зачем делают диализ при коронавирусе
Чем грозит COVID-19 пациентам с хроническими заболеваниями почек
Какие угрозы есть для больных хроническими болезнями почек (ХБП), связанные с COVID-19?
Евгений Шилов: Больные с ХБП являются группой особо высокого риска заражения COVID-19 и высокой летальности при развитии заболевания. Это связано с тем, что причиной ХБП являются основные популяционные болезни (сахарный диабет, гипертензия, ожирение, атеросклероз), а также пожилой возраст, которые сами способствуют высокой заболеваемости и смертности от COVID-19.
Среди трех групп больных ХБП: тех, кто не нуждается в заместительной почечной терапии, больных с пересаженной почкой, а также пациентов, получающих лечение диализом, именно последняя группа вызывает наибольшие сложности. Им невозможно остановить терапию (три сеанса диализа в неделю), среди них значительная доля ослабленных больных, с высоким уровнем сопутствующих заболеваний, а также людей более старшего возраста, чем в популяции. Эти группы больных отличаются слабостью иммунной системы, склонностью к тяжелым инфекционным заболеваниям.
Помимо больных ХБП у 20-30 процентов пациентов, госпитализированных с COVID-19, развивается почечная недостаточность, повышающая потребности в диализе. Вместе с перепрофилированием больниц для оказания помощи пациентам с COVID-19 это может нарушить обеспеченность больных ХБП программным диализом.
Как организована медицинская помощь пациентам с ХБП в условиях COVID-19?
Евгений Шилов: Минздравом России принято решение об оказании в полном объеме медицинской помощи пациентам на заместительной почечной терапии, наряду с онкопациентами и больными сердечно-сосудистыми заболеваниями, что очень важно. Президиум профильной комиссии по нефрологии Минздрава в первоочередном порядке разработал методические рекомендации для диализных центров по профилактике, выявлению и маршрутизации больных с COVID-19. Эти рекомендации размещены на портале Российского диализного общества.
Кроме того, президиум предложил наладить динамическую систему учета выявленных в диализных центрах больных COVID-19, их маршрутизации и исходов лечения.
Какие советы вы могли бы дать пациентам вашего профиля?
Если в вашем районе вспышка вируса, то вам необходимо снизить риск заражения, поэтому очень важно, чтобы у вас дома был запас продуктов длительного хранения, которые долго не испортятся. Важно подготовиться заранее, запастись на две-три недели здоровой, подходящей для вашей диеты, пищей, чистой водой и лекарствами. Это поможет снизить риск заражения, так как вы избежите переполненных мест типа продуктовых магазинов и аптек.
Если вы лечитесь диализом, вам нельзя пропускать процедуры. Сообщите в свое отделение, если вы заболели; контактировали с больным с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции или если у вас есть какие-либо другие опасения. Тогда врачи решат, нужно ли вам проходить тест на коронавирус, и подготовятся к вашему прибытию. Кроме того, вы должны сообщить персоналу о повышенной температуре, кашле, чихании сразу же по прибытии в диализный центр.
Среди общих гигиенических мер, которые вы можете предпринять, будучи диализным пациентом: использовать дозаторы с антисептиком в комнатах ожидания. Кроме того, вымойте, пожалуйста, фистульную руку перед процедурой и тщательно продезинфицируйте области пункции.
Для диализных пациентов, контактировавших с людьми, имеющими высокий шанс заразиться, или с людьми, у которых впоследствии выявили коронавирус, нужно немедленно сообщить об этом в диализный центр. Персонал вашего отделения может попросить вас соблюдать некоторые правила. Так, в любом случае, даже при отсутствии симптомов заболевания нужно надевать хирургическую маску по прибытии в центр и не снимать ее до самого отъезда, в том числе, в течение всего сеанса диализа. При чихании нужно использовать одноразовые носовые платки и сразу же их выбрасывать. Рекомендуется проводить тщательную обработку дезинфектантами.
Если вам нужно на диализ, но у вас повышенная температура или есть признаки инфекции дыхательных путей, вас, вероятно, направят в приемное отделение или специальное отделение для больных с коронавирусной инфекцией, где вас осмотрят специалисты.
Зачем делают диализ при коронавирусе
Пациенты, находящиеся на гемодиализе, представляют собой группу риска в отношении COVID-19. Для того, чтобы повысить безопасность сеансов гемодиализа для таких пациентов, необходимо соблюдать ряд правил.
Необходимо проинформировать всех диализных пациентов о признаках и симптомах коронавирусной инфекции и об общих мерах предосторожности, включая такие меры, как соблюдение правил поведения при респираторном кашле, гигиена рук и социальное дистанцирование.
В зонах ожидания диализных центров следует разместить постеры с описанием симптомов заражения коронавирусной инфекцией и перечнем мер по минимизации контакта с инфекцией.
Необходимо проанализировать маршрут пациента до диализного центра. В частности, удостовериться в наличии способа транспортировки в диализный центр пациентов с симптомами респираторной инфекции, не имеющих личного транспорта. В случае поступления в центр пациента с симптомами респираторного заболевания должен быть готов алгоритм действий по срочному забору биоматериала и проведению теста на коронавирус COVID-19. По возможности следует избегать обращений в другие центры за помощью в целях ограничения контакта с инфекцией и сокращения сроков ожидания результатов теста.
Также нужно проанализировать маршрут пациента внутри диализного центра и обеспечить пациенту изолированное место для прохождения процедуры гемодиализа.
В диализном центре необходимо обеспечить доступ к дезинфицирующим средствам на спиртовой основе и бумажным салфеткам.
По возможности следует обеспечить пациентов хирургическими масками для того, чтобы они имели необходимый запас дома и могли воспользоваться ими при необходимости посещения диализного центра в случае появления у них симптомов респираторного заболевания. При отсутствии у пациентов симптомов респираторного заболевания повседневное использование ими хирургических масок при посещении диализного центра НЕ рекомендовано.
Пациент без симптомов респираторного заболевания может проходить процедуру гемодиализа в обычном порядке, применяя стандартные меры предосторожности. Пациент без симптомов респираторного заболевания, имевший тесный контакт с лицом, у которого подтверждено инфицирование коронавирусом COVID-19, должен проходить процедуру гемодиализа, находясь на расстоянии не менее одного метра от других пациентов. При этом следует соблюдать стандартные меры предосторожности. Несмотря на тот факт, что обычно дистанция в 1 метр считается достаточной для минимизации прямого контакта с воздушно-капельной инфекцией, в данный момент, согласно определению органов общественного здравоохранения, «тесным контактом» считается нахождение на расстоянии 2 метров от инфицированного коронавирусом COVID-19. Поэтому следует по возможности соблюдать дистанцию более 1 метра.
В случае появления у находящегося дома диализного пациента клинических симптомов заражения коронавирусом COVID-19 следует дать указание пациенту оставаться дома. В целях принятия необходимых мер следует уведомить об этом нефрологический центр, филиалом которого является диализное отделение, в котором пациент проходит лечение. В случае наличия у диализного пациента, прибывшего в диализное отделение, клинических симптомов инфицирования коронавирусом COVID-19, следует поместить его в отдельную палату и уведомить об этом нефрологический центр, филиалом которого является данное диализное отделение. Если отсутствует возможность изолировать пациента, следует выдать ему хирургическую маску, обеспечить ему доступ к дезинфицирующему средству и салфеткам и проследить, чтобы он находился на расстоянии не менее 1 метра от других людей.
Нефролог Мариинской больницы о том, как COVID-19 бьет по почкам: «Люди остаются на гемодиализе пожизненно»
В ковидной реанимации почти каждый второй получает осложнения на почки, говорят нефрологи. Но от них вообще мало кто застрахован — ни те, кто переносит коронавирусную инфекцию относительно легко, ни привитые.
Никто тебе не поможет, если сам «разнюнишься»
Пенсионерка Лариса Николаевна выписалась из больницы в конце июля. Несмотря на сделанную весной прививку от коронавируса, женщина все-таки заболела — спустя 2,5 месяца после второй дозы. Как рассказала петербурженка «Доктору Питеру», когда на даче поднялась температура, она не сразу подумала на ковид, хоть и знала, что прививка не дает 100-процентной гарантии. А когда при температуре и кашле пропало обоняние — так, что запаха чеснока не чувствовала, сразу поняла — это точно он.
Вернувшись в город, вызвала неотложку — ее увезли в Городскую больницу №2 в Озерках, которая на тот момент работала в «красной зоне». По ее словам, инфекция протекала не очень тяжело — прошло около двух недель и женщину стали готовить к выписке. Но буквально накануне дня Х неожиданно начала расти температура. Как выяснилось чуть позже — сбой дали почки, развилась острая почечная недостаточность.
— Отрубился отток мочи. Я понимала, что это очень плохо, и от осознания этого становилось еще хуже. Врачи постоянно совещались, начали вливать кучу лекарств, «размачивать» меня. Креатинин в крови (показатель работы почек — прим. ред.) зашкаливал — более 600 (при норме у женщин до 80 мкмоль/л — прим. ред.). В конце концов решили проводить гемодиализ. Хорошо, в больнице оказался очень опытный специалист по почкам — не везде же можно провести такую процедуру, — рассказывает женщина, которая провела следующие дни не дома, как рассчитывала, а в реанимации.
При этом раньше никаких проблем с почками Лариса Николаевна у себя не замечала. За всю жизнь у нее было несколько операций, четыре перелома, но как-то обошлось без хронических заболеваний, поэтому настраивает себя: «есть надежда, что и это преодолею».
В общей сложности на больничной койке она была почти месяц.
Сейчас приходит в себя на даче — слабость еще не прошла, «сердце трепещет», остались проблемы с движением после долгого пребывания в горизонтальном положении.
Но в свои 79 женщина не сдается: «никто тебе не поможет, если сам «разнюнишься». Она ходит по траве босиком, работает потихоньку в парнике, приспособив скамеечку, и вспоминает с благодарностью врачей «двойки»:
— Насмотрелась я на их работу, и она вызывает даже не восхищение, а изумление. Как в таких тяжелых условиях можно сохранять работоспособность? Как-то медсестра делала мне уколы, я дотронулась до ее руки — ой, какой горячий палец. А ведь они в комбинезонах, да еще жара такая на улице была. Болячка коварная, врачи не знают, куда она ударит — каждый день решают ребусы. У моей соседки, например, моментально развилась аритмия. Вы обязательно напишите, что я им очень благодарна — и заведующей отделением Ирине Юрьевне (Крошкина — прим. ред.), и прекрасному врачу Илье Ифраимовичу (Ходза — заведующий отделением гравитационной хирургии крови), который меня подхватил с этим осложнением и провел диализ, и вообще всему персоналу.
О сделанной прививке против коронавируса Лариса Николаевна не жалеет, хоть и не знает, как бы болезнь протекала без нее. Антипрививочников и вовсе не понимает.
— Одна женщина недавно говорила, что не будет прививаться, так как якобы с прививкой вводят чип. Я так смеялась. Чипы — дорогая штука, чипировать всех старых бабок — денег не хватит, — говорит пенсионерка. — После выхода на пенсию вроде стало скучно и так получилось, что я устроилась сторожем в поликлинику. Много общалась с врачами. Тогда инфекционист уговорила сделать прививку от гриппа, а теперь я регулярно прививаюсь и от гриппа, и от пневмококка. Убедилась — это работает. Два последних года не смогла вакцинироваться по семейным обстоятельствам, но собираюсь возобновить.
Ждать, пока заболят почки, бесполезно
Как часто COVID-19 дает осложнения на почки и быстро ли проходят нарушения после выздоровления, «Доктор Питер» узнал у нефролога Мариинской больницы Ирины Конаковой. Напомним, эта больница в центре Петербурга проработала в «красной зоне» практически всю пандемию — совсем недавно, 26 июля, она уже в третий раз вернулась из ковида к плановой работе.
Ирина Конакова
нефрология
врач-нефролог, руководитель Городского нефрологического центра
— Ирина Николаевна, как часто COVID-19 бьет по почкам тех, кого раньше они никогда не беспокоили?
— В начале пандемии мы думали, что рецепторы, которые использует коронавирус для проникновения в клетку (ангиотензинпревращающий фермент 2), находятся в основном в дыхательных путях. Но на сегодня известно, что в почках их в 100 раз больше, чем даже в легких. Поэтому поражения почек на фоне ковида возникают часто, и их важно вовремя выявлять. Однако впервые ли почки пострадали при инфекции — это еще вопрос. Хронической болезнью почек страдает примерно 10-15% населения в мире, в том числе и в Петербурге. А в Городском нефрологическом центре на динамическим наблюдении состоят всего 1% взрослых петербуржцев — то есть все остальные просто не обследуются и думают, что у них с почками все хорошо. И вот когда такой пациент поступает в стационар с коронавирусной инфекцией, у него впервые выявляют хроническую болезнь почек, он думает, что она возникла только что. А на самом деле вирус «сел» на уже имевшуюся патологию, просто человек о ней не знал. Тем не менее есть и такие, у кого действительно до ковида не было никаких почечных проблем.
— Если хроническую болезнь почек выявляют при госпитализации, при этом для пациента это полная неожиданность — получается, она раньше вообще никак не проявлялась?
— Не зря ХБП называют «тихим убийцей» — специфических симптомов у нее нет. Если у человека, страдающего сахарным диабетом или гипертонией, начинает нарастать слабость, появляется какая-то одышка, анемия, небольшие отеки, которые он снимает мочегонными средствами, он никак не связывает эти проявления с заболеваниями почек. И поверьте, иногда на первичный прием к нам обращаются люди, у которых почки уже не работают. Некоторых мы даже не можем отпустить домой — им срочно нужен гемодиализ. Приходится привлекать и психологов, и психотерапевтов, потому что человек не может понять, как такое может быть. Для него это шок — он пришел после работы, подумаешь, небольшая одышка или слабость, почки же никогда не болели. Но бесполезно ждать, пока они заболят, — этого не будет.
Обреченные на смерть
Корреспонденту «Udm-Info» стало известно о двух летальных случаях пациентов с почечной недостаточностью, заболевших коронавирусом, которые скончались в Республиканской инфекционной клинической больнице не от COVID-19, а элементарно от того, что не получали адекватную гемодиализную терапию, необходимую при почечной недостаточности.
Об этом изданию сообщил руководитель общественной организации «НЕФРО-ЛИГА» Александр Золотарев, и подтвердили родственники одного из скончавшихся пациентов и пациенты на гемодиализе, которые возмущены и напуганы случившимся.
Как это случилось
Рассказывает Юлия Косачева, дочь скончавшейся Ляпуновой Веры Аркадьевны, 56 лет:
«Мама была пациенткой диализного центра с диагнозом «хроническая почечная недостаточность». 9 июля 2020 г. у мамы поднялась температура, а 10 июля ее не допустили до процедуры гемодиализа во избежание заражения других пациентов диализного центра. 11 июля процедуру провели и поставили антибиотики, при этом сказали: «Если за выходные температура не спадет, то нужно вызвать врача на дом». 13 июля она так и сделала. Врачи приехали, осмотрели и сказали, что у нее обычная простуда, и уехали, выписав очередной рецепт антибиотиков. Температура так и не снизилась, и 16 июля она приняла решение самостоятельно пойти в поликлинику. Оттуда ее на скорой отправили в стационар 2-й городской больницы Ижевска с диагнозом «двухстороннее воспаление легких». В стационаре у нее взяли тест на коронавирусную инфекцию. 18 июля маму на скорой возили на процедуру гемодиализа в диализный центр в третью смену, когда меньше всего посетителей.
20 июля пришел результат теста на коронавирусную инфекцию, он был положительным. В этот же день ее перевели в Республиканскую инфекционную больницу Ижевска. Поступив туда, она поинтересовалась, сможет ли получать процедуры гемодиализа. Ей ответили: «Не переживайте, у нас есть аппарат, мы вам будем делать». 21 июля она позвонила и сказала: «Ты меня не теряй, меня повели в реанимацию для процедуры гемодиализа, это займет сутки». Я удивилась: «А почему не 4 часа?» Она ответила: «У них такой аппарат». 22 июля примерно в 18:30 по местному времени я до нее дозвонилась, она сообщила, что ей очень тяжело и плохо, диализ ей так и не смогли сделать, у врачей что-то не получилось. Ей сказали, что пригласили врача из 1-й РКБ Ижевска, чтобы он посмотрел, что не так, и почему не получается сделать диализ. 23 июля еле живым голосом она пробормотала (слова были еле разборчивы), что ей вшили новую фистулу и сейчас будут снова пытаться делать диализ. Это был последний раз, когда я слышала мамин голос. 24, 25 июля я общалась только с врачами реанимационного отделения. Они мне говорили, что состояние мамы тяжелое. Утром 25 июля мне сказали, что мама в крайне тяжелом состоянии и на грани подключения к ИВЛ. Вечером 25 июля примерно в 22:00 мне сообщили, что у мамы произошла остановка сердца, и она впала в кому. Но сердце удалось запустить, ее подключили к ИВЛ и продолжили диализ. Ровно через полчаса, в 23:29 мне сообщили о том, что наступила смерть».
Изолированный пациент
Профильной комиссией по нефрологии министерства здравоохранения РФ утверждены методические рекомендации «Об организации мероприятий по предупреждению распространения коронавирусной инфекции (2019-nCov) в нефрологических (гемодиализных) центрах».
В них четко сказано, что пациенты, находящиеся на программном гемодиализе, относятся к категории высокого риска, так как среди них преобладают мультиморбидные, ослабленные и маломобильные больные. Изменение режима диализа и пропуск процедур для данной категории пациентов угрожает стремительным развитием осложнений с летальным исходом.
Субъектам предложено организовать региональный план маршрутизации «Порядок оказания диализной помощи пациентам, инфицированным COVID-19».
На сегодняшний день остается непонятно, есть ли в Удмуртии четкая маршрутизация таких пациентов при подозрении на ковид.
30 июля «Udm-Info» и общественная организация «НЕФРО-ЛИГА» написали по этому поводу запрос в минздрав УР, но ответа пока не получили. Хотя по законодательству о СМИ ведомство должно было ответить нашему изданию в течение семи дней.
«Ни в ГКБ №2, ни в РКИБ нет соответствующей аппаратуры для проведения процедуры гемодиализа (аппараты ИП, система водоподготовки и водоочистки).
В случае отрицательного результата на ковид пациент без проблем получает процедуру гемодиализа в том диализном центре, где он получал процедуру до инфекционной болезни.
В случае, если пациент госпитализируется в РКИБ, то его изолируют. И в таком случае получить процедуру в других диализных центрах он уже не может.
По поводу аппарата, который стоит в республиканской инфекционной больнице, он говорит: «В РКИБ установлен аппарат гемофильтрации, он не выполняет в полной мере функцию очистки крови от уремических токсинов и других вредных веществ, в отличие от аппарата «искусственная почка» для проведения гемодиализа, которого в РКИБ нет. Также нет системы водоподготовки и водоочистки, необходимых для проведения процедуры гемодиализа».
Обращения
В конце июля, сразу после смерти Веры Аркадьевны Ляпуновой, пациенты гемодиализных центров Ижевска и их родственники, обеспокоенные ситуацией, написали коллективное обращение главе Удмуртии Александру Бречалову и в республиканский минздрав с просьбой в максимально сжатые сроки организовать хотя бы палату для проведения полноценного гемодиализа на аппаратах высокопоточной очистки пациентам, зараженным COVID-19. Их обращение мы приводим полностью:
«Мы, пациенты гемодиализного отделения, хотим донести до вас острую проблему, назревшую в связи с пандемией COVID-19. В нашей республике организовано два центра помощи больным COVID-19. Это Республиканская клиническая инфекционная больница и Завьяловская ЦРБ. Ни в одной из них нет аппаратов «искусственная почка», позволяющих провести терапию диализным больным. Аппарат, установленный в РКИБ, низкопоточный, предназначенный для лечения острой почечной патологии. Эффективность проведения диализа на нем в разы меньше, чем у обычных аппаратов, находящихся в диализных центрах Удмуртии. Для приведения показателя мочевины в норму на обычных аппаратах гемодиализа в диализных центрах требуется 4 часа, для достижения того же на аппарате в РКИБ – 12-24 часа. Недавно одна из пациенток гемодиализного центра Ляпунова Вера Аркадьевна заразилась COVID-19 и была переведена в РКИБ. К сожалению, она умерла. По нашим данным, у нее был небольшой очаг пневмонии. По сути, она умерла от того, что не получала адекватную гемодиализную терапию. Сейчас в случае заражения пациента гемодиализного центра COVID-19 больной при получении кислородной поддержки и искусственной вентиляции легких остается без диализа. Отсутствие двух и более сеансов диализа приводит к накоплению жидкости, зашлаковыванию организма, повышению показателей мочевины, креатинина, калия в крови и смерти пациента. Транспортировка гемодиализного больного, зараженного ковид-19, из одной больницы в другую не всегда возможна. Принимается во внимание состояние больного. Транспортировка – это ухудшение состояния больного, риск заражения врачей скорой помощи, врачей диализного центра, других пациентов, получающих диализ. Гемодиализные центры – это учреждения амбулаторного оказания помощи. В них затруднена организация постоянного наблюдения за больными. Поэтому мы просим организовать отдельный центр или палату для оказания полноценного гемодиализа на аппаратах высокопоточной очистки пациентам, зараженным COVID-19. Сделать это необходимо в максимально сжатые сроки, так как риск заражения высок, а пациент гемодиализного центра, не получающий поддерживающую терапию на аппарате «искусственная почка», оказывается обреченным».
Эфферентные методы против COVID-19
Врачей, владеющих эфферентными методами лечения, можно встретить во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии – их призывают на помощь, когда есть необходимость буквально «очистить кровь» от токсинов, повреждающих и отравляющих организм пациента. О том, какие эфферентные методы помогают восстанавливать здоровье больных коронавирусом, рассказывает Сергей Владимирович Казарян, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением гемосорбции и гравитационной хирургии крови.
Эфферентное лечение использует физические воздействия на кровь вне организма
— фильтацию, сорбцию, диффузию, центрифугирование в зависимости от того, какие вещества следует удалить. Это плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, квантовая гемотерапия и другие. Спектр методов широк, опыт отделения огромен.
— именно в 52-й больнице в 1982 году был создан Московский городской Центр гемосорбции и гравитационной хирургии крови, который разработал программы для больных с различными видами эндо- и экзотоксикозов, аутоимунными заболеваниями и другими нарушениями иммунитета. Самые современные методики успешно применяются в комплексном лечении тяжелых пациентов – отделение работает в структуре анестезиолого-реанимационной службы многопрофильного стационара под руководством профессора С.В. Царенко, чей опыт позволил значительно совершенствовать это направление медицинской помощи в нашей больнице.