зачем вакцина переболевшим коронавирусом
Нужно ли делать прививку, если уже переболел, не навредит ли она пожилым людям и еще 9 популярных вопросов о вакцине от COVID-19
В пандемической тьме наметился просвет — началась массовая вакцинация от коронавируса. Но новое часто вызывает тревогу. Люди не знают, как действует прививка, кому нужна, с какими побочными эффектами можно столкнуться. На актуальные вопросы о прививке против COVID-19 ответила врач-инфекционист «Клиники Эксперт» Тверь Светлана Гаранина.
– Зачем нужна массовая вакцинация от коронавируса?
– В первую очередь надо понять, для чего делается прививка. У прививки две основных задачи. Первая — снизить летальность от тяжелых форм коронавируса. Вторая — создать иммунную прослойку населения, чтобы победить пандемию.
– Насколько прививка защитит человека от коронавируса?
– Эффективность вакцины более девяноста процентов. Это значит, что у подавляющего большинства вакцинированных болезнь не разовьется — заражения не произойдет. В тех немногих случаях, когда заражение все же произошло, заболевание протекает в очень легкой форме. Поэтому вакцинация необходима, особенно людям старшего возраста и тем, кто имеет серьезные хронические заболевания.
– Может ли привитый человек быть бессимптомным носителем?
– Может, потому что слизистая человека восприимчива к вирусу (и к коронавирусам, и к аденовирусам). Если человек имеет антитела после прививки или после болезни, он больше не инфицируется коронавирусом, у него не будет развиваться заболевание. Но носить в своей слизистой вирус бессимптомно и тем самым инфицировать других он может.
– Нужно ли делать прививку, если уже болел коронавирусом?
– Если человек переболел коронавирусом, то у него сформировался иммунитет к заболеванию. Однако со временем количество антител снижается. В этом случае появляется угроза повторного заражения. Поэтому перед вакцинацией рекомендуется сделать анализ на антитела IgG. Если они обнаружены в достаточном количестве, то лучше повременить с вакциной. Естественный иммунитет дает вполне адекватную защиту, нейтрализующую вирус. Если их показатели совсем низкие, то лучше сделать прививку.
– Надо ли как-то еще готовиться к процедуре вакцинации?
– Специальной подготовки к вакцинации не требуется. Непосредственно перед прививкой пациента все равно осматривает терапевт: исключает какие-либо противопоказания и дает допуск к вакцине. Поэтому достаточно просто записаться на прививку и прийти в соответствующее время.
– Какие побочные эффекты может вызвать прививка?
– Чаще всего это кратковременное повышение температуры, которое легко подавляется любыми жаропонижающими средствами. Серьезных побочных эффектов не отмечалось.
– Говорят, пожилым людям нельзя прививаться, потому что они могут не перенести последствий. Это правда?
– Практика показывает, что чем старше люди, которые получают прививку, тем легче они переносят. То есть иммунитет более взрослого человека не так активно реагирует на вакцинацию. С одной стороны хорошо, что у лиц старшего возраста (65+) вакцинация проходит без особых проблем. С другой стороны, скорее всего, плотность антител не будет такой высокой, как у молодых, и в ближайшие полгода-год уже начнется серьезное снижение защитных титров.
Молодые же люди переносят именно с повышением температуры: от 37,5°С до фебрильных цифр (38,5-39°С). Но это все кратковременно, хорошо купируется жаропонижающими.
– Есть ли противопоказания?
– К противопоказаниям относятся:
• острые инфекционные заболевания
• аллергия на компоненты вакцины
• беременность и кормление грудью
• туберкулез
• активная стадия гепатита В и С
• сифилис
• ВИЧ в стадии прогрессирования заболевания
• перенесенные в течение последнего года острый коронарный синдром, инфаркт, инсульт
– Почему нам предлагают только «Спутник V»? Как он действует?
– «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак») официально разрешен к применению в России с 11 августа 2020 года. Сделан он на основе аденовируса в Национальном исследовательском центре эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи. Аденовирусный вектор позволяет внедрить антиген без размножения самого вируса, но с возможностью выработать хороший иммунный ответ. Вакцинация проходит в два этапа. В первый идет как раз внедрение самого аденовируса. Вторая вакцина вводится на двадцать первый день и действует как бустер, то есть усиливает, пролонгирует действие вакцины.
Почему только его? Он зарегистрирован полгода назад и его эффективность уже оценена. Составляет она примерно 91%. То есть 91% людей, которые получили вакцину «Спутник V», выработался хороший стойкий иммунный ответ.
– Сейчас продолжают появляться новые штаммы коронавируса. Прививка от всех защитит?
– Есть исследование, что от всех штаммов будут защищать вакцины «КовиВак» и «ЭпиВакКорона». «ЭпиВакКорона» зарегистрирована в России 13 октября 2020 года, но доступна пока будет только для людей старше шестидесяти. Пока что она не пошла в массы. А вот «КовиВак» — это третья зарегистрированная вакцина — зарегистрировали не так давно, 20 февраля 2021 года. На эту вакцину делают ставки по эффективности против мутировавших штаммов коронавируса. Но ее эффективность пока недостаточно исследована. Неизвестно, насколько мощный, стабильный иммунитет вырабатывается после ее внедрения, поэтому она пока недоступна для массовой вакцинации. Испытание эффективности продолжается.
– Могу ли я путешествовать без прививки?
– Это нежелательно: в поездках приходится контактировать с множеством людей. И заразиться легко, и привезти инфекцию другим. Некоторые страны уже предъявляют туристам соответствующие требования.
Эстонии непривитые путешественники должны пройти десятидневный карантин и сдать анализ ПЦР на новую коронавирусную инфекцию. Вакцинированные люди могут обойтись без карантина и теста.
В Грузии готовы впускать туристов из разных стран, если те предъявят документ, подтверждающий вакцинацию. Непривитые туристы должны сперва предъявить справку об отрицательном ПЦР-анализе на коронавирус, сделанном не позже, чем за 72 часа до поездки, а на третий день пребывания в стране повторно сделать анализ.
На Сейшелах требуют и документ, подтверждающий вакцинацию, и справку об отрицательном результате ПЦР-теста на коронавирус.
Греция планирует к лету разрешить въезд привитых туристов.
– Где я могу пройти вакцинацию?
Для справки:
Гаранина Светлана Викторовна
В 2001 году окончила Тверской государственный медицинский университет.
В 2017 году прошла повышение квалификации по инфекционным болезням.
Врач-инфекционист высшей категории. Стаж работы по специальности 17 лет. Принимает в «Клиника Эксперт» Тверь
Я переболел коронавирусом. Мне надо делать прививку?
Потому что, во-первых, у нас пока недостаточно данных, а во-вторых, ситуация очень быстро меняется, и то, что работало вчера, может послезавтра оказаться нерабочим. Тем не менее, кое-какие соображения на этот счет имеются.
Зачем вообще переболевшим нужна прививка?
С чем связана такая быстротечность простудного иммунитета, до конца неясно. Основная гипотеза — эти болезни базируются преимущественно в верхних дыхательных путях, и с ними разбирается местный иммунитет. Системный иммунный ответ при неосложненном течении практически не вовлекается, поэтому, хотя те самые всем теперь известные IgG и образуются, их количество невелико, а B-клетки памяти, несущие инструкции по синтезу антител, быстро исчезают. То же самое касается и Т-клеток памяти, которые при повторной встрече с патогеном должны активировать особые клетки-убийцы: при респираторных инфекциях активируются только Т-клетки, живущие неподалеку от места инфекции, и через несколько месяцев они исчезают, не передав свои знания о патогенах на системный уровень.
COVID-19 — респираторная инфекция, которая у большинства людей проходит относительно легко и даже бессимптомно. Это наводит на мысль, что иммунитет к ковиду может быть нестойким.
Тем не менее, похоже, что количество антител все же уменьшается довольно быстро — и скорость их исчезновения зависит от тяжести болезни: чем легче человек перенес ковид, тем быстрее в его организме не останется памяти об этом событии.
Повторные заражения зафиксированы?
У нас есть некоторое количество сообщений о повторных заражениях. Сколько именно людей подхватили коронавирус дважды за неполный год — сказать сложно, потому что достоверно подтвердить повторную инфекцию можно только тогда, когда ученые расшифровывают последовательности РНК как вируса, вызвавшего первую болезнь, так и вируса, который стал причиной второй инфекции. Такие данные есть только для пяти пациентов.
Большинству людей диагноз «ковид» ставился на основании только теста ПЦР и/или клинической картины, и образцов их биологических жидкостей со времени первого инфицирования не сохранилось, так что расшифровать геном первого вируса и сравнить его со вторым не удастся.
Все эти обстоятельства косвенно свидетельствуют, что реальных «второходок» может быть больше. Скорее всего, основная их часть перенесут новую встречу с коронавирусом легко или бессимптомно — но не все.
Прививка тоже не даст долгой защиты или все же нет?
Но если иммунитет после коронавирусной инфекции нестойкий, то и прививка тоже не даст долгой защиты — этот довод выглядит вполне разумным, и не исключено, что так оно и есть. Точно проверить, как долго держится иммунитет у привитых, мы сможем, только подождав.
Но вполне вероятно, что защита после прививки будет держаться дольше, чем после встречи с реальным вирусом. Потому что коронавирус использует множество хитрых трюков, цель которых — не дать иммунной системе среагировать как следует.
Минимум девять генов SARS-CoV-2 кодируют белки, которые так или иначе вмешиваются в ход иммунного ответа. Например, nsp15 уничтожает характерные для вирусов двуцепочечные фрагменты РНК (они неизбежно появляются в ходе считывания информации с геномной РНК коронавируса). Клетка распознает такие фрагменты и включает противовирусный ответ.
А белки nsp10 и nsp16 навешивают на РНК SARS-CoV-2 специальные метки, которые делают их неотличимыми от клеточных РНК. Если на молекуле РНК нет такой метки, клетка распознает ее как вирусную и запускает защитные реакции.
Белок, синтезируемый с гена ORF9b, мешает зараженной клетке синтезировать интерферон — он останавливает белковый синтез как в самой пострадавшей клетке, так и в ее соседях. Такая мера убивает клетку, но заодно не дает вирусу строить свои компоненты и собирать из них новые частицы.
Эти и другие уловки мешают клетке вовремя распознать, что в нее проник вирус, и начать бороться с ним — в том числе, позвав на помощь специализированных бойцов иммунной системы. Поэтому при естественном заражении защитные реакции часто начинаются позже и развиваются не по оптимальному сценарию.
В случае, когда мы знакомим организм с вирусными фрагментами путем вакцинации, он реагирует на чужеродные элементы так, как и положено, последовательно разворачивая все более серьезные линии обороны: сначала врожденный иммунитет, потом адаптивный — то есть тот, который задействует Т- и В-клетки. При легком течении естественной инфекции оборонительные мероприятия могут ограничиться врожденным иммунитетом, а значит, специфической защиты на случай новой встречи не создастся. Кроме того, при вакцинации дело происходит в мышце, а не в дыхательных путях, которые, с точки зрения иммунитета, — особая зона, которая сама разбирается со своими патогенами.
Впрочем, с последним аргументом все может быть сложнее. Многие специалисты полагают, что для эффективного предотвращения инфекции создавать защиту нужно как раз в дыхательных путях.
Однако с вакцинами, которые бы распыляли в нос или горло, чтобы они стимулировали местный иммунитет, дела обстоят плохо: пока зарегистрирована только одна подобная вакцина от гриппа, и результаты ее применения не слишком впечатляют : традиционные вакцины часто оказываются более эффективными. Так что, хотя идея с местными вакцинами и имеет перспективы, пока реальных практических наработок в этом направлении совсем мало.
Вакцинироваться ли переболевшим и когда?
Таким образом, если человек переболел ковидом много месяцев назад, особенно в легкой форме, его организм может позабыть, как бороться с этим вирусом. В такой ситуации идея напомнить иммунной системе, что надо делать — и заодно в этот раз дать ей возможность среагировать по всем правилам — кажется, как минимум, заслуживающей внимания.
Американский регулятор в сфере здравоохранения CDC советует вакцинироваться от коронавируса тем, кто уже переболел — «из-за серьезных рисков для здоровья, связанных с COVID-19, и вероятности повторного заражения».
Авторитетная американская клиника Mayo Clinic рекомендует делать прививку не раньше, чем через 90 дней после постановки диагноза «коронавирусная инфекция».
Зазор между заражением и прививкой связан с тем, что в течение трех месяцев у большинства переболевших сохраняется достаточно высокий титр антител, которые обеспечивают защиту от повторного заражения. С другой стороны, вакцинация в этот период может оказаться неэффективной, так как антитела и другие компоненты иммунной системы немедленно нейтрализуют вновь попавшие в организм коронавирусные элементы, не дав им возможность в полной мере «проявить себя».
Насколько это безопасно?
Насколько безопасно введение вакцины после болезни, точно сказать нельзя: слишком мало данных, но особых опасений на этот счет у экспертов нет — хотя бы потому, что вакцинация после болезни используется при других заболеваниях, например, гриппе. В этом случае никаких побочных эффектов не наблюдается.
Насколько эффективна вакцина для людей, уже встречавшихся с вирусом, — не известно. И это, скорее, хорошая новость: она означает, что эти люди никак не выделялись на фоне других участников испытаний и, например, не заболевали ковидом чаще тех, кто с ним не встречался.
Полное тело антител. Зачем вакцинироваться переболевшим коронавирусом?
«Я болел почти год назад, но у меня до сих пор есть куча антител!» — этот «железный» аргумент не обеспечивает медотвод от прививки. В некоторых местах, где есть ограничения по допуску людей, помимо посетителей с сертификатом о вакцинации могут принять и тех, кто переболел не более полугода назад. Но что делать россиянам, у которых антитела не пропали и через год? Зачем им вакцинироваться?
«А зачем вам тест на антитела?»
Такой вопрос ждёт тех, кто перед вакцинацией попытается попросить у участкового терапевта направление на анализ.
«Горло в порядке, можно вакцинироваться. А тест на антитела ничего не изменит». Фото: gazetairkutsk.ru
Минздрав России занимает аналогичную позицию: проверять количество антител перед прививкой абсолютно не нужно. Тут всё просто: прошло полгода — иди вакцинируйся. «РИА Новости» цитируют министра здравоохранения Михаила Мурашко:
Согласно международным и российским исследованиям, устойчивый иммунный ответ у людей, переболевших коронавирусом, сохраняется в среднем 6 месяцев после перенесённой инфекции. После полугода защита постепенно ослабевает. Поэтому во время эпидемии для повышения эффективности борьбы, в том числе с новыми штаммами коронавируса, рекомендуется вакцинироваться через 6 месяцев
Как это антитела не говорят о защите?
Дело в том, что эффективно бороться с инфекцией способны не все антитела. Они бывают разными: одни хорошо связываются с вирусом и нейтрализуют его, а другие просто не умеют этого делать и ничем не помогут при встрече с «врагом». Об этом говорит заведующий отделом инновационных биотехнологических препаратов Центра имени Чумакова Илья Гордейчук. Когда мы проверяем в лабораториях уровень антител, нам выдают их общее количество, а вот узнать, сколько из них окажется нейтрализующими, можно лишь в научных институтах.
А вдруг все антитела «фальшивые» и не собираются бороться с вирусом? Фото: pronedra.ru
Илья Гордейчук и врач-инфекционист Первого Санкт-Петербургского медуниверситета Оксана Станевич уверены: вакцинация тех, кто уже имеет антитела после болезни, даёт ускоренный прирост антител, а значит, более эффективную нейтрализацию. Проще говоря, чем больше будет общее количество антител в крови, тем выше шанс, что среди них появится нужное количество нейтрализующих. Эксперты опираются на научные работы, выполненные в этом направлении.
Именно поэтому и рекомендуется прививаться даже переболевшим независимо от количества антител. Правда, помимо антител есть и ещё один фактор защиты — Т-клеточный иммунитет. Недавно в российских коммерческих лабораториях появилась услуга проверки крови и на Т-клетки, однако это не самое дешёвое удовольствие: анализ стоит около 10 тысяч рублей. И если вы попадаете под обязательную вакцинацию или вас не пускают в больницу из-за отсутствия прививки, то справка о Т-клеточном иммунитете вас никак не спасёт.
Примечательно, что переболевших вакцинируют и в других странах, где-то тоже через полгода, а где-то и спустя месяц после болезни. Иногда таким пациентам вводят лишь один компонент вакцины. Однако антителам тоже особого значения не придают и прививают независимо от их количества.
В России рассказали, стоит ли прививаться переболевшим коронавирусом
Вопрос по-прежнему вызывает много споров
Тема вакцинации переболевших COVID-19 сегодня стала одной из самых обсуждаемых. Зачем прививаться, если еще есть антитела? Создаст ли вакцинация дополнительную защиту или будет бесполезной, а то и навредит? Пока у специалистов нет однозначного ответа на эти вопросы, однако ВОЗ уже огласила рекомендации прививаться через полгода после болезни. «МК» решил узнать, что думают по этому поводу эксперты.
Исследований на этот счет в мире пока немного. Однако кое-что все-таки есть. Известный врач-терапевт, с начала пандемии ведущий пациентов с коронавирусом, Игорь Соколов проанализировал некоторые исследования и делится своими выводами: «Встречая данные в публикациях и комментариях по более сильному антительному ответу после вакцинации (например, более высокий титр антител), я всегда задаю себе вопрос: «Как эти данные коррелируют с реальной работой иммунитета после болезни? Можно ли сказать, что защита после вакцинации крепче на том основании, что антител больше? И значит ли, что переболевшим тоже надо вакцинироваться, то есть поднимать антитела?»
При этом, отмечает эксперт, часто в качестве аргумента в пользу вакцинации переболевших приводится. невозможность точно сказать, какой уровень антител у переболевших может их защитить. Но если это неизвестно, почему тогда считается, что чем выше уровень антител у вакцинированного, тем лучше?
Некоторые научные работы показывают, что вакцинация формирует более крепкий иммунитет. Однако их выводы опять-таки основаны на измерении антител, без учета показателей клеточного иммунитета, который анализировать значительно сложнее, но который, по многим данным, играет более значительную роль в формировании защитных сил организма.
«Напрашивается вывод: для подтверждения (или опровержения) формирования более крепкого иммунитета после вакцинации нужно прямое сравнение групп вакцинированных (и не болевших ранее) и людей переболевших, но не вакцинированных», — подчеркивает Соколов.
Такая работа недавно была проведена на базе Кливлендской клиники (США), ее результаты опубликованы 5 июня 2021 года. В течение 5 месяцев сравнивалась частота заболевания SARS-CoV-2 у невакцинированных, вакцинированных (мРНК вакцинами), переболевших и невакцинированных, переболевших и вакцинированных (в исследовании приняли участие более 52 тысяч человек).
Исследователи пришли к следующим выводам: отношение рисков заболеть у вакцинированных к невакцинированным составило 0,031. «Или, простым языком, после 5 месяцев наблюдения в группе невакцинированных вероятность заболеть была в 32 раза (!) выше, чем в группе вакцинированных. Или так: вероятность заболеть вакцинированным на 97% меньше, чем невакцинированным, — говорит Игорь Соколов. — Но этого нельзя сказать для переболевших и невакцинированных, вывод исследования для которых: лица, перенесшие инфекцию SARS-CoV-2, вряд ли получат пользу от прививки. Эффект вакцинации для переболевших в этом исследовании невозможно установить, так как ни те (переболевшие и вакцинированные), ни другие (переболевшие, но невакцинированные) одинаково успешно не заболевали».
Впрочем, эксперт отмечает: надо учитывать, что на момент исследования в Кливленде новый индийский штамм Дельта если и был, то не преобладал. И на это нужно делать большую скидку. «Есть вероятность, что у переболевших Дельта сможет сломать систему защиты. Но. такая же вероятность есть и для вакцинированных! Объективных оснований говорить, что вакцинация в данном случае лучше, нет», — отмечает доктор Соколов.
Кроме того, пока никто не знает длительности защиты после болезни, но одновременно неизвестна и продолжительность защиты от вакцин. «Поэтому если производители вакцин в определенной мере «спекулируют» сроком 6–24 мес. защиты после прививки, то… аналогично можно говорить и по защите после болезни. Иными словами, отсутствие понимания длительности защиты после болезни еще не аргумент в пользу вакцинации для переболевших, по которой отсутствуют аналогичные данные. EMA (Европейское медицинское агентство) говорит, что сегодня недостаточно данных, которые показывают, когда нужна ревакцинация. Но молчаливо соглашается с политикой, принятой в большинстве европейских стран: после перенесенного заболевания вакцинация показана через полгода», — продолжает Соколов.
Недавнее исследование показало, что люди, ранее инфицированные SARS-CoV-2, вряд ли получат реинфекцию COVID-19, независимо от того, получают они вакцину или нет. Это еще один аргумент, который ставит под сомнение необходимость вакцинации тех, кто уже перенес инфекцию SARS-CoV-2.
Научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова Минздрава России Антон Барчук в своей соцсети отмечает, что сегодня есть данные, что почти все люди, сдавшие положительные тесты еще в первую волну эпидемии в Петербурге, сохраняют антитела: «Коллеги из других стран показали, что у тех, кто переболел, риски заболеть еще раз ниже на 80–90%. Сколько сохранится защитный эффект, мы тоже не знаем, но, скорее всего, больше 6 месяцев. Еще коллеги из НИИ гриппа в Петербурге рассказали, что у нас сейчас точно Дельта-вариант. Коллеги из Шотландии показали, что эффективность в отношении Дельты у всех вакцин стала ниже. И все же все вакцины все еще очень эффективны. Поможет ли ревакцинация повысить эффективность при защите от инфекции и тяжелой болезни — пока таких данных нет». И все же доктор Барчук отмечает, что с учетом прихода новой линии Дельта будут и переболевшие, и иммунизированные, кто заболеет снова: «Поэтому, к сожалению, даже если вы переболели или иммунизированы, все равно постарайтесь избегать контактов. Данных на популяционном уровне о том, нужна ли ревакцинация, и если она нужна, то какой титр антител считать «высоким», по большому счету нет. А вот данных о том, что снижение контактов снижает распространение вируса, — полно».
Некоторые врачи также опасаются «гипериммунизации» у вакцинированных переболевших. Например, академик РАМН, иммунолог Николай Медуницын в работе «Вакцины. Новые способы повышения эффективности и безопасности вакцинации» приводит примеры того, что гипериммунизация может нести отрицательный эффект: иногда после повторного введения вакцин (от других инфекций) уровень антител не повышается, а падает вплоть до нулевых значений.
Тем временем на днях в авторитетном журнале Science опубликована статья о гибридном иммунитете, показавшая, что у людей, ранее инфицированных SARS-CoV-2, развивается необычно сильный иммунный ответ на вакцины COVID-19. Ученые решили понять, что происходит, когда вакцинируются ранее инфицированные люди. И обнаружили, что возникает впечатляющая синергия — «гибридный иммунитет силы», появляющийся в результате комбинации естественного иммунитета и иммунитета, генерируемого вакциной. Такое случалось и ранее: люди, ранее болевшие ветрянкой, гораздо лучше реагируют на вакцину для предотвращения опоясывающего лишая. Правда, насколько такой гибридный иммунитет будет лучше защищать от новых штаммов, еще предстоит выяснить.