дилатация желчных протоков что это такое
Дилатация желчных протоков что это такое
а) Дифференциальная диагностика дилатации желчного пузыря:
1. Распространенные заболевания:
• Физиологическое состояние
• Острый калькулезный холецистит
• Острый бескаменный холецистит
2. Менее распространенные заболевания:
• Мукоцеле/водянка
• Воздействие лекарственных средств
• Состояние после ваготомии
• Киста общего желчного протока
• Карцинома ЖП
• Кровоизлияние в ЖП
• Острый геморрагический холецистит
• Другие причины холецистита:
о Обструкция билиарного стента
о Ишемия вследствие трансартериальной печеночной химиоэмболизации или вследствие тяжелой гипотензии, сепсиса
о Инфекции
3. Редкие, но важные заболевания:
• Слизеобразующая карцинома ЖП
• Перекрут/странгуляционная кишечная непроходимость
• Системная красная волчанка
(Левый)УЗИ, косо-поперечное сканирование ЖП у пациен та на ИВЛ и парентеральном питании. ЖП растянут с небольшим ела джем. Стенка пузыря не утолщена.
(Правый) КТ с контрастированием у того же пациента: визуализируется растянутый ЖП и пузырный проток без признаков воспаления или обструкции. 
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование ЖП у пациента с острым калькулезным холециститом: обтурирующий конкремент в шейке. ЖП растянут, стенка диффузно утолщена, эхогенность ее понижена.
(Правый) УЗИ, косо-продольное сканирование: растянутый ЖП с конкрементами в области дна и утолщение стенки ЖП. У пациента положительный ультразвуковой симптом Мерфи, указывающий на острый калькулезный холецистит. 
(Левый) КТ с контрастированием у того же пациента, сагиттальный срез: растянутый ЖП с диффузно утолщенной стенкой. Конкремент не визуализируется на КТ.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование: гангренозный ЖП без конкрементов. Стенка отечна с очаговым дефектом передней стенки. Обнаружен перипузырный абсцесс (не показан).
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Необходимо определить обтурирован ли ЖП:
о Выявить наличие внутренних патологических образований, таких как конкремент, полип, образование
о Выявить наличие патологических образований, скоплений, воспаления вне ЖП
• Необходимо дифференцировать острую хирургическую патологию растянутого ЖП от не хирургической
• Определить вторичные признаки воспаления:
о Толщину стенки, наличие жидкости в перипузырном пространстве, инфильтрацию жировой клетчатки
• Необходимо анализировать в купе анамнез пациента, клинические данные, лабораторные результаты
2. Физиологическая дилатация ЖП:
• Растянут >5x5x10 см
• Нормальные размеры
• Вторичные изменения на фоне следующих состояний:
о Длительное голодание
о Состояние после оперативного вмешательства
о Парентеральное питание
о Последствие ваготомии
3. Острый калькулезный холецистит:
• Растяжение ЖП с наличием следующих патологических изменений:
о Конкрементами в просвете
о Утолщением стенки ЖП
о Жидкостью в перипузырном пространстве
• Наличие ультразвукового симптома Мерфи является ключевым признаком для постановки диагноза острого холецистита
4. Острый бескаменный холецистит:
• Растяжение ЖП без конкрементов в полости
• Сладж, утолщение стенки ЖП
• У пациентов с сепсисом, в послеоперационном и посттравматическом периоде
• Высокий риск некроза тканей стенки ЖП и развития гангрены
• Трудности в диагностике возникают при отрицательном ультразвуковом симптоме Мерфи у пациентов в состоянии седации или обезболивания
• Диагноз можно подтвердить с помощью проведения холесцинтиграфии или с помощью диагностической /терапевтической холецистостомии
5. Воздействие лекарственных средств:
• Различные лекарственные средства могут снижать сократительную способность ЖП:
о Такие как атропин, соматостатин, аргинин, нифедипин, прогестерон, тримебутин, лоперамид, ондансетрон
6. Редкие причины острого холецистита:
• Ишемический холецистит:
о Последствие трансартериальной химиоэмболизации печени по поводу злокачественного заболевания
о Последствие длительной посттравматической гипотензии, кровотечения, сепсиса
• Последствие установки билиарного стента по поводу злокачественной стриктуры желчевыводящих путей:
о Холецистит в результате обструкции пузырного протока
7. Кровоизлияние в желчный пузырь:
• Подвижные внутренние эхоструктуры
• Увеличение эхогенного содержимого в просвете ЖП со временем при продолжающемся кровотечении
• Ретракция сгустка
• Последствие вмешательства на печени или биопсии
• Последствие травмы или операции
• Вторичное осложнение при новообразовании, антикоагулянтной терапии или нарушении свертываемости крови
• Последствие разрыва аневризмы
• Сопутствуют симптомы:
о Боль
о Пожелтение кожных покровов
о Гематобилия
о Гематемезис
о Гематохезия
8. Острый геморрагический холецистит:
• Внутрипросветное кровоизлияние с признаками острого холецистита
• Обусловлено следующими факторами:
о Атеросклероз
о Сахарный диабет
о Геморрагический диатез
о Антикоагулянтная терапия
9. Карцинома желчного пузыря:
• Типично нерегулярное утолщение стенки ЖП или солидное образование в просвете
• Инвазия в ткань печени
• Типично наличие конкрементов ЖП
• Слизеобразующий тип опухоли может привести к растянутому слизью ЖП:
о Мелкое пристеночное/полиповидное образование
(Левый) УЗИ, косое сканирование, в режиме цветовой допплерографии: растянутый ЖП заполнен гипоэхогенными а васкулярными структурами с единичным мелким конкрементом Задняя стенка неровная. Просвет заполнен аденокарциномой с некрозом.
(Правым) КТ с контрастированием: растянутый ЖП с гиподенсным содержимым. Визуализируется небольшая кальцификация стенки и гетерогенный просвет. Диагностирована большая аденокарцинома ЖП с некрозом и небольшой инвазией опухоли в области шейки. 
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование ЖП у пациента с обтурационной желтухой вследствие карциномы головки поджепудочной железы: растянутый, но не измененный ЖПЮ симптом Курвуазье.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у того же пациента, после установки металлического стента в желчный проток для снятия билиарной обструкции. На данном снимке отечная стенка ЖП и перипузырная зона воспаления вследствие острого холецистита с последующей перфорацией. 
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование ЖП у пожилого пациента с желтухой: растянутый ЖП с конкрементами и сладжем. Стенка пузыря не изменена. Общий желчный проток вторично расширен, вследствие поражения поджелудочной железы.
(Правый) КТ с контрастированием у того же пациента: лучше визуализируется мульти кистозная серозная цистаденома в головке поджелудочной железы, вызывающая обструкцию общего желчного протока и растяжение ЖП. 
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование: измененный ЖП, заполненный гиперэхогенными структурами, у пациента с низким значением гематокрита и признаками инфекции. Обращает на себя внимание акустическая тень, но конкремент цостоверно не визуализируется.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у этого же пациента: перфорация ЖП с конкрементами, внутрипросветное кровоизлияние. Визуализируется прилегающая гематома. Кровотечение было остановлено с помощью эмболизации.
10. Мукоцеле/водянка:
• Растянутый ЖП, наполненный водянистым слизеподобным содержимым
• Тонкая стенка ЖП
• Вторичная обструкция желчевыводящих путей:
о Обтурирующий полип или конкремент
о Обтурирующее образование, такое как карцинома органов панкреато-билиарной зоны и карцинома фатерова соска
о Острый или хронический панкреатит
• Симптом Курвуазье:
о Растянутый безболезненный ЖП на фоне желтушных кожных покровов редко возникает вследствие обструкции конкрементом:
— Наличию конкрементов сопутствуют признаки хронического воспаления и снижения растяжимости ЖП
— Также их наличие приводит к острой обструкции с небольшим растяжением ЖП
о Новообразования, такие как карцинома поджелудочной железы, чаще приводят к хронической обструкции на уровне общего желчного протока
11. Киста общего желчного протока:
• Большая киста может сдавить или обтурировать ЖП или имитировать растянутый ЖП
• Соотносится с расширением желчевыводящих путей
• Диагноз может быть подтвержден с помощью МРТ с контрастированием и ЭРХПГ
12. Инфекции вызывающие бескаменный холецистит:
• Ультразвуковые признаки схожи с признаками острого бескаменного холецистита
• Бактериальная инфекция:
о Salmonella typhi: острая и хроническая инфекция
о Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus species
o Leptospirosis
• Вирусная инфекция:
о Вирус гепатита А, вирус гепатита В, ЦМВ, вирус денге
• Диагноз устанавливают по результатам клинического осмотра и данным лабораторных исследований
• Эхинококк:
о Распространен в эндемических зонах
о В просвете ЖП мембраны, перетяжки или кисты
о Криволинейные участки кальцификации
о Как правило соотносится с кистами печени
• Аскаридоз:
о Живые или погибшие гельминты в просвете ЖП
о Обструкция пузырного протока вызывающая холецистит
• Малярия:
о Может вызвать бескаменный холецистит
13. Пурпура Шенлейна-Геноха:
• Соотносится с водянкой ЖП или бескаменным холециститом
• Характерные высыпания на кожных покровах
14. Перекрут желчного пузыря/странгуляционная кишечная непроходимость:
• Характерно для женщин преклонного возраста с подвижным ЖП
• Признаки холецистита, но первичная диагностика затруднена
• Заметно растянутый ЖП
• ЖП может иметь нехарактерное расположение
• Перекрут пузырного протока и артерии:
о Признак «мозаичного» окрашивания кровотока в режиме цветовой допплерографии
15. Системная красная волчанка:
• Бескаменный холецистит вследствие васкулита стенки ЖП и желчевыводящих путей
• Лечение не хирургическое препаратами группы глюкокортикостероидов
в) Список использованной литературы:
1. Eachempati SR et al: Acute cholecystitis in the sick patient. Curr Probl Surg. 51(11):441-66, 2014
2. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
3. Sebastian S et al: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 4: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on gallbladder and biliary findings. J Am Coll Radiol. 10(12):953-6, 2013
4. Boonstra EA et al: Torsion of the gallbladder. J Gastrointest Surg. 16(4):882-4, 2012
5. Charalel RA et al: Complicated cholecystitis: the complementary roles of sonography and computed tomography. Ultrasound Q. 27(3):161-70, 2011
6. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010
Видео УЗИ изменения формы желчного пузыря
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 6.2.2021
Дилатация желчных протоков что это такое
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Тубулярные анэхогенные заполненные жидкостью структуры, сопутствующие ветвям воротной вены в их внутрипеченочных и внепеченочных сегментах
• Локализация:
о Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки
2. УЗИ при дилатации желчных путей:
• УЗИ в черно-белом режиме
о Дилатация внутрипеченочных протоков
— Диаметр протоков > 2 мм
— Тубулярные анэхогенные ветвящиеся структуры, сопутствующие воротным венам:
Симптом «параллельного канала»
Зачастую самыми первыми из внутрипеченочных протоков расширяются протоки левой доли печени
— Расширенные протоки могут быть извитыми и иметь неравномерный просвет
— Проксимально у ворот печени сливающиеся тубулярные структуры формируют звездчатую структуру
о Дилатация внепеченочных протоков:
— Диаметр общего желчного протока > 6-7 мм или более чем 40% диаметра прилегающей воротной вены
— Анэхогенная тубулярная структура, в воротах печени параллельная основному стволу воротной вены и перпендикулярная печеночной артерии
— Расширение протоков может распространяться на внутрипеченочные протоки
• Цветовая допплерография:
о Позволяют достоверно дифференцировать расширенные протоки (в которых отсутствуют признаки кровотока) от прилегающих сосудистых ветвей печеночной артерии и воротной вены
(Левый) На косом трансабдоминальном УЗ срезе в печени определяется умеренное расширение общего желчного протока и ответвляющихся внутрипеченочных протоков; эти изменения вызваны обструкцией протоков опухолью головки поджелудочной железы (не показана).
(Правый) При цветовой допплерографии у того же пациента отмечается отсутствие кровотока в расширенных тубулярных структурах, что указывает на то, что это и в самом деле расширенные желчные протоки. Следует выполнять цветовую допплерографию в повседневной практике для подтверждения дилатации желчных протоков.
3. КТ при дилатации желчных путей:
• В паренхиме печени определяются прилегающие к внутрипеченочным ветвям воротной вены тубулярные структуры с близком к нулю коэффициентом ослабления
• Между печенью и двенадцатиперстной кишкой внутрипеченочные протоки сообщаются с тубулярными структурами, имеющими близкий к нулю коэффициентом ослабления
4. МРТ при дилатации желчных путей:
• Т2-гиперинтенсивные тубулярные структуры в паренхиме печени
• Внутрипеченочные протоки сообщаются с Т2-гиперинтенсивными тубулярными структурами между печенью и двенадцатиперстной кишкой
5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Трансабдоминальное УЗИ используется в качестве первичного метода исследования для оценки степени, протяженности и причины обструкции желчных путей
о Под контролем УЗИ возможно проведение других инвазивных вмешательств
о КТ и МРТ позволяют получить более подробную информацию об анатомических изменениях и причине заболевания
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Методика УЗИ:
— Включает в себя подробное исследование в сагиттальной, поперечной и косой плоскостях, межреберный и субкостальный УЗ-доступы
— Внутрипеченочные протоки лучше визуализируются при глубоком вдохе
— Экранирующее действие кишечных газов минимально при положении пациента лежа на правом боку или полулежа в полусупинированном на правом боку положении
— Гармоническое изображение обеспечивает более детальную визуализацию расширенных протоков и их содержимого
(Левый) При цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе печени наблюдается легкое расширение внутрипеченочных желчных протоков их диаметр немного превышает два миллиметра. Причиной легкой дилатации желчных протоков стала обтурация конкрементом (не показан).
(Правый) При цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе печени наблюдается небольшое расширение внутрипеченочных и внепеченочных протоков. У пациента был диагностирован стеноз ампулы в сочетании с холангитом, которые стали причиной дилатации желчных протоков.
б) Дифференциальная диагностика дилатации желчных путей:
1. Кавернома воротной вены:
• Кавернозная трансформация воротной вены; рацемозный конгломерат коллатеральных вен
• При цветовой допплерографии определяется кровоток в системе воротной вены
2. Тромбоз ветви воротной вены:
• Гипоэхогенный (острый) или эхогенный (хронический) дефект заполнения просвета основного ствола воротной вены и ее ветвей
• Цветовая допплерография: фрагментарный кровоток или полное отсутствие кровообращения
3. Вено-венозные коллатерали:
• Коллатерали между тромбированными/стенозированными печеночными венами и нормальными печеночными венами/во-ротной веной
• Цветовая допплерография: венозный кровоток
• Наблюдается при синдроме Бадда-Киари
4. Перибилиарные кисты:
• Мелкие кисты вдоль печеночных триад
5. Кисты холедоха:
• Врожденные кистозные расширения желчных путей
в) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Необструктивные причины:
— Пожилой возраст
— Перенесенная ранее холецистэктомия
— Врожденная патология (например, киста холедоха)
— Стеноз печеночной артерии у пациентов после трансплантации печени
о Обструктивные причины:
— Внутрипеченочные: конкремент, склерозирующий/СПИД-ассоциированный холангит, рецидивирующий пиогенный холангит, восходящий холангит, холангиокарцинома, травма и т.д.
— Внепеченочные: конкремент общего желчного протока, аденокарцинома головки поджелудочной железы, холангиокарцинома, сдавливание лимфоузлом, стриктура, стеноз ампулы и т.д.
г) Клинические особенности. Проявления:
• Зависит от вызвавшего дилатацию заболевания (например, острый холангит: боли в правом верхнем квадранте живота, лихорадка с ознобом)
• Механическая желтуха: безболезненная или сопровождающаяся болями в правом верхнем квадранте живота
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.1.2020
Механическая желтуха. Рак поджелудочной железы
Механическая желтуха – что это такое?
Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».
Механическая желтуха: причины возникновения.
Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.
Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.
От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).
К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.
Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.
Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)
Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения
поджелудочной железы.
Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.
Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.
В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.
Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.
Чем опасна механическая желтуха?
Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.
По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.
Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).
Выбор метода лечения механической желтухи
Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.
Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.
Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи
эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной
сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.
Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.
У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).
Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге
В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.
Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.
Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография – условия выполнения, преимущества и недостатки метода.
Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.
Преимущества метода:
Недостатки метода:
В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.
Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.
Чрескожное чреспеченочное дренирование при раке поджелудочной железы и желчных протоков.
Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.
Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.
Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.
Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.
Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.
Как происходит операция дренирования желчных протоков?
После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.
Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.
Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Определяется:
а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)
Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.
Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.
Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.
Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.
Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе
Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:
а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.
Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.
После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).
По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.
Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.
На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.
Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.
Лечение после снижения уровня билирубина. Уход за дренажем желчных протоков.
Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.
Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.
Однако, даже само наличие у больного длительное время инородного тела, пусть даже тонкой пластиковой трубки без мешка, вызывает психологический дискомфорт и снижает качество жизни. Сам по себе, дренаж может смещаться, быть причиной воспаления при попадании пищи через его отверстия из кишки в желчные протоки; возможно «подтекание» желчи через наружный канал дренажа и пачкание одежды.
Стентирование желчных протоков при механической желтухе.
Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.
Стентирование желчных протоков обычно осуществляется через 1-4 недели после операции дренирования, после оценки динамики снижения уровня билирубина и подготовки больного. Выполняется она через тот же доступ – через уже имеющийся дренаж в кишку заводится тонкий проводник, после чего дренажную трубку убирают. По этому проводнику заводится специальный баллон, который позиционируют внутри стриктуры (доброкачественной или злокачественной), и открывают на минуту для «пластики» общего желчного протока – т.е. расширения его для возможности проведения в него сетчатой металлоконструкции – стента.
Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.
 |  |  |
| Рис. 8. Стент желчных протоков | Рис. 9. Баллонный катетер для «пластики» стриктур холедоха. | Рис. 10. Баллонная пластика злокачественной стриктуры холедоха перед проведением стента. Баллон, диаметром 6мм (а) раскрыт на проводнике (б) в области стриктуры. |
Размер стента определяют заранее, по данным выполненной холангиографии. Большинство современных стентов имеют покрытие из специального материала (снаружи выглядит как ткань). Такие стенты называются «графтами» и имеют гораздо меньший процент «прорастания опухоли» через него – а значит и рецидива механической желтухи.
Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.
Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.
 |  |
| Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков. | Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени. |
При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).
Механическая желтуха – цена операции, где делают дренирование и стентирование желчных протоков.
В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.
В СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность проведения таких операций бесплатно, по талонам на оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в рамках программы ОМС.