дифференциальные диагнозы что это такое

Дифференциальный диагноз суставного синдрома

Суставный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода.

Каковы отличия воспалительных синовитов от дегенеративного поражения суставов?

Каковы клинические варианты дебюта артрита при различных заболеваниях?

Какие лабораторные тесты наиболее информативны?

Суставный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода. В развернутых стадиях заболевания, когда налицо органические изменения органов и тканей, диагностическая проблема значительно упрощается. Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями.

Обследование больных, жалующихся на артралгии, имеет целью выявить, какие именно структуры костно-мышечной системы являются источником боли или дисфункции. Суставы состоят из поверхностей суставного хряща, кости, связок и синовиальной оболочки. Суставная щель не является незаполненным пространством, как это нам кажется при рассматривании рентгенограмм, а представлена суставным хрящом, прозрачным для рентгеновских лучей, следовательно, можно оценить степень деструкции хряща рентгенологически путем измерения расстояния между двумя костными поверхностями. Хрящ отличается от кости более эластичным составом, имеет меньший коэффициент трения и, что самое важное, не обладает восстановительными способностями кости. Следовательно, нужно рассматривать повреждение хряща как необратимый процесс.

Дефект или потеря хряща может происходить двумя путями:

Синовия распространяется между костно-хрящевыми границами с обеих сторон, в норме она не покрывает суставный хрящ. Поверхность ее представлена одним или двумя слоями синовиоцитов, способных к морфологической адаптации, отражающей функцию, выполняемую клеткой в данный момент, — синтетическую либо фагоцитарную. Гистологическая картина начальной стадии воспалительного синовита сходна при большинстве заболеваний. Например, нельзя отличить анкилозирующий спондиллит от ревматоидного артрита при биопсии синовиальных оболочек. Только в некоторых ситуациях, например в случае туберкулезного артрита, диагноз может базироваться на данных биопсии.

С течением ревматоидного артрита процесс приобретает следующие характерные черты: развивается эрозивный синовит, разъедающий и хрящ и кость. Гипертрофированные в ходе воспалительного процесса синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, наползая на его поверхность. Такая воспалительно измененная ткань замещает хрящ. Эта замещающая хрящ ткань известна как паннус и образована фиброзной тканью, инфильтрованной клетками хронического воспаления, включая тучные клетки. У края суставного хряща паннус замещает костную ткань, обусловливая возникновение эрозий, выявляемых при рентгенологическом исследовании. Паннус может также проникать через субхондральную костную пластинку и разрастаться в субхондральной кости.

Поскольку хрящ разрушается быстрее, на рентгенограмме прогрессирующий эрозивный синовит проявляется вначале как потеря хряща, затем как периартикулярная эрозия кости. Важно отметить, что персистирующий синовит препятствует образованию остеофитов по соседству с убывающей хрящевой тканью. Итак, рентгенологическими признаками хронического персистирующего синовита являются:

По мере прогрессирования заболевания уменьшается васкуляризация синовии (по сравнению с более ранними стадиями), что, с одной стороны, связано с фиброзом как этапом эволюции заболевания, а с другой — с развивающейся вследствие фиброза неподвижностью. Формируется так называемый «выгоревший ревматоидный артрит». Выражение это можно считать неудачным, так как, хотя физическое обследование выявляет отсутствие гипертермии, выпота и гиперемии, у больных сохраняется утренняя скованность, повышение СОЭ и, что более важно, при динамическом рентгенологическом наблюдении увеличивается узурация кости.

Дегенеративные заболевания суставов имеют совершенно другие характеристики.

Только на поздних стадиях остеоартрозов болевой синдром может возникать и при нагрузке и в покое и нарушать ночной сон. Так как хрящ не обладает регенеративной способностью, однажды возникший симптомокомплекс имеет тенденцию к прогрессированию. Однако в случаях обычных бытовых нагрузок хрящ изнашивается очень постепенно и ухудшение нарастает исподволь, годами. Симптомы же синовита сохраняются в покое и лишь акцентируются при нагрузке.

Утренняя скованность, характерная для ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и других системных заболеваний, продолжается обычно не менее двух часов. Этот симптом связывают с физиологическим падением уровня кортикостероидов в крови в предутренние часы и с аккумуляцией цитокинов из воспалительной жидкости во время сна. Утренняя скованность при остеоартрозах скоропреходяща, длится не более 20 минут и не совпадает с объективными симптомами. Длительность утренней скованности при системных ревматических заболеваниях находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных реакций. Например, одним из важных критериев ремиссии ревматоидного артрита является полное исчезновение утренней скованности.

За исключением подагры, синовит представляет собой проявление системных заболеваний, у больных выявляются признаки генерализованного процесса. Остеопороз, напротив, формируется из-за местных механических воздействий и, естественно, не сопровождается системностью.

Остеоартроз поражает почти исключительно суставы, испытывающие весовую нагрузку, — тазобедренный, коленный, первый плюснефаланговый. Полиартроз, как правило, носит семейный характер и обусловлен генетической неполноценностью хряща и связочного аппарата. Появление же дефигураций в локтях, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах следует рассматривать как проявление воспалительных реакций.

Как только дегенеративное поражение сустава начинает проявляться клинически, типичные его признаки можно обнаружить и на рентгенограмме. В то же время начальные стадии синовита рентгенонегативны. Узурация костей видна лишь при далеко зашедшем процессе. Дифференциально-диагностические характеристики суставного синдрома при остеоартрозе и системных синовитах представлены в таблице.

При многих системных заболеваниях диагноз становится очевидным только через несколько месяцев, когда формируется классический симптомокомплекс. На ранних стадиях всегда возникают значительные диагностические трудности. Однако существуют определенные характерные варианты дебютов:

Острый моноартрит чаще всего встречается при септических поражениях и синовитах, при микрокристаллических артритах. Оба диагноза верифицируются довольно легко с помощью диагностической пункции культуральным или кристаллогическим анализом синовиальной жидкости.

Термин «мигрирующий» артрит используется в тех случаях, когда в первоначально пораженном суставе воспаление полностью стихает и процесс возобновляется в следующих. Это вариант встречается довольно редко и характерен для ревматизма и гонококкового артрита.

Интермитирующие вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии встречаются при подагре, спондилите, псориатическом артрите и артритах, связанных с кишечной инфекцией.

Наиболее неспецифичен распространяющийся артрит: в этом случае при сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в процесс вовлекаются все новые суставы.

При постановке диагноза очень важно учитывать данные семейного анамнеза, например сведения о наличии в семье узелков Гебердена, подагры, спондилита, СКВ, гемохроматоза.

При физикальном обследовании суставов необходимо принимать во внимание три параметра: болезненность (чувствительность), припухлость, подвижность. Для синовитов характерна болезненность (чувствительность) на всем протяжении сустава. Если боль локализуется лишь в определенном участке (точке) сустава, следует думать о местной, локальной причине ее возникновения, такой как бурсит, тендовагинит или перелом. Костная крепитация и образование остеофитов есть кардинальная черта дегенеративного заболевания суставов. Тогда как выпот и утолщение синовии типичны для синовита. Важно помнить, что припухание мягких тканей не обнаруживается при физикальном обследовании осевых суставов и редко выявляется в проксимальных суставах, таких как плечевой или бедренный. В дополнение к протоколу изучения амплитуды движения можно отметить, есть ли значительная разница между пассивным и активным объемом движения. Такая разница указывает на то, что поражение связано с мышечной слабостью, разрывом сухожилия или неврологической патологией, но не с костной блокадой.

Анализ вовлечения в процесс конкретного сустава может быть очень важен, так как некоторые суставы никогда не поражаются при определенных заболеваниях и, наоборот, для многих нозологий есть типичные локализации.

Височно-нижнечелюстной сустав, например, часто вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, но никогда не поражается при подагре. Шейный отдел позвоночника часто бывает поражен при РА, спондиллоартрите и остеоартрозах, но никогда при гонококковом артрите или подагре. Суставы гортани поражаются в трети всех случаев ревматоидного артрита и крайне редко при других типах воспалительных поражений суставов. Характерные симптомы воспаления суставов гортани — боли в горле, локализованные в области гортани и сопровождающиеся изменением голоса. Оба признака могут быть выражены только в течение нескольких часов утром. Синовиты обычно развиваются в ненагруженных весом суставах верхних конечностей, тогда как остеопороз не наблюдается в локтевых, метакарпальных или лучезапястных суставах. Спондилит, как правило, прогрессирует с сакроилеального сустава вверх по позвоночнику, локализация поражения которого может быть различной. Ревматоидный артрит, в свою очередь, поражает только шейный отдел и не вызывает болей в пояснице.

Было замечено, что некоторые суставы никогда не поражаются в дебюте ревматоидного артрита. Это так называемые суставные исключения — дистальные межфаланговые, пястнофаланговый сустав большого пальца, проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти.

Изучение области олекранона часто бывает очень плодотворным при оценке ревматических заболеваний, так как здесь чаще всего локализуются ревматоидные узелки, подагрические тофи или псориатические бляшки. Ревматоидные узелки часто также располагаются в области подвздошных костей, на ушах, вдоль позвоночника и при физикальном обследовании могут быть неотличимы от тофи. Однако ревматоидные узелки могут определяться уже на ранних этапах заболевания, весьма характерны для первоначальной вспышки и имеют обыкновение уменьшаться в размерах с течением времени. Тофусы же нередко возникают раньше чем через несколько лет после того, как пациенту поставлен клинически явный диагноз. Иногда для проведения специфической диагностики требуется биопсия узелка или аспирация содержимого тофуса для идентификации кристаллов. Подагра четко диагностируется при выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости, аспирированной из воспаленного сустава. Уровень мочевой кислоты в сыворотке может указать лишь на предрасположенность к подагре.

При проведении рентгенологического исследования следует помнить, что: 1) остеопороз неспецифичен и часто является следствием неподвижности, связанной с болью; 2) сужение суставной щели свидетельствует о потере хряща; 3) новые костные разрастания указывают на остеосклероз, являются признаком остеофитов и отсутствия синовита; 4) отек мягких тканей лучше всего диагностируется при физикальном обследовании.

Важно помнить, что рентгенологическое исследование демонстрирует состояние костей, а не хряща или синовиальной оболочки и, так как разрушение хряща требует времени, обычно рентгенологическая картина отстает от клинической на несколько недель. Более специфическая информация появляется через три-четыре года, когда возникает эрозирование (узурация) суставного хряща грануляционной соединительной тканью — паннусом.

Наиболее информативным лабораторным тестом при ревматоидном артрите является латекс-тест, направленный на выявление ревматоидного фактора.

Какова диагностическая ценность латекс-теста?

Примерно у 5% здоровых молодых людей и у 15% пожилых латекс-тест положителен. Так как ревматоидным артритом заболевает примерно 1% населения, можно констатировать, что только 15-20% людей из числа серопозитивных страдают ревматоидным артритом. Только 85% больных с установленным диагнозом серопозитивны. Таким образом, очевидно, что латекс-тест не подтверждает и не исключает наличия заболевания. Латекс-тест также часто положителен при других системных заболеваниях соединительной ткани, а также при некоторых хронических воспалениях, таких как туберкулез, подагра, бактериальный эндокардит.

Выявленный однажды положительный титр ревматоидного фактора сохраняется в течение всего заболевания. Следовательно, нет особенной нужды в повторных исследованиях у больных с очевидным ревматоидным артритом. Однако на начальных этапах серологические тесты бывают, как правило, отрицательными, и становятся положительными по мере развития заболевания.

Данная реакция имеет прогностическое значение. В целом у серопозитивных больных процесс течет неблагоприятно, часто вовлекаются подкожные ревматоидные узелки. Следует отметить, что выявляемость ревматоидного фактора увеличивается с возрастом. Вообще классический дебют заболевания, проявляющийся типичным симптомокомплексом, высоким титром ревматоидного фактора свойствен больным 55-65 лет. У данной группы больных процесс быстро прогрессирует, рано развивается эрозирование суставных поверхностей.

Отрицательные результаты исследования ревматоидного фактора при длительном наблюдении тяжело болеющего пациента заставляют искать другое заболевание, протекающее с ревматоидоподобным суставным синдромом.

Источник

Дифференциальный диагноз можно рассматривать как реализацию аспектов гипотетико-дедуктивного метода в том смысле, что потенциальное наличие потенциальных заболеваний или состояний можно рассматривать как гипотезы, которые в дальнейшем клиницисты определяют как истинные или ложные.

Дифференциальный диагноз также широко используется в области психиатрии / психологии, где два разных диагноза могут быть поставлены пациенту, у которого проявляются симптомы, которые могут соответствовать любому диагнозу. Например, пациенту, у которого было диагностировано биполярное расстройство, также может быть поставлен дифференциальный диагноз пограничного расстройства личности, учитывая сходство симптомов обоих состояний.

Стратегии, используемые при составлении списка дифференциальной диагностики, зависят от опыта врача. В то время как начинающие поставщики медицинских услуг могут работать систематически, чтобы оценить все возможные объяснения проблем пациента, те, у кого больше опыта, часто используют клинический опыт и распознавание закономерностей, чтобы защитить пациента от задержек, рисков и стоимости неэффективных стратегий или тестов. Эффективные поставщики услуг используют научно-обоснованный подход, дополняя свой клинический опыт знаниями клинических исследований.

СОДЕРЖАНИЕ

Общие компоненты

Дифференциальный диагноз состоит из четырех основных этапов. Врач будет:

Мнемонические на помощь при рассмотрении нескольких возможных патологических процессов является VINDICATE’M :

Конкретные методы

Существует несколько методов дифференциальной диагностики и несколько вариантов среди них. Кроме того, процедура дифференциальной диагностики может использоваться одновременно или поочередно с протоколами, руководящими принципами или другими диагностическими процедурами (такими как распознавание образов или использование медицинских алгоритмов ).

Например, в случае неотложной медицинской помощи может не хватить времени для выполнения каких-либо подробных расчетов или оценок различных вероятностей, и в этом случае протокол ABC ( дыхательные пути, дыхание и кровообращение ) может быть более подходящим. Позже, когда ситуация станет менее острой, может быть применена более полная процедура дифференциальной диагностики.

Процедура дифференциальной диагностики может быть упрощена, если обнаружен « патогномоничный » признак или симптом (в этом случае почти наверняка присутствует целевое состояние) или при отсутствии признака или симптома ‘ sine qua non ‘ (в этом случае почти наверняка, что целевое условие отсутствует).

Диагност может действовать избирательно, рассматривая в первую очередь те расстройства, которые более вероятны (вероятностный подход), более серьезны, если их не диагностируют и не лечат (прогностический подход), или более чувствительны к лечению, если предлагается (прагматический подход). Поскольку субъективная вероятность наличия состояния никогда не бывает точно 100% или 0%, процедура дифференциальной диагностики может быть направлена ​​на определение этих различных вероятностей для формирования показаний для дальнейших действий.

Ниже приведены два метода дифференциальной диагностики, основанные, соответственно, на эпидемиологии и соотношении правдоподобия.

Эпидемиологический метод

Один из методов проведения дифференциальной диагностики по эпидемиологии направлен на оценку вероятности каждого состояния-кандидата путем сравнения их вероятностей, возникших в первую очередь у человека. Он основан на вероятностях, связанных как с проявлением (например, болью), так и с вероятностями различных состояний-кандидатов (например, болезней).

Теория

Когда у человека появляется симптом или признак, Pr (проявление произошло у человека) составляет 100% и, следовательно, может быть заменено на 1 и может быть проигнорировано, поскольку деление на 1 не имеет никакого значения:

Pr ( Презентация вызвана состоянием человека. ) знак равно Pr ( Презентация WHOIFPI по условию ) Pr ( Презентация WHOIFPI ) <\ displaystyle \ Pr (<\ text <Презентация вызвана условием в человеке>>) = <\ frac <\ Pr (<\ text <Презентация WHOIFPI по условию>>)> <\ Pr (<\ text <Презентация WHOIFPI >>)>>>

Общая вероятность того, что презентация произошла у человека, может быть приблизительно равна сумме индивидуальных условий кандидата:

Кроме того, вероятность того, что представление было вызвано каким-либо условием-кандидатом, пропорциональна вероятности состояния, в зависимости от того, с какой частотой оно вызывает представление:

Вероятность того, что заболевание возникло бы в первую очередь у человека, приблизительно равна таковой для популяции, которая максимально похожа на человека, за исключением текущего представления, компенсируемая, где это возможно, относительными рисками, обусловленными известным фактором риска, который отличить особь от популяции:

В следующей таблице показано, как эти отношения могут быть построены для ряда условий-кандидатов:

Пример

Вероятность того, что «первичный гиперпаратиреоз» (PH) возник бы в первую очередь у человека ( P (PH WHOIFPI) ), можно рассчитать следующим образом:

Предположим, что последний анализ крови, сделанный пациентом, был проведен полгода назад и был нормальным, и что частота первичного гиперпаратиреоза в общей популяции, соответствующим образом соответствует индивидууму (за исключением клинических проявлений и упомянутой наследственности), составляет 1 из 4000 в год. Игнорируя более подробный ретроспективный анализ (такой как скорость прогрессирования заболевания и время задержки медицинского диагноза ), время риска развития первичного гиперпаратиреоза можно примерно рассматривать как последние полгода, поскольку ранее развившаяся гиперкальциемия, вероятно, будет были пойманы на предыдущем анализе крови. Это соответствует вероятности первичного гиперпаратиреоза (ЛГ) в популяции:

Pr ( PH в популяции ) знак равно 0,5 годы ⋅ 1 4000 в год знак равно 1 8000 <\ displaystyle \ Pr (<\ text >) = 0,5 <\ text <лет>> \ cdot <\ frac <1><\ text <4000 в год>>> = <\ frac <1><8000>>>

С учетом относительного риска, связанного с семейным анамнезом, вероятность того, что первичный гиперпаратиреоз (ЛГ) возник бы в первую очередь у человека, исходя из имеющейся в настоящее время информации, становится:

Pr ( PH WHOIFPI ) ≈ р р п ЧАС ⋅ Pr ( PH в популяции ) знак равно 10 ⋅ 1 8000 знак равно 1 800 знак равно 0,00125 <\ displaystyle \ Pr (<\ text >) \ приблизительно RR_ \ cdot \ Pr (<\ text >) = 10 \ cdot <\ frac <1><8000>> = <\ frac <1><800>> = 0,00125>

Можно предположить, что первичный гиперпаратиреоз вызывает гиперкальциемию практически в 100% случаев (r _{PH → гиперкальциемия} = 1), поэтому эту независимо рассчитанную вероятность первичного гиперпаратиреоза (PH) можно принять равной вероятности быть причиной презентация:

Pr ( рак в популяции ) знак равно 0,5 годы ⋅ 1 250 в год знак равно 1 500 <\ displaystyle \ Pr (<\ text <рак в популяции>>) = 0,5 <\ text <лет>> \ cdot <\ frac <1><\ text <250 в год>>> = <\ frac <1><500>>>

Для простоты предположим, что любая связь между семейным анамнезом первичного гиперпаратиреоза и риском рака игнорируется, поэтому относительный риск для человека заболеть раком в первую очередь аналогичен таковому для населения (RR _рак = 1) :

Pr ( рак WHOIFPI ) ≈ р р рак ⋅ Pr ( рак в популяции ) знак равно 1 ⋅ 1 500 знак равно 1 500 знак равно 0,002. <\ displaystyle \ Pr (<\ text <рак WHOIFPI>>) \ приблизительно RR _ <\ text <рак>> \ cdot \ Pr (<\ text <рак в популяции>>) = 1 \ cdot <\ frac <1><500>> = <\ frac <1><500>> = 0,002.>

Однако гиперкальциемия встречается примерно в 10% случаев рака (r _{рак → гиперкальциемия} = 0,1), поэтому:

Вероятность того, что гиперкальциемия возникла бы в первую очередь из-за других возможных состояний, может быть рассчитана аналогичным образом. Однако для простоты предположим, что вероятность того, что что-либо из этого произошло, в этом примере вычисляется как 0,0005.

В случае отсутствия болезни соответствующая вероятность в популяции дополняет сумму вероятностей для других состояний:

Вероятность того, что человек изначально будет здоровым, можно считать одинаковой:

Pr ( нет болезни WHOIFPI ) знак равно 0,997. <\ displaystyle \ Pr (<\ text <нет болезни WHOIFPI>>) = 0,997. \,>

Скорость, с которой в случае отсутствия аномального состояния все же заканчивается при измерении содержания кальция в сыворотке выше стандартного референсного диапазона (тем самым классифицируя как гиперкальциемию), по определению стандартного референтного диапазона составляет менее 2,5%. Однако эта вероятность может быть дополнительно уточнена путем рассмотрения того, насколько измерение отклоняется от среднего значения в стандартном эталонном диапазоне. Предположим, что измерение сывороточного кальция составило 1,30 ммоль / л, что при стандартном референсном диапазоне, установленном на уровне от 1,05 до 1,25 ммоль / л, соответствует стандартной оценке 3 и соответствующей вероятности 0,14% того, что такая степень гиперкальциемии будет иметь место. произошли в первую очередь при отсутствии отклонений от нормы:

р нет болезни → гиперкальциемия знак равно 0,0014 <\ displaystyle r _ <<\ text <нет болезни>> \ rightarrow <\ text <гиперкальциемия>>> = 0,0014>

Впоследствии вероятность того, что гиперкальциемия не возникла в результате какого-либо заболевания, может быть рассчитана как:

Вероятность того, что гиперкальциемия возникла в первую очередь у человека, может быть рассчитана как:

Впоследствии вероятность того, что гиперкальциемия вызвана первичным гиперпаратиреозом (ЛГ) у человека, может быть рассчитана как:

Точно так же вероятность того, что гиперкальциемия вызвана раком у человека, может быть рассчитана как:

и для других условий кандидата:

и вероятность того, что болезни на самом деле нет:

Для пояснения эти расчеты приведены в виде таблицы в описании метода:

Таким образом, этот метод оценивает, что вероятность того, что гиперкальциемия вызвана первичным гиперпаратиреозом, раком, другими состояниями или отсутствием заболевания вообще, составляет 37,3%, 6,0%, 14,9% и 41,8% соответственно, что может быть использовано при оценке дальнейшего теста. показания.

Этот случай продолжается в примере метода, описанного в следующем разделе.

Метод на основе отношения правдоподобия

Теория

Первоначальная вероятность для каждого состояния-кандидата может быть оценена различными методами, такими как:

Один метод оценки правдоподобия даже после дальнейших тестов использует отношения правдоподобия (которые выводятся из чувствительности и специфичности ) в качестве коэффициента умножения после каждого теста или процедуры. В идеальном мире чувствительность и специфичность должны быть установлены для всех тестов для всех возможных патологических состояний. Однако в действительности эти параметры могут быть установлены только для одного из возможных условий. Умножение на отношения правдоподобия требует преобразования правдоподобия из вероятностей в шансы в пользу (далее называемые просто «шансы») на:

Однако это преобразование требуется только для условий-кандидатов с известным отношением правдоподобия. После умножения обратное преобразование в вероятность рассчитывается следующим образом:

вероятность знак равно шансы шансы + 1 <\ displaystyle <\ text <вероятность>> = <\ frac <\ text > <<\ text > + 1>>>

Остальные условия-кандидаты (для которых нет установленного отношения правдоподобия для данного теста) можно для простоты скорректировать путем последующего умножения всех условий-кандидатов на общий коэффициент, чтобы снова получить сумму 100%.

Пример

Этот пример продолжается для того же пациента, что и в примере для метода, основанного на эпидемиологии. Как и в предыдущем примере метода, основанного на эпидемиологии, этот пример демонстрирует, как применяется этот метод, но не представляет собой руководство по работе с аналогичными случаями из реальной жизни. Кроме того, в примере используются относительно определенные числа, тогда как на самом деле часто есть только приблизительные оценки. В этом примере вероятности для каждого состояния-кандидата были установлены с помощью метода, основанного на эпидемиологии, следующим образом:

Эти проценты также можно было установить на основе опыта работы в конкретной клинике, зная, что это проценты для окончательного диагноза для людей, обращающихся в клинику с гиперкальциемией и имеющих семейный анамнез первичного гиперпаратиреоза.

Предположим, что врач рассматривает относительную вероятность того, что профиль может вызывать достаточно беспокойства, чтобы указать, что пациенту был направлен вызов для посещения клинициста, с дополнительным посещением медицинской лаборатории для дополнительного анализа крови, дополненного дополнительными анализами, включая паращитовидные железы. гормон при подозрении на первичный гиперпаратиреоз.

Для простоты предположим, что клиницист сначала получает результат анализа крови (в формулах сокращенно «BT») для анализа паратироидного гормона и что он показал уровень паратироидного гормона, который повышен по сравнению с уровнем кальция.

Такое сочетание можно оценить как имеющее чувствительность приблизительно 70% и специфичность приблизительно 90% для первичного гиперпаратиреоза. Это дает положительное отношение правдоподобия, равное 7, для первичного гиперпаратиреоза.

Вероятность первичного гиперпаратиреоза теперь называется Pre-BT _PH, потому что она соответствует до анализа крови (латинский предлог prae означает до). Он был оценен в 37,3%, что соответствует коэффициенту 0,595. С положительным отношением правдоподобия, равным 7 для анализа крови, послетестовые шансы рассчитываются как:

Коэффициент (PostBT _PH ) 4,16 снова конвертируется в соответствующую вероятность следующим образом:

Pr ( PostBT п ЧАС ) знак равно Шансы ⁡ ( PostBT п ЧАС ) Шансы ⁡ ( PostBT п ЧАС ) + 1 знак равно 4,16 4,16 + 1 знак равно 0,806 знак равно 80,6 % <\ displaystyle \ Pr (<\ text > _ ) = <\ frac <\ operatorname (<\ text > _ )> <\ operatorname (< \ text > _ ) + 1>> = <\ frac <4.16><4.16 + 1>> = 0.806 = 80.6 \%>

Таким образом, сумма вероятностей для остальных условий-кандидатов должна быть:

До анализа крови на паратироидный гормон сумма их вероятностей была:

Pr ( PreBT отдыхать ) знак равно 6.0 % + 14,9 % + 41,8 % знак равно 62,7 % <\ displaystyle \ Pr (<\ text > _ <\ text >) = 6,0 \% + 14,9 \% + 41,8 \% = 62,7 \%>

Следовательно, чтобы соответствовать сумме 100% для всех условий кандидата, каждого из других кандидатов необходимо умножить на поправочный коэффициент:

Поправочный коэффициент знак равно Pr ( PostBT отдыхать ) Pr ( PreBT отдыхать ) знак равно 19,4 62,7 знак равно 0,309 <\ displaystyle <\ text <Поправочный коэффициент>> = <\ frac <\ Pr (<\ text > _ <\ text >)> <\ Pr (<\ text > _ <\ текст <отдых>>)>> = <\ frac <19.4><62.7>> = 0,309>

Например, вероятность рака после теста рассчитывается как:

Pr ( PostBT рак ) знак равно Pr ( PreBT рак ) ⋅ Поправочный коэффициент знак равно 6.0 % ⋅ 0,309 знак равно 1.9 % <\ displaystyle \ Pr (<\ text > _ <\ text >) = \ Pr (<\ text > _ <\ text >) \ cdot <\ text <Поправочный коэффициент >> = 6,0 \% \ cdot 0,309 = 1,9 \%>

Вероятности для каждого состояния-кандидата до и после анализа крови приведены в следующей таблице:

Предположим, что у пациента в этом примере выявлены, по крайней мере, некоторые симптомы и признаки депрессии, боли в костях, боли в суставах или запора большей степени тяжести, чем можно было бы ожидать от самой гиперкальциемии, что подтверждает подозрение на первичный гиперпаратиреоз. и предположим, что отношения правдоподобия для тестов при умножении примерно дают результат 6 для первичного гиперпаратиреоза.

Наличие неспецифических патологических симптомов и признаков в анамнезе и обследовании часто одновременно указывает на рак, и, скажем, тесты дали общее отношение правдоподобия, которое оценивается в 1,5 для рака. В отношении других состояний, а также в случае отсутствия какого-либо заболевания, допустим, неизвестно, как на них влияют имеющиеся тесты, как это часто бывает в действительности. Это дает следующие результаты анамнеза и физического осмотра (сокращенно P&E):

Эти вероятности после анамнеза и обследования могут дать врачу достаточно уверенности, чтобы спланировать пациенту операцию по паратиреоидэктомии с целью резекции пораженной ткани.

Для «рака» порог, при котором его можно уверенно считать исключенным, может быть более строгим из-за серьезных последствий его пропуска, поэтому врач может счесть, что показано по крайней мере гистопатологическое исследование резецированной ткани.

Этот случай продолжается в примере комбинаций в соответствующем разделе ниже.

Охват кандидатских условий

Достоверность как первоначальной оценки вероятностей по эпидемиологии, так и дальнейшей обработки по отношениям правдоподобия зависит от включения условий-кандидатов, которые ответственны за большую часть вероятности развития состояния, и клинически важно включить те, в которых относительно быстрое начало терапии, скорее всего, принесет наибольшую пользу. Если пропущено важное кандидатное состояние, ни один метод дифференциальной диагностики не даст правильного заключения. Потребность в поиске дополнительных условий для включения возрастает с увеличением серьезности самой презентации. Например, если единственным представлением является отклоняющийся лабораторный параметр и все общие вредные исходные условия были исключены, то может быть приемлемо прекратить обнаружение дополнительных состояний-кандидатов, но это было бы гораздо более вероятно неприемлемым, если бы представление было серьезным. боль.

Комбинации

Если два условия получают высокие вероятности после тестирования, особенно если сумма вероятностей для условий с известными отношениями правдоподобия становится выше 100%, то фактическое условие представляет собой комбинацию этих двух. В таких случаях это комбинированное условие может быть добавлено в список возможных условий, и вычисления следует начинать заново.

Машинная дифференциальная диагностика

Однако все эти инструменты по-прежнему требуют передовых медицинских навыков для оценки симптомов и выбора дополнительных тестов для определения вероятности различных диагнозов. Машинная дифференциальная диагностика в настоящее время также не позволяет диагностировать множественные сопутствующие заболевания. Таким образом, непрофессионалы все равно должны обратиться к врачу для постановки правильного диагноза.

История

Альтернативные медицинские значения

Использование не только в медицине

Методы, аналогичные методам дифференциальной диагностики в медицине, также используются биологами- систематиками для идентификации и классификации организмов, живых и исчезнувших. Например, после обнаружения неизвестного вида сначала может быть составлен список всех потенциальных видов с последующим исключением одного за другим до тех пор, пока, в оптимальном случае, не останется только один потенциальный выбор. Аналогичные процедуры могут использоваться инженерами по техническому обслуживанию и ремонту автомобилей, а также автомобильными механиками и использоваться для диагностики неисправных электронных схем.

В искусстве

Источник