зачем делают разряд сердца
Что такое дефибриллятор и когда его применяют?
Дефибриллятор — самый известный аппарат в медицине. Его популярность и узнаваемость связана с частым применением при критических состояниях в фильмах и сериалах. Действительно, дефибриллятор является незаменимым аппаратом для реанимации пациентов.
Что нужно сердцу, чтобы сокращаться?
Сердце — уникальный орган. Его основная функция заключается в ритмичном сокращении и нагнетании крови в сосуды. Для ее выполнения сердце обладает свойствами автоматизма и проводимости. Это означает, что клетки сердца способны самостоятельно генерировать электрический импульс, который затем распространяется по всему органу, заставляя его сокращаться.
Сердечная мышечная ткань (миокард) представлена несколькими типами. Основная масса — сократительные волокна. Другой, особенный тип миокарда — ткань, ответственная за формирование и проведение импульсов. Она образует в сердце узлы и пучки волокон. Вся эта сложная сеть называется проводящей системой сердца.
Первый и самый главный ее элемент — синоатриальный (СА) узел, расположенный в толще стенки правого предсердия. Здесь генерируются импульсы (60–90 в минуту), которые в дальнейшем распространяются по трем пучкам во все нижележащие отделы проводящей системы. В норме синоатриальный узел также подавляет все случайные импульсы, возникающие в других участках миокарда. Именно поэтому он называется водителем ритма первого порядка.
Волна возбуждения сначала охватывает предсердия, затем импульс достигает атриовентрикулярного (АВ-узла). Он расположен в толще межпредсердной перегородки на границе между предсердиями и желудочками. Здесь скорость прохождения импульса слегка замедляется. Это крайне важно для последовательного сокращения отделов сердца и предотвращения влияния избыточной импульсации на миокард желудочков. АВ-узел обладает меньшим автоматизмом (40–60 импульсов в минуту) и является водителем ритма второго порядка.
Нижняя часть узла переходит в следующий отдел проводящей системы — пучок Гиса. Он имеет несколько ножек, которые в виде ветвей распадаются на более мелкие и заканчиваются волокнами Пуркинье. Эти элементы ответственны за распространение возбуждения по желудочкам и их последующее сокращение. Они также способны генерировать импульсы (25–45 в минуту), что делает их водителями третьего порядка.
Эти механизмы сложны и ответственны за образование электрического импульса и его проведение к нижележащим отделам проводящей системы. Упрощенно этот процесс можно представить следующим образом: движение ионов через мембрану клетки приводит к разнице потенциалов и возникновению электрического тока. Он воздействует на группу клеток, расположенную рядом, и электрическое возбуждение распространяется дальше. Каждая сердечная клетка имеет три основных электофизиологических состояния: покой (поляризация), активация (деполяризация) и переход в состояние покоя (реполяризация).
Что такое дефибрилляторы?
Дефибрилляторы — это устройства для устранения различных, зачастую крайне опасных, видов нарушения сердечного ритма. Прибор способен генерировать мощный электрический импульс, который достигает сердца и приводит к его сокращению, после чего возможно восстановление нормального ритма.
Многие современные аппараты адаптированы под людей без специального образования. Более того, дефибрилляторы нередко можно найти в общественных местах и крупных компаниях.
В каких случаях применяют дефибриллятор?
Основное показание к проведению электрической дефибрилляции сердца (ЭДС) — фибрилляция желудочков. Это такой вариант аритмии, при которой желудочки сокращаются в хаотичном и быстром ритме (250–450 и более сокращений в минуту). Это приводит к резкому снижению объема выталкиваемой из сердца крови и огромным расходам энергии в сердечных клетках.
Фибрилляция всегда возникает внезапно. Отсутствие эффективного кровообращения приводит к потере сознания, а затем к клинической (обратимое состояние) и биологической (необратимое) смерти.
Абсолютно во всех случаях при фибрилляции желудочков применяется дефибрилляция. Она способна восстановить нормальный сердечный ритм. Под действием мощного и короткодействующего электрического разряда происходит деполяризация (активация) сердечных клеток. Затем наступает период рефрактерности — невосприимчивости к возбудимости, после чего импульс из СА-узла способен восстановить нормальные сердечные сокращения.
ЭДС также проводится при:
В двух последних случаях дефибрилляция проводится в режиме синхронизации и называется синхронизированной электрической кардиоверсией. Она является разновидностью лечения аритмий. В этом случае применяются импульсы, воздействующие на миокард в строго определенной фазе сердечных сокращений.
Какие они бывают?
По форме генерируемого импульса выделяют бифазные (двухфазные) и монофазные дефибрилляторы. В настоящее время двухфазный заряд применяется практически во всех современных моделях устройств. Ток проходит через сердце, потом меняет полярность и вновь проходит через миокард. В результате этого требуется меньшая энергия для восстановления сердечного ритма, соответственно и риск повреждения тканей становится ниже. Параметры дефибрилляции, рекомендованные для взрослых лиц, составляют 360 Дж монофазным импульсом и 200 Дж двухфазным.
С практической точки зрения устройства бывают нескольких видов. Профессиональные дефибрилляторы имеют все необходимое оснащение для оказания медицинской помощи:
Дефибрилляторы-мониторы используются в медицинских клиниках и могут работать не только от сети напряжения 220 В, но и автономно при проблемах с электроэнергией.
Отдельным вариантом являются портативные модели. Как правило, они имеют меньшие габариты и вес, что позволяет применять дефибрилляторы в реанимобилях, а также они могут использоваться кардиологическими (и другими) бригадами скорой медицинской помощи. По своей комплектации и техническим возможностям они могут не уступать обычным.
По режиму работы бывают ручные и автоматические дефибрилляторы. Автоматические приборы выполняют за оператора функции анализа сердечного ритма, набора и сброса заряда. Процесс сопровождается голосовыми или текстовыми подсказками, что упрощает реанимационные мероприятия. В ручном дефибрилляторе все эти функции возлагаются на плечи оператора. Большинство современных моделей представлены автоматическими приборами, способными работать в ручном режиме.
Зачем делают разряд сердца
Электрическая кардиоверсия представляет собой кратковременное воздействие на сердце разряда постоянного тока высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Обычными позициями для электродов дефибриллятора или само-клеющихся электродов при проведении трансторакальной кардиоверсии являются область верхушки сердца и зона справа от верхнего отдела грудины. За исключением случаев ФЖ, разряд должен быть синхронизирован с зубцами R или S ЭКГ. Начальный уровень энергии (при двухфазном импульсе) должен составлять 50 Дж при ТП и 150 Дж при ФЖ. Для купирования ФП обычно требуется разряд в 150-200 Дж. Противопоказанием к процедуре является дигиталисная интоксикация.
При фибрилляции предсердий (ФП) или трепетание предсердий (ТП) кардиоверсии должна предшествовать соответствующая антикоагулянтная терапия.
Повреждение имплантированного ранее искусственного водителя ритма (ИВР) сердца или дефибриллятора можно предотвратить, если располагать электроды на расстоянии по крайней мере 15 см от генератора. Измерение уровня ферментов позволило выявить, что кардиоверсия может сопровождаться повреждением скелетных мышц, но не миокарда. При ФП более эффективной может оказаться трансвенозная кардиоверсия, особенно у пациентов крупного телосложения.
Электрическая кардиоверсия является процедурой, основанной на использовании разряда электрического тока краткой продолжительности и высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Наносимый разряд вызывает деполяризацию миокарда, что прерывает тахикардию и позволяет синусовому узлу возобновить управление сердечным ритмом.
Химическая (или фармакологическая) кардиоверсия заключается в восстановлении нормального ритма с помощью антиаритмических лекарственных препаратов, что обсуждается в других главах.
а) Трансторакальная кардиоверсия
Кардиоверсияобычно осуществляется путем нанесения разряда между двумя электродами, расположенными на грудной клетке.
б) Имплантированные электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы
Если электроды дефибриллятора разместить ближе чем на 15 см от имплантированного устройства, кардиоверсия может повредить его. Предпочтительно располагать электроды так, чтобы они находились под прямым углом к линии между устройством и сердцем.
в) Трансвенозная кардиоверсия
Имеется одноэлектродная система, введение которой обеспечивается наличием специального, раздуваемого воздухом баллончика. Система позволяет при необходимости проводить электростимуляцию предсердий и желудочков.
Вероятность купирования фибрилляции предсердий (ФП) выше, чем при трансторакальной кардиоверсии, особенно у пациентов очень крупного телосложения.
Использование такого подхода должно рассматриваться в тех случаях, когда попытка трансторакальной кардиоверсии оказалась неудачной, а восстановление синусового ритма представляется крайне важным, а также в качестве стратегии первоначального выбора у крупных и тучных пациентов.
Трансвенозная кардиоверсия.
Виден единственный электрод с многополюсным катодом, расположенным в левой легочной артерии, и многополюсным анодом в правом предсердии (ПП). 
Прекращение желудочковой тахикардии (ЖТ) при помощи разряда в 100 Дж.
Заранее должна быть обеспечена готовность принадлежностей и аппаратуры для мониторного контроля ЭКГ и сердечно-легочной реанимации.
Непосредственно перед кардиоверсией необходимо оценить характер сердечного ритма, чтобы убедиться в том, что не произошло спонтанного восстановления нормального ритма сердца.
1. Анестезия. В течение 4 ч перед плановой кардиоверсией пациент не должен принимать пищу.
Если пациент в сознании, ему следует ввести препарат для общей анестезии короткого действия или другие внутривенные средства, позволяющие обеспечить глубокий, но кратковременный седативный эффект. Очень эффективно введение малых возрастающих доз мидазолама (1-10 мг) в сочетании с фентанилом (50 мг). Очень важно тщательно контролировать проходимость дыхательных путей пациента и насыщение крови кислородом. На случай угнетения дыхания в непосредственной доступности должны находиться антидоты для фентанила (налоксон) и мидазолама (флумазе-нил), хотя необходимость в их применении возникает редко.
Для достижения хорошего электрического контакта и профилактики ожога кожи под металлические электроды необходимо нанести электродный гель. Важно, однако, чтобы гель не распространялся по коже пациента между двумя электродами и не попал на оператора, выполняющего кардиоверсию. Избежать этого помогает использование специальных пропитанных гелем прокладок.
Затем дефибриллятор заряжают до требуемого уровня энергии, что занимает несколько секунд. Обычно разряд наносится путем нажатия кнопки (или двух кнопок), расположенной на ручках самих электродов. Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки металлические электроды необходимо плотно прижать к коже.
Перед нанесением разряда важно убедиться в том, что никто из персонала не контактирует с пациентом.
При неэффективности первого разряда в зависимости от обстоятельств можно попытаться нанести дополнительные, более мощные разряды.
Перед началом работы важно тщательно ознакомиться с элементами управления дефибриллятором, которые могут потребоваться.
Трепетание желудочков:
а Трепетание желудочков. Частота сокращений желудочков 230 в минуту. Комплексы QRS уширены и деформированы.
b Желудочковая тахикардия, появившаяся после электрошоковой терапии. Позднее появился устойчивый синусовый ритм.
3. Синхронизация. Если наносимый разряд по времени совпадет с зубцом Т, может развиться ФЖ. Поэтому в дефибрилляторах имеется механизм, обеспечивающий нанесение разряда, синхронизованного с зубцом R или S. Этот механизм следует активировать всегда, за исключением случаев ФЖ. При ФЖ на ЭКГ не выявляются зубцы R, и если механизм синхронизации активирован, то дефибриллятор не нанесет разряд.
Перед проведением синхронизированной кардиоверсии оператор должен убедиться в том, что сигнал синхронизации совпадает с началом комплекса QRS. Иногда для более надежной синхронизации требуется увеличение амплитуды ЭКГ.
4. Двухфазная форма импульса. Современные дефибрилляторы чаще наносят разряд в виде двухфазного, а не монофазного импульса. При двухфазном разряде примерно на середине импульса направление постоянного тока меняется на обратное. Это позволяет приложить к тканям большую энергию при меньшем напряжении. Например, двухфазный импульс 150 Дж примерно эквивалентен монофазному разряду мощностью 200 Дж.
Осложнения встречаются редко.
Довольно часто кардиоверсия сопровождается заметным повышением активности креатинкиназы, при этом уровень тропонина изменяется несущественно. Таким образом, кардиоверсия может вызвать повреждение скелетных мышц, но не повреждает миокард. Двухфазный разряд реже повреждает скелетную мускулатуру. Иногда процедура приводит к кожным ожогам. При использовании двухфазного разряда эти осложнения развиваются реже.
В отдельных случаях наблюдаются преходящие аритмии, которые, однако, редко становятся серьезной проблемой (за исключением случаев кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации).
У пациентов с синдромом брадикардии-тахикардии в результате кардиоверсии может развиться тяжелая брадикардия, избежать которой можно при помощи временной ЭКС.
Кардиоверсия по поводу фибрилляции предсердий (ФП) может осложниться системными эмболиями.
Кардиоверсия на фоне дигиталисной интоксикации может вызвать опасные желудочковые аритмии, поэтому в таких ситуациях процедуру следует проводить только в случае крайней необходимости. Перед ее выполнением следует ввести 75-100 мг лидокаина. Если есть серьезные основания предполагать наличие дигиталисной интоксикации, следует использовать разряды очень низкой мощности, начиная с 5-10 Дж.
В связи с опасностью выполнения кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации общепринято прекращать назначение дигоксина за 24-48 ч до процедуры. Однако если содержание дигоксина в плазме крови находится в терапевтических пределах, кардиоверсия безопасна. Нет необходимости откладывать проведение кардиоверсии, если пациент получает стандартные дозы дигоксина, функция почек и уровень электролитов в плазме крови находятся в пределах нормы, а какие-либо симптомы или ЭКГ-признаки, которые могли бы указывать на наличие дигиталисной интоксикации, отсутствуют.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия
Кардиоверсия – нанесение электрического разряда синхронизировано с комплексом QRS или зубцом R. Синхронизация необходима для того, чтобы разряд не попал на уязвимый период сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс после, вершины зубца Т), поскольку в этом случае возможно развитие фибрилляции желудочков.
При дефибрилляции разряд наносится случайным образом по отношению к фазе сердечного цикла. С позиции здравого смысла применение дефибрилляции должно быть ограничено рамками сердечно-легочной реанимации. Но ситуации бывают разные. И иногда дефибрилляцию приходится применять по тем же показаниям, что и кардиоверсию. В этом случае всегда существует риск развития фибрилляции желудочков (около 0.4%). Повторная дефибрилляция, которую нужно провести в максимально короткие сроки, обычно восстанавливает ритм.
Дефибриллятор – это прибор, генерирующий электрический импульс нужной продолжительности и мощности (измеряется в Джоулях). По форме импульса дефибрилляторы делят на монофазные и бифазные. Последние считаются наиболее эффективными. Совет медикам: если вы не знаете, к какому типу устройств относится ваш дефибриллятор, считайте его монофазным.
Дефибрилляция
Проводится при перечисленных ниже нарушениях ритма. При проведении сердечно-легочной реанимации дефибрилляция при указанных нарушениях ритма должна быть выполнена как можно раньше. Если с момента фатального нарушения ритма сердца прошло более 3 минут, дефибрилляции должен предшествовать непрямой массаж сердца.
Дети: начальная мощность приблизительно 2 Дж/кг массы тела, повторная дефибрилляция – 4 Дж/кг массы тела.
Противопоказания: отказ от реанимационных мероприятий.
Показания для проведения дефибрилляции и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:
Мощность импульса в джоулях (Дж)
360 Дж или максимальной мощности
Полиморфная желудочковая тахикардия
360 Дж или максимальной мощности
Желудочковая тахикардия без пульса
360 Дж или максимальной мощности
Кардиоверсия
Показания
1.Фибрилляция (мерцательная аритмия) или трепетание предсердий
а. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью более 48 ч (или неизвестной давности) при условии антикоагулянтной терапии в течение 3-4 недель с поддержанием MHO в диапазоне 2-3;
б. Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий, сопровождающийся нарушением гемодинамики или другими опасными состояниями:
в. Фибрилляция или трепетание предсердий любой давности в отсутствие тромбов в левом предсердии и ушке левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ;
г. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью менее 48 ч (целесообразность антикоагулянтной терапии зависит от риска эмболических осложнений).
2. Предсердные тахикардии;
3. АВ-узловая реципрокная тахикардия;
4. Реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.
Выбор начальной мощности разряда
Показания для проведения кардиоверсии и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:
Мощность импульса в джоулях
Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Противопоказания
1. Тромбы в предсердиях в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;
2. Синусовая тахикардия;
3. Тахикардии, обусловленные повышенным автоматизмом:
4. Гликозидная интоксикация;
5. Тяжелые электролитные нарушения в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;
6. Фибрилляция предсердий неизвестной давности в отсутствие антикоагулянтной терапии и данных чреспищеводной ЭхоКГ;
7. Противопоказания к анестезии.
Подготовка к плановой кардиоверсии
Анестезиологическое обеспечение
Больные, которым проводится кардиоверсия, нуждаются в выключении сознания. Подготовка, предоперационное обследование, оснащение – общепринятые в анестезиологии. Мониторинг – стандартный. Особенности: внутривенная анестезия поверхностная и кратковременная – обратите внимание на рекомендуемые дозы анестетиков. Анестезия, как правило, проводится с сохранением спонтанного дыхания у больного.
Кардиоверсия производится, как только больной утрачивает сознание (плавающие глазные яблоки, утрата речевого контакта) – в условиях поверхностной анестезии. Из-за сниженного сердечного выброса время наступления анестезии может быть увеличено. Врачи не спешат увеличивать дозу анестетика больше рекомендуемых значений – это чревато развитием гипотензии и угнетения дыхания. Наготове должны быть наборы для интубации трахеи, проведения временной ЭКС.
Выполнение
2. Внутривенная анестезия, используется один из перечисленных ниже препаратов:
Все перечисленные препараты вводить очень медленно.
Аппаратура
Внимание. Дефибриллятор может сломаться в самый неподходящий момент, что может грозить непредсказуемыми последствиями для пациента. Запасной дефибриллятор, пусть простой конструкции, позволит избежать проблем.
Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии
Стандартным расположением считается передне-боковое расположение электродов: один – справа под ключицей около грудины, второй – слева над верхушкой сердца. Но с такой же эффективностью, в зависимости от ситуации, можно использовать другие варианты расположения электродов, например передне-заднее, когда один электрод располагается около грудины слева приблизительно на уровне четвертого межреберья, а второй – напротив него со стороны спины. Или: передне-левое подлопаточное и передне-правое подлопаточное.
Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор
При дефибрилляции, кардиоверсии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно устанавливают в передне-заднем или передне-боковом положении. Не стоит располагать электрод непосредственно над имплантированным устройством. Стараются выбрать такую позицию, чтобы расстояние между электродами и кардиостимулятором было > 8 см. После проведенной процедуры проводят проверку работы кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.
Порядок проведения дефибрилляции и кардиоверсии
1. Убедитесь, что сознание у больного отсутствует. При проведении кардиоверсии с целью выключения сознания проводится кратковременная анестезия. Освободите грудную клетку от одежды.
Внимание. Перед проведением разряда отключите кислород, если больной его получал ранее.
2. Если есть запас времени, наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2.
3. На электрод наносят слой токопроводящего геля, следя, чтобы он равномерно покрыл электрод. Или используйте в качестве прокладки марлевые салфетки, обильно смочив их 0,9%, а еще лучше – 7-10% раствором натрия хлорида. Проследите, чтобы не был нанесен на электроды, по ошибке, Эхо-гель, предназначенный для проведения ультразвуковых исследований.
В случае использования бифазных дефибрилляторов с той же эффективностью применяют клейкие одноразовые электроды для дефибрилляторов. К тому же они, по сравнению с многоразовыми электродами, обеспечивают более стабильную ЭКГ-картинку на мониторе. В том случае, если вы пользуетесь монофазным дефибриллятором, не применяйте одноразовые электроды для дефибрилляторов, так как в этом случае эффективность дефибрилляции или кардиоверсии снижается.
4. Расположите на грудной клетке пациента электроды в соответствии с рекомендациями и согласно маркировки дефибриллятора – электрод с надписью «Apex», или электрод красного цвета (положительный), располагают над верхушкой сердца.
5. Включите дефибриллятор и задайте необходимую энергию.
6. Для включения синхронизированного режима нажмите на кнопку «SYNC» или «Синхронизировано», если планируется проведение кардиоверсии. Ни в коем случае не включайте синхронизированный режим, если планируется проведении дефибрилляции. Дефибриллятор может не сработать.
7. Нажмите на кнопку заряда. При этом электроды прижмите к телу пациента с усилием 8-10 кг. Нельзя заряжать дефибриллятор, держа электроды в воздухе. Это связано не только с безопасностью персонала, но и с особенностью работы современных дефибрилляторов некоторых фирм – они рассчитывают мощность разряда с учетом межэлектродного импеданса (полное сопротивление) конкретного пациента.
8. Убедитесь, что никто из персонала не касается больного и кровати, на которой он лежит.
9. Дайте команду «Разряд!» и нажмите на кнопку «разряд».
10. Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются мышцы грудной клетки.
9. После произведенного разряда по показаниям ЭКГ-монитора оценивают, произошло ли восстановление правильно сердечного ритма. При возникновении фибрилляции желудочков, проводят немедленную дефибрилляцию. Если нарушение ритма не удается прекратить с помощью первого импульса, энергия последующих импульсов должна быть повышена, если это возможно.
Возможные причины неэффективности дефибрилляции и кардиоверсии
Используйте другой вариант расположение электродов;
Убедитесь, что используется подходящий для этих целей гель. Повторно смажьте электроды гелем;
Прижмите электроды с усилием 8-12 кг и повторите попытку дефибрилляции;
Увеличьте мощность разряда и повторите попытку;
Проводите сердечно-легочную реанимацию и через несколько минут повторите попытку;
Рефрактерная фибрилляция желудочков:
Проводите сердечно-легочную реанимацию. В/в введите 300 мг амиодарона и 10 мл 25% магния сульфата. Повторите попытку дефибрилляции разрядом максимальной мощности.