запор при желчнокаменной болезни что делать

Запор при холецистите

Запоры нередко сопровождают воспаление желчного пузыря — холецистит. Этот симптом может появляться на ранних стадиях болезни и при разных формах: при калькулезной и бескаменной, острой и хронической. Взаимосвязь холецистита и запоров требует комплексного лечения основного заболевания и одного из его симптомов. Этот орган отвечает за выработку желчи и ее работу в ЖКТ— переваривание пищи. При патологических процессах может возникать задержка пищевого комка в желудке, недостаточное переваривание пищи, а, следовательно, и проблемы с дефекацией.

Симптомы запоров при холецистите

Если запор возник на фоне холецистита, то боли в животе, вздутие и тяжесть могут быть дополнены признаками основного заболевания:

При хроническом холецистите боли отдают вверх, в правое плечо, шею, лопатку и/или ключицу. Часто возникают диспепсические явления, металлический привкус во рту, частая отрыжка, метеоризм. Распространены случаи, когда при хроническом холецистите наблюдается чередование диареи и запоров.

Длительные запоры приводят к симптомам общей интоксикации: бледности кожных покровов, повышенной потливости, головокружению, утомляемости, головной боли.

Взаимосвязь запоров и холецистита

Запоры при холецистите могут быть первичными, то есть, воспаление желчного пузыря развивается на фоне хронических нарушений функции кишечника. Исследователи, занимающиеся проблемой хронических запоров, выявляют массу возможных осложнений этого состояния, в том числе заболевания гепатобилиарной системы — печени и желчного пузыря. Например, врачи Костырной А. В. и Шевкетова Э. Р. выявили, что «у пациентов с хроническими запорами нередки симптомы дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита и панкреатита» (Костырной, Шевкетова, 2015, с. 1005).

И, напротив, развитие холецистита может стать причиной запоров. При этом заболевании желчь не вырабатывается в достаточном объеме. Поскольку она содержит много активных кислот, которые участвуют в процессах переваривания пищи и стимулируют кишечник, то нормальное отделение желчи в ответ на поступление пищи помогает усваивать жиры и обеспечивать регулярный стул. При любых патологиях, будь то анатомические дефекты, воспаления, формирование конкрементов, возникают нарушения моторики кишечника. К тому же эти патологии нередко сочетаются. Так, холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни. В лекции Подолужного есть данные о том, что «острый холецистит развивается у 50 % камненосителей» (Подолужный, 2017, с. 103).

Существует и еще один механизм развития запоров при холецистите. Болезнь сопровождается выраженным болевым синдромом, и многие пациенты предпочитают самостоятельно помочь себе в домашних условиях приемом безрецептурных спазмолитиков. Эти препараты способствуют снятию спазма и расслаблению мускулатуры, и не только купируют боль, но и способны влиять на тонус мускулатуры кишечника. Поэтому лучше не заниматься самолечением и обратиться к врачу.

Возможные осложнения

Холецистит чреват серьезными осложнениями: хроническим панкреатитом, холангиогепатитом, когда в воспалительный процесс вовлекаются ткани печени и желчные протоки, развитием желчнокаменной болезни, опасных гнойных процессов, в том числе перитонита и необходимостью срочного хирургического вмешательства. Сопровождение холецистита запорами может усугубить течение болезни и ускорить развитие тяжелых последствий.

Застой каловых масс — причина интоксикации организма, ослабления защитных сил, нарушений микрофлоры кишечника. Именно поэтому важно своевременно корректировать работу кишечника и бороться с основным недугом — придерживаться рекомендаций врача.

Что делать при запоре на фоне холецистита

Что делать при запоре, вызванном холециститом, зависит от состояния здоровья. В отсутствие обострений лечение возможно проводить амбулаторно. Основой терапии выступают препараты для снятия болевого синдрома, улучшения функции гепатобилиарной системы:

При некалькулезном холецистите врач может направить на лечебные дуоденальные зондирования. Чтобы улучшить работу печени, специалист назначит специфические средства, физиотерапию, прием лечебных минеральных вод и др.

Что касается запоров, во многих случаях они проходят на фоне лечения основного заболевания. Если требуется справиться с запором в ходе лечения основного заболевания, можно выбрать и принять слабительное по согласованию с врачом. По механизму действия препараты условно делятся на четыре группы:

Осмотические слабительные применяют крайне осторожно, что связано с побочными действиями и вероятностью развития водно-электролитных нарушений при частом применении. Обычно это препарат выбора при подготовке к хирургическим вмешательствам.

Препараты, стимулирующие активность кишечника, также могут применяться для очищения перед диагностикой или операцией. Но их использование также должно быть осторожным: возможно привыкание, которое состоит в дегенеративных изменениях слизистых, мышц, нервных окончаний и невозможности вернуть собственный нормальный стул.

Наиболее безопасны препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника. Они могут быть назначены для устранения запора при холецистите и не имеют строгих ограничений. Одним из таких препаратов является «Фитомуцил Норм». Это английское средство, в состав которого входит оболочка семян подорожника и мякоть плодов сливы домашней. Натуральные волокна впитывают воду, превращаются в слизистый гель и способствуют эффективному мягкому опорожнению кишечника. У препарата предсказуемое действие и нет побочных эффектов в виде болей, вздутия живота и диареи.

Режим питания

В период обострения хронического холецистита, а также при остром холецистите важно выстраивать максимально щадящий рацион. В первый день допускается только питье, подойдут морсы, отвар шиповника, некрепкий чай, минеральная вода. По мере утихания симптомов можно вводить в меню протертую пищу: слизистые, протертые супы, каши, кисели, муссы. Затем постепенно вводится нежирный творог, протертое мясо на пару, отварная рыба.

При хроническом холецистите лечебное питание позволяет улучшить самочувствие и наладить функции пищеварительной системы. Важно питаться регулярно, дробно — небольшими порциями. Лучше есть в одно и то же время, это поможет обеспечить лучший отток желчи. Критически важно не переедать!

Обилие пищи нарушит ритм отделения желчи и может стать причиной желчной (печеночной) колики, диспепсии, запоров. Старайтесь есть пищу комфортной температуры.

Избавьтесь от проблем с кишечником

Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу

От чего придется отказаться:

Необходимо ограничить или исключить сладости, альтернативой кондитерским изделиям могут послужить мед, фруктовые пюре, мармелад, муссы.

Некоторые используют от запора при холецистите растительные масла. Они способствуют смягчению каловых масс и облегчению их продвижения, к тому же обладают легким желчегонным действием. Посоветуйтесь с врачом о том, какие масла можно добавлять в пищу или принимать самостоятельно. При калькулезном холецистите желчегонные препараты могут быть противопоказаны, как и продукты с таким эффектом.

Методы профилактики обострений

Предупредить запоры можно с помощью индивидуально разработанной программы ЛФК. Движение и активный образ жизни позволяют улучшить кровоснабжение кишечника и нормализовать тонус мышц. Но требуется консультация врача, чтобы определить объем и сложность движений в конкретном случае. При обострениях болезни может быть рекомендован постельный режим.

Соблюдение диеты, распорядка дня, профилактические визиты к гастроэнтерологу помогут держать основное заболевание под контролем и не допускать развития осложнений.

Важно проконсультироваться с врачом по поводу запоров при холецистите. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой. Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.

Источник

Желчный запор

zapor-zhelchnyi-banner.jpg

Количество просмотров: 42 511

Дата последнего обновления: 16.11.2021 г.

Среднее время прочтения: 8 минут

Содержание

Нарушение двигательной функции кишечника является одной из самых частых проблем, возникающих на фоне заболеваний билиарной системы (желчного пузыря и протоков). Недостаточное поступление желчи в просвет кишечника обусловливает появление запора, сопровождающегося рядом других негативных симптомов и способствующего развитию интоксикации организма. Поэтому задержка стула при расстройствах функции билиарного аппарата требует коррекции питания и проведения ряда лечебных мероприятий.

Роль желчного пузыря в организме

Желчный пузырь – орган пищеварительной системы, в норме не превышающий 6–12 см в длину и 4–5 см в ширину. Он является своеобразным резервуаром для концентрированной желчи, регулярно вырабатываемой клетками печени – гепатоцитами.

Помимо сбора и временного хранения вырабатываемого секрета желчный пузырь выполняет абсорбционную, концентрационную и сократительную функции. Другими словами, в нем происходит:

В последнем случае происходит сокращение гладкой мускулатуры органа и хранящаяся в нем пузырная желчь дозированными порциями направляется в двенадцатиперстную кишку. Попадая в кишечник, она выполняет ряд функций:

Однако при этом следует учитывать, что для хорошего пищеварения необходимо 2 обязательных условия: нормальная сократительная функция желчного пузыря и стабильность количественного и качественного соотношения компонентов желчи.

При каких заболеваниях желчного пузыря возможна задержка стула

Основная причина развития так называемого желчного запора – недостаточное поступление желчи в кишечник. Оно обусловливается нарушением моторной функции желчного пузыря и, как следствие, изменением биохимических свойств желчи.

Существует несколько заболеваний билиарной системы, способных спровоцировать задержку стула:

Особенности запора при различных заболеваниях желчного пузыря

Задержка стула, возникающая вследствие нарушения двигательной функции кишечника, при различных заболеваниях желчного пузыря может сопровождаться не совсем однородной клинической симптоматикой.

Запоры при дискинезии желчевыводящих путей

При снижении тонуса желчного пузыря и уменьшении сократительной активности сфинктеров может развиваться спастический запор. Для него характерно затрудненное выделение твердого фрагментированного (так называемого овечьего) кала. Пациенты могут жаловаться на вздутие, метеоризм, периодические спастические боли в животе, вызываемые спазмом мускулатуры внутренних органов. Из-за длительной задержки каловых масс в кишечнике усиливаются процессы гниения, развивается интоксикация организма. Она проявляется слабостью, повышенной утомляемостью и общим снижением работоспособности.

При повышенной сократительной функции желчного пузыря и ускоренном выведении желчи может развиваться атонический запор, возникать ощущение неполного опорожнения кишечника. В данной ситуации плотные каловые массы большого диаметра вызывают боли при дефекации, могут травмировать слизистую оболочку и привести к образованию трещин анального отверстия.

Запоры при перегибе желчного пузыря

При деформации желчного пузыря из-за недостаточного поступления желчи или его полного прекращения происходит нарушение переваривания и всасывания жиров. Как следствие, каловые массы приобретают вид твердых сухих комков. Из-за проблем с дефекацией в кале нередко обнаруживаются кровяные прожилки. Также для данного состояния характерны жалобы пациентов на тошноту, привкус горечи во рту и различные по интенсивности боли в животе.

Запоры при холецистите

При инфекционном воспалении желчного пузыря стул может отсутствовать до 3–4 дней. Патологическое состояние нередко сопровождается газообразованием и клиническими симптомами, аналогичными проявлениям запора при перегибе органа.

Запоры при желчнокаменной болезни

Задержка стула при ЖКБ, возникающая вследствие уменьшения сократительной активности кишечника, носит рефлекторный характер. В данной ситуации могут развиваться спастические запоры.

Запоры после холецистэктомии

Проблемы с дефекаций являются одним из основных последствий удаления желчного пузыря. Развиваясь из-за нарушения оттока желчи в кишечник, снижения активности пищеварительных ферментов и недостаточного переваривания жиров, запоры после холецистэктомии протекают по атоническому типу. В испражнениях могут присутствовать непереваренные кусочки пищи, слизь и прожилки крови.

Диагностика

Для выяснения истинной причины запора пациенту назначается диагностическое обследование. Оно может включать в себя:

Особенности лечения запора при заболеваниях желчного пузыря

Лечение запоров, развивающихся на фоне вышеупомянутых заболеваний, предполагает индивидуальный комплексный подход, который может включать в себя следующие мероприятия:

МИКРОЛАКС ® при желчном запоре

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Источник

Лечение желчекаменной болезни

Желчнокаменная болезнь, проявляющаяся образованием конкрементов в желчном пузыре или протоках, считается одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы. Своевременно выявить недуг и провести лечение желчнокаменной болезни в Москве помогут опытные специалисты «Клиники ABC».

Процесс претерпевает несколько стадий развития:

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Причины формирования конкрементов

Мусьяков Михаил Маратович

Главрач, врач-терапевт высшей квалификации, кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент

Рождественская Татьяна Юрьевна

Широкопояс Александр Сергеевич

Врач-эндоскопист первой категории, гастроэнтеролог, колопроктолог, хирург первой категории, терапевт, кандидат медицинских наук

Алиева Эльмира Хизриевна

Ларионова Наталья Владимировна

Опалейчук Ирина Владимировна

Врач-эндоскопист высшей категории

Слуцкий Евгений Михайлович

Эндоскопист высшей категории

Тюрин Жан Геннадьевич

Эндоскопист 2 категории

Виды желчнокаменных отложений

Конкременты имеют различный состав, по которому существует разделение:

Отложения могут иметь разное количество кальция, от чего зависит четкость идентификации их по рентгенограмме или УЗИ. От этого зависит выбор способа борьбы с недугом. Так, обызвествленное образование гораздо сложнее поддается лечению терапевтическими способами.

По размерам камни подразделяются следующим образом:

Основные проявления холелитиаза

Чтобы своевременно принять меры, необходимо вовремя обнаружить первые признаки нарушений, хотя их может не быть продолжительное время. Специалисты указывают на возможность 5-10-летнего течения бессимптомного периода, что объясняется отсутствием боли от наличия отложений, которые появляются только при травмировании ими стенки органа. Первыми проявлениями являются:

Когда развивается желчнокаменная болезнь, к основными ее симптомам относятся:

Также принято выделять дополнительные признаки:

Проявления зависят от местонахождения закупорки и наличия сопутствующей патологических процессов.

Осложнения при желчнокаменной болезни

Конечно, требуется своевременная диагностика, иначе могут развиться следующие последствия желчнокаменной болезни:

Лечение желчнокаменной болезни

Терапевтическое лечение ЖКБ

Терапия возможна без проведения операции при наличии конкрементов, если определяются рентгеннегативные холестериновые образования диаметром до 15 мм, когда сократительная способность пузыря сохраняется и не нарушена проходимость. Лекарственная терапия противопоказана, когда имеется:

Медицинская практика в современном лечении желчнокаменной болезни рекомендует назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которые предназначены для растворения исключительно холестериновых уплотнений. Назначают их курсом продолжительностью от полугода до года, однако после окончания лечения в 50% случаев возможен рецидив. Дозировку препарата и продолжительность употребления определяет врач-гастроэнтеролог или терапевт. Консервативные методы используются под обязательным врачебным контролем.

Ударно-волновая холелитотрипсия – данная методика проводится посредством размельчения больших образований посредством ударных волн. Затем принимаются препараты желчных кислот. Тут вероятность повторного камнеобразования равняется 30%.

Поскольку желчнокаменная болезнь может долго продолжаться бессимптомно или с минимальными проявлениями, существуют определенные сложности в ранней диагностике. Таким образом, нередко патология выявляется поздно, когда уже сформированы конкременты, ограничен перечень допустимых консервативных методов терапии. И тогда лечение желчнокаменной болезни станет возможным лишь хирургическим способом.

Оперативное лечение ЖКБ

Пациентам операция назначается в плановом порядке пока не зафиксирован приступ колики или непосредственно после него. Это объясняется желанием к минимуму свести возможные осложнения. При остром или хроническом холецистите калькулезном пораженный орган удаляют, так как он является источником камнеобразования. В зависимости от состояния пациента, органа и окружающих тканей операция может быть полостной или лапароскопической. Стоит заметить, что при любых сложностях в ходе малоинвазивной методики операционное поле может быть расширено.

После хирургического вмешательства требуется строгое соблюдение индивидуальной диеты, включающей питание дробно в несколько приемов, ограничение ряда продуктов, исключение жирной, жареной еды. Должен соблюдаться режим труда и отдыха, поддерживаться физическая активность. Алкоголь запрещен, врач может посоветовать санаторно-курортное лечение, если имеется стойкая ремиссия.

Диета при желчнокаменной болезни

Требуется ограничение или полное исключение из рациона высококалорийной, жирной, насыщенной холестерином пищи, особенно когда есть наследственная предрасположенность к заболеванию. Выбирается частое дробное питание маленькими частями, что помогает препятствовать застойным явлениям в гепатобилиарной системе. Еда должна быть насыщена клетчаткой, поэтому следует больше употреблять фруктов и овощей. К меню можно добавить пищевые отруби, которые снижают литогенность желчи.

Придерживаться строгого соблюдения диеты необходимо 1-2 года. Это является самой лучшей профилактикой обострений и формирования тяжелых обострений. Если же не придерживаться правильного лечения и диеты, то появляется риск развития запоров, атеросклероза, усиления нагрузки на систему ЖКТ, сгущения желчи. Лечебная диета помогает сбросить лишние килограммы, восстанавливает микрофлору кишечника и иммунитет. Результатом становится улучшение общего настроения человека, нормализация сна. Иногда погрешности в диете приводят к гастриту, колиту, образованию язв. Если выбирать лечение без операций, то соблюдение диеты стоит на первом месте.

Профилактика холелитиаза

Профилактические мероприятия сводятся к исключению любых факторов, которые приводят к увеличению билирубина, холестерина и холестазу. Полноценное и насыщенное полезными для организма элементами питание, недопущение ожирения, систематические физические нагрузки и активный образ жизни позволят человеку сохранить в норме обмен веществ. Точная диагностика и устранение отклонений гепатобилиарной системы способствуют в значительной степени снижению вероятности формирования холестаза и формирования осадка в пузыре. Особое внимание на выполнение всех рекомендуемых профмероприятий следует обращать людям с генетической предрасположенностью к образованию камней. Если же они все-таки появились, чтобы избежать приступов колик, необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Избежать болезненного движения конкрементов по протокам можно, если отказаться от работы, связанной с длительным нахождением в наклонном положении.

Дальнейший при желчнокаменной болезни прогноз зависит напрямую от скорости формирования камней, их подвижности и размеров. Если учитывать статистические данные, то чаще всего их присутствие приводит к разного рода осложнениям. Хирургические способы обеспечивают выздоровление и улучшение качества жизни человека.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Источник

Алгоритм ведения пациентов с желчнокаменной болезнью

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальнос

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.

Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10–40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северо-западе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины [2, 3, 6, 11]. Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.

Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.

Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.

Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:

То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.

Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).

Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.

Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:

Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.

Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики авторами предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.

Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.

К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.

Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.

Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.

После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:

Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания

Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона [1, 11, 13, 14].

Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).

При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента [3, 4, 7, 9].

Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6–12 месяцев [12, 13]. При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7–14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).

Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков

Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.

Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта [1, 3, 12].

Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов [1, 5, 9].

Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди — Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему [1, 4]. Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.

Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции — как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000–25 000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

1-я группа — больные ЖКБ без клинических симптомов

1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8–15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пребиотической целью.

Профилактика. 1–2 раза в год по 1–3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина — 4 недели.

2-я группа — больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря

1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — прием с 250 мг/сут (4–6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).

3-я группа — больные ЖКБ с симптомами ХП

Диета 1–3 дня голод, далее стол № 5П.

1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — с 250 мг/сут (4–6 мг/кг) с последующим 7–14-дневным повышением дозы до 10–15 мг/кг массы тела, длительностью до 6–12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4–6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

4-я группа — больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики

Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:

Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:

I ступень

II ступень

III ступень

В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

Поддерживающая терапия, включает:

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.

Наш опыт наблюдения больных, прошедших специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.

Таким образом, формирование подходов к лечению ЖКБ продолжает оставаться перспективным, при этом предложенный алгоритм (см. табл. «Алгоритм терапевтических мероприятий при желчнокаменной болезни (ЖКБ)» на стр. 56) позволяет произвести не только правильное распределение пациентов на клинические группы, но, с учетом раннего и взвешенного использования современных фармакотерапевтических средств, добиться эффективной профилактики и лечения заболевания, включающего полноценную реабилитацию после холецистэктомии.

Литература

* СПбГМУ им. И. П. Павлова,
** СПбГМА им. И. И. Мечникова,
*** Больница Святой преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург

Источник