диарея по психосоматике что значит

Роль психосоматических факторов в формировании заболеваний органов пищеварения

Психосоматические расстройства в гастроэнтерологической практике встречаются достаточно часто. Висцеральная боль и моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта являются общим признаком функциональных желудочно-кишечных расстройств, которые им

Psychosomatic disorders are quite common in gastroenterological practice. Visceral pain and motor-evacuatory gastrointestinal disorders are general sign of functional gastrointestinal disorders which have multifactor nature. Prescription of versatile treatment should include psychotropic preparations and groups of somatic neuroleptics and antidepressants.

Тайна взаи­моотношений psyche и soma – это неисчерпа­емый источник научного поиска, в котором ин­тегрируются знания и усилия специалистов раз­личного профиля для решения конкретных ме­дико-социальных задач [1].

Проблема соотношения «психического» и «соматического» с давних пор является одной из ключевых в медицинской науке. Функционирование системы органов желудочно-кишечного тракта тесно связано с психическим состоянием человека. Общая патология человека представлена в абстрактном виде двумя видами заболеваний, расположенных в виде континуума между полюсами психических и соматических расстройств. Между этими двумя полюсами лежит клинически полиморфная группа психосоматических расстройств, которая, по сути, отражает реальную патологию. Современные исследователи чаще всего среди психосоматических расстройств выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания [2].

Выдающийся американский психотерапевт и психоаналитик венгерского происхождения, ставший одним из отцов-основателей психосоматического направления, F. Alexander вывел группу психосоматических заболеваний, которую ныне считают классической [3]. F. Alexander с 30-х годов трудился в университете Чикаго, так что за этой группой впоследствии закрепилось название «чикагской семерки», или «святой семерки» — Holy Seven. Прошло уже без малого столетие, а чикагская семерка по-прежнему живет в лексиконе врачей и психоаналитиков. По версии F. Alexander в нее вошли:

1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

4) бронхиальная астма;

5) артериальная гипертензия;

6) гиперфункция щитовидной железы;

7) ревматоидный артрит.

С тех времен многое изменилось, также изменился и дополнился список психосоматических заболеваний. На сегодняшний день он дополнен и значительно расширен: панические расстройства и расстройства сна, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, синдром раздраженного кишечника, сексуальные расстройства, ожирение, нервная анорексия, булимия — эти и многие другие расстройства также имеют основания считаться психосоматическими.

Академик А. Б. Смулевич (один из ведущих ученых и клиницистов с мировым именем в области психиатрии и психосоматики) дает следующее определение психосоматических расстройств: «Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов» [4].

Различают три типа этиологических факторов психосоматических расстройств:

К психосоматическим расстройствам относятся:

Психосоматические расстройства являются причиной жалоб у 36–71% больных, которые обращаются к врачам в связи с нарушениями со стороны органов пищеварения. Однако медицинская помощь этому контингенту больных в данное время часто оказывается в недостаточном объеме. Психосоматические состояния, встречающиеся в гастроэнтерологической клинике, являются актуальной проблемой современности. При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных. Отдельные, фрагментарные астенические нарушения отмечаются у 22,1% больных, а у 67,3% — более сложные психопатологические состояния [5].

Согласно МКБ-10 к соматоформным расстройствам отнесены следующие подгруппы:

Гастроэнтерология ближе всех терапевтических дисциплин прилежит к психиатрии, поскольку пищеварительный тракт — уязвимая зона для возникновения различных психосоматических заболеваний. Считается, что тип людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, у которых не только тягостное переживание, но и любые (положительные или отрицательные) эмоции накладывают заметный отпечаток на функции пищеварительной системы, является довольно распространенным.

Органные неврозы в гастроэнтерологии — функциональные расстройства органов пищеварения в сочетании с пограничной психической патологией:

В декабре 2014 г. на согласительной конференции в г. Риме новые критерии были приняты в целом, а осенью 2015 г. – впервые опубликованы. Официальная презентация IV Римских критериев cостоялась 22 мая 2016 г. на соответствующем симпозиуме в рамках 52-й Американской гастроэнтерологической недели (г. Сан-Диего, США). Полностью все материалы Римских критериев IV опубликованы в большом двухтомном руководстве, а основные статьи — в специализированном выпуске журнала Gastroenterology (Vol. 150, № 6, May 2016) [7]. Эксперты Римского IV консенсуса внесли изменения, для которых послужили результаты множественных исследований, проводившихся на протяжении десяти лет. Естественно, ввиду масштабности поправок, большого количества нюансов, ударение поставили на наиболее значительных правках:

Один из разделов, представленных в IV Римских критериях, называется «Биопсихосоциальная модель функциональных пищеварительных расстройств». В нем показано, что на развитие функционального расстройства оказывают влияние генетические факторы и окружающая среда, психоневрологические нарушения и изменения физиологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (рис.) [8].

Наследственные факторы могут оказывать влияние несколькими путями. Генетически детерминированный низкий уровень интерлейкина-10 (ИЛ-10) у некоторых больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) оказывает влияние на сенситивность слизистой оболочки желудка и кишечника. Генетический полиморфизм ферментов обратного захвата серотонина (5-НТ — 5-гидрокситриптамина) может изменять его уровень или влиять на эффект лекарственных препаратов, блокирующих 5-НТ. Генетический полиморфизм также касается специфического протеина, который воздействует на центральную нервную систему (ЦНС) и местную нервную регуляцию на уровне кишки и α₂-адренорецепторы, которые влияют на моторику. В настоящее время изучаются механизмы наследственного влияния ЦНС на функциональные желудочно-кишечные расстройства (ФЖКР) [9].

Психосоциальные факторы не являются критериями диагностики ФЖКР, однако они воздействуют на ось «мозг–кишка», определяют поведение больного и, в конечном итоге, клинические особенности. Существуют четыре основных направления воздействия психосоциальных факторов:

Нарушения моторики не в состоянии объяснить возникновение ряда симптомов ФЖКР: функциональная боль в грудной клетке, вероятно связанная с пищеводом, синдром эпигастральной боли, синдром раздраженного кишечника, синдром функциональной абдоминальной боли (СФАБ).

Висцеральная гиперсенситивность (повышенная чувствительность) позволяет объяснить такие проявления ФЖКР. Такие больные имеют низкий болевой порог чувствительности (висцеральная гипералгезия), что доказано при использовании баллонного растяжения кишки, или имеют повышенную чувствительность (аллодиния). Висцеральная гиперсенситивность может постепенно нарастать у пациентов с ФЖКР и в таком случае называется сенситизацией, или повышенной болевой чувствительностью к повторяющимся стимулам. При этом повторное надувание баллона в кишке вызывает прогрессирующее усиление болей. Гиперсенситивность и сенситизация могут быть результатом повреждения рецепторов чувствительности слизистой оболочки кишки и мышечно-кишечного сплетения в результате воспаления. Другая возможная причина — дегрануляция мастоцитов, тесно связанных с кишечными нервами, или повышение серотониновой активности, которая может быть следствием воздействия бактериальной флоры или патологической инфекции. Возможно повышение возбудимости в результате центральной сенситизации. В результате механизм центральной тормозящей регуляции висцеральных афферентных импульсов, который в нормальных условиях уменьшает болевые ощущения, может нарушаться.

Иммунная дизрегуляция, воспаление и нарушение барьерной функции могут способствовать возникновению симптомов, однако только в последние годы было показано, что у половины пациентов с СРК повышена активность воспалительных клеток СО и провоспалительных цитокинов. В связи с исследованиями постинфекционных СРК и функциональной диспепсии (ФД) возрос интерес к проницаемости кишечной мембраны в местах плотных соединений, к кишечной флоре и нарушению иммунной функции. Это согласуется с данными о том, что треть пациентов с СРК или диспепсией связывают начало заболевания с острой кишечной инфекцией.

Роль нарушения бактериальной флоры кишечника в возникновении ФЖКР требует дополнительного изучения. Имеются данные, что в ответ на введение Bifidobacter infantis исходное отношение ИЛ-10/ИЛ-12, характерное для наличия воспалительного ответа и встречающееся при СРК, нормализуется. Эти данные подтверждаются умеренным позитивным эффектом пробиотиков и антибиотиков на симптомы при СРК. ФЖКР зависят от пищи, диеты, которые в свою очередь влияют на внутрикишечную микрофлору.

Существуют двунаправленные взаимодействия оси «мозг–кишка». Внешние воздействия (вид, запах), как и внутренние восприятия (эмоции, мысли) через ЦНС и другие отделы головного мозга влияют на желудочно-кишечную чувствительность, моторику, секрецию и воспаление. В свою очередь висцеротопические воздействия воспринимаются головным мозгом и оказывают действие на ощущение боли, настроение и поведение человека. Позитронно-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография и другие методики изучения мозга установили связь растяжения кишки с активностью определенных отделов головного мозга, причем результаты у пациентов с СРК отличались от таковых в контрольной группе здоровых людей. В настоящее время лечение пациентов с ФЖКР нередко основано на влиянии на одинаковые энтеральные и центральные мозговые рецепторы. Воздействующие вещества включают 5-HT и его производные, энкефалины, опиоидные агонисты, субстанцию Р, кальцитонин ген-зависимый полипептид, холецистокинин, антагонисты кортикотропин-рилизинг-гормона.

Пути к лечению, предложенные IV Римскими критериями. Двенадцать шагов к достижению контакта с пациентом:

Лечение заболевания рекомендуется проводить с учетом степени его тяжести. Больные с легкой симптоматикой могут не обращаться за врачебной помощью или обращаются к семейному (участковому) врачу. Таких пациентов около 40%. Клиническая картина у них в основном включает проявления желудочно-кишечной дисфункции (рвота, диарея, запор и т. п.), минимальную или незначительную боль, нет коморбидной патологии, нет психических расстройств. Качество жизни страдает незначительно. Больные ведут обычный образ жизни. Лечение следует проводить по следующим направлениям.

Образование. Пациенту следует объяснить, что ФЖКР является заболеванием, чрезмерно реагирующим на всевозможные изменения пищи, гормональный профиль, лекарства и стрессовые воздействия. Боль возникает вследствие спазма или растяжения кишки, которая является излишне чувствительной. Нарушение моторной функции кишки приводит не только к боли, но и к ряду других симптомов: тошнота, рвота, диарея. Врач должен подчеркнуть, что как физиологические, так и психологические факторы способствуют возникновению беспокоящих пациента симптомов.

Подбадривание. Врач должен устранить озабоченность и беспокойство пациента и вселить уверенность в результате лечения и благоприятном прогнозе заболевания. Следует учитывать, что, если врач это делает поспешно, после поверхностного опроса и осмотра, без получения результатов различных исследований, пациент может не принять рекомендации.

Диета и лекарства. Пищу, которая вызывает боли и неприятные ощущения (например, сладости, кофе, жирная пища, алкоголь), а также лекарства с аналогичным эффектом следует «вычислить» и по возможности устранить. При СРК рекомендуется диета FODMAP с ограничением продуктов, вызывающих брожение (олиго-, ди-, моносахариды и полиолы). Нередко достаточно соблюдать диетические рекомендации.

При умеренной симптоматике только небольшая часть пациентов обращается за первичной врачебной или специализированной гастроэнтерологической помощью с умеренной симптоматикой, приводящей к периодическому снижению социальной активности. В итоге такие пациенты составляют 30–35% от общего количества больных с ФЖКР. Пациенты могут отмечать тесную связь возникновения симптомов с диетическими погрешностями, путешествиями или перенапряжением. Умеренная абдоминальная боль и психологический дистресс в этой группе пациентов более выражены, чем в группе с легкой симптоматикой. Больные с умеренной симптоматикой имеют коморбидные соматические, неврологические или психиатрические проблемы и обращаются за помощью к различным специалистам. Этим пациентами рекомендуется следующая тактика ведения.

Мониторинг симптомов. Пациент должен в течение 1–2 недель вести дневник, в который следует записывать время и выраженность симптомов, а также возможные провоцирующие факторы. Дневник может помочь их выявить. Врач может проанализировать дневник и выявить диетические и психосоциальные факторы, которые провоцируют усиление симптоматики. Такое ведение дневника вовлекает пациента в процесс лечения и при улучшении способствует повышению уверенности в успешном контроле над заболеванием.

Симптоматическая фармакотерапия. Лечить следует симптомы, которые приводят к дистрессу или нарушают повседневную работу. Выбор препарата определяется основными симптомами. В целом лекарственные препараты должны рассматриваться как дополнение к диете и образу жизни, а назначение их следует осуществлять при обострении заболевания.

Психотерапия. Психотерапию следует осуществлять пациентам с умеренными или тяжелыми желудочно-кишечными проявлениями заболевания и при болях. Психотерапия наиболее эффективна при связи усиления симптоматики при воздействии стрессовых факторов. Психотерапия включает следующие варианты: когнитивно-бихевиоральную терапию, релаксацию, гипноз и комбинированные методики. Психотерапия позволяет уменьшить уровень тревоги, поддержать здоровый образ жизни, повышает ответственность и контроль пациента за лечением, а также повышает толерантность к боли.

Только небольшая часть пациентов с ФЖКР имеет тяжелую или резистентную к лечению симптоматику. Такие пациенты обычно имеют психосоциальные нарушения, в том числе страх, личностные расстройства, в результате чего нарушается их работоспособность. Не менее 10% таких больных не способны работать, как до начала заболевания. Иногда этому предшествует потеря близких или акты насилия, плохая социальная или психологическая адаптация, сильные эмоциональные потрясения. Эти пациенты часто обращаются к гастроэнтерологу и хотят получить «излечение» своих многочисленных расстройств. Они могут отвергать роль психосоциальных факторов в своем заболевании и часто резистентны к психотерапии или фармакотерапии, направленной на устранение желудочно-кишечных симптомов, или имеют стойкий протест против лечения. Выработка тактики лечения.

Такие пациенты нуждаются в длительном наблюдении врача (гастроэнтеролога или терапевта, врача общей практики) для осуществления периодических коротких визитов. В целом врач должен: 1) осуществить диагностические исследования и основанные на объективных данных лечебные мероприятия до того, как пациент начнет их требовать; 2) установить реалистическую цель лечения, например, улучшение качества жизни, а не полное устранение болей или излечение; 3) разделить ответственность за результат лечения с пациентом, вовлекая его в этот процесс; 4) сместить центр тяжести цели лечения от излечения к существованию с хроническим заболеванием.

Направление в центр по лечению боли. В таком центре специалисты различных специальностей осуществляют реабилитацию наиболее тяжелых пациентов.

Лечение антидепрессантами. Трицикли­ческие антидепрессанты (ТЦА), например, дезипрамин и амитриптилин, и более новые ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) имеют значение в контролировании боли через центральную анальгезию, а также уменьшение ассоциированных депрессивных симптомов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут играть вспомогательную роль, так как они менее эффективны для лечения боли, но могут уменьшить ассоциированные тревогу и депрессию. Антидепрессанты должны назначаться пациентам с хронической болью и сниженной работоспособностью, сопутствующими симптомами большой, соматоформной или маскированной депрессий, симптомами тревоги или панических атак. Даже без депрессивных симптомов эти препараты могут помочь, если боль доминирует или является основной проблемой. Плохой клинический эффект может быть следствием недостаточной или неверно подобранной дозы с учетом лечебного и побочного эффектов. Длительность лечения должна составлять по меньшей мере 3–4 недели. При получении эффекта лечение продолжается до года, а затем доза постепенно уменьшается [10].

В настоящее время в арсенале врача насчитывается более чем 500 психотропных препаратов. Для успешной терапии психосоматических расстройств лекарственное средство должно отвечать следующим требованиям:

ТЦА вызывают возбуждение центральных и периферических адренорецепторов. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин) оказывают избирательное воздействие на один из подтипов норадренергических рецепторов — альфа-2-адренорецепторы. Ингибиторы моноаминоксидазы блокируют моноаминоксидазу, вызывающую окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов (норадреналина, дофамина, серотонина), с их накоплением в структурах головного мозга. СИОЗС замедляют обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона. В отличие от них селективные стимуляторы обратного захвата серотонина облегчают захват серотонина. К антидепрессантам двойного действия, оказывающим необходимый эффект за счет потенцирования синаптической передачи в обеих нейротрансмиттерных системах, относят селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина и нор­адренергические селективные серотонинергические антидепрессанты. Общими показаниями к применению антидепрессантов являются депрессивные расстройства (дистимия; психогенные, симптоматические, органические и соматогенные депрессии; депрессии, связанные с употреблением психоактивных веществ; депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин), тревожно-депрессивные расстройства, тревожно-фобические расстройства (паническое расстройство, социальные фобии). Кроме того, в этот перечень входят также обсессивно-компульсивные расстройства, соматоформные и психосоматические расстройства, нарушения пищевого поведения (нервная анорексия и нервная булимия).

Основными показаниями к назначению антидепрессантов в гастроэнтерологии являются функциональные расстройства ЖКТ, хронические диффузные заболевания печени, упорный болевой синдром при хроническом панкреатите, ожирение, нарушения пищевого поведения. Два последних обзора еще раз продемонстрировали эффективность психотропных препаратов при функциональных заболеваниях ЖКТ.

A. C. Ford и соавт. сделали систематический обзор и метаанализ, которые показали, что, психотропные препараты более эффективны, чем плацебо, для лечения ФД. Тем не менее этот благоприятный эффект был ограничен антипсихотическими лекарственными средствами, такими как сульпирид и левосульпирид, а также ТЦА, такими как амитриптилин и имипрамин. Этот обзор предполагает поощрять гастроэнтерологов к надлежащему использованию этих средств и стимулировать дальнейшие рандомизированные клинические исследования в этой области [12].

Таким образом, психосоматические расстройства в гастроэнтерологической практике встречаются достаточно часто. Они сопровождаются болевыми и двигательными ощущениями. Висцеральная боль и моторно-эвакуаторные нарушения ЖКТ являются общим признаком функциональных желудочно-кишечных расстройств, которые имеют многофакторную этиологию. Многие пациенты с этими заболеваниями имеют коморбидные поведенческие расстройства, такие как тревога или депрессия, а ФЖКР описываются как расстройство оси «ЖКТ–мозг». Стресс участвует в развитии и обострении висцеральных болевых расстройств. Хронический стресс может изменить центральную схему боли, а также моторику и проницаемость в желудочно-кишечном тракте. Совсем недавно доказана роль микрофлоры кишечника в двунаправленной связи вдоль оси «кишка–мозг» и последующих изменениях в поведении пациентов. Стресс и кишечная микрофлора могут взаимодействовать через дополняющие или противоположные факторы, влиять на висцеральные ноцицептивные отношения. Назначение разнонаправленного лечения при ФЖКР должно включать психотропные препараты и соматические нейролептики и антидепрессанты. Самую серьезную доказательную базу среди этих препаратов имеет амитриптилин.

Литература

* ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ, Кемерово
** ГКУЗ КО Кемеровская ОКПБ, Кемерово

Источник

Соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей

Представлен комплексный подход к осмыслению причин развития соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта и их клинических симптомов у детей. Рассмотрены психосоциальные факторы риска, патологические привычные действия, модель развития психосоматич

Complex approach to understanding of reasons for development of gastrointestinal somatoform disorders and their clinical symptoms in children was presented. Psychosocial risk factors were considered, as well as pathologic habitual actions, and the pattern of development of psychosomatic process.

Соматоформные расстройства — группа расстройств, характеризующихся постоянными жалобами пациента на нарушение своего состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживается какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Расстройства не обусловлены другим психическим заболеванием или злоупотреблением психоактивных веществ. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить причину и выраженность жалоб. Симптомы не придумывают намеренно, в отличие от искусственно демонстрируемых расстройств и симуляции. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики часто тесно связано с неприятными событиями, трудностями или конфликтами, больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причины расстройства часто разочаровывает, раздражает, вызывает тревогу как у пациента, так и у врача [1]. Образное представление о соматоформных расстройствах было сформулировано еще в 1954 г. академиком физиологом К. М. Быковым: «Печаль, невыплаканная в слезах, заставляет плакать внутренние органы» [2].

Попытки лечить пациента, страдающего соматоформным расстройством, будут всегда безуспешны, если лечащий врач не выяснит причины возникновения заболевания. В настоящее время клиницисты, особенно педиатры, должны владеть основами психосоматики, направлением в медицине и психологии, занимающимся изучением влияния психологических (психогенных) факторов на возникновение и течение соматических заболеваний.

Известно, что эмоциональные расстройства являются основным страданием у трети всех больных, получающих медицинскую помощь, а 25% больных соматическими заболеваниями страдают неврозами [3]. Частота встречаемости соматоформных расстройств в России у взрослых пациентов составляет 40–68%, у детей, обращающихся за помощью в поликлинику, — 25–90% [4, 5].

Сотрудники лаборатории психосоматической патологии НИИ педиатрии РАМН (Научного центра здоровья детей) изучили частоту соматоформных расстройств у детей в школах г. Москвы и г. Орла. Длительный субфебрилитет (термоневроз) выявлялся у 20,6% и 19,8%, цефалгии напряжения у 39% и 30%, рецидивирующие боли в животе у 30% и 15% детей соответственно [5]. Встречаемость расстройств оказалась сопоставимой в мегаполисе с бурной и нервозной жизнью и областном центре, традиционно противопоставляющем свое спокойное и размеренное существование. Эти результаты свидетельствуют о том, что для ребенка важно не само место проживания, а эмоциональный комфорт и благополучие.

Когда врач понимает, что имеет дело с психосоматической патологией, то его основные усилия должны быть направлены на выяснение ее причины. Выделяют несколько вариантов развития психосоматических заболеваний: ситуационный вариант (первично-психогенный этиологический фактор); личностный вариант (измененный вид психологического реагирования со становлением хронизированного эмоционального напряжения); психопатологический вариант (при генотипических особенностях центрального аппарата эмоций); церебральный вариант (при органическом, резидуально-органическом заболевании мозга); соматический вариант (при дефектности регуляторных и исполнительных механизмов висцеральных систем различного происхождения) [6].

В клинической практике обычно встречается сочетание вышеперечисленных вариантов, что значительно усложняет лечение больного (как ребенка, так и взрослого).

Изолированно может встречаться «ситуационный вариант», в результате которого формируется посттравматическое стрессовое расстройство — отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека (МКБ-10). Сбор анамнеза у ребенка с психосоматической патологией, выяснение возможных причин ее развития — это не праздное любопытство врача, а его профессионализм.

В настоящее время психосоциальным факторам риска отводится главная роль в формировании и прогрессировании соматоформных расстройств у детей. Среди этой группы детей 16,6% живет в неполной семье, 21% испытывает психоэмоциональные нагрузки, 25% связывают начало клинических симптомов с посещением детских учреждений, 37,5% — с рождением сестер и братьев. Наиболее значимыми факторами риска считаются патология воспитания и нарушение системы «мать–дитя», которые встречаются у 60% детей с соматоформными расстройствами [8].

Согласно классическому психологическому исследованию Э. Арутюнянц (1988) существует три варианта семьи: традиционная (патриархальная), детоцентрическая и супружеская (демократическая).

В традиционной семье воспитывается уважение к авторитету старших, педагогическое воздействие осуществляется сверху вниз. Основным требованием является подчинение. Дети из этих семей легко усваивают традиционные нормы, но испытывают трудности в формировании собственных семей. Они неинициативны, негибки в общении, действуют исходя из представления о должном.

В детоцентрической семье главной задачей родителей считается обеспечение «счастья ребенка». Семья существует только для ребенка. Воздействие осуществляется, как правило, снизу вверх (от ребенка к родителям). В результате у ребенка формируется высокая самооценка, ощущение собственной значимости, но возрастает вероятность конфликта с социальным окружением за пределами семьи. Поэтому ребенок из такой семьи может оценивать мир как враждебный. Очень велик риск социальной дезадаптации ребенка при поступлении в дошкольное учреждение и школу.

Супружеская (демократическая) семья своей целью видит взаимное доверие, принятие и автономность членов. Воспитательное воздействие — «горизонтальное», диалог равных: родителей и ребенка. В семейной жизни всегда учитываются взаимные интересы, причем чем старше ребенок, тем больше его интересы учитываются. Итогом воспитания в такой семье является усвоение ребенком демократических ценностей, гармонизация его представлений о правах и обязанностях, свободе и ответственности, развитии активности, самостоятельности, доброжелательности, уверенности в себе и эмоциональная устойчивость [9].

Для улучшения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при соматоформных расстройствах лечащему врачу в каждом конкретном случае надо оценивать существующий тип семейного воспитания ребенка. А. Е. Личко и Э. Г. Эйдемиллер выделяют шесть типов семейного воспитания, которые провоцируют или усиливают определенные акцентуации характера.

Хронические психотравмирующие переживания, эмоциональная депривация (потеря, лишение), неправильное, чрезмерно строгое воспитание с применением физических наказаний вызывают эмоциональное напряжение, постоянную неудовлетворенность, ребенок испытывает противоречивые чувства к близким. В этих ситуациях патологические привычные действия уменьшают, временно подавляют отрицательные эмоциональные переживания, что наряду с сопровождающим некоторые из таких действий чувством удовольствия способствует их фиксации [11].

Патологические привычные действия, которые объединяют раскачивания телом и головой (яктация), кусание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев и языка, возникшую в допубертатном возрасте мастурбацию, а также ряд более элементарных поведенческих стереотипий представляют собой группу специфических расстройств, характерных для детей и подростков. Являются рудиментарными непатологическими прообразами различных форм стереотипного двигательного поведения: пищевого, исследовательского, игрового, комфортного, очищающего (груминг) поведения. Обеспечивают успокоение, засыпание, стимуляцию и стабилизацию базального эмоционального фона, психофизического тонуса, выражение врожденных социальных инстинктов. Распространенность отдельных феноменов, относящихся к данной группе, либо их сочетаний довольно высока. По данным разных авторов от 6% до 83% детей имеют в том или ином возрасте указанные привычки [8].

По нашим собственным наблюдениям (неопубликованные данные) среди детей в возрасте 7–17 лет с синдромом раздраженного кишечника патологические привычные действия (онихофагия, трихотилломания, сосание пальца) наблюдались у 52% пациентов (М. И. Дубровская, О. А. Варакина, 2015).

Одно из бросающихся в глаза патологических привычных действий — кусание ногтей, которое встречается у трети детей в возрасте от 3 до 10 лет. Типичная онихофагия — обгрызание ногтей на руках, реже на ногах; привычка грызть карандаши, ручки и другие предметы, кусать язык, слизистую щек, скрипеть зубами. Также имеется и нефагический вариант феномена — привычка ломать, подергивать и ковырять ногти, крутить и перебирать пальцы рук.

В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия [11].

С течением времени повторяющиеся стереотипы, дополняясь условно-рефлекторными связями, приобретают функциональную автономию и сохраняются в силу отсутствия достаточных стимулов для альтернативного поведения и приобретения качества устойчивого патологического состояния (по Н. П. Бехтеревой). По наличию вышеописанных симптомов можно судить о степени невротизации ребенка, страдающего соматоформными расстройствами.

Дополнительным ключом к пониманию развития психосоматического процесса служит модель двухфазного вытеснения A. Mitscherlich (1953, 1954), представленная в виде следующей последовательности:

Современные психоаналитики (О. Кернберг, 2000) выделяют еще и третий уровень защиты — психотическое симптомообразование [5].

Таким образом, выше были рассмотрены основные моменты, необходимые для понимания сути соматоформных расстройств.

К соматоформным расстройствам органов пищеварения относятся:

Тошнота — неприятное, болезненное субъективное ощущение, предшествующее рвоте или сопутствующее ей. Тошнота как симптом поражения пищеварительной системы свидетельствует о повышении интрадуоденального давления, возникающего при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки; характерна для заболеваний двенадцатиперстной кишки (дуоденит, гастродуоденит, язвенная болезнь).

Психогенная тошнота и рвота — явление довольно обыденное. У эмоционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются довольно легко. Этот своеобразный способ выражения эмоционального состояния в последующем может закрепиться по типу патологического рефлекса [13].

Тошнота как соматоформное расстройство не связана с погрешностями диеты, усиливается при ухудшении физического и психического состояния больных, расценивается как следствие крайней степени неприятия и страха. При тщательном опросе многие школьники и студенты отмечают чувство тошноты на экзаменах и контрольных работах. Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии — это прежде всего страх [13].

Рвота — рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот, контролируется двумя функционально различными центрами в продолговатом мозге: рвотным центром и хеморецепторной триггерной зоной. Возбуждение рвотного центра вызывают повышение внутричерепного давления (опухоли, абсцессы вблизи IV желудочка); воздействие импульсов со стороны перепончатого лабиринта внутреннего уха; воздействие химических веществ (лекарства, яды, токсины) — хеморецепторная триггерная зона; раздражение рецепторов различных участков тела (рефлекторно); различные психические стимулы.

Эмотивная рвота возникает у детей в возрасте 2–5 лет преимущественно по утрам во время или непосредственно после еды, иногда сразу же после первых глотков и не зависит от количества и качества съеденной пищи. Частота эпизодов рвоты различна от 1 раза в месяц до нескольких раз в год, продолжительность — от нескольких часов до дней. Приступы рвот мало отражаются на общем самочувствии ребенка, могут сопровождаться повышением температуры тела, артериального давления, тахикардией, появлением болей в животе, головными болями, учащенной дефекацией. Этот симптом не поддается диетотерапии, переносится практически безболезненно, не отражается на концентрации мочи, не приносит облегчения ребенку. Часто рвоте предшествует насильственное агрессивное кормление, попытки заставить съесть всю предложенную пищу. Надо заметить, что дети легко вызывают у себя рвоту с целью прекращения кормления, манипуляции родственниками, при нежелании выполнять указания взрослых, нежелании идти в детский сад или школу, при конфликтах с родителями. В истоках психогенной рвоты лежит достаточно выраженная депрессивная реакция. При этом причиной тошноты и рвоты может стать не только чувство боли, страха, печали или тоски, но и положительная эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно, например, во время или после детских праздников (дни рождения, новогодние елки).

Другая патология верхних отделов пищеварительного тракта — руминация — повторяющийся заброс пищи (непереваренной или частично переваренной) в просвет пищевода и ротовую полость без тошноты и позывов на рвоту, возникает почти сразу после еды и продолжается в течение 1–2 часов. В раннем детском возрасте является четким отражением нарушения связи мать–ребенок [14]. Руминация наиболее часто наблюдается у детей-сирот, воспитывающихся в социальных учреждениях и в конфликтных семьях. Исследование клинических симптомов и динамики заболевания у 147 детей и подростков, страдающих руминацией, в возрасте от 5 до 20 лет (средний возраст 15,0 ± 0,3 года), среди которых девочки составляли 68%, за период 1975–2000 гг. показало следующие результаты. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявлялся у 54%, нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка у 46%, руминационные волны (по результатам гастродуоденальной манометрии) у 40%, количество постпрандиальных регургитаций после каждого приема пищи составило 2,7 ± 0,1. Абдоминалгиями страдали 38% детей, запорами — 21%; тошнота беспокоила 17% детей. Симптомы удалось скорректировать у 30% детей, в 56% случаев терапия была не эффективна. В исследуемой группе детей психические расстройства были диагностированы в 16% случаев, нарушения пищевого поведения (анорексия или булимия) у 3,4% детей [15].

Наиболее частая повторяющаяся соматическая жалоба среди детей и подростков — периодические боли в животе. Подростки и молодые взрослые, страдающие в детстве периодическими болями в животе, продолжают демонстрировать более высокие уровни болезненного поведения, включая боль, другие соматические жалобы и функциональные расстройства [16].

В настоящее время синдром раздраженного кишечника трактуется как биопсихосоциальное расстройство, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции. Третий фактор — нейроиммунные повреждения в результате инфекционных заболеваний кишечника (возможная причина сенсорно-моторной дисфункции). Причины возникновения болевых ощущений при СРК крайне разнообразны: нарушение тонуса и перистальтики гладкой мускулатуры, нарушение моторики, избыточное газообразование, снижение чувствительности к ноцицептивным аффектам, влияние эндогенных опиатов, негативное влияние медиаторов воспаления (ИЛ-1) на нервные рецепторы, увеличение концентрации серотонина, психоэмоциональный стресс.

Эти причины могут встречаться у детей самого раннего возраста, что обусловливает богатый спектр клинических симптомов: колики, срыгивания, запоры и болезненное отхождение газов, все виды беспокойного поведения под грудью — вплоть до полного отказа от груди. При исключении другой патологии и неопровержимых данных за наличие стресса у ребенка эти клинические симптомы могут быть расценены как психосоматические расстройства раннего возраста [17, 18].

Тем не менее ряд причин, приводящих к возникновению болевых ощущений при функциональных нарушениях ЖКТ у детей, таких как нарушение перистальтики и тонуса гладкой мускулатуры, нарушение моторики, избыточное газообразование, можно устранить с помощью диеты с ограничением белка коровьего молока, глютена, сои, яиц, орехов, меда, морепродуктов — так называемых облигатных аллергенов, а также ограничения сахаров и грубых пищевых волокон.

O. Olén и соавт. в течение 12 лет изучали вероятность появления рецидивирующих абдоминалгий (РА) у 2682 шведских детей при наличии их в раннем возрасте. Анкеты в 1 и 2 года заполняли родители (в 1 год отмечалось наличие РА за последние 6 мес, в 2 года — за последние 12 мес) и в 12 лет сами дети. Среди всех опрошенных детей частота РА составила 15% (n = 390), в двух и более возрастах 2% (n = 44). Если боли в животе отмечались в возрасте 6–24 мес, то в 12 лет они встречались в 2 раза чаще, чем у детей, не страдавших РА в первые 2 года жизни [19].

По нашим собственным наблюдениям (неопубликованные данные) среди детей в возрасте 7–17 лет, с СРК, рецидивирующие абдоминалгии на первом году жизни отмечались у 76% детей, при этом диагноз был установлен только у 33%, кишечные инфекции как причина абдоминалгий были исключены. Посещение детского сада стало причиной возникновения абдоминалгий у 33% детей изучаемой группы (М. И. Дубровская, О. А. Варакина, 2015).

В исследовании психологов и клиницистов, проведенном среди студентов 17–18 лет с абдоминалгиями, было установлено, что у этих пациентов частота возникновения абдоминалгий в младшем школьном возрасте составляет 38%, в среднем школьном возрасте — 44%, в старшем школьном возрасте — 18%. По данным клинической беседы, большинство исследуемых были травмированы в младшем школьном или младшем подростковом возрасте конфликтной семейной ситуацией (ссоры родителей, жестокое или манипулятивное обращение с ними со стороны родителей и старших братьев), потерей одного из родителей (смерть, развод), а также множественными переменами места жительства (например, в семье военнослужащих). Детей с абдоминалгиями отличают высокий уровень личностной тревожности, депрессии. У них низкая самооценка по сравнению со здоровыми детьми, искажены болевые ощущения: то, что здоровые воспринимают как напряженность, субъекты с психосоматическими нарушениями воспринимают как боль [16]. В исследовании D. Yacob et al. показано, что у детей, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами, абдоминалгии встречались в 51,5% vs 8,8% в группе контроля (p = 0,0002) [20].

Доказано, что развитие функциональных абдоминалгий тесно связано с тревожностью и депрессией у матери. По типу случай–контроль изучался соматический и эмоциональный статус двух групп матерей, дети которых страдали функциональными абдоминалгиями (n = 59) и дети которых были здоровы (n = 76). Возраст детей составил 8–15 лет. Использовался опросник и слепое интервьюирование, оценивающие наличие тревоги, депрессии, соматических нарушений. Среди матерей, дети которых страдали функциональными абдоминалгиями, мигрень встречалась в 2,4 раза чаще, СРК в 3,9 раза чаще, тревога в 4,8 раза чаще, депрессия в 4,9 раза чаще, соматоформные расстройства в 16,1 раза чаще, чем у матерей, дети которых были здоровы (рис.). Если мать страдает тревожностью и депрессией, то вероятность наличия функциональных абдоминалгий у ее ребенка возрастает в 6,1 раза [21].

В заключение необходимо остановиться на существенной поправке в наших знаниях о состоянии развития современного ребенка. В июле 2013 года на заседании Правления Российского книжного союза вице-президент Российской академии образования Д. И. Фельдштейн представил доклад «Характер и степень изменений современного детства и проблемы организации образования на исторически новом уровне развития общества». Проведенный учеными Российской академии образования анализ показывает достаточно серьезные разноплановые, разнохарактерные, разноуровневые изменения:

Современные дети (поколение Z) отводят видеоиграм важное место в своей жизни: 66% детей в возрасте 6–11 лет и 51% подростков указывают игры как основной источник развлечений. 85% подростков хоть раз в жизни искали информацию в интернете. 52% подростков используют YouTube и социальные сети для выполнения школьных заданий. Подростки в возрасте 13–17 лет чаще пользуются телефоном, чем смотрят телевизор (76% против 72%), тогда как дети 8–12 лет — наоборот (39% против 72%). Вследствие этого у подростков растет скорость восприятия информации, однако возникает трудность с тем, чтобы удерживать внимание на одном предмете дольше восьми секунд, что сказывается на возможности обучения и усваивания информации [23].

Эти знания необходимы педиатру для профессионального подхода к лечению детей с соматоформными расстройствами пищеварительного тракта. И, тем не менее, несмотря на кажущуюся очевидность проблемы диагноз любого соматоформного расстройства — диагноз исключения. Пациенты должны быть обследованы по расширенному протоколу, включающему в себя исследование центральной нервной системы с целью исключение опухолевого процесса, желудочно-кишечного тракта с целью исключения всех возможных органических причин, исследование эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и др.

Литература

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** НПЦ МП ДПРЦЛ и ВЗНС, Москва

Источник