Реанимация интенсивной терапии что это
Основы техники проведения реанимационных мероприятий
Для статьи использован следующий материал: «Техника проведения реанимационных мероприятий» в книге «Уход за больными в хирургической клинике», М.А. Евсеев, «ГЭОТАР-Медиа», 2010.
Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации.
В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из ряда этапов: на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в реабилитационном центре. Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Именно от него в значительной мере зависит исход. Следует помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности, ограничено. Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые минуты после наступления остановки кровообращения. Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что «реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть». Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состояние.
Признаками клинической смерти являются:
1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях) ;
2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки) ;
3. Отсутствие сознания;
5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет):
6. Вид трупа (бледность, акроцианоз).
При проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов. Символичная аббревиатура реанимационных мероприятий – первые буквы английского алфавита – подчеркивает принципиальную важность методичного и последовательного выполнения всех этапов.
Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:
A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;
В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.
Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:
D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;
Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;
F (fibrillation) — дефибрилляция.
Стадия III — длительное поддержание жизни в постреанимационном периоде. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:
G (gauging) — оценка состояния;
Н (human mentation) восстановление сознания;
I — коррекция недостаточности функций органов.
В настоящем пособии мы подробно разберем лишь I стадию реанимационных мероприятий (А, В, С), оставив остальные стадии и этапы для подробного изучения на следующих курсах.
Итак, этап А – восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами.
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести «тройной прием на дыхательных путях»:
1) запрокидывание (гиперэкстензия) головы,
2) выдвижение нижней челюсти вперед,
3) открывание рта. Для этого II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3—5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, производят попытку восстановления дыхательных путей приемом Греймлиха – форсированным надавливанием на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. После обеспечения проходимости дыхательных путей приступают к следующему этапу реанимации.
Этап В – искусственное дыхание. Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации. Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.
Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.
Этап С – поддержание кровообращения. После остановки кровообращения в течение 20 – 30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости, что позволяет восстановить его насосную функцию. Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей организма (мозга, печени, сердца и др. ) и наступления биологической смерти. Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Следует понимать, что сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца, составляет не более 30% от нормы и только 5% нормального мозгового кровотока. Но, как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности центральной нервной системы во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при условии достижения достаточной оксигенации организма на протяжении нескольких десятков минут. На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения. Техника проведения непрямого массажа сердца состоит в следующем. Больного укладывают на твердую ровную горизонтальную поверхность на спину (рис. 50). Проведение непрямого массажа сердца на панцирной кровати не имеет смысла – больной должен быть уложен на пол. Проводящий массаж
располагается сбоку от больного и кладет свои ладони (одну на другую) на нижнюю треть грудины выше основания мечевидного отростка на 2 – 3 см.
Следует обращать внимание на то, что на грудине располагается не вся ладонь, а только ее проксимальная часть в непосредственной близости к запястью (рис. 51). Собственно непрямой массаж сердца заключается в ритмичном (80 в минуту) надавливании на грудину пациента. При этом грудина должна опускаться не менее чем на 5 – 6 см.
Собственно последовательность действий при сердечно-легочной реанимации следующая. Вариант I – реанимация проводится одним человеком:
Вариант II – реанимацию проводят два человека:
Реанимирующим следует находится с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая реанимации.
Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм. рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению реанимации. Проведение массажа сердца требует достаточной выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.
Статья добавлена 2 апреля 2016 г.
Интенсивная терапия терминальных состояний Биоэтические и правовые аспекты смерти человека с позиций реаниматолога
ЧАСТЬ 5. Интенсивная терапия терминальных состояний Биоэтические и правовые аспекты смерти человека с позиций реаниматолога
В последние десятилетия мы являемся свидетелями бурного прогресса биологии и медицины. Значительный вклад в него внесла реаниматология, возникшая на стыке классических медицинских наук: общей патологии, клинической медицины, танатологии и техники. Развитие реаниматологии и широкое внедрение современной системы реанимационных мероприятий в практику лечебных учреждений сделало возможным лечение больных, находящихся в состояниях, пограничных со смертью, и до сравнительно недавнего времени обреченных на неминуемую гибель. К настоящему времени во всем мире насчитываются многие тысячи людей, побывавших «на грани» или «по ту сторону» бытия [1]. Само понятие «реанимация» прочно вошло в обиход и стало понятным любому человеку.
Благодаря достижениям реаниматологии традиционное клиническое определение смерти, основанное на констатации прекращения сердечных сокращений, устарело. Обычные реанимационные мероприятия могут спасти больных после нескольких минут остановки сердца, а аппараты искусственного кровообращения дают возможность прекращать сердечные сокращения на несколько часов с полным клиническим выздоровлением. Ещё более поразительны успехи реанимации при нарушениях дыхания. Если сравнительно недавно остановка дыхания означала наступление смерти через несколько минут, то современная искусственная вентиляция легких может обеспечить газообмен в организме в течение неопределенно долгого времени [2].
Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (ИВЛ, ИК, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число больных, находящихся в персистирующем вегетативном состоянии (ПВС) прогрессивно нарастает. В настоящее время трудно оценить, сколько людей на земле находится в ПВС. В Японии частота ПВС оценена, как 2-3 случая на 100 тысяч жителей. Врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения.
В «Заявлении о персистирующем вегетативном состоянии», принятом 41-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Гонконг, сентябрь, 1989), говорится, что патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреждения мозга, включая недостаток питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические повреждения или дегенеративные заболевания. Из комы – острая потеря сознания, похожая на сон, но больного нельзя разбудить – можно выйти с различной глубиной неврологического дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обычен исход в вегетативное состояние, при котором пациент периодически засыпает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, так и развиваться исподволь, в результате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе, лица в ПВС могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента возникновения.
В этом же «Заявлении» о возможности восстановления функций мозга говорится следующее. Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснулся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые больные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частично реабилитируются через полгода после острого эпизода. Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС крайне низки, хотя известны и исключения, в части из которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифицированной медицинской поддержки.
В связи с вышесказанным, в «Заявлении» даются общие рекомендации, которые звучат так: «За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необратимости ПВС можно считать 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически невозможно и через 6 месяцев. Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращении жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимает вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы».
Понятие смерти мозга, церебральной смерти или необратимой комы имеет важное практическое значение в трех медико-биологических и морально-этических аспектах:
3. Интенсивная терапия имеет ограниченные возможности, требует больших финансовых затрат и неизбежно приводит к истощению ресурсов, которые могли быть использованы для других медицинских целей. При этом вольно или невольно приходится вести «отбор больных», которым с наибольшей вероятностью может быть оказана помощь, чтобы состояние больного хотя бы незначительно отличалось от вегетативного существования, и наоборот, имеется хотя бы ничтожная вероятность того, что интенсивная терапия приведет к восстановлению жизнеспособной, психически сохранной личности.
Врачей всегда волнует вопрос о шансах оживляемого человека на выздоровление и о том, будет ли это выздоровление полным. От того, каким будет ответ на этот вопрос, зависит тактика врача при оживлении и ведении постреанимационного периода, также как и срочность некоторых лечебных мероприятий. При абсолютно отрицательном ответе возникают сомнения в целесообразности самого оживления.
В первую очередь рассмотрению подлежат вопросы о том, когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на наступление смерти, и когда следует заканчивать реанимацию и интенсивную терапию в случае её неэффективности, а также допустимо ли прекращать реанимационные мероприятия при сохраняющейся сердечной деятельности, но при тяжелых патологических изменениях в головном мозгу.
Реанимационные мероприятия бессмысленны при явных признаках биологической смерти, которая может быть констатирована в соответствии с инструкцией МЗ РФ от 10 апреля 1997 года [18]. Согласно этой инструкции:
— прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут;
— прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.
Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости и наличии следующих признаков:
— исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;
— отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращения биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным электрокардиографии;
— исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 32 0 С и ниже) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.
II. ОТКАЗ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно:
— наступления состояния биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному;
— наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно-профилактического учреждения, которым устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических. Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначаемым руководителем учреждения);
— наличия несовместимой с жизнью травмы любого типа (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.
Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функций центральной нервной системы реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.
— невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма при наступлении «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течении 30 минут и более при непрерывной записи без каких либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности);
Стойкая фибриляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибриляцией.
— неэффективности в течение 1 (одного) часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов (п.1.2).
В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается, если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого, прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии не удается в течение длительного времени (точный срок проведения этих мероприятий мировой практикой не установлен) возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.
— установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии или факта продолжительности остановки сердца до начала реанимации свыше 30 минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов).
Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.
Данная инструкция не определяет условий отказа применения реанимационных мероприятий или их прекращения у новорожденных детей и детей до 6 лет, а так же, как показывает наш многолетний опыт, у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Основанием для отказа от применения реанимационных мероприятий больных при наличии соответствующего заключения консилиума может быть и ранее зафиксированное решение (воля) больного, отвергающего возможность оживления в случае развития клинической смерти (проект «Положение о критериях и порядке определения смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий») [17]. Иными словами, речь идет о принятии решения непосредственно самим пациентом. Этическая и юридическая основа такой концепции – это право на самоопределение. Суть этого принципа заключается в том, что каждый человек имеет право решать, что может быть сделано с его телом. Лица же, ответственные за лечение любого человека, обязаны уважать это право [6]. Единственный способ, путем которого пациент может реализовать свое право на «самоопределение» – это «распоряжение на будущее» (advance directive).Во многих зарубежных странах «распоряжение на будущее» считается юридическим документом и нередко пишется при участии адвоката. Однако в России пока не создано практических, технических, юридических предпосылок для использования этого правила в реанимации.
Все врачи мира солидарны в том, что первейшая обязанность состоит в сохранении жизни больного. С этической и правовой точек зрения подразумевается, что каждый больной стремится к выздоровлению, а находящийся в бессознательном состоянии хотел бы остаться в живых. Таким образом, каждый медик должен быть ориентирован на сохранение жизни, на попытку возврата к жизни в случае клинической смерти. Если и совершается ошибка, то она должна быть в пользу попытки сохранить жизнь [7].
Так как при умирании наиболее ранимой в организме является ЦНС, в большинстве случаев исход оживления в значительной мере зависит от состояния мозга. Трудность прогнозирования перспектив восстановления оживляемого организма заключается в том, что ответ на вопрос о вероятных конечных результатах оживления желательно получить насколько можно раньше, так как применение многих лечебных мероприятий имеет смысл лишь в ходе оживления и в самом начале постреанимационного периода. Но именно в этот период очень мало данных о глубине и обратимости повреждений мозга, так как восстановительная эволюция его только началась и состояние высших, наиболее ранимых отделов мозга ещё не успело проявиться ни в положительном, ни в отрицательном смысле. И здесь на помощь реаниматологу приходит совокупность следующих четырех закономерностей:
Первая закономерность позволяет делать прогноз по величине известного срока полного прекращения кровообращения. Вторая и четвертая закономерности позволяют утверждать, что темп восстановления жизнеспособного и не угнетенного дипрессантами мозга будет находиться в закономерной зависимости от длительности и тяжести ишемии, и, следовательно, прогноз можно делать по имеющимся показателям восстановления, даже не зная длительности прекращения кровообращения. Третья и четвертая закономерности позволяют устанавливать степень повреждения высших отделов мозга и более сложных функций на основании динамики восстановления низших отделов и более простых функций, т.е. сравнительно рано. Однако наряду с временными показателями (длительность прекращения кровообращения, сроки восстановления тех или иных функций мозга) большое значение для прогноза имеют и качественные показатели (различные гиперкинезы, судорожные реакции, патологические рефлекторные реакции, патологические виды колебаний ЭЭГ). Особое значение в прогнозе имеют данные ЭЭГ вследствие объективности этого метода, большого разнообразия представляемых им сведений о состоянии мозга и возможности использования его у больных в глубокой коме, под действием миорелаксантов, в состоянии наркоза или гипотермии. Разумеется, при прогнозировании следует учитывать также состояние внутренних органов и систем, что связано с тем, что определенная глубина изменений их функций свидетельствует о постишемической патологии организма, не совместимой с его восстановлением [3, 8].
Прогноз восстановления функции организма может быть ранним, задержанным и поздним.
Ранний прогноз: первые 30 мин. – 1 час после начала оживления. Наиболее ранним является прогноз по длительности остановки сердца, если она известна. В настоящее время он относительно благоприятен при длительности остановки кровообращения до 4 минут, сомнителен при величине этого срока 5 – 6 минут, крайне сомнителен при сроках 7 – 15 минут и безнадежен при более длительных сроках полного прекращения кровообращения у человека, не находившегося в момент остановки сердца в условиях гипотермии.
Когда длительность остановки сердца неизвестна, прогноз устанавливают по ходу восстановления функций мозга. Такой прогноз в ряде случаев имеет преимущества перед предыдущим, так как динамика восстановления функции мозга отражает не только длительность ишемии, но и особенности умирания и индивидуальную чувствительность организма.
Наиболее ранним является прогноз по времени появления самостоятельного дыхания. У большинства оживленных лиц с хорошим восстановлением мозга дыхание восстанавливалось в пределах 20-30 минут, хотя в единичных случаях такое восстановление описано при появлении первого вдоха спустя 1 – 1,5 часа.
Более надежны данные ЭЭГ. Быстрое и полное восстановление функций мозга наблюдается при длительности времени скрытого восстановления ЭЭГ до 15 минут. При времени скрытого восстановления ЭЭГ 15-30 минут нормализация функций мозга возможна, но часто бывает задержанной. Именно в этом случае, во избежание необратимых осложнений, необходимо срочное снижение температуры тела, устранение ацидоза, дезинтоксикация. При большей длительности рассматриваемого параметра с высокой степенью вероятности развиваются выраженные неврологические нарушения. Отсутствие электрической активности мозга в течение часа и более связано с гибелью в 100% случаев. Однако в единичных случаях наблюдается полное не осложненное восстановление функций мозга после 2-часового отсутствия электрической активности (больные в состоянии гипотермии). Нам приходилось наблюдать хорошее восстановление функций мозга и при более длительной изолинии на ЭЭГ даже в условиях нормотермии. Информативным показателем является так же время установления непрерывной активности на ЭЭГ. Так, установление непрерывной активности в пределах 15-25 минут – благоприятный прогностический признак. Удлинение этого показателя до 50 минут свидетельствует о нарастающих необратимых изменениях в ткани мозга, а за пределы 60-70 минут исключает возможность восстановления высших отделов мозга.
Задержанный прогноз: от 1 до 24 часов. Большое значение приобретает общеневрологическая симптоматика. Быстрое уменьшение глубины коматозного состояния, отсутствие децеребрационных кризов и судорог любого типа, наличие непрерывной и достаточно выраженной электрической активности мозга с прогрессивным обогащением ЭЭГ колебаниями, появление реакции при внешних раздражителях – все это признаки благоприятного прогноза. Следует, однако, помнить, что при самом благоприятном прогнозе, устанавливаемом в пределах первых суток после оживления, возможно непрогнозируемое вторичное ухудшение неврологического статуса после 2-3 суток постреанимационного периода.
Задержка восстановления самостоятельного дыхания и устойчивое дыхание патологического типа, отсутствие роговичных рефлексов более 3-4 часов, расширенные и, особенно, деформированные зрачки, стойкая анизокария, отсутствие реакций на свет свидетельствуют о тяжелой постишемической патологии ствола. Большое значение для прогноза имеют судороги любого типа, особенно устойчивые общие судороги во второй половине первых суток. Больные с такими нарушениями погибают или выживают со стойкими патологическими изменениями в мозгу. Особенно важным прогностическим симптомом являются ритмические миоклонии, охватывающие одновременно мышцы многих отделов тела, в частности мышцы век, и сохраняющиеся на фоне глубокой комы в течение многих часов – это признак безнадежного прогноза. ЭЭГ – полное отсутствие в этот период электрической активности, значительные снижения амплитуды колебаний при их низкой частоте свидетельствуют о безнадежном прогнозе не только на восстановление, но и на выживание, особенно если характер такой ЭЭГ сохраняется более 6 часов. Даже в тех случаях, когда оживленный во время остановки кровообращения находился в состоянии гипотермии устойчивое отсутствие всякой электрической активности на ЭЭГ более 3 часов делает прогноз в отношении восстановления высших отделов мозга почти безнадежным. Для установления задержанного прогноза, кроме данных о мозге, имеет значение также состояние печени, эндокринной системы и общего метаболизма.
Поздний прогноз: в позднем прогнозе следует различать прогноз до выхода из коматозного состояния и прогноз в отношении психических и неврологических нарушений после выхода из этого состояния.
В первом случае особое значение приобретает длительность комы и её глубина – сохранение у оживляемого больного глубокой, ареактивной комы свыше 4 суток, как правило с выздоровлением несовместимо, если кома не была вызвана травмой черепа или отравлением наркотиками.
Смерть мозга: для патогенеза рассматриваемого состояния наиболее существенен факт значительно более высокой устойчивости к аноксии сердца по сравнению с любым отделом мозга. Поэтому в случаях когда длительность прекращения кровообращения превосходила пределы устойчивости мозга и не достигала пределов устойчивости сердечно-сосудистой системы, можно при условии интенсивной реанимации ожидать, что восстановится только деятельность сердца, тогда как мозг окажется погибшим. Клиническая картина смерти мозга определяется: во-первых, механизмами развития этого состояния, во-вторых, длительностью его сохранения. В основном она имеет чистую негативную характеристику: отсутствуют любые проявления спонтанной деятельности и способности к деятельности любых отделов ЦНС. Сохраняется лишь сердечная деятельность, тонус сосудов (при введении аналептиков), в течение суток может наблюдаться полиурия, сохраняется деятельность кишечника, постепенно развивается гипотермия. Существенным представляется то, что при смерти только головного мозга по истечении 1-60 часов возможно восстановление весьма многообразных спинальных реакций. Артериальное давление начинает удерживаться на уровне 80-90/40-60 мм рт.ст., без аналептиков, температура тела повышается до 35-37 градусов, восстанавливаются кожные и сухожильные рефлексы, в некоторых случаях атипичные шейные рефлексы, могут наблюдаться также пиломоторные реакции и потоотделение. Клиническая картина смерти мозга осложняется также тем, что у некоторых больных движения головы и конечностей могут наблюдаться как бы спонтанно. Описанная картина возможна только в тех случаях, когда сохранен спинной мозг, и объясняется восстановлением собственных спинальных механизмов после исчезновения явлений спинального шока. Деятельностью спинальных центров объясняется и восстановление температуры и тонуса сосудов.
У многих врачей и исследователей велико стремление «подстегнуть» оживающую кору головного мозга теми или иными фармакологическими препаратами, «разговорить» больного. Однако наш многолетний опыт позволяет присоединиться к мнению В.А.Неговского [9], что делать этого не следует, поскольку можно очень быстро «сорвать» и существенно затормозить начавшееся оживление коры, «её пробуждение». У оживленного больного сама природа как бы ставит преграду несвоевременной активации оживающей коры и развивается охранительное торможение. На этом этапе реанимации скорее стоит вопрос о применении легких наркотических веществ (морфин, бензодиазепины, ГОМК и др.), однако эта проблема выходит за рамки обсуждаемой темы.
Вопрос о правомерности приравнивания смерти мозга к смерти организма решается сейчас однозначно и положительно! Существует несколько путей установления диагноза смерти мозга: установление факта физического разрушения тканевой структуры, в объеме, несовместимом с жизнью (массивная открытая травма черепа), снижение потребления мозгом кислорода до крайне низкого уровня (при смерти мозга падает до 6-10% от нормы), до 2,4-2 об% и менее снижается артерио-венозное различие по кислороду. Косвенным является доказательство того, что мозг находится в условиях, когда кровообращение в нем отсутствует или находится на уровне намного ниже критического: артериография с помощью контрасных веществ, исследование объемного мозгового кровотока (метод Кети и Шмидта, с помощью клиренса изотопов), изотопная ангиография с использованием макроагрегатов альбумина, меченного йода и др., эхоэнцефалография, ЭЭГ.
Сейчас принято считать общепринятыми 7 критериев смерти мозга:
1. Полное устойчивое отсутствие сознания.
2. Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания.
3. Исчезновение любых реакций на внешние раздражители и любых видов рефлексов.
4. Атония всех мышц.
5. Исчезновение регуляции температуры тела.
6. Сохранение тонуса сосудов только благодаря введению аналептиков.
7. Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга.
Рефлекторные реакции спинального происхождения при достаточно веских доказательствах смерти мозга не препятствуют диагнозу. Для диагностики смерти мозга решающее значение имеют те клинические критерии, которые свидетельствуют об отсутствии функций ствола мозга.
Функции ствола мозга:
Изоэлектрическая ЭЭГ, если она регистрируется в течение 6-12 часов, свидетельствует об отсутствии перспектив на восстановление психических функций и характерна для смерти мозга.
Основываясь на выше названных признаках, в разных странах созданы свои критерии смерти мозга:
Гарвардские критерии (1968 г.):
Миннесотские критерии (1971 г.):
Шведские критерии (1972 г.):
Критерии исследований в США (1977 г.):
Диагноз смерти мозга может быть поставлен после наблюдения больного в течение 12 часов!
Важным, но до конца нерешенным, остается вопрос о необходимом для диагноза смерти мозга времени сохранения всех её признаков. Гарвардский комитет установил этот срок в 24 часа, во Франции – 8 часов, в Германии – 6 часов с двумя интервалами по 3 часа. Понятно, что столь ответственный диагноз может поставить только группа высококвалифицированных специалистов, в которую обязательно входят: врач-реаниматолог, невропатолог, специалист по ЭЭГ, представитель администрации, по-видимому должен присутствовать и юрист.
Широкое использование сердечно-легочной реанимации (СЛР) обусловило появление целого ряда трудных филосовских и этических проблем. Методика дала потрясающие результаты у некоторых пациентов, у других она оказалась полностью несостоятельной. Постель умирающего превратилась из смертного одра, где царит суровая торжественность, в место неистовой активности. Но даже наиболее рьяные сторонники методов СЛР, признают, что оживление показано не всем [4].
Если врач серьезно относится к своему долгу, то ответ на вопрос, что можно сделать, чтобы не дать умирающему человеку погибнуть, ясен: он должен немедленно проводить реанимационные мероприятия, естественно, в разумных пределах [10]. К сожалению, часто первая реакция врача – больной безнадежен, реанимация бесцельна. Однако это суждение противоречит совести реаниматолога. Если врач не способен во имя спасения человека преодолеть весь комплекс отрицательных эмоций, которые могут возникнуть у постели умирающего больного, ему не место в реанимационном отделении. Чем выше оптимизм, упорство и квалификация анестезиолога-реаниматолога, тем дальше отодвигается граница безнадежности.
В этой связи мне вспоминается 1966 год, когда нам пришлось оперировать и реанимировать 1,5-месячного ребенка К-вич с врожденным пилоростенозом. В дооперационном периоде у ребенка была тяжелая аспирационная пневмония, отек легких и гипоксия. С трудом удалось стабилизировать состояние ребенка, переведя его на искусственную вентиляцию легких. Во время операции и в ближайшие часы после ещё несколько раз возникал отек легких с жесточайшей гипоксией, отеком мозга и развитием гипоксической комы. По всем канонам, принятым в то время, состояние ребенка было признано безнадежным. Детские хирурги сказали об этом родителям. На следующий день в больницу принесли гробик. А через двадцать лет на экзамене по общей хирургии мне отлично отвечал высокий, красивый молодой человек по фамилии К-вич. В зачетке у него были одни пятерки, а в голове – рассказ родителей о его чудесном исцелении 20 лет назад. Мне об этом случае напоминает книга Алексея Черкасова «Хмель», подаренная мне мамой К-вич с трогательной записью: Игорю Павловичу! В честь благодарности за спасение жизни ребенка от К-вич. 19.01.67 г.
Этот и многие другие случаи позволяет мне утверждать, что мало соблюдать принятые критерии смерти мозга (это само собой разумеется, даже с юридической точки зрения), но необходимо перекрывать эти критерии, быть неисправимым оптимистом, вкладывать свою душу и энергетику. Часто это последний мостик, удерживающий безнадежного казалось бы больного в этом мире. Приходилось видеть, как больной окончательно погибал сразу после того, как у реаниматолога «опускались руки» и истощалась надежда на выздоровление больного.
Имеются и такие случаи, правда редко встречающиеся, когда вопреки твердому убеждению врачей о безнадежном состоянии защитные силы организма берут верх, и больной выживает. В моей практике был больной с сочетанной травмой головного мозга, когда у него на ЭЭГ в течение 22 часов отсутствовала биоэлектрическая активность, причем записывать ЭЭГ начали у него только через 9 часов после поступления. Консилиум врачей записал в истории болезни о нецелесообразности продолжения искусственной вентиляции легких и других мер интенсивной терапии. Однако реаниматологи не прекратили реанимацию, хотя имели на это полное юридическое и моральное право. Кстати, в этих случаях всегда встает ещё один морально-этический вопрос: Кто должен прекратить реанимацию? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Вероятно, это должен сделать наиболее опытный или авторитетный из врачей, проводящих реанимацию. И хотя умом врач понимает, что прекращая реанимацию он не является убийцей, все же оборвать последнюю нить, соединяющую больного с этим миром, очень не легко. В реаниматологии ничего не дается так тяжело, как решение о прекращении реанимации. Это самая большая вредность в работе реаниматолога. Работа врача-реаниматолога – это тяжкий труд, требующий особенно «чистых» рук, сердца и благородства души. Она требует от того, кто посвятил ей свою жизнь, огромного напряжения физических и душевных сил, но в то же время дарит ни с чем не сравнимую радость в каждом случае успешной реанимации. Нет лучшего бальзама для врача, чем улыбка больного, которому ты помог вернуться с того света. Возвращаясь к выше описанному случаю, хочу добавить, что через 22 часа электрического молчания на ЭЭГ, после стимуляции бемегридом, появилась слабая ответная реакция мозга, а через 1,5 месяца он выписан домой с удовлетворительным физическим и неврологическим статусом.
Сердечно-легочная реанимация превратилась в стандарт, общепринятую норму, на которую может рассчитывать каждый больной. Отказ от общепринятого стандарта медицинской помощи считается халатностью со стороны врача. Право исходит из того, что жизнь всех людей равноценна, а жизнь человека, который вскоре умрет охраняется законом так же, как и жизнь любого другого человека. Основные принципы охраны здоровья граждан изложены в cтатье 1318 «Основ законодательства Российской Федерации» [15]. Кроме того, Постановлением Верховного Совета РФ от 22.12.92 г. был введен в действие «Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека» [11], на основании которого издан приказ Минздрава РФ № 189 от 10.08.93 г.[5] К приказу приложена «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», где дано четкое правовое определение понятия смерти мозга, которая «есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека».
В инструкции приводится комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, и для выявления которых необходимы опытные врачи анестезиологи-реаниматологи, другие специалисты, многочисленные диагностические методики и дорогостоящая дефицитная аппаратура. Из этого вытекает, что установление смерти человека по диагнозу смерти мозга пока доступно лишь немногим лечебным учреждениям, занимающимся трансплантологией. Расширение этой диагностики может подпадать под действие статьи 45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» («Запрещение эйтаназии»), что влечет за собой уголовную ответственность [12, 13]. В случае споров о том, что врач не использовал все методы реанимации и интенсивной терапии для спасения жизни человека, этот вопрос решается в установленном порядке судебно-медицинской экспертной комиссией с обязательным участием квалифицированных анестезиологов-реаниматологов. Неоказание помощи больному при выполнении врачом или другим медицинским работником служебных обязанностей квалифицируется как должностное преступление, т.е. как халатность или злоупотребление служебным положением. В соответствии с уголовным кодексом ответственность за уголовные преступления определяется только судом в соответствии со статьями 170 и 172 УК.
С «Декларацией об эвтаназии» перекликается и ранее принятая «Венецианская декларация об терминальных состояниях» (35-я Всемирная Медицинская Ассамблея, Венеция, Италия, октябрь 1983). В ней говорится: 1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.
2. Исключения из приведенного принципа (п.1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.
3. Исключениями из приведенного выше принципа (п.1), не считаются следующие случаи: 3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания – по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца. Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.
3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.
Следует признать, что вопросы, касающиеся жизни и смерти, биоэтики, деонтологии и лечения терминальных состояний, диагностики смерти мозга, настолько сложны, что никто не может претендовать на знание однозначного ответа. В то же время, мы должны стремиться к тому, чтобы приобретать знания, с помощью которых пытаться получить этот ответ. Основанное на этих знаниях решение может вести только к более гуманному и эффективному лечению больных.
1. Пермяков Патология реанимации и интенсивная терапия.- М., Медицина.- 1985.-288 с.
2. Ф.Плам, Дж.Б.Познер Диагностика ступора и комы. Пер.с англ.-М., Медицина.- 1986.- 544 с.
3. В.А.Неговский, А.М.Гуревич, Е.С.Золотокрылина Постреанимационная болезнь.2-е изд., перераб. и доп.- М., Медицина.- 1987.- 480 с.
4. А.Воск Этические и филосовские проблемы реаниматологии: американский взгляд. //Вестник интенсивной терапии.-1993.-№ 1.- С.65-69, № 2.- С.47-51.
5. Приказ МЗ РФ № 189 от 10.08.93 г.
6. Ruark J.E., Raffin T.A. and teh. Stanford University Medical Center Cmmittee on Ethich. //New England Jornal of Medicine.- 1988.-318: 25-30.
7. Dagi T.F. //American College of Surgeons Bulleten. – 71: 4-10.
8. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Пер. с англ. – М., Медицина.- 1984.- 256 с.
9. В.А.Неговский Поиски и расширение путей, способствующих восстановлению функций центральной нервной системы – главная задача современной реаниматологии. //Анестезиология и реаниматология.- 1994.- № 4.- С. 3-5.
10. В.А.Неговский Очерки по реаниматологии. АМН СССР.- М., Медицина.- 1986.- 256 с.
11. «Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека».- Постановление Верховного Совета РФ от 22.12.92 г.
12. В.Л.Ваневский Правовые аспекты анестезиологии и реаниматологии. //справочник по анестезиологии и реаниматологии. Ред. А.А.Бунятян.- М.- Медицина.- 1982.- С.363-366.
13. В.Л.Ваневский К вопросу о диагнозе «Смерть Мозга». Правовые стороны проблемы и технические трудности. //Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции. Нижний Новгород.- 1995.- С. 3-4.
14. Negovsky V.A. //Critical Care Medicine/- 1988.- 16: 942-946.
15. «Основы законодательства Российской Федерации».- Статья 1318.
16. Р.Н.Лебедева Деонтология в клинической реаниматологии //Деонтология в медицине.- М., Медицина.- 1988.- С.263-294.
17. «Положение о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий», разработанное в соответствии со статьей № 46 «Основ законодательства РФ «Об охране здоровья».
18. Инструкция МЗ РФ “По определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий” от 10 апреля 1997 г.