зачем во время беременности зашивают шейку матки во время беременности
Истмико-цервикальная недостаточность
ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.
Содержание
Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.
При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Предшествующие травмы
Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.
Гормональные нарушения
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность
В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.
Симптомы и диагностика ИЦН
Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.
Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.
У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.
Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.
При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.
Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.
Способы лечения ИЦН
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.
Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.
Нехирургические методы
К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.
Хирургические методы
При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
Противопоказания к хирургическому лечению:
Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.
Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.
Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.
Прогноз лечения ИЦН
Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.
Профилактика истмико-цервикальной недостаточности
Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.
Хирургическое лечение ИЦН при беременности
Во время беременности шейка матки удерживает малыша внутри тела матери и начинает постепенно раскрываться ближе к сроку родов. Однако по ряду причин этот процесс может начаться гораздо раньше — уже с 14-15 недель, когда плод вне утробы еще не жизнеспособен. Несостоятельность мышц матки называют истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), и именно это заболевание является одной из наиболее распространенных причин самопроизвольных выкидышей во 2-3 триместрах беременности и преждевременных родов.
Лечение ИЦН при беременности включает в себя комплекс мер, благодаря которым вероятность репродуктивных потерь сводится к минимуму. Один из наиболее важных методов терапии — хирургический — стягивание шейки матки специальными швами. Об этой процедуре и пойдет речь в нашей статье.
Что представляет собой операция по наложению швов на шейку матки?
Операция по наложению швов на шейку матки (или цервикальный серкляж) — несложная манипуляция, но делают ее только в специализированных стационарах. Во время операции врач с помощью иглы и нитей через влагалище зашивает шейку матки одним из нескольких способов (в зависимости от показаний и размеров зева). В исключительных случаях, если трансвагинальный способ наложения невозможен или такой шов уже разошелся, швы при ИЦН накладывают лапароскопически или через разрез нижней части живота.
Процедура проводится индивидуально, оптимальный срок — на 14-20 неделях беременности (чаще всего — до 17, но не позднее 27), когда плод еще не очень велик, поэтому нет высокого риска развития послеоперационных осложнений. Как правило, перед операцией в условиях стационара осуществляется подготовка матки и половых путей к оперативному вмешательству. Иногда операцию проводят экстренно.
Перед началом операции будущей маме, как правило, внутривенно (местно или эпидурально) вводят обезболивающий препарат, который не вредит здоровью плода, и женщина ненадолго засыпает.
Показания и противопоказания к проведению процедуры
Хирургический метод лечения ИЦН при беременности показан при:
Противопоказаниями к проведению цервикального серкляжа служат:
Как проводится операция?
Операция длится не более 10-15 минут, во время ее проведения женщина находится под наркозом и не ощущает боли. После вмешательства в норме возможно появление тянущих болей и скудных кровянистых выделений, которые самостоятельно пройдут через несколько дней.
Особенности послеоперационного периода
Если перед операцией не было выявлено пролабирования плодного пузыря в цервикальный канал, будущей маме врачи разрешают ходить уже через несколько часов. Для профилактики назначают уколы или свечи папаверина, прием Магне-В6, при повышенной возбудимости матки применяют препараты для снижения тонуса (гинипрал или индометацин). Возможно назначение электрофореза магния, иглорефлексотерапии.
Кроме того, в первые несколько дней производится обработка шейки и влагалища раствором фурациллина, перекиси водорода, хлоргексидина. При обширной эрозии и изменениях формулы крови показана антибактериальная терапия с помощью разрешенных препаратов.
Через 5-7 дней беременную выписывают из стационара. Далее осмотр женщины происходит не реже 1 раза в 2 недели. Швы снимают в 37 недель: это процесс быстрый и безболезненный.
При пролабировавшем плодном пузыре постельный режим длится не менее 10 дней. Дополнительно приподнимают ножной конец кровати для уменьшения давления плодного пузыря на нижний сегмент матки. Поскольку при выпячивании плодного пузыря в цервикальный канал велик риск инфицирования его нижней области, в обязательном порядке проводится антибактериальная терапия. Одновременно назначаются препараты для профилактики вирусной инфекции (иммуноглобулин, виферон), производят санацию влагалища, назначают токолитическую терапию.
Будущие мамы, имеющие такую патологию, как правило, находятся в стационаре не менее 1 месяца в зависимости от дальнейшего течения беременности. Снятие швов с шейки матки также проводится в 37 недель. После операции всем женщинам не рекомендуется:
Возможные осложнения
Наиболее частыми осложнениями хирургического лечения ИЦН являются:
Однако в большинстве случаев при соблюдении всех правил операции и послеоперационного периода беременность завершается рождением здорового малыша в нужный срок.
Но главное, помните, что если вам наложили швы, это полностью не исключает ИЦН при беременности и не снимает угрозы преждевременных родов. Поэтому необходимо быть предельно внимательной к своим ощущениям, а при появлении необычных симптомов (болей внизу живота, в промежности, выделений, повышения температуры) нужно сразу же обратиться к своему врачу для исключения развития осложнений.
Много лет наблюдалась у гинеколога-эндокринолога. Самостоятельно изучала и проверяла на себе гомеопатию, траволечение и другие нетрадиционные методы терапии. Мама естественной двойни, прошедшая через тяжелую беременность и сложный послеродовой период.
ИЦН при беременности
Почему складывается такая ситуация? Неужели врачи не могут найти средства для предупреждения преждевременных родов? Средства есть, но, к сожалению, с их появлением возрастает количество женщин, относящихся к группе высокого риска по невынашиванию по состоянию здоровья. Плохая экологическая обстановка, экономические и социальные проблемы все чаще вмешиваются в течение беременности и влияют на ее исход.
Среди множества факторов, которые приводят к преждевременному прерыванию беременности, заметное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Несостоятельность шейки матки является причиной рождения недоношенного ребенка в 30-40% случаев, при этом малыш оказывается в опасности ввиду функциональной незрелости его организма.
Виды истмико-цервикальной недостаточности
ИЦН – это патологический процесс, в результате которого шейка матки при беременности раскрывается раньше положенного срока из-за того, что не выдерживает веса эмбриона.
Чтобы лучше понять механизм возникновения ИЦН, рассмотрим подробнее, какую функцию выполняет шейка матки при беременности. Влагалище и маточную полость соединяет цервикальный канал. Его длина в I триместре составляет около 4 см. С обеих сторон шеечный канал ограничен зевом – наружным и внутренним. У здоровых женщин шейка матки плотно закрыта на протяжении всего срока беременности и зев раскрывается только по истечении III триместра.
При развитии истмико-цервикальной недостаточности во время беременности шеечное кольцо начинает расширяться раньше времени. Патология чаще возникает на сроке беременности 16-25 недель. С увеличением веса эмбрион оказывает давление на внутренний зев, вызывая тем самым его преждевременное раскрытие. Это чревато выпадением плодных оболочек из маточной полости, угрозой выкидыша или ранними родами.
Согласно современным представлениям несостоятельность шейки матки развивается при травматическом повреждении, функциональных врожденных или приобретенных дефектах шейки матки.
Причины возникновения ИЦН
Врачи научились выявлять ИЦН при беременности на ранних стадиях ее развития, хорошо изучили причины и условия возникновения этой патологии.
ИЦН травматического типа развивается вследствие повреждения тканей шеечного канала. На месте травмы формируется рубец из соединительной ткани, заменяющей мышечные волокна. После заживления шейка матки в ранее поврежденной области теряет способность растягиваться, что влечет за собой развитие истмико-цервикальной недостаточности.
Риск травмирования шейки матки существует при проведении любых процедур, сопряженных с ее расширением. Это может быть чистка после выкидыша, прерывание беременности или взятие соскобов для диагностики. Повреждение шейки также возможно в процессе родов или при проведении ЭКО.
Причины развития ИЦН функционального типа выявить сложнее. Чаще эта патология возникает неожиданно на фоне гормонального сбоя – дефицита прогестерона или избытка андрогена. Прогестерон необходим для расслабления мышц матки и поддержания внутреннего зева в упругости. Недостаточная выработка этого гормона организмом при беременности приводит к гипертонусу матки и раскрытию шеечного канала раньше срока.
Причиной истмико-цервикальной недостаточности во время беременности также может стать многоводие, патологии матки, вынашивание двух и более эмбрионов.
Симптомы и признаки ИЦН при беременности
Главная опасность ИЦН заключается в том, что заболевание протекает бессимптомно. В редких случаях при иствико-цервикальной недостаточности могут наблюдаться следующие симптомы:
Чаще всего беременная не испытывает никаких неприятных ощущений и не догадывается о развитии патологии.
Диагностика ИЦН
Если беременная не входит в группу риска, заподозрить у нее наличие ИЦН сложно из-за бессимптомного течения заболевания. Здоровым женщинам гинекологический осмотр назначается только в начале беременности для постановки на учет. Истмико-цервикальная недостаточность, как правило, возникает позже – во II триместре беременности.
Определить развитие патологии можно только при гинекологическом осмотре с помощью зеркал и ультразвуковой диагностики. УЗИ проводится интравагинальным способом, чтобы врач мог оценить плотность закрытия внутреннего зева, замерить длину цервикального канала и сравнить со стандартными значениями.
При наличии ИЦН выявить риск ее угрозы беременности врачу помогает степень пролабирования плодного пузыря:
Также для постановки диагноза гинеколог должен изучить акушерский анамнез пациентки: количество беременностей и наличие осложнений при них, хронические заболевания, были ли у женщины аборты или выкидыши и пр.
Лечение ИЦН
Впервые способ лечения ИЦН при беременности был предложен в 1954 году, это была операция, суть которой сводилась к наложению шва на шейку матки. С тех пор было разработано немало модификаций этого хирургического вмешательства. Оно на самом деле во многих случаях позволяет предотвратить преждевременные роды, но, вместе с тем, имеет множество недостатков.
Нередко отмечается несостоятельность швов, начало родовой деятельности может приводить к их прорезыванию и травмам шейки, во время наложения шва возможно повреждение плодных оболочек, а болевое раздражение может провоцировать увеличение тонуса матки и роды. Добавим к этому возможные воспалительные осложнения, и станет вполне понятно, почему хирургический метод коррекции ИЦН при беременности используется довольно редко и только в случае крайней необходимости.
Сегодня на первый план выходит такой способ предупреждения преждевременных родов, как установка пессария при беременности.
Разгрузочный пессарий представляет собой изделие из медицинского пластика. Врач вводит его во влагалище для поддержания шейки матки и равномерного распределения веса эмбриона и околоплодных вод. Пессарий устанавливают при начальных стадиях ИЦН на любом сроке беременности.
Поскольку разгрузочное кольцо – это инородное тело, после его установки пациентке назначают санацию влагалища антисептическими средствами и регулярную сдачу мазков. Это помогает свести к минимуму риск инфекции и дисбиоза. Пессарий снимают в конце III триместра беременности либо после начала родовой деятельности.
Роды при ИЦН
Вне зависимости от типа истмико-цервикальной недостаточности, механизм развития преждевременных родов одинаков. Несостоятельность шейки матки постепенно приводит к ее укорочению, раскрытию цервикального канала и внутреннего зева матки. Плодное яйцо оказывается лишенным опоры в нижнем сегменте матки, увеличение внутриматочного давления, связанное с ростом плода, приводит к выпячиванию плодных оболочек в цервикальный канал.
Поскольку цервикальный канал приоткрыт, инфекция из влагалища легко проникает к плодному пузырю, инфицирует плодные оболочки, они вскрываются и роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод.
Профилактика ИЦН
По мнению акушер-гинекологов планирование беременности считается лучшей мерой профилактики ИЦН. Чтобы снизить риск развития патологии к гинекологу рекомендуется обращаться еще до наступления зачатия.
Посещать врача лучше на 20 день цикла. Во время осмотра специалист вводит в шейку матки расширитель для измерения величины внутреннего зева. Если ширина зева составляет до 2,5 мм, значит, угроза развития патологической дисфункции матки отсутствует. Если же показатель превышен и размер зева достигает 6-7 мм, риск истмико-цервикальной недостаточности во время беременности возрастает.
Чтобы избежать развития ИЦН женщинам необходимо по возможности избегать абортов или выскабливаний. Для этого врачи рекомендуют более ответственно подходить к контрацепции, выбирая надежные и проверенные методы предохранения. Не менее важно вовремя выявлять и лечить гинекологические заболевания, не допуская их перехода в хроническую форму, т.к. они также могут стать причиной ИЦН при беременности.
Клинические рекомендации
При постановке диагноза ИЦН пациентке назначается соответствующее лечение. В зависимости от степени сложности заболевания это может быть гормональная терапия, установка пессария или хирургическое вмешательство. Также для благополучного исхода беременности акушер-гинекологи рекомендуют:
Женщине важно сохранять позитивный психологический настрой. Стрессы могут привести к гипертонусу матки, нарушениям гормонального фона и повысить риск преждевременных родов.
С увеличением срока беременности пациентке важно ограничить физические нагрузки: исключить долгие пешие прогулки, меньше времени проводить стоя и сидя, чаще отдыхать. Это позволит снизить нагрузку на шейку матки. С 24 недели женщине назначается еженедельный прием у врача.
При возникновении любых нетипичных при беременности симптомов ИЦН (кровянистых выделений, болей в пояснице и внизу живота) следует сразу же обратиться к врачу. При ИЦН роды чаще проходят стремительно, поэтому лучше не рисковать и довериться помощи медицинских специалистов.