зачем делают уколы в голову новорожденному
Лечение и реабилитация перинатальных поражений нервной системы у детей первых месяцев жизни
В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни де
В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни детей с перинатальной патологией нервной системы [1, 2, 3]. Существенные нарушения: вначале постнатальной адаптации, затем снижение возможности усвоения социального опыта и, как следствие, социальная дезадаптация ребенка — возникают у большинства детей с тяжелыми поражениями нервной системы. По данным ведущих неврологов [3], эти поражения обусловливают основную часть причин детской инвалидности. Кроме того, у детей с нетяжелыми формами перинатальной патологии в последующие годы нередко отмечаются проявления минимальных церебральных дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и образование [2]. Поэтому проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов и др., — а также специалистов по коррекционной педагогике.
Основные методологические принципы реабилитации детей при перинатальной патологии ЦНС, разработанные за последние 10–12 лет [4], могут также лежать в основе терапии этих состояний, задачи которой как в остром периоде, так и в ходе реабилитации, вторичной профилактики отсроченных проявлений заболевания по сути одни и те же. Тем не менее некоторые неврологи понимают под реабилитацией в детском возрасте абилитацию, т. е. создание возможностей для поступательного развития ребенка и коррекцию постепенно выявляющихся отклонений в развитии [3]. С учетом этого общая методология лечения и реабилитации при перинатальном поражении мозга базируется на следующих принципах.
На каждом из этапов оказания помощи больному новорожденному и грудному ребенку существуют свои ведущие задачи. Так, на первом этапе — в родильном зале, палате интенсивной терапии и отделении реанимации новорожденных — в соответствии с приказом МЗ РФ № 372 от 1995 г. прежде всего решаются задачи компенсации системных нарушений жизненно важных функций — дыхания, кровообращения, выделительной функции почек, энергетического баланса и общего метаболизма.
Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает на этом этапе в первую очередь коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии, гиповолемии, артериальной гипотензии или гипертензии, сердечного выброса. По показаниям, с учетом данных мониторирования и лабораторных анализов, применяются осмотические и петлевые диуретики, антигеморрагические, противосудорожные средства (препарат первого выбора — фенобарбитал в стандартной дозе до 20 мг/кг массы тела в сутки). Применение на этом этапе антиоксидантов и ноотрофов (церебропротекторов — пирацетам, эссенциале, ГОМК) не всегда обосновано. Особая осторожность необходима при назначении вазоактивных препаратов: так, некоторые специалисты рекомендуют с 4-го дня жизни инстенон [3], тогда как другие говорят о возможных побочных действиях сосудистых средств [5]. Адекватное лечение в раннем неонатальном периоде (при создании максимально щадящих условий для ребенка и температурного комфорта) способствует адаптационным процессам саногенетической направленности и является основой последующей реабилитации.
Новорожденные не только с тяжелыми, но и со среднетяжелыми проявлениями перинатальной патологии ЦНС переводятся, как правило, в отделение «второго этапа» (отделение патологии новорожденных, отделение для недоношенных детей). Задачи этого этапа — дальнейшая оптимизация адаптационных процессов, лечение сопутствующих (как правило, инфекционно-воспалительных) заболеваний и начало собственно реабилитации, т. е. коррекции неврологических нарушений. Третий этап реабилитации — это специализированные стационары (отделение неврологии раннего возраста, центр реабилитации маловесных и недоношенных детей, центр коррекции), амбулаторные отделения реабилитации детских поликлиник (стационар-замещающие технологии). На всех этапах реабилитации перинатально пострадавших детей необходимо активное участие семьи больного ребенка; по показаниям, в конце первого — начале второго года жизни возможно привлечение специализированных детских дошкольных учреждений (группы коррекции в яслях и детских садах, центры коррекции). На втором и третьем этапах реабилитации используются практически одинаковые средства и методы, хотя выбор их зависит от индивидуального патокинеза болезни и эффективности коррекции на предыдущем этапе.
В практике большинства врачей фармакотерапия при перинатальных поражениях мозга занимает ведущее место, что далеко не всегда оправдано. В последнее десятилетие в условиях «фармацевтического бума» ежегодно появляются новые препараты, которые из области взрослой неврологии часто без достаточной проверки с позиций доказательной медицины попадают в арсенал средств, используемых неонатологом [5, 6, 7]. Назначая новорожденному лекарство, врач должен учитывать его возможные как ближайшие, так и отдаленные побочные эффекты (в том числе риск сенсибилизации), выбирать наименее травматичные пути введения лекарств: при необходимости проведения инъекций предусматривать обезболивание местными анестетиками типа пластыря ЕМLA или метаболитами [4, 6]. Во избежание ятрогений необходимо учитывать возможный синергизм или антагонизм фармакопрепаратов (не назначать более 3–4 лекарств одновременно), строго индивидуально выбирать дозировки (принцип минимизации, контроль индивидуальной фармакокинетики). Особая осторожность нужна при выборе алгоритма лечения глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Один из путей профилактики ятрогений в неонатологии — это использование гомеопатических препаратов [8], поскольку они содержат микродозы мягкодействующих растительных и минеральных веществ. Механизм действия этих препаратов не вполне ясен (возможны объяснения с позиций теории доминанты Ухтомского или теории биологического резонанса), тем не менее химическая эффективность некоторых из гомеопатических препаратов в неонатологии вполне доказана [4].
Фармакопрепараты, используемые в реабилитации как доношенных, так и недоношенных новорожденных, условно могут быть разделены на применяющиеся посиндромно (симптоматические) и средства преимущественно патогенетической коррекции, хотя некоторые препараты обладают и тем и другим воздействием. Рассмотрим их подробнее.
Медикаментозная реабилитация детей с перинатальными поражениями ЦНС — поздний неонатальный период, начало восстановительного периода
Преимущественно посиндромные (симптоматические) средства: противосудорожные: фенобарбитал, ГОМК, дроперидол, реланиум, вальпроаты — при некупируемых другими средствами судорогах и тщательном мониторинге функций печени и кроветворения; дегидратационные: диакарб (со 2–3-й недель жизни, у глубоконедоношенных — позднее), триампур, верошпирон, гомеопатические препараты (гелиборус, апис, магнезия фосфорика), сборы трав — отвары и настои; седативные (сульфат магния, сборы трав — отвары и настои, лечебные ванны, реланиум, радедорм, гомеопатические препараты — валерианахель, нервохель, вибуркол), эфирные масла, ароматерапия (анис, ромашка, лаванда); спазмолитики и прокинетики (при вегетативных нарушениях): но-шпа, церукал, риабал, мотилиум, гомеопатические препараты (нуксвомика, гомакорд, вибуркол, хапель).
Средства патогенетической направленности: нейропротекторы (ноотропы, ноотрофы, ингибиторы нейрального апоптоза) — пирацетам (ИСВ), кортексин, семакс, минисем, церебролизин, пантогам, глиатилин, глицин, аминокислотные композиты, стволовые клетки; вазоактивные препараты (нормализаторы общей и мозговой гемодинамики) назначаются при отсутствии угрозы кровотечений под контролем допплерографии: кавинтон, циннаризин, сермион, димефосфон, кверцетин, гомеопатические препараты (эскулюс композитум, траумель); модуляторы синаптической проводимости: мидокалм, дибазол; aнтиоксиданты и антигипоксанты: танакан, мексидол, токоферол, соевое масло, кудесан, димефосфон, биолан, актовегин; метаболиты и поливитаминные комплексы: глицин, биотредин, лимонтар, эссенциале, элькар, кудесан, корилип, кверцетин, бета-каротин, киндер биовиталь, поливит беби, церебрум композитум, мульти-табс, капли Береш Плюс.
Как следует из вышеизложенного, выбор препаратов ограничен и нужна поистине «снайперская» точность при их назначении, кроме того, необходим клинический и лабораторный неинвазивный контроль эффективности. Следует обратить внимание на возможность относительно нетравматичного введения препаратов — накожное (соевое масло), ингаляционные (эфирные масла при ароматерапии), ректальные суппозитории (многие гомеопатические средства). В неонатологии важно использование наиболее «чистых» препаратов, например целесообразен выбор из препаратов пирацетама лекарств, выпускаемых фирмой ИСВ (Бельгия, Швейцария). В перечне средств патогенетической направленности к ингибирующим нейральный апоптоз условно отнесены стволовые клетки (в строгом смысле это не фармакопрепарат), степень терапевтической эффективности которых еще нуждается в дальнейших исследованиях. В то же время от использования фетальных трансплантатов [3] следует решительно отказаться по соображениям общечеловеческой и медицинской этики.
Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает раннее (начиная с первого этапа) включение в программу комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий. На втором и третьем этапах реабилитации детей с перинатальной патологией эти методики должны быть признаны приоритетными [1]. Несомненно, в обеспечении успешной реабилитации важная роль принадлежит адекватному вскармливанию и оптимальной организации окружающей среды (лечебно-охранительный режим), но в настоящей статье эти вопросы не рассматриваются. Тем не менее некоторые аспекты организации выхаживания тяжелобольных детей (ограничение сенсорной нагрузки в остром периоде поражения мозга, температурный комфорт, ограничение электромагнитных воздействий, выхаживание на колышащихся матрасиках или на шерсти ягнят) могут быть отнесены к методам немедикаментозной реабилитации [1, 5, 6].
Перечислим средства немедикаментозного лечения и реабилитации, весьма условно разделив их на физические и психолого-педагогические, поскольку любое физическое воздействие на маленького ребенка предполагает обязательный психоэмоциональный контакт с ним.
Немедикаментозная реабилитация детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС
Физическая реабилитация: разнообразный лечебный массаж, лечебная гимнастика, лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и т. д.), терапия по Войту; упражнения в воде и гидромассаж; сухая иммерсия (имитация невесомости); использование кроватки «Сатурн» (эффект невесомости + вибромассаж); физиотерапия (переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные токи, электрофорез, парафинотерапия, лазеротерапия, свето- и цветотерапия).
Психолого-педагогическая коррекция и психоэстетотерапия: коррекционная (кондуктивная) педагогика; психотерапевтическая коррекция в диаде «мать–дитя» (контакт «кожа-к-коже», «кенгуру») и в целом в семье больного ребенка; музыкотерапия, эстетотерапия; тактильно-кинестетическая стимуляция.
Большинство из вышеперечисленных методик не являются новыми. В последние 3–5 лет к новым разработкам следует отнести методику мягкого вибромассажа в условиях невесомости (отечественная кроватка «Сатурн», ООО «Ритм», г. Екатеринбург), светотерапию и цветотерапию с помощью лампы линейного поляризованного видимого света «Биоптрон» («Цептер», Швейцария), тактильно-кинестетическую стимуляцию ладоней и пальцев, применяемую у детей с низкой и экстремально низкой массой тела [4]. В последние годы для недоношенных детей особенно рекомендуется сочетание двух-трех «мягких» методов физического воздействия с психоэмоциональной и психосенсорной коррекцией, что помогает моделировать эффект так называемых «сенсорных комнат», применяемых в реабилитации более старших пациентов [9].
Методика музыкотерапии для доношенных и недоношенных новорожденных детей, разработанная в клинике НЦЗД РАМН, включает как подбираемые индивидуально программы, записанные на магнитофон, так и пение кормящих матерей [4]. Матери обучаются комплексной мягкой психосенсорной стимуляции ребенка, напевают колыбельные и другие рекомендованные песни, учатся проведению мелоритмического воздействия (движение и тактильная стимуляция в сочетании с пением и чтением стихов) — элементам эвритмической терапии по Р. Штайнеру, который доказал благотворное влияние на организм ребенка ритмических движений под музыку [10].
В последние годы установлено, что начинать общение с ребенком необходимо еще в период внутриутробного онтогенеза; сегодня активно развивается перинатальная психология и перинатальная педагогика. Для детей с перинатальной патологией ЦНС раннее начало педагогической коррекции (элементы кондуктивной педагогики) является важнейшей составной частью реабилитации, поскольку мягкие сенсорные и эмоциональные воздействия — это немедикаментозные «ноотрофы» для развивающегося мозга [1, 4, 5, 6]. Ежедневное влияние родителей (прежде всего матери) направляется специалистом — психологом (педагогом), который формирует у родителей активную позицию по преодолению психоневрологических дефектов, обучает их разнообразным формам, приемам и средствам взаимодействия с ребенком и умению оценивать его реакции.
Целью ранней педагогической коррекционной работы является создание условий для поступательного психосоциального развития ребенка, для использования его индивидуального «потенциала компенсаций». На каждом возрастном этапе педагог решает определенные развивающие задачи: вначале это стимуляция интереса ребенка к окружающей среде, формирование исследовательского поведения, затем укрепление межанализаторных связей, расширение спектра сенсомоторных навыков и умений, повышение коммутативной активности, развитие и обогащение игровых и предметных действий, а также социальной активности ребенка [11].
В настоящей статье не затрагиваются некоторые специальные аспекты реабилитации (коррекция зрительных нарушений при ретинопатии недоношенных, нейросенсорной тугоухости, ортопедической патологии).
Использование широкого спектра немедикаментозных воздействий на втором и третьем этапах реабилитации больных детей позволяет (по данным клиники НЦЗД РАМН) уменьшить дозировки и длительность курсов фармакотерапии (по вазоактивным препаратам — на 15–20% и 3–3,5 дня; по мочегонным (диакарб) — на 20–30% и 2–3 дня; по седативным препаратам — на 30–40% и 4–5 дней). Эффективность комплексной реабилитации оценивалась в клинике по достижении детьми 1,5–2 лет. Функциональная компенсация неврологических и нейросенсорных нарушений имела место почти у всех детей со среднетяжелыми и легкими формами перинатальных поражений мозга и у 80% детей с тяжелыми (по оценке в периоде новорожденности) нарушениями. Кроме того, даже у детей, имевших в конце периода наблюдения инвалидность вследствие сенсорного или моторного дефекта, удавалось добиться некоторого смягчения моторных или сенсорных расстройств и соответственно несколько улучшить качество жизни.
Е. П. Бомбардирова, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Степанов, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Прививки
Д-р Джозеф М. Меркола (США)
Темная сторона рутинного укола витамина К
Оригинал находился здесь (в ред. 2010 г.)
С 1944 года в США, а также в большинстве западных стран, существует стандартная практика приветствия появившихся на свет младенцев целым рядом медицинских вмешательств, одним из которых является болезненный укол иглой шприца, полного витамина К.
Эта инъекция обычно делается почти всем новорожденным, если только вы как родитель не откажетесь от нее.
Рождение — это огромное сенсорное потрясение для вашего малыша. Он никогда прежде не испытывал чувство холода, голода, не был ослеплен искусственным светом, не чувствовал прикосновения рук или металлических инструментов, бумаги или ткани. Даже гравитация — незнакомое для него ощущение.
Укол иглой — ужасное вторжение в его и так резко перегруженную сенсорную систему, которая пытается приспособиться к внешнему миру.
Действительно ли этот укол в интересах ребенка? Так ли нужен витамин К сразу после рождения? И есть ли более человечная альтернатива?
Инъекции витамина К абсолютно необязательны для вашего новорожденного!
Недавно я имел удовольствие взять интервью у лучшего в мире эксперта по витамину К — доцента кафедры биохимии Университета Маастрихта (Нидерланды) д-ра С. Вермеера, и я рад поделиться с вами последней информацией относительно витамина К, которую я узнал от него.
Отличная новость: инъекция витамина К абсолютно необязательна для вашего новорожденного.
В то время как эта болезненная инъекция нецелесообразна по причинам, которые я рассмотрю ниже в деталях, сам витамин К необходим. Однако есть более безопасные и неинвазивные (не нарушающие естественные покровы) способы нормализовать уровень витамина К у вашего ребенка, которые не имеют опасных последствий.
Зачем вообще немедленно делается этот укол?
Витамин К необходим для нормальной свертываемости крови у взрослых и детей. Некоторые дети (фактически большинство) рождаются с недостаточным уровнем витамина К.
У некоторых новорожденных, обычно в первые недели жизни, эта нехватка может привести к серьезному кровотечению, так называемой геморрагической болезни новорожденных (ГБН). Внутреннее кровотечение в мозге и других органах может привести к серьезным повреждениям, иногда даже смерти.
У вашего ребенка может быть повышенный риск возникновения ГБН, если присутствует что-либо из следующего:
К сожалению, настоящие стандарты в отношении ГБН и витамина К были введены в практику без должного изучения того, что лучше для новорожденных. Такая «пальба из всех орудий» была, безусловно, удобна для врачей, однако не включала в себя никакой оценки побочных явлений для ребенка.
Как указал один из моих читателей, интересно отметить, что естественный уровень протромбина у новорожденных достигает нормы между пятым и седьмым днем, достигая максимума к восьмому дню жизни. Это связано с накоплением в пищеварительном тракте ребенка бактерий, отвечающих за выработку витамина К, необходимого для формирования этого фактора свертывающей системы крови. Считается, что восьмой день является единственным моментом в жизни ребенка, когда уровень протромбина естественным образом превышает норму на 100%.
В библейской «Книге Бытия» (17:12) предписывается делать обрезание новорожденным мальчикам на восьмой день после рождения. Рекомендация, сделанная задолго до того, как у нас появилась научные данные, чтобы подтвердить ее!
Я позволю вам самим сделать выводы о значимости этого совпадения, но в любом случае оно интересно.
Из-за того, что получить отвод в Нью-Йорке проблематично, Организация настоятельно советует рассмотреть вариант приглашения юриста для помощи в реализации ваших родительских прав.
К счастью, недавнее исследование показало, что есть более безопасные и лучшие методики, которые с тем же успехом защитят вашего ребенка от ГБН.
Опасности укола, о которых вас не предупреждают
Есть три основные области риска, связанные с этой инъекцией:
1. Вероятно, самое существенное, это причинение боли немедленно после рождения, ведущее к возможному психоэмоциональному расстройству и травме новорожденного. Это совершенно нецелесообразно, ненужно и создает еще одну эмоциональную травму, которую беззащитному и невинному малышу придется преодолеть для достижения здоровья.
Печально, что дети должны превозмогать непреднамеренные травмы, но просто безнравственно делать эту практику обязательной.
3. В момент, когда иммунная система ребенка еще незрела, инъекция создает дополнительный риск внесения инфекции из окружающей среды, в которой находятся опасные возбудители инфекций.
Между тем важно развеять распространявшийся годами миф об опасности инъекции витамина К.
Несколько лет назад было сделано предположение, что инъекция витамина К связана с раком и лейкемией. Однако это заключение было ошибочно. Признанной взаимосвязи между ними НЕТ. Как было указано выше, эта инъекция для вашего ребенка абсолютно нецелесообразна, но риск возникновения рака на данный момент не подтверждается.
Причинение боли сразу после рождения имеет долгосрочные последствия для новорожденного
Более ста лет многие врачи отрицали наличие ощущения боли у новорожденных, основываясь на древних мифах и «научных доказательствах», которые были давным-давно опровергнуты. Многие заявляли, что новорожденные не чувствуют боли или не запоминают ее так, как взрослые.
Фактически же они не только чувствуют боль, но и чем раньше они ее испытают, тем опаснее и дольше будут у них длиться ее психологические последствия.
Д-р Дэвид Чемберлен, психолог и соучередитель Ассоциации пре- и перинатальной психологии и здоровья, писал в своей статье «Дети не чувствуют боль: век отрицания в медицине» 10 :
Чем раньше ребенка подвергают боли, тем больше вероятность вреда.
Ранняя боль включает рождение раньше срока с последующим искусственным инкубатором, рождение в положенный срок в искусственном родблоке, любое хирургическое вмешательство (малое или большое) и обрезание.
Мы должны предупредить медицинское сообщество о психологической опасности ранней боли и призвать его к устранению всех искусственных источников боли, сопровождающих рождение.
В 1999 году журнал «Сайенс дейли» опубликовал статью 11 о находке исследовательской группы с медицинского факультета Вашингтонского университета. Суть ее в том, что новорожденные, которых подвергают серии болезненных процедур, демонстрируют ряд отдаленных последствий в возрасте старше, включая измененный ответ на боль, а также ненормально усиленную стрессовую реакцию.
Аналогично, в 2008 году исследование анальгезии (нечувствительности к боли) у новорожденных и детей показало:
Здоровые новорожденные регулярно испытывают резкую боль из-за забора крови для метаболического скрининга, инъекции витамина К или вакцины от гепатита, а также из-за обрезания.
Острая боль, вызванная процедурами, нарушающими кожный покров, может привести к психологической неуравновешенности, расстройствам поведения, имеет пагубные последствия для дальнейшей переносимости боли и стрессовой чувствительности.
Витамин К ПЕРОРАЛЬНО — безопасная и эффективная альтернатива
К счастью, альтернатива этой вопиюще ненужной инъекции удивительно проста: давать витамин перорально. Это безопасно и в равной степени эффективно, а также свободно от ранее указанных вызывающих опасения побочных эффектов.
Перорально введенный витамин К абсорбируется менее эффективно, нежели витамин К, введенный парентерально. Однако это может быть легко исправлено коррекцией дозы. А так как витамин К нетоксичен, то опасности передозировки и побочных реакций нет.
Если вы кормите грудью — а я надеюсь, что кормите — вашему ребенку можно дать несколько пероральных доз витамина К, и вы получите ту же самую защиту от геморрагической болезни новорожденных, какую вы получили бы от инъекции.
Вы можете проконсультироваться с вашим педиатром относительно дозы, целесообразной для вашего ребенка.
В будущем необходимы исследования для более точного определения нормы для пероральных доз витамина К для новорожденных. При этом помните, что побочных явлений у взрослых и детей, которые принимали витамин К в дозах бóльших, нежели было необходимо, не отмечено.
Если вы немного переборщите, стремясь наверняка защитить ребенка в отсутствие предоставленной наукой точной дозировки, ничего страшного.
Вы также можете увеличить уровень витамина К вашего младенца, повышая свой собственный уровень витамина К, если вы кормите ребенка грудью.
Было проверено молоко кормящих матерей, и в нем в большинстве случаев был выявлен недостаток витамина К, поскольку сами матери испытывали дефицит этого витамина. Если женщины дополнительно принимают витамин К, их молоко становится намного богаче витамином К.
Согласно д-ру Вермееру, матерям, которые получают достаточно витамина К и которые кормят младенца грудью, НЕТ необходимости давать своим малышам витамин К дополнительно.
Но вы должны быть уверены, что ваш собственный уровень витамина К достаточно высок, так как для большинства женщин витамина К, получаемого только из пищевых продуктов, бывает недостаточно. Поэтому может понадобиться добавка.
Что вам нужно сделать ПЕРЕД рождением ребенка
Соглашаться или нет на инъекцию витамина К вашему ребенку — это, в конце концов, ваш личный выбор. По крайней мере теперь вы располагаете информацией, с помощью которой можете принять взвешенное решение.
Какими бы вы хотели видеть первые моменты жизни вашего малыша?
Есть масса неизбежных страданий и боли, которые вы не сможете предотвратить, вне зависимости от того, как бы сильно вы ни желали оградить вашего ребенка от них. Так почему не устранить один источник боли, который абсолютно не обязателен и подконтролен вам?
Если вы выберете не подвергать вашего ребенка инъекции витамина К и предпочтете, чтобы витамин был дан перорально, вы должны будете заявить об этом ОЧЕНЬ ясно не только вашему акушеру-гинекологу, но и ВСЕЙ бригаде медсестер, так как именно они будут делать укол.
Во время родов из-за волнений очень сложно удержать в голове, что вашему ребенку не должен быть сделан укол. Поэтому было бы полезно иметь на родах кого-либо, например, вашего супруга, кто напомнит персоналу, что вашему ребенку НЕ следует делать укол.
Запомните, что вы должны действовать с упреждением. Обычно медсестры НИКОГДА не спрашивают разрешения на прививку или инъекцию витамина К, так как это СТАНДАРТНАЯ практика, не требующая отдельного согласия. Поэтому вы должны быть ОЧЕНЬ внимательны и настойчивы в ваших требованиях.
Это стоит того, чтобы дополнительно защитить вашего новорожденного, и я энергично приветствую эти дополнительные усилия.