диафрагма что такое анатомия
Диафрагма что такое анатомия
Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.
Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3—0,5 см, сухожильного центра — 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы.
В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.
Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).
Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.
Учебное видео анатомии и топографии диафрагмы
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 22.07.2021
Диафрагма
Диафрагма (diaphragma) (рис. 107, 108), которую также называют грудобрюшной преградой, представляет собой мышечную перегородку между полостью груди и брюшной полостью. Это тонкая, широкая, непарная, изогнутая выпуклой стороной вверх пластинка, замыкающая нижнее отверстие грудной клетки.
Диафрагма выполняет функции главной дыхательной мышцы. Уплощаясь при сокращении, она увеличивает объем грудной клетки, способствуя вдоху.
При расслаблении диафрагма принимает сферически выпуклую форму, уменьшает грудную клетку, что обеспечивает выдох. При сокращении вместе с брюшными мышцами диафрагма способствует работе брюшного пресса.
Все мышечные пучки диафрагмы, которые идут от костных и хрящевых частей нижней апертуры грудной клетки и поясничных позвонков, направляются к центру, где переходят в сухожильные пучки и образуют сухожильный центр (centrum tendineum) (рис. 107, 108), имеющий вид трилистника. В сухожильном центре находится четырехстороннее отверстие полой вены (foramen venae cavae) (рис. 107, 108), которое пропускает нижнюю полую вену.
По месту начала мышечных пучков в диафрагме выделяют три части. Грудинная часть (pars sternalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) начинается от задней поверхности мечевидного отростка. Реберная часть (pars costalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) наиболее обширна. Она начинается на внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Ее пучки направляются вверх и кнутри. Поясничная часть (pars lumbalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) делится на правую ножку (crus dextrum) (рис. 108) и левую ножку (crus sinistrum) (рис. 108), каждая из которых начинается от переднебоковой поверхности I—III поясничных позвонков и сухожильных пояснично-реберных связок. Медиальная дуговая связка (lig. arcuatum mediale) (рис. 108) идет от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка, латеральная дуговая связка (lig. arcuatum laterale) (рис. 108) — от поперечного отростка I поясничного позвонка к XII ребру; срединная дуговая связка (lig. arcuatum medianum) (рис. 108) замыкает аортальное отверстие. Центральные мышечные пучки поясничной части ограничивают аортальное отверстие (hiatus aorticus) (рис. 107, 108), которое пропускает аорту. Несколько ниже располагается пищеводное отверстие (hiatus esophageus) (рис. 107, 108), пропускающее пищевод.
Грудная и брюшная поверхности диафрагмы покрыты фасциями.
Рис. 107. Диафрагма (вид сверху):
1 — поясничная часть диафрагмы; 2 — аортальное отверстие; 3 — реберная часть диафрагмы; 4 — пищеводное отверстие;
5 — отверстие полой вены; 6 — сухожильный центр; 7 — грудинная часть диафрагмы
Рис. 108. Диафрагма и мышцы задней стенки живота:
1 — грудинная часть диафрагмы; 2 — сухожильный центр; 3 — реберная часть диафрагмы; 4 — отверстие полой вены;
5 — пищеводное отверстие; 6 — поясничная часть диафрагмы; 7 — медиальная дуговая связка; 8 — аортальное отверстие;
9 — срединная дуговая связка; 10 — латеральная дуговая связка; 11 — левая ножка диафрагмы; 12 — правая ножка диафрагмы
Диафрагма (diaphragma) (рис. 107, 108), которую также называют грудобрюшной преградой, представляет собой мышечную перегородку между полостью груди и брюшной полостью. Это тонкая, широкая, непарная, изогнутая выпуклой стороной вверх пластинка, замыкающая нижнее отверстие грудной клетки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется вход пищевода в брюшную полость через перекрест (пересечение) волокон правой ножки. 
Пищеводно-желудочный переход лежит каудальнее по отношению к пищеводному отверстию на уровне щели венозной связки. 
Мышечно-сухожильная дуга срединной дуговой связки соединяется с ножками. 
Ножки часто могут иметь узловой вид, в особенности на аксиальных срезах. Надпочечники находятся непосредственно латеральнее ножек. 
Правая ножка обычно плотнее и длиннее левой, прикрепляется ниже по ходу поясничного отдела позвоночника (на уровне L3). 
На аксиальных срезах, полученных при КТ, ножка потенциально может быть ошибочно принята за увеличенные парааортальные лимфатические узлы, однако отслеживание ее хода на последовательных срезах в верхнем направлении позволяет относительно просто различить их. 
КТ с контрастированием, наиболее передний срез: определяется срединная дугообразная связка (в точке соединения ножек диафрагмы) нависающая над чревным стволом. 
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента на слегка более заднем срезе определяются правая и левая ножки диафрагмы. Обратите внимание, что правая ножка крупнее и идет более книзу по отношению к левой ножке, обычно сливаясь с передней продольной связкой поясничного отдела позвоночника примерно на тело позвонка ниже левой ножки. 
КТ с контрастированием, более задний срез: у этого же пациента определяются обе половины диафрагмы. На данном срезе возможны затруднения в определении начала диафрагмы от нижних ребер и хрящей ребер вследствие ограничения обзора прилегающими печенью и селезенкой. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: справа от срединной линии определяется более плотная, крупная правая ножка диафрагмы, обычно идущая ниже чем левая ножка, доходя примерно до уровня L3. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента на уровне срединной линии срединная дугообразная связка нависает над началом чревного ствола. В случаях гипертрофии срединной связки следствием может стать сужение или стеноз чревного ствола в этой точке. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: сразу левее срединной линии определяется мелкая, менее массивная левая ножка диафрагмы, которая у этого пациента достигает лишь тела позвонка L2. 
КТ с контрастированием, коронапьный срез: диафрагма в виде гладкой пластинки, прилегающей к печени и селезенке и часто трудно отличимой при визуализации из-за схожего с этими органами «ослабления» рентгеновских лучей (плотности). 
Низкая плотность печени обусловлена стеатозом, за счет чего в данном случае диафрагма визуализируется легче в виде «белой» изогнутой структуры. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: вход пищевода в брюшную полость через его отверстие в диафрагме, пищевод окружен правой ножкой диафрагмы. Сдавливание пищевода ножкой компенсирует сниженную функцию пищеводного сфинктера. 
Пищеводно-желудочный переход в норме находится в той же поперечной плоскости, что и щель венозной связки печени. Ножки сливаются между собой на уровне срединной дуговой связки (сразу ниже представленного среза). 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем срезе определяется нависание срединной дуговой связки непосредственно над началом чревного ствола (сразу ниже этой среза). На аксиальных изображениях, как и в этом случае, срединная дугообразная связка обычно имеет узловую структуру. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем уровне определяются обе диафрагмальные ножки, правая ножка выглядит крупнее и массивнее,чем левая. 
КТ, аксиальный срез на уровне верхней брыжеечной артерии: вновь визуализируется более плотная и длинная правая ножка, чем левая, прикрепляющаяся ниже по ходу поясничного отдела позвоночника. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: наиболее нижний край правой ножки, имеющей вид мелкого узла по ходу переднего края среднепоясничного отдела позвоночника. Левая ножка на этом уровне больше не видна, обычно точка ее прикрепления расположена выше. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: обычно пищеводно-желудочный переход определяется в виде участка уплотнения мягкой ткани, состоящего из мышечных стенок и подслизистого слоя пищевода и желудка. Такая картина является нормальной и не должна расцениваться как эзофагит или опухоль. 
КТ с контрастированием, корональный срез: сразу позади срединной дуговой связки определяется вход аорты в полость живота, присоединяющейся клевой и правой ножкам. 
Пищеводное отверстие обычно расположено левее и вентральнее аортального отверстия, но в то же время значительно краниальнее. Аортальное «отверстие» выделяется за счет срединной дуговой связки и сдавливания ею чревного ствола. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на вдохе: у пациента с хроническими болями в животе после еды определяется сдавливание чревного ствола срединной дуговой связкой в точке отхождения от аорты. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на выдохе: у этого же пациента наблюдается прогрессирование сдавливания чревного ствола, приводящее к критическому стенозу. Прогрессирование сдавливания и стеноз во время выдоха, приводящие к усилению симптомов, являются характерным признаком синдрома срединной дуговой связки. 
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: полная окклюзия проксимального отдела чревного ствола, предположительно вторичная по отношению к сдавливанию проксимального отдела чревного ствола гипертрофированной срединной дуговой связкой. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ход срединной дуговой связки через проксимальный участок чревного ствола, обусловливающий стеноз/окклюзию. 
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, коронапьный срез: у этого же пациента определяется широкая коллатеральная сеть, начинающаяся от верхних брыжеечных узлов и осуществляющая кровоснабжение в области чревного ствола через поджелудочно-двенадцатиперстные артериальные дуги и желудочно-двенадцатиперстную артерию. 
В некоторых случаях вместо гладкой тканевой пластинки диафрагма может иметь пальцевидные «выросты» мышечных волокон, идущих в направлении точек прикрепления по ходу стенки грудной клетки. На отдельных срезах «выросты» могут иметь вид узловых образований, но они могут быть отслежены на последовательных срезах в виде длинных тонких структур. 
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются пальцевидные «выросты» диафрагмы, которые могут оставлять отпечатки на поверхности печени или селезенки. Каждый из выростов очерчен прилегающей поддиафрагмальной жировой клетчаткой. 
На отдельных томограммах выросты могут иметь вид узловых образований, но могут определяться как длинные, тонкие структуры на последовательных срезах, идущие до стенки грудной клетки. Это вариант нормы потенциально может быть ошибочно принят за метастатическое поражение брюшины.