деструктивный панкреатит что это такое

Острый деструктивный панкреатит – одна из сложнейших и не до конца решенных проблем медицины XXI века.

Интервью доктора медицинских наук, профессора, академика РАЕН, Заслуженного врача РФ Иванова Юрия Викторовича, посвященное участию в конкурсе научных работ на звание «Лауреат РАЕН», объявленного Президиумом РАЕН и одной из актуальных проблем современной хирургии – лечению острого деструктивного панкреатита.

— Что побудило Вас принять участие в объявленном Президиумом РАЕН конкурсе «Лауреат РАЕН»?

— Российская академия естественных наук – одна из немногих авторитетных общероссийских научных организаций, которая активно организует и координирует в нашей стране различные фундаментальные и прикладные научные исследования по многим направлениям науки, проводит разработку и реализацию приоритетных исследовательских программ, и внедрение их результатов в практику. Поэтому, участие в конкурсе «Лауреат РАЕН» для меня и моих коллег – это хорошая возможность познакомить многих ученых, в том числе и медицинской специальности, с результатами наших экспериментальных и клинических исследований, показать возможности современной хирургии, обратить внимание на существующие успехи и проблемы в практической медицине. Можно надеяться, что открытое и принципиальное обсуждение научных работ, представленных на конкурс «Лауреат РАЕН», их профессиональная оценка, позволит коллективам авторов продолжить наиболее перспективные научные исследования, найти единомышленников в своей работе, что в конечном итоге приведет к успешному решению многих практических задач отечественной науки. Кроме того, участие в конкурсе, это не только знакомство с результатами своих исследований широкой научной аудитории, но и возможность концентрации и осмысления полученных результатов по одному из научных направлений при оформлении работы.

— С чем связан Ваш выбор представленной на конкурс научной работы, посвященной острому деструктивному панкреатиту?

— Я и мои коллеги – практикующие врачи хирурги. Острый деструктивный панкреатит, на сегодняшний день, является одним из немногих хирургических заболеваний, результаты лечения которого до сих пор остаются неудовлетворительными. Среди всей ургентной хирургической патологии органов брюшной полости, острый деструктивный панкреатит сопровождается наибольшей летальностью (до 40−50%), не имеющей тенденции к снижению. Мы давно занимаемся проблемой лечения данного заболевания, если быть более точным, то около 20 лет. Проблема лечения острого деструктивного панкреатита остается актуальной на протяжении длительного времени, но несмотря на появление большого количества новых методов и способов лечения, современных медикаментозных препаратов, значимых успехов пока нет. Сложными задачами у больных с острым деструктивным панкреатитом являются определение степени деструкции поджелудочной железы и выбор оптимальной тактики лечения. Трудность прогнозирования течения заболевания, развития гнойно-некротических осложнений обусловливают необходимость совершенствования и унификации лечебно-диагностическогоалгоритма при различных формах заболевания. Кроме того, непосредственное влияние на результаты лечения больных с панкреонекрозом оказывают организационные и экономические факторы, присущие каждому конкретному лечебному учреждению. В своих научных исследованиях мы попытались решить эти задачи. Наш коллектив представляет различные медицинские учреждения. Автор данного интервью работает заведующим отделением хирургии в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства РФ. Доктор медицинских наук, профессор Панченков Дмитрий Николаевич представляет ГБОУ «Московский медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Борсуков Алексей Васильевич – ГБОУ «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, а доктор медицинских наук, профессор Шаробаро Валентин Ильич – ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ.

— В чем суть и основная идея Ваших научных исследований, представленных на конкурс?

— Мы предлагаем к использованию в клинической практике лечения острого деструктивного панкреатита новые минимально инвазивные хирургические методы. Их принципиальное отличие от традиционных хирургических методов – малая травматичность, лучшая переносимость пациентами, отсутствие ряда специфических осложнений, свойственных открытым операциям, абсолютно лучший косметический результат лечения. Ряд предложенных нами минимально инвазивных методик являются оригинальными запатентованными отечественными разработками, прошедшими клиническую апробацию и впервые примененными в наших лечебных учреждениях. Наш коллектив является одним из инициаторов внедрения принципиально новых минимально инвазивных хирургических методов лечения острого деструктивного панкреатита (панкреонекроза) в лечебных учреждениях Москвы и Московской области. Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику различные способы пункционных и дренирующих вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке под ультразвуковым контролем (УЗИ) при развитии острого деструктивного панкреатита. Основная идея данного направления работы состоит в том, что бы путем снижения хирургической агрессии выполнить эффективное дренирование гнойных очагов в поджелудочной железе и окружающей клетчатке уже на ранней стадии заболевания, предотвратив тем самым прогрессирование гнойного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве, угрозу развития сепсиса. Именно в ранней стадии заболевания, когда открытые (традиционные) операции противопоказаны из-за своей травматичности и угрозы инфицирования зон некроза, минимально инвазивные способы выходят на первый план и являются основными методами хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом. Нами разработана оригинальная методика малокалиберного и крупнокалиберного дренирования панкреатогенных абсцессов под контролем ультразвука, установлены четкие показания и противопоказания к их выполнению. Подробно изучены возможные осложнения при выполнении чрескожных минимально инвазивных вмешательств, предложены методы их профилактики и лечения. Значительная часть исследований посвящена разработке и внедрению «гибридных» операций, когда одновременно выполняется лапароскопическое вмешательство и один из методов чрескожного дренирования гнойного очага при панкреонекрозе. Для оценки состояния гемодинамики в паренхиме поджелудочной железы при панкреатите, усовершенствована методика выполнения допплерографического ультразвукового исследования, изучены параметры кровотока в чревном стволе, его главных ветвях и верхней брыжеечной артерии: линейная скорость кровотока, объемный кровоток, скоростной профиль, индекс резистентности и пульсационный индекс. Четко определены показания и противопоказания к конкретным минимально инвазивным способам лечения панкреонекроза при «стерильной» и «инфицированной» его формах, предложены оптимальные малотравматичные чрескожные и внебрюшинные хирургические доступы. Детально изучена ультразвуковая семиотика панкреатогенного абсцесса при остром панкреатите, предложен новый лечебно-диагностический алгоритм при данном осложнении. Установлены основные ультразвуковые параметры, которые необходимо определять при выполнении ультразвукового исследования в динамике и которые могут быть решающими в выборе способа операции.

— Какие Вы видите основные проблемы в лечении данного заболевания на современном этапе развития медицины?

— Если говорить в глобальном масштабе – их всего две. Одна – это своевременная диагностика заболевания, так как от этого напрямую зависит результат лечения. И здесь, к сожалению, не все зависит от врачей, порой пациенты пробуют заниматься самолечением, или по каким-то другим причинам не сразу обращаются к специалистам, упуская тем самым драгоценное время. Панкреонекроз относится к заболеваниям, при которых в полном объеме действует правило «золотого часа». Именно в первые часы от начала заболевания во многом определяется величинаструктурно-функционального ущерба и возможность его компенсации, запускаются различные механизмы, которые затем в различные сроки реализуются на клиническом уровне в виде тяжелых гнойно-септических осложнений. Вторая проблема – борьба с полиорганной недостаточностью и сепсисом, которые и являются основной причиной летальных исходов при остром деструктивном панкреатите. В настоящий момент дискутабельными остаются вопросы сроков и объема хирургического пособия, временного интервала между санациями брюшной полости, определения критериев эффективности проводимого лечения, объективная оценка тяжести состояния пациента, показания к использованию минимально инвазивных хирургических методов лечения и др.

— Существует ли на сегодняшний день какая-либо профилактика данного заболевания?

— Давно известно, что острый панкреатит вызывают в основном две причины:желчно-каменная болезнь, проявляющаяся образованием камней в желчном пузыре или общем желчном протоке и так называемый алиментарный фактор: прием жирной, острой пищи, алкогольных напитков. Поэтому, устранение приведенных выше факторов значительно снижает риск развития заболевания. Тем не менее, существует большое количество и других дополнительных (анатомических, физиологических, функциональных) причин, способных вызвать острый панкреатит. До сих пор остается загадкой, почему данное заболевание может протекать совершенно по-разномуи в одних случаях заканчиваться только отечным острым панкреатитом, а в других – панкреонекрозом? И почему, в одном случае комплексное лечение приводит к выздоровлению, а в другом – к различным осложнениям и даже к летальному исходу у пациентов с казалось-бы одинаковой тяжестью заболевания? Думаю, что в связи с бурным развитием физиологических и генетических исследований, мы сможем скоро ответить на эти и другие вопросы, касающиеся причин возникновения заболевания.

— Каковы современные тенденции в разработке новых методов и средств лечения острого деструктивного панкреатита?

— Основной упор в лечении острого деструктивного панкреатита в настоящее время делается на консервативной терапии, которая должна быть своевременной и носить комплексный характер. Хирургические методы лечения, безусловно, очень важны, но должны выполняться только по строгим показаниям. В ранней фазе заболевания открытые операции противопоказаны. За рубежом и в нашей стране ведутся разработки новых, минимально инвазивных хирургических методов, способных эффективно удалять некротизированные ткани поджелудочной железы, сформировавшиеся секвестры, дренировать гнойные очаги в забрюшинном пространстве, удалять панкреатогеннный выпот из брюшной полости и сальниковой сумки, что в конечном итоге предупреждает прогрессирование заболевания. Важную роль в лечении играют антибактериальные препараты, методики экстракорпоральной детоксикации. На сегодняшний момент в мире пока не существует препарата, обладающего повышенной тропностью и проницаемостью в поврежденные клетки поджелудочной железы, способного остановить, оборвать запущенный патологических процесс, защитить от него другие органы мишени: сердце, печень, легкие, почки. Основной тезис современной панкреатологии – лечение острого панкреатита должно быть комплексным, полноценным, малотравматичным и носить опережающий характер.

— Минимально инвазивные технологии, которые Вы предлагаете внедрять в лечебно-диагностический процесс – мода или реальный способ минимизировать операционную травму и улучшить не только результаты лечения, но и качество жизни пациентов?

— Не думаю, что это мода. Одна из основных тенденций современной хирургии – стремление к снижению хирургической агрессии, естественно, без ущерба качества лечения. На данном этапе нашего развития трудно представить себе решение всего перечня задач, встающих при выработке оптимальной хирургической тактики ведения больного с панкреонекрозом, в рамках одного метода. И тем более не следует считать, что минимально инвазивные хирургические методики являются противопоставлением традиционной хирургии. Да, в некоторых случаях, например в фазах интоксикации и гнойных осложнений, минимально инвазивные методы являются предпочтительными, в других – дополняющими традиционные хирургические вмешательства. И одна из основных задач врача хирурга при лечении панкреонекроза — найти правильный баланс при применении различных хирургических методик.

— Помимо лекарственного и хирургического лечения, что еще может повлиять на результаты лечения острого деструктивного панкреатита?

— Кроме соответствующей квалификации врачей, принимающих участие в лечении пациента с острым деструктивным панкреатитом, очень важна правильная организация самого лечебно-диагностического процесса. Для успешного лечения пациентов с панкреонекрозом необходима правильно построенная работа и взаимодействие целого ряда служб стационара, а именно: отделений анестезиологии, реанимации, хирургии, диагностических (УЗИ, КТ, эндоскопия, Р-кабинет) и лабораторных (клинико-диагностическая, бактериологическая, иммунологическая лаборатория) подразделений. Для скорейшей реабилитации больных ПН необходимы современные методики физиолечения, сеансы гипербарической оксигенации, лечебной физкультуры и т.д. Диагностические службы должны работать в круглосуточном режиме, так как от своевременно поставленного диагноза, раннего выявления осложнения и срока начала лечения напрямую зависит исход заболевания. Мы считаем важным разработку и соблюдение в стационаре определенного стандарта по диагностике и лечению больных с острым деструктивным панкреатитом, что позволяет формировать единый взгляд, концепцию у хирургов, реаниматологов и анестезиологов по основным вопросам, независимо от приверженности каждого врача к той или иной профессиональной школе, что в конечном счете способствует оптимизации результатов лечения. Каждый пациент с панкреонекрозом проходит 3 этапа лечения: реанимация, отделение хирургии, реабилитация. Необходимо соблюдение преемственности на всех этапах лечения. Зачастую, выйдя из стационара, пациент не получает должного наблюдения на амбулаторном этапе, перестает принимать ферментозаместительные и другие лекарственные препараты назначенные при выписке, что приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения, перехода заболевания в хронический процесс и увеличению ежегодных периодов нетрудоспособности.

— Есть ли в обозримом будущем перспективы улучшения результатов лечения острого деструктивного панкреатита?

— Проводимые в настоящее время разработки новых препаратов и минимально инвазивных хирургических методик для лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, позволяют надеяться на успехи в этом направлении. Но необходимо помнить, что острый панкреатит – поли этиологическое заболевание, в лечении которого участвуют врачи многих специальностей. Поэтому здесь для получения положительного результата важен мульти-дисциплинарных подход, участие многих специалистов: клиницистов, генетиков, физиологов, фармакологов, врачей диагностов и даже организаторов здравоохранения.

— Как соотносятся результаты лечения острого деструктивного панкреатита в России и за рубежом, есть ли принципиальные отличия в тактике лечения?

— Очень сложно провести рандомизированные исследования по результатам лечения острого деструктивного панкреатита в России и за рубежом. Это связано с полиморфностью самого заболевания, сроками госпитализации, индивидуальными особенностями пациентов, сопутствующими заболеваниями и др. причинами. Наше общение с зарубежными коллегами показывает, что у них меньше в абсолютных числах количество больных с деструктивными формами панкреатита. Многие ученые это связывают с качеством питания, степенью отношения пациента к своему здоровью, доступностью амбулаторной медицинской помощи и др. В настоящее время, по большинству принципиальных вопросов, касающихся диагностике и лечению больных с панкреонекрозом, Российские и зарубежные ученые имеют одинаковые взгляды и подходы к решению данной проблемы. Мы пользуемся одной международной классификацией заболевания, диагностика заболевания проводится на зарубежной медицинской аппаратуре, а способы хирургического и медикаментозного лечения в России практически не отличаются от зарубежных стандартов. В принципе, качество, содержание и объем неотложной специализированной помощи при панкреонекрозе не должны зависеть от времени суток, фактора выходного дня, личного опыта дежурного или лечащего врача. Для оказания своевременной и эффективной помощи больным с острым деструктивным панкреатитом необходимы: круглосуточная работа диагностический служб, возможность оказания высококвалифицированной ургентной хирургической помощи и современной комплексной терапии в отделении реанимации, определенный уровень медикаментозного обеспечения клиники. Другое дело, что пока может отличать нас от зарубежных коллег, так это уровень лекарственного и инструментального обеспечения, особенно в отдаленных областях и районах нашей страны. Но этот вопрос скорее к Федеральному и региональным Министерствам здравоохранения. В целом же, при соответствующем материально-техническом обеспечении медицинского учреждения, наши общие результаты лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом не уступают официальным зарубежным данным.

Источник

Острый панкреатит (K85)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

1.Нарушение образования и транспорта ферментов поджелудочной железы (ПЖ) и их аутоактивация.

В соответствии с современным пониманием патогенеза в развитии ОП выделяют две основные фазы заболевания:

Вторая фаза ОП связана с развитием «поздних» постнекротических инфекционных осложнений в зонах некроза различной локализации. Она развивается вследствие активации и продукции воспалительных субстанций, аналогичных первой фазе, а также действия токсинов бактериальной природы.
В этой фазе в основе патогенеза лежит качественно новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде септического (инфекционно-токсического) шока и септической полиорганной недостаточности.
Наибольшая летальность зарегистрирована после первой недели от начала заболевания, преимущественно за счет развития инфицированного панкреонекроза, при котором летальность варьирует от 40 до 70%.

Рисунок. Патофизиология системной воспалительной реакции при остром панкреатите.
(На схеме показаны основные направления повреждающего действия системной воспалительной реакции при панкреонекрозе)

.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Примерно у 30% больных не удается установить причину острого панкреатита. При более детальном эндоскопическом обследовании и ретрохолангиопанкреографии у 35-40% из них все таки обнаруживаются различная патология, не определяемая на УЗИ.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

3. Психические расстройства.

3.1. Реактивные соматоформные расстройства (раздражительность, плаксивость, беспокойство) появляются как реакция на сильную боль и дискомфорт.

6. Лихорадка.

7. Изменения кожных покровов: влажность, бледность, желтушность кожи, наличие экхимозов на коже боковой поверхности живота и около пупка.

Частота основных клинических проявлений отёчного и деструктивного панкреатита (%)

Формы заболевания

1. Интерстициальный ОП
Данная форма характеризуется скоротечностью и относительно легким течением; типичен быстрый эффект от консервативного лечения. Чаще интерстициальный ОП относят к абортивным формам заболевания. Клинические проявления отёка ПЖ обычно полностью исчезают в течение 3-7 дней, а острые морфологические изменения в ней разрешаются на протяжении 10-14 дней.
Болевой синдром и рвота не столь мучительны, как при панкреонекрозе. У пациентов обычно отсутствует картина панкреатического шока, а функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек выражены в меньшей степени. Температура тела чаще нормальная.
Характерен умеренный лейкоцитоз в пределах (10-12) х 10 9 /л, в первый день заболевания СОЭ, как правило, не увеличена.
Сывороточная активность панкреатических ферментов незначительно повышена, но в основном она нормализуется через 2-3 дня заболевания с повышением активности ингибитора трипсина.
Нарушения водно-электролитного равновесия, углеводного и белкового обмена выражены слабо или совсем не выявляются.
Редко отмечаются реактивные изменения со стороны органов грудной полости (дисковидные ателектазы легких, плеврит и др.), желудка и двенадцатиперстной кишки (отёк и гиперемия слизистой оболочки, острые эрозии).
Диагноз интерстициального ОП уточняют с помощью УЗИ и КТ.

В отличие от просто некротической формы заболевания, клинические симптомы инфильтративно-некротического ОП выявляют не ранее 5-7-го дня заболевания. Симптомы сохраняются в течение длительного времени: несмотря на продолжающееся комплексное лечение, больные устойчиво бледны, они испытывают постоянную общую слабость, резкое снижение аппетита и нередко тошноту.
При пальпации в эпигастральной области зачастую выявляется воспалительный инфильтрат, состоящий из поврежденной ПЖ и воспалительно-измененной парапанкреатической клетчатки, а также прилежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, селезёнка и др.). Инфильтрат неподвижен, малоболезнен, не имеет четких границ и становится более доступным пальпации при подкладывании под спину больного валика.

Характерные проявления инфильтративно-некротического ОП: субфебрильная температура тела, умеренный лейкоцитоз до 12х10 9 /л с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ, значительно повышены концентрации фибриногена и С-реактивного белка крови.
При диагностике этой формы ОП применяются рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ, КТ, ФЭГДС.
В случае локализации инфильтрата в области головки и тела ПЖ повторное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в течение длительного времени фиксирует симптомы их сдавления и нарушения моторно-эвакуаторной функции этих отделов желудочно-кишечного тракта.

Основные признаки гнойно-некротического ОП:
— тяжелое общее состояние больного при значительной длительности течения (иногда более 2-3 месяцев);
— выраженная слабость;
— периодическая тошнота, резкое снижение аппетита, необильная рвота, нарушающая адекватное пероральное питание;
— анемический синдром;
— выраженная гиподинамия;
— тяжелая трофологическая недостаточность;
— длительная нерегулярная лихорадка с гипертермическими подъемами температуры тела;
— ознобы, как самостоятельные, так и в ответ на внутривенную инфузию даже простых сред.

При лабораторном мониторинге наблюдают стойкую и значительную анемию; длительно сохраняющийся высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и предельной лимфопенией, который может сменяться лейкопенией; значительное повышение уровня фибриногена, белков острой фазы, выраженную белковую недостаточность и диспротеинемию, гипокалиемия и гипокальцемия, высокий уровень СОЭ.

ФЭГДС обнаруживает признаки тяжелого гастродуоденита в виде отёка слизистой оболочки, кровоизлияний, эрозий и острых язв, главным образом на задней стенке желудка, примыкающей к очагам гнойно-гнилостного воспаления.

Колоноскопия выявляет реактивные изменения в ободочной кишке, если гнойно-некротические очаги локализуются в зонах боковых каналов. УЗИ и КТ позволяют получить дополнительные данные о локализации и протяженности патологических изменений в этой зоне.

Диагностика

Физикальное обследование

Объективные данные при обследовании больного в первые часы развития ОП скудны, в отличие от обилия жалоб больного.

Инструментальные исследования

2. УЗИ вследствие его доступности, неинвазивности и высокой разрешающей возможности в отношении диагностики деструктивного ОП (до 97%) считается методом первого выбора.

Критерии оценки эхографической картины деструктивно-воспалительных изменений в ПЖ:

При тяжелом течении ОП, УЗИ следует осуществлять каждый день или чаще (при резких изменениях в клинике заболевания).
В зависимости от сроков картина УЗИ может меняться.

4. Рентгенологическая диагностика включает бесконтрастное и контрастное исследование органов брюшной и грудной полости, КТ и ангиографию ПЖ.

Рентгенологические признаки жирового панкреонекроза:
— латеральное или краниальное оттеснение экстраорганных артерий;
— блокирование основных ветвей чревной артерии;
— гиповаскуляризация ПЖ.
Триада этих признаков в зависимости от распространенности поражения может носить локальный или тотальный характер.
При абсцессе ПЖ на ангиограмме появляются бессосудистые зоны в месте расположения гнойников, выявляется оттеснение сосудов, иногда их сужение или полный обрыв за счет тромбоза. Сдавление селезёночной или воротной вены (позднее появление венограмм) характерно для обширного парапанкреатического инфильтрата.

КТ показана во всех случаях, когда ОП расценивают как тяжелый или когда быстро выявляют признаки тяжелого осложнения этого заболевания.

Показания к проведению КТ:

Лабораторная диагностика

Для отёчной формы ОП характерны:
— кратковременная амилазурия и амилаземия (1-3 сут.);
— отсутствие липаземии, трипсинемии (при высоком содержании ингибитора трипсина в крови);
— кратковременное, с неуклонным снижением на протяжении первых 3-5 дней заболевания, повышение активности эластазы крови.

Для геморрагического панкреонекроза типичны:

— кратковременная амилаземия, сочетающаяся с липаземией, которая разрешается только на 3-5 сутки;
— в перитонеальном выпоте (когда возможно его получить) предельно повышены не только активность амилазы, но и трипсина, с резким снижением уровня ингибитора трипсина.
Отмечаются признаки нарушения коагуляционного потенциала циркулирующей крови с явлениями внутрисосудистого свертывания: сильно положительные паракоагуляционные тесты, в 2-3 раза повышены концентрации продуктов деградации фибриногена и плазминовой активности крови, хотя показатели коагуляционного потенциала остаются, как правило, высокими.

Дифференциальный диагноз

Наибольшие трудности при диагностике ОП испытывают врачи неотложной медицинской помощи и поликлиник. Это связано с полисимптомностью заболевания, относительно небольшими возможностями для разностороннего обследования больного и ограниченностью времени динамического наблюдения за пациентом на догоспитальном этапе.

Необходимо уметь проводить дифференциальную диагностику в первую очередь со следующими заболеваниями:

Источник