоматологии наиболее широкое применение получили следующие препараты: лидокаин (Xylocaine®, Alphacaine®, Lignospan®, Octocaine®); мепивакаина гидрохлорид (Carbocaine®, Arestocaine®, Isocaine®, Polocaine®, Scandonest®); Артикаин (Ultracain D-S (Ultracain D-S forte, Septanest); прилокаин (Citanest); бупивакаин (Marcaine®).

Назначая МА, каждый врач должен учитывать ряд факторов, которые способны влиять на их фармакологические свойства. Основные из них:

Основные наполнители МА и связанные с ними реакции

Практически все МА обладают вазодилатирующим действием, по­этому для пролонгации их действия добавляют адреналин (эпинефрин). Исключение составляет ропивакаин — на длительность и интенсивность блокады, вызванной им, добавление эпинефрина не влияет. Адреналин, как вазоконстриктор, уменьшает системную абсорбцию МА из места инъекции (примерно на 33%), снижая в нем кровоток и сужая кровеносные сосуды, а также увеличивает местную концентрацию препарата вблизи нервных волокон. Кроме того, такое сочетание снижает риск развития общих токсических эффектов вследствие понижения пиковой концентрации анестетика в периферической крови практически в 3 раза. В результате уменьшения системной абсорбции и повышения захвата препарата нервом продолжительность действия анестезии увеличивается на 50% и более. Однако такой эффект вазопрессора выражен в меньшей степени при применении жирорастворимых МА длительного действия (бупивакаин, этидокаин), молекулы которых прочно связываются с тканями. Эффект адреналина может усиливаться при одновременном применении трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО. Токсичность адреналина проявляется следующими симптомами: тахикардия, учащенное дыхание, артериальная гипертензия, аритмия (в том числе фибрилляция желудочков), дрожь, потливость, головная боль, головокружение, тревожность, суетливость, бледность, общая слабость [11, 14].

В свою очередь, для предотвращения окисления к адреналину добавляют стабилизаторы — сульфиты (натрия/калия метабисульфат), концентрация которых в самом МА очень мала (от 0,375 мг/мл до 0,5 мг/мл) [13]. Теоретически сульфиты при приеме в пищу от 5 мг до 200 мг могут провоцировать приступы бронхиальной астмы, однако по данным базы Cochrane убедительных доказательств такой связи нет (тем более у неастматиков). Сульфиты содержатся также в стоматологических картриджах с добавлением вазопрессоров эпинефрина и левонордерфина.

В качестве консервантов наиболее часто используют эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), которые обладают антибактериальным и противогрибковым действием. Парабены входят в состав различных косметических и солнцезащитных средств, кремов, зубных паст и т. п., что вызывает сенсибилизацию организма и может провоцировать контактный дерматит. Метилпарабен метаболизируется до ПАБК, производными которой являются МА эфирной группы. Вспомогательные вещества типа бензоатов используют в многодозовых флаконах.

Помимо парабенов, некоторые МА содержат динатриевую соль ЭДТА. Недавно P. Russo и соавт. удалось доказать, что причиной аллергической реакции в виде выраженного зуда ладоней и подошв, крапивницы и отека лица, развившейся у пациента через несколько минут после введения лидокаина, была ЭДТА [15]. В анамнезе у пациента отмечались также тяжелые реакции на йодсодержащие препараты. Результаты внутрикожных проб были положительными на неразбавленную ЭДТА, отрицательными — на другие компоненты лидокаина (адреналина тартрат, метабисульфит калия) и положительными на пять различных рентгеноконтрастных средств, за исключением Иомерона 300 (единственный рентгеноконтрастный препарат, который не содержит ЭДTA). Показательно, что кожная реактивность коррелировала с наличием ЭДТА, а не осмолярностью, что исключало гиперосмолярность как причину неспецифической реакции.

При развитии нежелатель­ных лекарственных реакций во время лечения больных МА также следует иметь в виду аллергию на латекс, содержащийся в резиновых пробках, резиновых изделиях медицинского назначения и других стоматологических материалах [14].

Теоретически неблагоприятные реакции могут возникнуть на любой МА.

Системные побочные реакции на МА включают 4 категории: токсичность, психогенные, аллергические и гематологические [11, 14]. В данной статье мы вкратце остановимся на аллергических проявлениях при использовании МА.

Типы аллергических реакций на МА

Описаны два типа реакций гиперчувствительности на МА обеих групп (по классификации Джелл и Кумбс): IgE-опосредованный (I тип) — крапивница и анафилаксия и IV тип — аллергический контактный дерматит и замедленный отек на месте введения препарата [8, 11, 14].

Хотя до сих пор нет диагностических тестов, которые позволили бы определить уровень специфических IgE-антител к МА (имеющиеся реактивы компании ImmunoCap, ThermoFisher Scientific Inc., США являются экспериментальными), у некоторых пациентов действительно развиваются типичные признаки и симптомы немедленной аллергии после введения МА. Как правило, в течение нескольких минут после инъекции у них появляются отек губ/глаз (отек Квинке), крапивница и зуд кожи, особенно рук и ног; боль в животе, тошнота и диарея: со стороны респираторной системы — боль в груди, хрипы и затруднение дыхания; снижение артериального давления и нитевидный учащенный пульс [14, 16–18].

Очень сложной задачей является установление причины появления реакций у пациентов, получающих лечение несколькими препаратами. Кроме того, потенциальными аллергенами могут быть, например, синие красители или оксид этилена, используемые в стерилизации. По данным датских ученых идентифицировать аллергены удается примерно в половине исследованных случаев [30].

Лица, сенсибилизированные к латексу, имеют риск развития аллергических реакций — от анафилаксии до контактных дерматитов (локализованная красная зудящая сыпь) в результате контакта с перчатками или другими хирургическими материалами, содержащими латекс (крышка контейнера). У больных с дефицитом бутирилхолинэстеразы введение МА может привести к тяжелым неврологическим реакциям [12]. Так, за рубежом настоятельно рекомендуется не использовать aртикаин, если пациент предварительно не обследован на дефицит бутирилхолинэстеразы.

A. Subedi, B. Bhattarai описали больного с алкогольной зависимостью, у которого в интраоперационном периоде через 20 мин после спинальной анестезии 0,5% раствором бупивакаина появились симптомы, очень похожие на системную токсичность МА: возбуждение, дезориентация, тахикардия, гипертензия, тремор конечностей [31].

В редких случаях у больного причиной развития отека гортани после стоматологических или хирургических манипуляций может быть наследственный ангионевротический отек (дефицит ингибитора С1 эстеразы), а не МА. Также возникший во время стоматологических процедур отек лица следует дифференцировать с лекарственно-индуцированным ангионевротическим отеком (в частности, вследствие приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) [32]. Как правило, у таких больных антигистаминные и кортикостероидные препараты не эффективны. Описаны случаи, когда ошибочно за замедленную реакцию (отек лица) после повторных инъекций лидокаина принимали абсцесс мягких тканей. У некоторых стоматологических пациентов реакция может быть связана с воздействием других факторов (никель и консерванты, содержащиеся в используемых материалах).

В редких случаях при тяжелой реакции гиперчувствительности к МА у больного обнаруживают ранее недиагностированный мастоцитоз (по данным уровня сывороточной триптазы > 11,4 нг/мл) [33].

При подозрении аллергии на МА описаны курьезные случаи (ошибочное введение формалина вместо анестетика или синдром Мюнхаузена, имитирующий аллергию на МА) [34, 35].

Лечение

Лечение неблагоприятных реакций на МА зависит от клинических проявлений. Для этого врач должен правильно оценить тип реакции (психогенная реакция, аллергия, токсичность и т. п.), клинические проявления и степень их тяжести (сыпь, зуд, крапивница или диспноэ). Если известно название препарата, следует выбрать анестетик другой группы, без вазопрессора и сульфитов. В дальнейшем такой пациент должен пройти консультацию аллерголога с целью уточнения причины НЛР.

Медицинские работники, участвующие в проведении эндоскопии, интубации, бронхоскопии или аналогичных инвазивных процедур с использованием бензокаинсодержащих спреев, должны знать, что их введение может вызвать метгемоглобинемию с потенциально серьезными последствиями для жизни пациента.

Необходимо отменить ингибиторы МАО (в том числе фуразолидон, прокарбазин, селегилин) за 10 дней до введения МА, поскольку их совместное применение повышает риск развития гипотензии. При незначительных процедурах вместо МА врач может использовать дифенгидрамин (Димедрол). Другая альтернатива — общий наркоз, опиоиды, гипноз.

Антигистаминный препарат (например, Димедрол в дозе 25–50 мг в/в или перорально — для взрослых; 1 мг/кг — для детей) назначают также при легких аллергических реакциях на МА со стороны кожи. Лечение пациентов с более серьезными реакциями проводится нижеперечисленными препаратами, которые необходимо иметь в любом стоматологическом, хирургическом и других кабинетах.

В заключение приводим описание (без изменений и собственных дополнений или комментариев) наиболее ярких клинических случаев аллергии на МА, опубликованных за последние годы в научной литературе [36–38].

Клинический пример № 1 [36]

У 65-летнего пациента без отягощенного аллергологического анамнеза перед операцией анестезиолог проводил обработку кожи спиртовым хлоргексидином в латексных перчатках и ввел 1% лидокаин. Почти сразу пациент покраснел, появилась сыпь, боль в животе, потливость. Пациенту сразу ввели гидрокортизон 100 мг и 10 мг хлорфенамина.

Комментарии

Рекомендации: исключить использование хлоргексидина в качестве антисептика, а также инстиллагеля (поскольку он содержит лидокаина гидрохлорид и хлоргексидина глюконат, а также вспомогательные вещества, включая пропиленгликоль и парабены).

Отрицательный результат провокационных тестов на МА указывает на безопасность их использования в будущем.

Клинический пример № 2 [37]

26-летняя женщина без атопии в анамнезе получила подкожно 4% aртикаин с 0,5% адреналина при лечении зуба. Через 20 мин после инъекции у нее появилась генерализованная крапивница и дисфагия. Симптомы были купированы введением парентерально антигистаминного препарата и кортикостероида.

Клинический случай № 3 [38]

Пациент 14 лет, был направлен на консультацию в аллергологическую клинику по поводу реакции после пломбирования зуба под местной анестезией, когда в течение получаса у него появились генерализованная крапивница и ангионевротический отек лица. Cимптомы быстро купировались после перорального приема хлорфенамина. Возможные триггеры реакции: 3% мепивакаин (без консервантов), латексные перчатки, хлоргексидин, другие средства. Ребенок не получал никаких антибиотиков или анальгетиков, а также не страдал атопическими или сопутствующими заболеваниями.

Результаты обследования: прик-тесты на 0,3% мепивакаин (без консерванта) — волдырь диаметром 5 мм; отрицательные — на латекс, хлоргексидин 0,5%, бупивакаин 0,5% и лидокаин 1%. Затем пациенту были проведены подкожные провокационные пробы неразбавленным раствором мепивакаина с интервалом 15 мин в дозах 0,01, 0,1 и 0,5 мл. Через пятнадцать минут после введения последней дозы у больного появился волдырь размером 30 × 40 мм на месте инъекции, затем развились генерализованная крапивница, ангионевротический отек лица, диспноэ и кашель (без бронхоспазма). Были даны кислород, перорально лоратадин и дозированный ингалятор сальбутамол. Диагноз: аллергия на мепивакаин. В качестве безопасной альтернативы рекомендован лидокаин или бупивакаин.

Литература

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВПО РУДН, Москва

Источник