диагностическая категория 2 щитовидная железа что это значит

Узелки щитовидной железы: что делать врачу

Почти у каждого второго человека можно выявить один или несколько узелков в щитовидной железе. В поле зрения клинициста попадают узелки, найденные при физикальном осмотре или самим пациентом, а также те, которые были выявлены случайно при проведении лучевых исследований по другому поводу (например, УЗИ сонных артерий, КТ головы и шеи, ПЭТ). Самая важная тактическая задача врача в этой ситуации – исключить рак щитовидной железы, встречающийся у 4-7% пациентов, обратившихся за консультацией по поводу выявленного узелка.

Непальпируемые узелки (инсиденталомы) имеют такую же вероятность оказаться раком, как и пальпируемые узелки такого же размера. Поэтому начальное обследование, вне зависимости от того, пальпируется ли узелок, должно включать в себя физикальный осмотр, измерение уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы.

Физикальное обследование обладает низкой прогностической ценностью в отношении рака щитовидной железы. Однако некоторые факты анамнеза могут насторожить в отношении этой патологии – к ним относятся быстрый рост образования на шее, перенесенная лучевая терапия на область головы и шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы и опухолевых синдромов (MEN2, FAP, синдром Cowden). Физикальные находки несмещаемой плотной опухоли, симптомы обструкции дыхательных путей и паралич голосовых связок также крайне подозрительны в отношении рака щитовидной железы.

При пониженном уровне ТТГ существует вероятность, что узел гормонально активен. В таком случае следует выполнить сцинтиграфию щитовидной железы.

При нормальном или повышенном ТТГ и показаниях к пункции по данным УЗИ следующий шаг – тонкоигольная биопсия узла. Дополнительно к этому, пациентам с низким ТТГ необходимо обследование для поиска причины гипотиреоза.

Сцинтиграфия щитовидной железы используется для оценки функционального статуса узелка. Понижение ТТГ увеличивает вероятность того, что найденный узел гиперфункционирует. Так как такие «горячие» узлы очень редко являются злокачественными, нет необходимости их пунктировать. Нефункционирующие узлы – выглядят «холодными», то есть захватывают радиофармпрепарат слабее, чем окружающая ткань; для них может потребоваться биопсия. Автономные узлы выглядят «горячими» (захватывают РФП сильнее, чем окружающая паренхима), если они гиперфункционируют. Такие узлы составляют всего 5-10% от всех пальпируемых, крайне редко оказываются злокачественными, и поэтому не требуют биопсии. Узлы неопределенного характера: так как сцинтиграфия – двухмерное исследование, из-за наложения окружающей паренхимы железы невозможно определить функциональное состояние многих, особенно мелких, узелков; такие результаты исследования тоже не исключают необходимости тонкоигольной биопсии.

УЗИ щитовидной железы

Метод позволяет определить размер узла, анатомию железы и других структур шеи, включая лимфоузлы; он гораздо более информативен, чем КТ, сцинтиграфия и физикальный осмотр.

Существуют сонографические признаки, подозрительные в отношении злокачественности узла. Однако их предсказательная ценность широко варьируется, и лишь на основании УЗ-картины невозможно выставить показания к хирургическому лечению. Однако, данные УЗИ можно использовать для отбора пациентов на биопсию.

УЗ-признаки, ассоциированные с различной вероятностью злокачественности узелка. Также в последние годы в практику активно внедряется шкала TIRADS, позволяющая стандартизовать заключения диагностов и достигнуть высокой воспроизводимости результатов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Показания по результатам УЗИ — накапливаются доказательства, что наличие подозрительной УЗ-картины имеет большую предсказательную ценность в отношении рака щитовидной железы, чем просто размер узелка.

Тонкоигольной биопсии подлежат все узелки, вне зависимости от размеров, со следующими свойствами:

Субкапсулярно расположенные и прилегающие к возвратным нервам или трахее

Выходящие за пределы капсулы органа

Любые узелки при наличии шейной лимфаденопатии

«Выпячивание» тканей узелка за ободок кальцификатов

Узелки менее 5 мм трудно пропунктировать, перед биопсией такого узелка стоит обсудить с пациентом риск неинформативного исследования и ложноотрицательного результата.

Также биопсии подлежат узелки размером от 1 см в наибольшем измерении, если они солидные или гипоэхогенные, и обладают одним или более из следующих признаков:

Преобладание переднезаднего размера («высоты») над латеральным («шириной»)

Также возможность биопсии стоит рассмотреть у некоторых пациентов с семейным анамнезом рака ЩЖ, опухолевыми синдромами, анамнезом облучения головы и шеи в детском возрасте, или у предпочитающих биопсию наблюдению. Однако, большинство пациентов с подозрительными субсантиметровыми узелками можно наблюдать.

Узелки с сонографической картиной, характерной для группы низкого риска (изоэхогенные, гиперэхогенные, частично кистозные без подозрительных находок в солидном компоненте можно подвергнуть биопсии при достижении ими размера в 1,5-2 см.

Полностью кистозные узелки без солидного компонента стенок не требуют биопсии.

Наблюдение за узелками, не попадающими под критерии для биопсии

Частота контрольных обследований зависит от УЗ-характеристик узелка. Одна из допустимых схем наблюдения:

1 раз в 6-12 месяцев для субсантиметровых узелков с подозрительными характеристиками;

1 раз в 1-2 года для узелков низкого и среднего риска;

1 раз в 2-3 года для узелков очень низкого риска.

В дальнейшем период между исследованиями можно увеличить при стабильности размеров узлов.

Кистозные узелки — подавляющее большинство таких узелков являются доброкачественными дегенерирующими аденомами. Однако, раки щитовидной железы тоже могут быть кистозными. Как и для солидных, для кистозных узелков наличие подозрительных признаков на УЗИ имеет большую предсказательную ценность в отношении ЗНО, чем сам по себе размер узла.

Выбор оптимального лечения зависит от морфологических характеристик узелка и его функционального статуса.

Цитологическое исследование — результаты тонкоигольной биопсии оцениваются по шкале Bethesda, включающей 6 категорий результатов, каждый из которых требует разного подхода к лечению.

Результаты цитологического исследования оцениваются по стандартизованной системе Bethesda, имеющей 6 категорий результатов, каждому из которых соответствуют своя вероятность наличия злокачественной опухоли в узелке.

Им проводят периодический УЗ-мониторинг, сначала раз в 1-2 года, а затем – раз в 2-5 лет, при необходимости сокращая интервал для больших узелков и при наличии подозрительной УЗ-картины, или удлиняя для меньших узелков с классическими УЗ-признаками доброкачественного процесса. При наличии подозрительной УЗ-картины возможно повторное проведение ТАБ через 12 месяцев, если по результатам предыдущей получено заключение о доброкачественности.

Небольшие изменения размера узла в динамике не являются показанием к повторной ТАБ. Однако, рекомендуется повторная пункция в следующих сценариях:

Значительный рост (более чем на 50% в объеме или 20% в диаметре, при условии, что рост в двух измерениях не менее 2 мм)

Появление новых подозрительных в отношении ЗНО признаков в узелке

Новые симптомы, связанные с узелком

При повторном доброкачественном результате ТАБ дальнейшее наблюдение за узелком с помощью УЗИ не нужно.

Неопределенная цитология (Bethesda III и IV) — При получении цитологического ответа о наличии фолликулярного образования/атипии неопределенного значения (FLUS/AUS) или фолликулярного новообразования, результат исследования считается неопределенным. Дальнейшая диагностика и лечение таких узелков включает в себя повторную ТАБ, молекулярно-генетическое исследование, в некоторых случаях – хирургическое лечение.

Подозрение на ЗНО (Bethesda V) — в эту диагностическую категорию попадают образования с признаками характерными, но недостаточными для диагноза папиллярного рака ЩЖ. Вероятность наличия рака или неинвазивного фолликулярного образования (NIFTP) у таких пациентов около 50-75%, их необходимо направить на хирургическое лечение.

Злокачественное образование (Bethesda VI) — в эту категорию включены папиллярный, медуллярный и анапластический рак, лимфома щитовидной железы и метастазы опухолей других органов. Таким пациентам также необходимо хирургическое лечение.

Для доказанной морфологически папиллярной микрокарциномы, не выходящей за пределы органа при отсутствии поражения лимфоузлов и признаков низкой дифференцировки, альтернативой операции является активное наблюдение, в особенности для коморбидных пациентов. Однако, предоперационный диагноз папиллярной микрокарциномы редок при следовании вышеописанным рекомендациям для биопсии.

Неинформативный (Bethesda I) — важно, что отсутствие злокачественных клеток в пунктате не может считаться отрицательным результатом биопсии, если при процедуре не было получено достаточного количества фолликулярной ткани. В этом случае предлагается повторить ТАБ через 4-6 недель, используя УЗИ-наведение.

При повторной неинформативной цитологии стоит рассмотреть проведение трепанобиопсии под УЗИ. В исследовании на пациентах с предыдущей неинформативной ТАБ, при трепанобиопсии диагностически значимый результат был получен в 74 процентах случаев, в то время как при повторной ТАБ – лишь в 52%; после двух неинформативных ТАБ, аналогичные показатели составили 86 и 29%.

Хирургическое удаление, в особенности для больших солидных узелков с подозрительными УЗ-признаками, или наблюдение (особенно – для меньших, частично кистозных узелков), являются разумными опциями ведения для пациентов с повторно неинформативными результатами биопсий.

Devita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer : principles & practice of oncology—10th edition

Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.

Источник

Система Бетесда 2010 года в классификации поражений щитовидной железы

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия(ТАПБ) играет в настоящее время существенную роль в верификации диагноза у пациентов с узловыми образованиями в щитовидной железе и выборе лечебной тактики: позволяет избежать неуместного хирургического вмешательства при доброкачественных опухолях и очень точно определить критерии для обоснованной тиреоидэктомии при злокачественных новоообразованиях.

Принципиально важно для цитопатологов формулировать заключения ТАБ ёмко, недвусмысленно и клинически значимо. С этих позиций формирование морфологического заключения ТАПБ в рамках унифицированных подходов по терминологической системе Бетесда в последней редакции 2010 года, в настоящее время рекомендовано экспертами ВОЗ, как единый стандарт при описании цитологических препаратов пунктатов щитовидной железы. Edmund S. Cibas, MD, and Syed Z. Ali, MD. (2009). “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology” Am J Clin Pathol. 132. 658-665. Jerome M.

Hershman. (2013). “The Bethesda System for Reporting thyroid cytopathology is Effective for clinical Management of Thyroid Nodules” Clin Thytoidol. 25:16-17/.

Система Бетеcда рекомендует начинать протокол заключения ТАБ с общей диагностической категории. В таблице 1. представлены шесть диагностических категорий, которые выделяет современная классификация, в совокупности с риском малигнизации для каждой из них и предлагаемой тактикой ведения пациентов.

Диагностические категории патологии щитовидной железы по системе Бетезда, с ориентировочным риском злокачественной патологии и рекомендациями по ведению пациентов.

II. Доброкачественные состояния:

5-15%

V.Подозрение на злокачественную опухоль:

VI. Злокачественная опухоль:

Презентация. «Система Бетесда в классификации поражений щитовидной железы: обзор диагностических категорий»

Источник

Диагностика очаговых изменений щитовидной железы и правила их отбора для хирургического лечения. 2-ая часть

Сокращения: ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия, ПТАБ — прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия, УЗИ — ультразвуковое исследование

В этой статье представлены рекомендации и отдельные практические сведения о диагностических процедурах и правилах отбора для хирургического лечения очаговых изменений щитовидной железы. Сила рекомендаций и качество (достоверность) данных, на которых они основаны, приведены в квадратных скобках: сила рекомендации: 1 — сильная (рекомендуется), 2 — слабая (предлагается); качество данных: В — высокое, СР — среднее, Н — низкое, ОН — очень низкое; из-за отсутствия данных, постановление было согласовано группой из 62 польских экспертов путем голосования.

Цитологическое исследование материала, собранного во время ПТАБ очагового изменения щитовидной железы, классификация Bethesda и последующая тактика ведения

Для того чтобы результат цитологического исследования мазка был достоверным, он должен содержать ≥5 групп ≥10 фолликулярных клеток щитовидной железы, хорошо фиксированных и окрашенных. Цитологическая картина не всегда дает право принять диагностическое решение, поэтому в некоторых случаях полученный результат не указывает на точный диагноз, но он облегчает дифференциальную диагностику или выбор дальнейших процедур, при которых всегда следует учитывать клинический контекст. Результат цитологического исследования щитовидной железы должен быть отнесен патологом к одной из шести категорий диагнозов в соответствии с классификацией Bethesda 1,2 (табл.) [1/СР]. Эти категории были определены National Cancer Institute (NCI). The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTC). 3

Категория I по классификации Bethesda — недиагностическая или неудовлетворительная биопсия

Такой диагноз может быть результатом:

1) недостаточного количества собранных клеток;

2) отсутствия фолликулярных клеток в мазке;

3) ошибок фиксации и хранения полученного материала [1/СР].

Показания к следующей ПТАБ и время ее выполнения, если был получен один недиагностический результат

Если исследуемое изменение представляет собой простую кисту без солидной части, повторная ПТАБ может быть выполнена через 6–18 месяцев; риск развития рака очень низкий, но его нельзя полностью исключить [2/ОН]. Если было исследовано солидное очаговое изменение без клинических признаков злокачественности, то оно требует клинического мониторинга, УЗИ и последующей ПТАБ в зависимости от степени риска (рамка 2 и рамка 3), как правило, через 3–12 месяцев [2/ОН]. В солидном узле с кистозной дегенерацией следует стремиться выполнить ПТАБ солидной части.
Интервал между недиагностической и повторной ПТАБ должен составлять ≥3 месяца, если только клинические признаки не указывают на особенно высокий риск злокачественности (подозрение на недифференцированный, или анапластический рак, или лимфому), что требует дальнейшей экстренной диагностики. В большинстве случаев, когда клинический и УЗИ риск невелик, следующая ПТАБ может быть выполнена через 6–12 месяцев [2/ОН].

Дальнейшая тактика и показания к хирургическому лечению, если были получены 2 недиагностических результата ПТАБ

В случае недиагностической ПТАБ American Thyroid Association (ATA) рекомендует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Авторы польских рекомендаций предлагают опираться на клинические и УЗИ- признаки злокачественности (рамка 2 и рамка 3) [1/ОН].

Если исследуемое изменение представляет собой простую кисту с двумя недиагностическими результатами ПТАБ, следует помнить, что риск рака очень низкий (

Таблица. Категории диагнозов при цитологическом исследовании щитовидной железы по классификации Bethesda а

Категория диагноза

Риск рака щитовидной железы

Наиболее частые гистопатологические диагнозы

Показания к последующей ТАБ

Наиболее часто рекомендуемое лечение

I — недиагностическая или неудовлетворительная биопсия

может соответствовать каждому диагнозу

необходима последующая ТАБ, обычно через 3–12 мес., в зависимости от риска; при клиническом подозрении на нед ифференцируемый рак необходимо немедленно продолжать диагностику

– показания к оперативному лечению зависят от клинического риска злокачественности

– неясные результаты диагностической биопсии часто встречаются при кистах и воспалении щитовидной железы

II — доброкачественное изменение

узловой зоб, в том числе гиперпластические и коллоидные узлы; тиреоидит

да, если с самого начала обнаружены при УЗИ признаки риска злокачественности, если увеличение узла клинически существенно или появляются новые признаки риска при УЗИ

III — фолликулярное изменение неопределенного значения (FLUS) или

атипия неопределенного значения (AUS)

категория используется только тогда, если нет возможности цитологической детализации диагноза

да (через 3–6 мес., в зависимости от риска)

такой диагноз per se является основанием для рассмотрения вопроса о необходимости оперативного лечения в случае существенных признаков риска на картине УЗИ

IV — фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль г

может соответствовать как неопухолевому поражению (в ≥25 % случаев это гиперпластические узлы или воспаление), так и доброкачественной опухоли, которые невозможно отличить на цитологии от злокачественной опухоли

нет, но если планируется оперативное лечение, то необходимо подтверждение диагноза другим цитологом; в случае наблюдения узлов следующая ТАБ выполняется через 3-6 месяцев, в зависимости от риска

подозрение на: папиллярный рак, медуллярный рак, метастаз в щитовидную железу, лимфому, анапластический рак или сосудистую саркому

нет, но необходимо подтверждение диагноза другим цитологом

VI — злокачественная опухоль

папиллярный рак; медуллярный рак, лимфома, метастаз в щитовидную железу, анапластический рак щитовидной железы, сосудистая саркома или иное злокачественное новообразование

нет, но необходимо подтверждение диагноза другим цитологом

а на основании Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 2017

б риск рака в польской популяции на основании: Diagnostyka i leczenie raka tarczycy – rekomendacje polskie. Endokrynol. Pol., 2018; 69: 34–74

в риск рака, исключая случаи послеоперационных диагнозов неинвазивного фолликулярного рака щитовидной железы с клеточными ядрами, напоминающими папиллярный рак (в настоящее время рассматривается как доброкачественная опухоль) – на основании: Cibas E.S., Ali S.Z.: The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid 2017; 27: 1341–1346

г диагноз «подозрение на фолликулярную опухоль» включает в себя также «подозрение на опухоль из клеток Гюртля» (ранее оксифильная опухоль), которое отягощено большим (15–25 %) риском злокачественности и чаще является однозначным показанием для оперативного лечения.

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

Категория II по классификации Bethesda — доброкачественное изменение

Эта диагностическая категория может соответствовать клиническому диагнозу узловой зоб, тиреоидит (острый, подострый и аутоиммунный), гиперпластический узел при узловом зобе, коллоидный узел (наличие большого количества коллоида и достаточного количества клеток) или киста щитовидной железы. Риск злокачественности такой опухоли минимален [1/В].

Термин «изображение предполагает коллоидный узел» означает, что при ПТАБ было получено много коллоида без достаточного количества клеток. Наличие большого количества коллоида является надежным сигналом доброкачественного изменения, поэтому в этом случае ПТАБ может быть диагностической, несмотря на небольшое количество клеток [2/Н], особенно если при повторной ПТАБ также получено в основном коллоид и мало клеток, которые не вызывают подозрения на злокачественность [1/ОН].

Дальнейшая тактика после диагностики доброкачественного изменения с помощью ПТАБ

Если было обследовано солидное очаговое изменение, то оно требует клинического мониторинга (физикальное обследование или УЗИ) каждые 6–18 месяцев [1/В]. Повторение ПТАБ в ходе последующего наблюдения не требуется, если нет клинических сомнений и качество первой ПТАБ хорошее [1/СР]. Появление новых УЗИ-признаков высокого риска злокачественности в таком очаговом изменении является однозначным показанием для повторной ПТАБ [1/В]. Если есть признаки, которые указывают на инвазивность изменения, повторную ПТАБ необходимо выполнить в течение 3–6 месяцев [1/СР]. Повторение ПТАБ в течение 6–12 месяцев показано в случае значительного (клинически значимого) увеличения узла, т. е. ≥20 % каждого из измерений в течение года, наличия усилившихся признаков клинического риска, или появления новых признаков клинического или ультразвукового риска, либо при более низкой достоверности первой ПТАБ (из-за очень малого размера изменения и/или расположения в задней части доли щитовидной железы) [2/ОН]. Если результат ПТАБ не дает оснований для диагностики рака, но клиническое подозрение на злокачественную опухоль сохраняется, следует рассмотреть необходимость хирургического вмешательства; интраоперационное исследование подозреваемых изменений щитовидной железы может быть полезным, но оно не является обязательным [2/ОН]. Однако, как правило, если снова получен результат ПТАБ, указывающий на доброкачественное изменение, консервативное лечение допускается даже при значительном увеличении узла [2/ОН].

Если исследуемое очаговое изменение, диагностированное как доброкачественное, с самого начала наблюдения имеет УЗИ-признаки риска злокачественности, то ПТАБ также следует повторить, поскольку это снижает риск пропустить рак [1/ОН]. Повторная ПТАБ также показана в случае значительного увеличения солидной части кистозно-солидного изменения [2/ОН]. Если нет признаков клинического риска, увеличения узла или появления новых УЗИ-признаков риска, повторная ПТАБ может быть необходима не ранее, чем через 6–12 месяцев [1/ОН].

Категория III по классификации Bethesda — фолликулярные изменения неопределенного значения

Эту диагностическую категорию следует использовать только в случае крайней необходимости, когда невозможно уточнить цитологический диагноз [1/ОН]. Поскольку это неоднозначный диагноз, требуется повторить ПТАБ, результат которой интерпретируется с учетом ультразвуковых и клинических признаков риска. Эта категория является категорией исключения, которая в основном содержит цитологические картины, которые не соответствуют квалификационным критериям для категории IV («подозрение на фолликулярную опухоль») или V («подозрение на рак») [2/Н].

Категория III делится на две подкатегории:

1) «фолликулярное изменение неопределенного значения» (follicular lesion of undetermined significance — FLUS) — фолликулярные изменения неопределенного значения, которые характеризуются аспиратом с большим количеством клеток, изменчивой цитоплазматической оксифильностью, наличием многочисленных розеточных систем, бедным коллоидным фоном [2/Н];

Однако следует учитывать более высокий риск, если в мазке обнаружены нарушения в структуре клеток [2/ОН] и необходимо установить соответствующий УЗИ-мониторинг.

Дальнейшая тактика после диагностики фолликулярного изменения неопределенного значения с помощью ПТАБ

Консервативные процедуры включают наблюдение и УЗИ контроль каждые 6 месяцев, повторная ПТАБ через 6–12 месяцев, но не ранее, чем через 3 месяца, из-за риска визуализации изменений, возникающих в результате восстановительных процессов [2/ОН].

Если обнаруживаются УЗИ-признаки риска злокачественности (рамка 2) или в описании ПТАБ есть информация о нарушениях клеточной структуры, вызывающих подозрение на злокачественность, рекомендуется выполнить повторную ПТАБ с интервалом 3–6 месяцев, в зависимости от клинического риска.

Определение концентрации кальцитонина в сыворотке крови позволяет исключить медуллярный рак. 4

Показания к хирургическому лечению после диагностики фолликулярного изменения неопределенного значения с помощью ПТАБ

Как правило, в случае диагностики при цитологическом исследовании фолликулярного изменения неопределенного значения хирургическое лечение не является обязательным, но оно должно учитываться при следующих показаниях [2/ОН]:

1) размер узла щитовидной железы >4 см;

2) при меньших очаговых изменениях — обнаружение их значительного увеличения, появления других выраженных признаков клинического риска (рамка 3) или если при повторной ПТАБ цитологический диагноз указывает на более высокий риск рака [2/СР];

3) наличие в очаге выраженных УЗИ-признаков риска (рамка 2) или признаков инвазивности, а также информации о нарушениях клеточной структуры, которые указывают на вероятность злокачественности.

Показания к лечению радиоактивным йодом ( 131 I) после диагностики фолликулярного изменения неопределенного значения с помощью ПТАБ

Если узел с диагнозом «фолликулярное изменение неопределенного значения» проявляет автономную активность по данным сцинтиграфии, можно рекомендовать изотопную терапию 131 I, так как риск развития рака в этом узле составляет ≤2 % [2/СР].

Категория IV по классификации Bethesda — подозрение на фолликулярную опухоль

Эта категория может соответствовать окончательным гистопатологическим данным фолликулярной аденомы, фолликулярного рака и фолликулярной разновидности папиллярной карциномы и их оксифильным вариантам, однако эта картина также может быть получена при неопухолевых изменениях, таких как гиперпластический узел или лимфоцитарный тиреоидит (при которых часто встречаются признаки нарушенной клеточной структуры), что может составлять около 25 % этих диагнозов [1/СР]. Следовательно, термин «подозрение на фолликулярную опухоль» является более соответствующим, чем уже неиспользуемый термин «фолликулярная опухоль» или «фолликулярный рак».

Этот диагноз также включает в себя подкласс «подозрение на опухоль из клеток Гюртля», т.е. опухоль, которая состоит из онкоцитов, ранее называемая оксифильной (онкоцитарной) аденомой. В настоящее время термин «клетки Гюртля» используется исключительно для раковых клеток или подозрений на рак с целью облегчения интерпретации цитологических диагнозов, а также различения раковых изменений и подозрения на рак (с клетками Гюртля) от незлокачественных, например воспалительных изменений (протекающих с оксифильной метаплазией) [2/ОН].

Диагноз IV категория при цитологическом исследовании также означает, что не было признаков, характерных для ядер папиллярного рака.

Дальнейшая тактика после постановки диагноза «подозрение на фолликулярную опухоль» с помощью ПТАБ и показания к хирургическому лечению

При подозрении на фолликулярную опухоль при цитологическом исследовании (включая опухоль из клеток Гюртля) нет возможности дальнейшей предоперационной цитологической дифференцировки доброкачественной и злокачественной опухоли [1/В]. Следовательно, хирургическое вмешательство должно рассматриваться для устранения диагностических сомнений, особенно когда сосуществуют клинические и/или УЗИ-признаки риска. Интраоперационное обследование не рекомендуется как при фолликулярных изменениях неопределенного значения, так и при подозрении на фолликулярную опухоль [2/ОН]. Хирургическое лечение особенно показано в случае постановки диагноза «подозрение на опухоль из клеток Гюртля» из-за риска обнаружения рака ≥ 15 % [2/ОН].

Прежде чем принять решение о хирургическом лечении, предлагается подтвердить этот диагноз вторым патологом [2/ОН]. После этого можно отказаться от повторного выполнения ПТАБ, поскольку это, как правило, не вносит существенных изменений в диагноз [1/ОН]. Если планируется повторить ПТАБ (у лиц, для которых было принято решение о дальнейшем наблюдении), это можно сделать не ранее, чем через 3 месяца, обычно через 6 месяцев.

Предлагается определять концентрацию кальцитонина в крови в случае фолликулярных изменений (при цитологическом диагнозе «фолликулярного изменения неопределенного значения», «подозрения на фолликулярную опухоль» и особенно «подозрения на опухоль из клеток Гюртля»), особенно если планируется отказ от хирургического вмешательства, так как некоторые из них могут быть медуллярным раком щитовидной железы [2/ОН].

Когда можно отказаться от хирургического вмешательства после получения результата «подозрение на фолликулярную опухоль» с помощью ПТАБ

При небольших узлах (≤1 см) без клинических и УЗИ-признаков риска разрешается отказаться от хирургического вмешательства и применить консервативный подход при условии тщательного клинического и УЗИ контроля [2/ОН]. Также при небольших узлах (диаметр 131 I или 99mTc, риск злокачественности невелик, и поэтому нет абсолютных показаний для хирургического лечения [2/ОН]. Следует помнить о возможности сцинтиграфической оценки, особенно у тех пациентов, у которых концентрация ТТГ близка к нижней границе референтного диапазона или ниже.

Объем хирургического лечения при цитологическом диагнозе «подозрение на фолликулярную опухоль»

Минимальный объем операции зависит от наличия других очаговых изменений щитовидной железы:

1) при одном узле включает полное удаление одной доли с перешейком, а удаление второй доли (почти полное или полное удаление второй доли щитовидной железы) зависит от индивидуальной оценки риска злокачественной опухоли и наличия очаговых изменений во второй доле [2/ОН];

2) в случае узлового зоба, расположенного только в одной доле щитовидной железы, когда подозрение относится только к одному очаговому изменению, может рассматриваться полное или почти полное удаление этой доли щитовидной железы с перешейком, однако допустимо полное удаление пораженной доли щитовидной железы и субтотальное удаление второй доли щитовидной железы [2/ОН];

3) при подозрении на фолликулярную опухоль в одном из узлов многоузлового зоба (с очаговыми изменениями в обеих долях), двухсторонняя субтотальная тиреоидэктомия неуместна, должна быть выполнена почти полная тиреоидэктомия, если есть показания к хирургическому лечению [1/ОН].

Категория V в классификации Bethesda — подозрение на злокачественную опухоль

Этот диагноз означает, что были обнаружены некоторые морфологические признаки злокачественной опухоли, но не были выполнены все критерии для постановки точного диагноза злокачественной опухоли. В польских исследованиях риск злокачественности составляет 50–75 % [1/Н]. Диагноз «подозрения на злокачественную опухоль» включает подозрение на папиллярный рак (чаще всего его везикулярный вариант [1/СР]), медуллярный рак, лимфому, метастаз в щитовидную железу, анапластический рак или сосудистую саркому из-за наличия мертвых тканей.

В случае подозрения на медуллярный рак следует определить концентрацию кальцитонина в крови (результат >100 пг/мл позволяет диагностировать его с высокой вероятностью) [1/В].

Дальнейшая тактика после постановки диагноза подозрение на злокачественную опухоль с помощью ПТАБ

Подозрение на злокачественность или цитологическое определение V категории по классификации Bethesda является показанием к хирургическому лечению, независимо от наличия УЗИ-признаков риска [1/ОН]. Перед проведением хирургического лечения обязательно необходимо получить подтверждение этого диагноза у второго патолога [2/ОН]. Объем хирургического лечения аналогичен таковому при диагностике злокачественной опухоли щитовидной железы — см. ниже. В случае сомнений также может быть рассмотрено интраоперационное исследование [2/СР].

Категория VI по классификации Bethesda — злокачественная опухоль

Такой цитологический диагноз может указывать на папиллярный рак щитовидной железы, медуллярный рак, лимфому, метастаз в щитовидную железу, анапластический рак или сосудистую саркому [1/В].

При таком диагнозе решение о хирургическом лечении является очевидным и не подлежит обсуждению [1/ОН]. В качестве дополнения диагностики в случаях подозрения на медуллярный рак, метастазирование другой опухоли и лимфому могут быть использованы иммуноцитохимические исследования [1/ОН], на лимфому — также проточная цитометрия [1/СР], а при подозрении на медуллярный рак — определение концентрации кальцитонина в крови [1/В].

Дальнейшая тактика после постановки диагноза злокачественная опухоль с помощью ПТАБ

В каждом случае диагностики злокачественной опухоли при цитологическом исследовании необходимо хирургическое лечение [1/В]. Однако перед этим рекомендуется подтвердить диагноз вторым патологом [2/ОН]. В случае предоперационной диагностики анапластического рака, лимфомы или метастаза другого рака в щитовидную железу перед операцией необходима более широкая диагностика, чтобы определить его операбельность и составить план дальнейшего лечения. Если подозревается анапластический рак, эти исследования следует рассматривать как срочные [2/ОН]. В случае диагноза медуллярного рака щитовидной железы до планируемой операции следует исключить сосуществование феохромоцитомы [1/В].

Хирургическое лечение при цитологическом диагнозе злокачественная опухоль щитовидной железы (или подозрение на злокачественную опухоль щитовидной железы)

Основой хирургического лечения является резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия): полная или почти полная (послеоперационные остатки обеих долей, оцениваемые с помощью УЗИ, имеют объем ≤1 мл с каждой стороны) [2/ОН].
Только у пациентов с предоперационным диагнозом папиллярного рака в одиночном изменении щитовидной железы размером ≤1,0 см на стадии cN0 (без метастазов в лимфатических узлах) приемлемой хирургической процедурой является полное удаление доли щитовидной железы с перешейком, но только если нет очевидных показаний для двусторонней операции, и лечащая группа получила согласие пациента на такую тактику лечения [2/ОН]. Тиреоидэктомия при раке должна выполняться опытным хирургом в специализированных центрах с соответствующим опытом работы и диагностическими возможностями [2/В].

Осложнения после операции на щитовидной железе

Наиболее частыми осложнениями после хирургического лечения щитовидной железы являются паралич возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз [1/В]. Они могут быть временными или постоянными. Временный гипопаратиреоз обычно длится 1–6 месяцев, но может исчезнуть даже через 1–2 года. Следовательно, в случае его появления и лечения показания к продолжению терапии должны оцениваться через 6 месяцев, год и 2 года после операции [1/СР].

Частота постоянных осложнений является важным показателем опыта центра, хотя это также связано со степенью тяжести заболевания [1/СР]. Риск осложнений ниже, если хирургическое лечение проводится в центре с большим опытом выполнения не только тотальной тиреоидэктомии, но и центральной лимфаденэктомии [1/СР].

Резюме

Рекомендации польских научных обществ, часть которых, касающаяся лечения очаговых изменений щитовидной железы, была представлена в этой статье, являются согласованной позицией представителей всех специальностей, занимающихся диагностикой и лечением рака щитовидной железы. Большим достижением стала разработка в них оптимальных и последовательных диагностических процедур.

Такие обширные рекомендации предназначены для защиты пациентов от чрезмерного/ненужного лечения а, с другой стороны, от недостаточной диагностики или задержки в проведении соответствующего лечения, что в некоторых ситуациях может иметь катастрофические последствия.

Нам также нужно напомнить об анапластическом раке щитовидной железы, опасном раке, для которого нет эффективного лечения. Следует помнить, что рекомендации, в их полной версии, касаются главным образом диагностики и лечения дифференцированных раков щитовидной железы, которые составляют >98 % всех злокачественных опухолей этой железы.
Тем не менее, при дифференцированных опухолях счет времени идет иначе, чем при анапластическом раке; поэтому необходимо различать подозрение на дифференцированный рак щитовидной железы от подозрения на анапластический рак, при котором задержка диагностики и лечения снижает шансы пациента на выживание. Следует подумать о повышенном риске развития этого рака, если, например, вы заметите быстрый рост узелка при многолетнем узловом зобе — нельзя ждать или откладывать направление пациента в соответствующее медицинское учреждение. Подозрение особенно сильно, если этот быстрый рост происходит в течение нескольких недель. Оценка риска злокачественности наблюдаемых очаговых изменений щитовидной железы иногда бывает трудной, но следует уделить ей должное внимание, чтобы скорректировать лечение в зависимости от степени агрессивности наблюдаемых изменений и чтобы оно наилучшим образом помогло больным.

Источник

• ← Электронный течеискатель с ручной регулировкой car tool ct m1014
• Как сделать скрутку для окуривания →