зачем делают переливание крови недоношенным детям
Анемия недоношенных детей
Анемия – термин, означающий снижение уровня гемоглобина в крови. Гемоглобин – особый белок, который содержится в эритроцитах (красных кровяных тельцах) и отвечает за перенос кислорода от легких к органам и тканям.
Из-за особенностей кровообращения плода, внутриутробно малышу требуется особый гемоглобин, который может переносить больше кислорода. Но этот вид гемоглобина быстро разрушается. Перед доношенными родами этот особый (фетальный) гемоглобин постепенно заменяется взрослым гемоглобином, таким как у нас с вами. Чем больше не доношен ребенок, тем больше у него этого фетального гемоглобина, и тем быстрее он разрушается после рождения.
Таким образом, все недоношенные дети переживают анемию (снижение гемоглобина). Чаще всего дети переносят это состояние хорошо, но, если малыш болен, находится на искусственной вентиляции легких – ему требуется много кислорода.
В этом случае при развитии анемии проводятся так называемые переливания крови. Однако переливается не собственно кровь, а приготовленный из нее препарат — Эритроцитарная масса.
Эритроцитарная масса – это препарат крови, в котором содержатся только эритроциты, то есть только те элементы, которых ребенку не хватает. Объем переливаемого препарата крови невелик, обычно 10-15 мл, в зависимости от веса. При соблюдении всех правил, осложнений практически не бывает. Препараты крови многократно проверяются, облучаются особым образом. Кроме того, их выдерживают в особом карантине, чтобы оценить, нет ли каких-либо скрытых заболеваний. Препарат крови подбирается индивидуально. Перед переливанием обязательно проводят пробы на совместимость крови ребенка и конкретного препарата эритроцитарной массы
Нетяжелые формы анемии недоношенных лечатся по-разному. Учитываются степень анемии, состояние ребенка, степень его недоношенности, наличие отягощающих факторов. Для одних детей достаточно будет правильно организованное питание и режим дня (прогулки), для других потребуется назначение препаратов железа и витаминов (витамин Е, фолиевая кислота), а глубоко недоношенным детям иногда требуется назначение препарата эритропоэтина для стимуляции эритропоеза – образования красных кровяных телец — эритроцитов.
Процедура переливания препаратов крови четко регламентирована, за ребенком проводится тщательное наблюдение: оценка общего состояния, измерение температуры тела, пульса, артериального давления, осмотр мочи; после переливания крови берутся анализы крови и мочи.
Позже, после 3-го месяца жизни также возможно развитие анемии, но она связана уже не с недоношенностью, а с дефицитом железа. Соответственно основой лечения является назначение препарата железа. Также важным является правильное питание и достаточное время пребывания на свежем воздухе.
Крючко Дарья Сергеевна
Начальник Отдела анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатологической помощи ФГБУ «Научный Центр Акушерства,
Гинекологии и Перинатологии имени академика В. И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Директор дирекции социальных проектов Фонда социально-культурных инициатив.
Научный редактор журнала «Неонатология. Новости, мнения, обучение».
Гемолитическая болезнь новорожденных
Гемолитическая болезнь новорождённого. Звучит страшно, пугающе — особенно в сочетании с трогательным словом «новорожденный». И это действительно тяжелая патология, которая требует срочного медицинского вмешательства. По прогнозам более 90 % детей, получивших своевременное лечение, впоследствии не имеют неврологических нарушений. Поэтому медлить нельзя, нужно вовремя диагностировать и принимать меры.
Поскольку, как правило, ГБН проявляется в первые дни жизни ребёнка, лечение назначают сразу, пожалуйста, доверяйте и не препятствуйте действиям врачей!
Итак, что же это за заболевание — ГБН? Это разрушение эритроцитов новорожденного ребенка антителами его матери. И причина его — несовместимость материнской и детской крови по антигенам красных кровяных клеток (эритроцитов), как правило, по резус-фактору и системе групп крови, и, иногда, по другим факторам крови.
В чем же причина?
Если у матери резус-отрицательная кровь, а у ребёнка резус-положительная, то возникает резус-несовместимость. Из-за этого иммунная система матери эритроциты плода может определить как потенциально опасные, инородные, и начнет вырабатывать антитела против резус-фактора, расположенного на них. Прикрепившись к эритроцитам ребёнка, антитела разрушают их. Причем начинается этот процесс еще в период внутриутробного развития плода и после рождения ребенка продолжается. Если же у плода кровь резус-отрицательная, а у мамы — резус-положительная, то это ситуации не возникает.
Как не пропустить симптомы гемолитической болезни
Пока мама беременна, признаки несовместимости крови никак себя не проявляют ни у матери, ни у плода. А уже после рождения ГБН клинически проявляется по-разному, в зависимости от того, какую форму примет: анемическую, желтушную и отёчную. Бывают также случаи сочетания этих форм. Давайте рассмотрим их отдельно.
1. Анемическая форма. Считается наиболее лёгкой. Ее проявления — бледность кожных покровов, неврологические нарушения, например, слишком продолжительный сон, вялость, апатичность, плохой аппетит, вялый сосательный рефлекс. Кроме того, присутствуют признаки увеличения селезёнки и печени, наблюдающиеся в динамике.
2. Желтушная форма. Наиболее часто встречающаяся форма. Она диагностируется почти в 90 % случаев. При этой форме желтуха самый главный симптом. Желтый оттенок буквально в первые часы жизни приобретает кожа, слизистые оболочки, возможны увеличения печени и селезёнки. От распространенности по телу и интенсивности желтухи определяют степень тяжести желтушной формы. Это определяется визуально по шкале Крамера. Всего степеней пять, при первой поражены лицо и шея, при пятой — уже все тело. Зависит интенсивность желтухи от уровня билирубина, который придает коже жёлтый. Критический уровень этого фермента способен поразить нейроны головного мозга, его структуры, и вызвать серьезного грозного осложнения, биллирубиновой энцефалопатии.
3. Отёчная форма («водянка плода»). Это наиболее тяжёлая форма, чаще всего диагностируемая ещё внутриутробно. Желтушная окраска плодных оболочек, околоплодных вод, пуповины не остался врачами незамеченными. У ребенка с момента рождения отеки по всему телу — подкожные, брюшной полости, грудной клетки. Состояние новорожденного тяжелое. Детям, у которых диагностируется именно эта форма заболевания, требуется интенсивное лечение, в том числе переливание крови.
Сразу после рождения детям, особенно из группы риска, важно определить группу крови. Дети, у которых не совпали группы крови или резус-принадлежности с мамой, первые сутки жизни должны быть осмотрены врачом несколько раз.
Мама может и сама заметить желтушность, также как и чрезмерную бледность слизистых и кожи. В этом случае необходимо незамедлительно сообщить врачу.
ГБН нельзя путать с другими заболеваниями новорождённых:
Точную диагностику может провести только врач, не пытайтесь сами поставить диагноз или преуменьшить его важность.
Как лечат ГБН?
В лечении используются два подхода — консервативный и оперативный. К первому относят фототерапию и инфузионную терапию с внутривенными иммуноглобулинами, ко второму — заменное переливание крови. Формы лечения в зависимости от степени тяжести определяют врачи.
Конечно, фототерапия самый эффективный и безопасный метод лечения. В его основе — лечебное воздействие ультрафиолетовых лучей с определенной длиной волны, проникающих через кожу малыша и помогающих образовываться нетоксичной водорастворимой форме билирубина, которая в последствии легко выводится из организма. Как следствие, уровень билирубина в крови ребёнка падает, и организм не страдает от его токсического воздействия.
После постановки диагноза фототерапия проводится «нон-стоп». При этом ребенок теряет много жидкости, и восполняют ее как раз за счет внутривенного введения, частого прикладывания к груди и восполнения питьем.
В качестве побочных эффектов от лечения могут наблюдаться мелкоточечная сыпь и окрашивание мочи, кала и кожи в бронзовый цвет, все это не требует специального лечения, и проходят через некоторое время.
Операция заменного переливания крови проводится при тяжёлых формах гемолитической болезни новорождённых, и выполняется в условиях реанимационного отделения.
Поскольку средняя форма тяжести ГБН встречается довольно часто, мамам необходимо не только полагаться на врачей, но и самим быть внимательным к малышу, наблюдать за ним, особенно если ребенок относится к группе риска по группе крови и резусу. Нельзя списывать все проблемы на «желтушку новорожденных», как ее называют, и игнорировать эти серьезные симптомы.
Мальчик-с-пальчик
Многие думают, что выходить недоношенного ребенка это проще простого, я и сама так раньше считала. Но когда со мной случилось такое, я поняла, что это большое испытание. Когда твой ребенок лежит беспомощный в кувезе, и врачи говорят, что он жить не будет, то и самой жить не хочется. Ну, обо всём по порядку.
Забеременела я, когда мне было 26 лет. Надо сказать, что это было для меня большой неожиданностью. В то время я была ёще не замужем, но когда узнала о своем положении, то мы решили пожениться.
7 октября 2006 года появился на свет мой Сашуля. Операцию кесарева сечения мне сделали под общим наркозом, так что момент появления моего малыша я не видела, по шкале Апгар ему поставили 6/7 баллов.
Через 5 дней меня перевели в обычную палату, и тогда я, наконец, смогла посмотреть на моего ребёночка. Он был ещё очень худенький, весь окутанный проводами, личико сморщенное и такое несчастное. Я стояла и рыдала навзрыд, я знала, что ему нужна моя помощь, но не знала, как помочь. Все пять дней, которые я лежала в палате, стали для меня настоящим кошмаром. Врачи озвучивали только неутешительные прогнозы: гипоксия, кровоизлияния в мозг, тахикардия, что говорит о возможном пороке сердца, желтушка, воспаление лёгких и ещё куча всяких диагнозов. Сначала сказали ждать 7 дней: этот период критический, если выживет – то его зарегистрируют, как ребёнка, а пока он «выкидыш». При каждом возможном случае бегала к нему, смотрела, плакала, тихонько разговаривала, и он меня слышал – пытался открыть глазки.
Медсестры посоветовали купить ему носочки, чтобы не мерзли ножки. Муж купил самые маленькие, какие были, и все равно ему они были выше колена. Чтоб не спадали, их закрепляли пластырем. Кстати, эти носочки я храню до сих пор, так же, как и его первый чепчик и распашонку. Они такие малюсенькие, что не на каждую куклу налезут.
Через 10 дней из роддома меня перевели в другую больницу лечить почки, т.к. со здоровьем у меня по-прежнему было не очень хорошо, там я пролечилась ещё 10 дней. Сашуля пока оставался в реанимации, но я каждый день звонила туда и спрашивала, как он там. Врачи продолжали говорить, что состояние тяжёлое, но он потихоньку начал набирать вес – в среднем по 3 гр. в день (кормили сынулю через зонд смесью для недоношенных детишек). Но это все равно была для нас победа, хоть и не большая, но очень важная.
Саша пролежал в реанимации 20 дней, и всё это время находился между жизнью и смертью. 27 октября нас перевели на второй этап выхаживания – в Президентский перинатальный центр. Здесь детишки также продолжают лежать в кувезах, но ухаживают за ними их мамочки, которые постоянно находятся рядом в той же палате. Я, наконец, смогла быть рядом с сынулей. Первое время не знала, как подойти, как взять, чтобы, не дай Бог, не повредить, не сделать больно. Кто с этим столкнулся, меня поймет. Головка у него была вся мягкая: чуть дольше полежит на одной стороне – уже образуется вмятинка. Трудностей, конечно, было море – и свечку поставить, и успеть подмыть, перепеленать быстренько, чтобы не замерз, пока достаешь из кувеза. Такие детишки быстро замерзают.
Ещё хотелось бы рассказать об одном из страшных диагнозов, которые часто ставят врачи недоношенным детишкам. Это ретинопатия недоношенных. Болезнь развивается быстро – буквально за неделю отслаивается сетчатка глаза и потом уже ничем нельзя помочь. Ребёнок в этом случае срочно нуждается в операции. В нашем городе её не делают, всех отправляют в Москву. Да и там ничего не обещают, короче – как повезёт. Нам пришлось пройти и через это. Слава Богу, до операции дело не дошло. Каждую неделю нас осматривал офтальмолог. В первый осмотр всё было нормально, но, когда Саше было 1,5 месяца, при очередном осмотре нам сразу поставили ретинопатию 1-2 степени. Так как я уже достаточно знала об этой болезни и представляла, чем это может грозить, то вы, наверное, представляете моё состояние. Врач сказала, что подождём до следующего осмотра, и тогда будем решать вопрос с операцией. И вот наступила очередная неделя, на консультацию шла с трясущимися руками, сердце колотилось так, что думала, выскочит из груди. Оказалось, ухудшений нет, также было и в последующие осмотры – ретинопатия не прогрессировала, всё обошлось.
10 декабря при утреннем взвешивании на электронных весах показались долгожданные цифры – 2350. Это означало, что нас должны выписать, т.к. Саша набрал положенный вес. Мы ждали когда, наконец, сделают первую прививку (БЦЖ) и нас отпустят. Но опять столкнулись с очередной проблемой – анализ крови плохой. Анемия, малое количество эритроцитов, нейтропения – прививку нам отменили. Я подумала: «Ну, всё, новый год мы будем встречать в больнице».
Но врач нас пожалела, и 25 декабря нас выписали из больницы с весом 2563 г и ростом 45 см., правда без прививки. Выписка была огромная, написанная мелким почерком, перечисление всех наших диагнозов заняло целую страницу. Но я верила, что всё будет хорошо, ведь теперь мы дома – я и мой малыш. За первый год намотались мы, конечно, по больницам. Невропатолог, эндокринолог и гематолог стали нашими «лучшими друзьями». Успели полежать в стационаре, в неврологическом отделении. Количество диагнозов не только не убавилось, но даже прибавилось – дисбактериоз, гипотериоз, тетрапарез и т.д. Бесконечные процедуры, уколы, лекарства, массаж, но Сашенька всё стойко переносил, не плакал, даже когда брали кровь из вены, а сдавали мы ее часто. Надо отдать должное, вес он набирал хорошо: в 4 месяца – рост 55 см, вес 4200 гр., в полгода – рост 64 см, вес 6300 г. В годик уже был вес 9400 г и рост 75 см.
Сейчас Сашеньке 1 год и 4 месяца. Прививки нам разрешили делать только два месяца назад. На данный момент сделала только БЦЖ, первую от гепатита В и полиомиелита. Врачи нас хвалят, никто не верит, что когда-то Саша умещался на ладони. Почти все диагнозы куда-то ушли, благодаря, наверно, своевременному и правильному лечению, а также огромной вере, что всё у нас будет хорошо.
Хочется высказать большую благодарность врачам и всему персоналу Президентского перинатального центра г. Чебоксары. Медсестры очень отзывчивые, помогали во всём. Сколько раз были такие ситуации, когда пришлось будить по ночам, просить о помощи – и никаких упрёков я никогда от них не слышала. Для детей и их мамочек созданы все условия – хорошее питание, душ в палате, доброжелательное отношение. Детишкам, кто лежал здесь, в течение первого года, бесплатные обследования, анализы, консультации.
Всем мамочкам, попавшим в такую же ситуацию, как и я, желаю огромного терпения и большой веры в своего малыша, он справится со всеми бедами. Всё будет хорошо!
Анемия недоношенных
МКБ-10
Общие сведения
Благодаря развитию современной медицины процент выживаемости детей с III – IV степенью недоношенности увеличился на 50–70%, а с I–II степенями – до 95%. Обратной стороной ситуации явился рост случаев заболеваемости, в том числе анемией недоношенных. Её описание впервые встречается в работах Д. Шульмана, датируемых 1959 годом. Частота выявления патологии на сегодняшний день колеблется от 16 до 91%. Тяжесть течения напрямую зависит от гестационного возраста ребёнка. Чем он ниже, тем серьёзнее проявления заболевания. Так, у детей, рождённых до 30 недель с массой тела до 1,5 кг, состояния, требующие переливания эритромассы, возникают более чем в 90% случаев. У недоношенных обоих полов анемия обнаруживается с одинаковой частотой.
Причины
Патогенез
Все ткани и внутренние органы недополучают нужного количества кислорода. Возникают дистрофические изменения кожного покрова, мочевыводящих путей, слизистых ЖКТ, поперечнополосатой мускулатуры, мышечной оболочки сердца и др. Снижается активность многих ферментных систем. Особенно стремительно анемия недоношенных развивается при наличии инфекционного поражения, внутричерепной родовой травмы и пренатальной гипотрофии.
Классификация
Заболевание может протекать в лёгкой (Hb 85-100 г/л), средней (70-84 г/л) и тяжёлой (69 г/л и ниже) форме. Лёгкая степень тяжести симптоматически может не проявляться, для остальных характерна развёрнутая клиническая картина. Тактика лечения напрямую зависит от уровня гемоглобина. Выделяются следующие фазы данной патологии:
В педиатрии ряд авторов отдельно выделяют мегалобластную и гемолитическую анемию недоношенных. Первый тип связан с недостаточностью фолатов и их неустойчивым балансом. Второй формируется при дефиците витаминов из группы Е в период особой чувствительности эритроцитов к процессам окисления. Оба вида встречаются на протяжении с 6 по 10 недели новорожденности и не несут большой угрозы для жизни детей.
Симптомы анемии недоношенных
Клиническая картина зависит от формы и степени тяжести анемического синдрома. При показателях гемоглобина свыше 90 г/л симптоматика анемии недоношенных может отсутствовать или проявляться незначительно. Ранний тип имеет более благоприятное течение. Характерными особенностями являются ухудшение сосания груди или бутылочки со смесью, уменьшение активности движений ребёнка, прогрессирующая бледность слизистых структур и кожи, возникновение систолического шума в области верхушки сердца. Частота дыхательных движений и сердечных сокращений могут, как увеличиваться, так и уменьшаться.
Поздняя форма имеет высокие темпы развития. Она проявляется нарастающей бледностью, повышенным шелушением кожи, сонливостью, слабостью, вялостью, заторможенностью, снижением аппетита, вплоть до полного отказа от грудного или искусственного вскармливания. Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия, которая направлена на компенсацию гипоксического состояния путём увеличения перфузии тканей. Важными характерными симптомами В12 и фолиеводефицитной анемии являются периферическая невропатия, умеренная гепато- и спленомегалия, «лакированный» язык. При гиповитаминозе Е из клинических проявлений выделяются гемолитические кризы и отёчный синдром.
Осложнения
Диагностика
Выявлением анемии недоношенных занимаются врачи неонатологи и педиатры. При патронаже новорожденных обращают внимание на окраску слизистых и кожных покровов, антропометрические показатели, физическое развитие. Любой подозрительный на анемию случай в обязательном порядке подтверждается результатами лабораторных тестов крови:
Лечение анемии недоношенных
Ранняя форма анемии активной терапии не требует, поскольку является физиологическим процессом. Для её коррекции важны нормальное питание, дополнительные источники фолатов, витаминов С, Е и В. Гемотрансфузии проводятся только при гематокрите ниже 30% и гемоглобине менее 70 г/л. Одним из эффективным лекарств, снижающих необходимость в переливании эритроцитарной массы, является человеческий эритропоэтин. При его введении потребность в Fe возрастает, что требует дополнительного назначения микроэлемента. В качестве источника антиоксидантов назначается перорально витамин Е.
Прогноз и профилактика
Прогноз при грамотном подходе к лечению благоприятный, ранние и отдалённые осложнения встречаются в единичных случаях. В качестве профилактики со стороны матери важно соблюдение принципов питания, терапии токсикоза и лечения хронической патологии. Принимать фолиевую кислоту беременным рекомендуется в последнем триместре, а недоношенным детям с рождения. В первые 3 месяца жизни при низкой массе тела в форме капель используется витамин Е. Препараты Fe следует назначать на первом году жизни, начиная с 8 недели. Наблюдение педиатра осуществляется на протяжении года. Прививки недоношенным детям с анемией не противопоказаны.
Переливание крови новорожденному при низком гемоглобине
Низкий гемоглобин у новорожденных грозит тяжелыми осложнениями. С таким состоянием, как гемолитическая болезнь новорожденных, сталкивается врач примерно в 0,6% родоразрешений. При этом характерен низкий гемоглобин у недоношенного ребенка, нежели у рожденного в срок. Справиться с состоянием поможет такая манипуляция, как заменное переливание крови у новорожденных.
Низкий гемоглобин у новорожденного
Об анемии у младенцев говорят, когда гемоглобин на 1-2 неделе жизни не превышает 140 г/л, а эритроциты 4,5*1012/л, гематокрит при этом снижается менее 40%. С 3-4 недели внеутробного развития нижней границей нормы является 120 г/л и эритроциты 4,0*1012/л.
Причины развития анемии у новорожденного объединяют в три группы:
Ранняя анемия недоношенных детей, РАН, развивается в 1-2 месяц неонатального периода. Основной причиной этого состояния является соответствие больших темпов роста массы тела и ОЦК со способностью эритропоэза воспроизводить новые эритроциты. У недоношенных продукция эритропоэтина значительно уступает таковой у зрелых младенцев.
Анемия у недоношенных детей с массой тела до 1500 кг зачастую связана с флеботомическими потерями – в результате забора крови на анализы. Переливание эритроцитарной массы при низком гемоглобине у таких малышей в 15% случаев спровоцировано именно забором крови.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Причины
Гемолитическая болезнь новорожденных, или ГБН – это состояние, связанное с развитием иммунологического конфликта крови матери и плода, когда антигены размещаются на эритроцитах ребенка, а антитела к ним вырабатывает материнский организм.
Заметить гемолитическую болезнь плода и предотвратить ее дальнейшее развитие можно уже на 18-24 неделе гестации. В первую неделю жизни обнаруживается анемия новорожденных, в некоторых случаях уровень гемоглобина у грудного ребенка может снижаться на первых месяцах жизни как результат гемолиза эритроцитов внутриутробно.
Основой развития иммунологического конфликта является сенсибилизация антигеном положительного резус фактора, когда он попадает в кровоток мамы. Это произойти может в результате прошлых беременностей, особенно которые закончились абортом или травматичными родами, гестозом, экстрагенитальной патологии у матери.
Во время гестации в норме эритроциты плода поступают в организм мамы в мизерных количествах – 0,1-0,2 мл, а в период родов – 3-4 мл.
Но уже этого хватит, чтобы произошел первичный иммунный ответ и выработались антитела. Они относятся к иммуноглобулинам класса М, которые весьма громоздки, чтобы проникнуть через плаценту.
Поэтому ребенку от первой беременности с большой вероятностью не грозит гемолитическая болезнь новорожденных.
В период повторных гестаций вырабатывается иммуноглобулин класса G, который с легкостью проникает в кровоток плода и вызывает гемолиз его эритроцитов, уровня гемоглобина плода стремительно падает, а билирубин растет.
Классификация
Существует несколько вариантов внутриутробной несовместимости мамы и ребенка:
По клиническим симптомам ГБН классифицируют таким образом:
Гемолитическая болезнь плода ГБП
Желтушная форма прогрессирует незадолго до родов, гемолиз столь выражен, что в крови накапливается огромное количество непрямого билирубина. Он депонируется в ядрах головного мозга, вызывая церебральные проявления вплоть до комы.
Анемичная форма является самой безопасной, развивается в ответ на внедрение небольшого количества антигена в кровоток матери перед родами. Кроме снижения гемоглобина, младенцы не имеют осложнений.
Симптомы ГБН
При рождении с ГБН имеются симптомы согласно форме заболевания. Отечная форма характеризуется такими симптомами:
Тяжелее протекает заболевание у недоношенных детей.
Заменное (обменное) переливание крови у новорожденных
Показания
Гемолитическая болезнь новорожденных может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти ребенка. Устранить это жизнеугрожающее состояние способна заменная, или обменная, гемотрансфузия новорожденному взамен собственной, подвергнувшейся гемолизу крови.
Показаниями для операции заменного переливания крови ЗПК по Даймонду являются:
Выделяют раннее ЗПК и позднее. Первое осуществляется в 2 дня от рождения, а второе – с третьих суток.
Лабораторными данными, указывающими на необходимость раннего заменного переливания, являются для доношенный новорожденных:
Требования к началу заменного переливания крови при низком гемоглобине у недоношенных детей жестче – почасовой прирост билирубина должен быть не более 8 мкмоль/л. Это связано с несостоятельностью ферментативной системы недоношенного.
Позднее заменное переливание крови (с третьих суток) показано у доношенных детей, когда билирубин более или равен 342 мкмоль/л. У недоношенных же малышей прибегают к позднему ЗПК в зависимости от массы тела при рождении и возраста. Ниже представлена таблица этой зависимости.
Важно знать, что операция заменного переливания крови может проводиться и раньше, когда непрямой билирубин не достиг своих критических значений. Это возможно, если имеются предикторы билирубиновой энцефалопатии: