дивертикул меккеля что это такое

Дивертикул Меккеля у детей

Дивертикул Меккеля у детей – врожденная аномалия подвздошной кишки, возникающая в результате нарушения облитерации проксимальной части желточного протока. Дивертикул Меккеля у детей опасен своими осложнениями: кровотечениями, кишечной не­проходимостью, воспалением, перфорацией, ущемлением, опухолевыми процессами. С целью диагностики дивертикула Меккеля у детей проводится рентгенография тонкого кишечника с бариевой взвесью, сцинтиграфия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопия. Осложненные случая дивертикула Меккеля у детей требуют хирургической тактики – резекции дивертикула или участка кишки.

Общие сведения

Причины дивертикула Меккеля у детей

Дивертикул Меккеля у детей является эмбриональным пороком, т. е. формируется в процессе внутриутробного развития.

В первые месяцы развития плода функционирует эмбриональный желточный проток, входящий в состав пупочного канатика и соединяющий терминальную часть подвздошной кишки с желточным мешком. На 3-5 месяце эмбрионального развития в норме происходит облитерация желточного протока и его атрофия. В случае неполной облитерации и сохранения желчного протока к моменту рождения ребенка в том или ином виде различают следующие виды аномалий: неполные и полные свищи пупка, энтерокистома, дивертикул Меккеля.

В большинстве случаев дивертикул Меккеля у детей формируется в нижней трети подвздошной кишки на расстоянии 60-80 см от илеоцекального (подвздошно-слепокишечного) угла. Обычно дивертикул имеет длину около 3-4 см, форму конуса или цилиндра, располагается на противоположной брыжейке стенке подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля у детей относится к истинным дивертикулам, поскольку его стенка полностью повторяет морфологическое строение стенки подвздошной кишки. Однако в составе стенки дивертикула часто обнаруживается эктопированная слизистая желудка, способная вырабатывать соляную кислоту, или ткань поджелудочной железы. Наличие эктопического железистого эпителия желудка в дивертикуле Меккеля у детей служит причиной изъязвления его стенки и желудочно-кишечного кровотечения.

Симптомы дивертикула Меккеля у детей

Неосложненный дивертикул Меккеля у детей протекает бессимптомно и может являться случайно находкой при проведении лапаротомии по поводу другого заболевания либо так и не быть распознанным. Клиническая манифестация дивертикула Меккеля у детей обычно связана с развитием осложнений: кишечного кровотечения, воспаления (дивертикулита), кишечной непроходимости (инвагинации, странгуляции), опухолей.

Кровотечение из пептической язвы, как самое частое осложнение дивертикула Меккеля у детей, может быть острым, обильным или хроническим, скрытым. Признаком кишечного кровотечения при дивертикуле Меккеля у детей служат дегтеобразный, черный стул. Кровотечение сопровождается общей слабостью, головокружением, тахикардией, бледностью, клинико-лабораторными признаками постгеморрагической анемии. В отличие от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при осложненном дивертикуле Меккеля у детей никогда не бывает рвоты «кофейной гущей».

Клиника острого дивертикулита, осложняющего дивертикул Меккеля у детей, напоминает симптомы острого аппендицита. У ребенка определяется боль в животе (около пупка или в правой подвздошной области), тошнота, повышенная температура, лейкоцитоз, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Обычно верный диагноз устанавливается интраоперационно, когда выявляется интактный червеобразный отросток, а ревизия подвздошной кишки выявляет наличие воспаленного дивертикула Меккеля у ребенка. Воспаление и изъязвление дивертикула Меккеля у детей может послужить причиной его перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у детей, сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, нарастающей интоксикацией. Непроходимость может быть вызвана инвагинацией, перекрутом петель подвздошной кишки вокруг дивертикула, ущемлением кишечных петель.

Иногда у детей происходит ущемление дивертикула Меккеля в грыжевом мешке паховой или бедренной грыжи (грыжа Литре). Пари ущемлении грыжи возникает резкая боль, напряжение и невправляемость грыжевого выпячивания, отсутствие симптома кашлевого толчка.

Реже, чем другие осложнения, у детей встречаются опухоли дивертикула Меккеля, как доброкачественные (гамартомы, миомы, липомы), так и злокачественные (аденокарциномы, карциноид). Клинические проявления опухолей дивертикула Меккеля у детей могут быть связаны с кишечной непроходимостью, перфорацией стенки, кровотечением.

Диагностика дивертикула Меккеля у детей

Дооперационный диагноз дивертикула Меккеля у детей устанавливается менее чем в 10% случаев. При физикальном обследовании обычно определяются признаки мышечного напряжения, локальной болезненности, раздражения брюшины. Из лабораторных исследований наиболее важными являются клинический и биохимический анализ крови, кал на скрытую кровь.

УЗИ органов брюшной полости обычно выявляет признаки воспалительного процесса, но не позволяет провести четкую топическую диагностику. Выявлению дивертикула Меккеля у детей способствует рентгенография тонкого кишечника с контрастированием взвесью сульфата бария. При дивертикуле Меккеля у детей, осложненном кровотечением, «золотым стандартом» диагностики служит сцинтиграфия с радиоактивным изотопом технецием-99т (меккелево сканирование), позволяющая обнаружить эктопированную слизистую оболочку желудка с чувствительностью 75-100%. Для исключения других причин кровотечения проводится эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия ребенку.

При подозрении на кишечную непроходимость выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, КТ брюшной полости. Иногда дивертикул Меккеля у детей выявляется только в процессе диагностической лапароскопии или лапаротомии.

При дивертикуле Меккеля требуется исключить кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит у детей, полипоз толстой кишки.

Лечение дивертикула Меккеля у детей

В отношении бессимптомных дивертикулов Меккеля у детей нет единого мнения. Одни детские хирурги считают, что не следует удалять случайно обнаруженный во время операции неизмененный дивертикул; другие настаивают на его обязательном удалении при благоприятной хирургической ситуации.

Дивертикул Меккеля у детей, осложненный воспалением, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, ущемлением, однозначно требует проведения ургентного хирургического вмешательства. При этом ребенку может быть выполнено иссечение дивертикула тонкой кишки (дивертикулэктомия) либо сегментарная резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец. В детской хирургии предпочтение отдается эндоскопической резекции тонкой кишки.

Методом выбора лечения дивертикулита у детей служит консервативная медикаментозная терапия: инфузии антибиотиков, инъекции противовоспалительных препаратов. При рецидивирующем характере воспаления дивертикула Меккеля у детей решается вопрос о резекции дивертикула.

При развитии перитонита, кроме резекции тонкой кишки, необходимо проведение дренирования и санации брюшной полости, назначение массивной антибиотикотерапии, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

Прогноз дивертикула Меккеля у детей

В 95% случаев дивертикул Меккеля остается бессимптомным в течение всей жизни; осложнения дивертикула Меккеля развиваются лишь у 4-5% детей.

При осложненном течении дивертикула Меккеля у детей на исход заболевания влияет своевременность госпитализации и хирургического лечения. Риск хирургических осложнений невысок, однако иногда возможно развитие послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

Источник

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля – непостоянно встречающийся дивертикул дистальной части подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного протока.

История и этимология

Патология названа в честь Иоганна Фридриха Меккеля, который описал анатомию и эмбриологию в 1809 году.

Эпидемиология

Дивертикул Меккеля относится к наиболее частым врожденным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей, составляя 2,2 % случаев.

Для дивертикула Меккеля характерно правило двоек: 2% частоты в популяции, локализация в 2 футах от илеоцекального угла, длиной 2 дюйма, диаметр 2 см, 2 типа эктопированной ткани, соотношение м/ж 2/1. Большинство пациентов с осложнениями в возрасте до 2 лет.

Патология

Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом, образованным за счет всех слоев стенки подвздошной кишки. Обычно он располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки в 60см от илеоцекального угла.

Дивертикул кровоснабжается за счет парных желточных сосудов, причем левая артерия подвергается обратному развитию, а правая артерия сохраняется как верхняя брыжеечная артерия.

Остаток первичной правой желточной артерии выходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят над серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула.

Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может быть фиксирована к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками. В половине всех случаев в дивертикуле Меккеля отмечается эктопия тканей, причем в 80% случаев выявляется эктопия слизистой желудка и в 5 % случаев поджелудочной железы.

Клинические проявления:

Данная патология чаще имеет бессимптомное течение, и пациента начинают обследовать только при наличии осложнений. Клинические проявления дивертикула Меккеля зависят от типа осложнений.

Источник

Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса (K57.5)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Примечание 1

В данную подрубрику включено: д ивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без дополнительных уточнений.

Примечание 2. Описано частое сочетание дивертикулярной болезни с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (триада Сейнта):

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

2. Приобретенные дивертикулы:
— возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях;
— тракционные дивертикулы;
— ложные дивертикулы.

Этиология и патогенез

Пульсионные дивертикулы имеют мешковидную форму и образуются вследствие давления на стенки полого органа из полости органа.
Факторы, способствующие формированию пульсионных дивертикулов:
— недо­статочность мышечной и эластической ткани стенки органа при их врожденной неполноценности;
— снижение мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении;
— атрофия после травмы или воспаления.

Тракционные дивертикулы имеют воронкообразную форму и формируются вследствие тяги за стенку полого органа снаружи (рубец). По мере увеличения в размерах тракционные дивертикулы могут приобретать мешковидную форму.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.3

Распределение по возрасту:

География. Наибольшая распространенность в развитых западный странах, что по видимому связано с недостаточностью в питании пищевых волокон.

Факторы и группы риска

3. Риск возникновения дивертикулеза выше у пациентов с болезнью Крона (отмечается у 40-48% пациентов с болезнью Крона, перенесших хирургические вмешательства по этому поводу). Риск увеличивается также при любом сегментарном колите.

4. Риск повышается при дисфункции кишечника (запоры), кишечных инфекциях, закрытых травмах живота.

Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Дивертикулярная болезнь может характеризоваться неспецифическими жалобами со стороны кишечника:
— боли в животе;
— запор;
— диарея;
— метеоризм.

Более яркая клиническая симптоматика наблюдается при развитии дивертикулита:
— сильные боли в животе;
— повышение температура тела;
— появление признаков интоксикации.

Локализация

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Дивертикулярная болезнь является заболеванием с клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения: абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит, а также кровотечение.

1. Осложнения, связанные с прободением

— обнаружение крови при ректальном иследовании.

3. Синдром избыточного роста и мальабсорбции. Характерен для поражения тонкого кишечника. Проявляется потерей веса и дефицитом питательных веществ.

4. Кровотечение

Прием HПВП увеличивает риск кровотечения при дивертикулярной болезни. Кровотечение из невоспаленного дивертикула может развиться у пациентов с атеросклерозом, эссенциальной артериальной гипертензией, заболеваниями крови, заболеваниями сердца, сахарным диабетом; при применении глюкокортикоидов в течение длительного периода.

Почти в 30-40% случаев не удается установить источник кровотечения.

Методы локализации кровотечения:

2. Радиоизотопное исследование.
Кровотечение может быть определено при минимальном кровотечении со скоростью в 0.1 мл/минуту.

Для исследования могут быть использованы несколько типов изотопов:

Лечение

Прием стимулирующих слабительных средств может повышать давление в кишке и вызывать боль, поэтому рекомендуется прием осмотических слабительных и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого.

Средства для регуляции стула:

При рвоте и вздутии живота показано введение назогастрального зонда. Проводится дезинтоксикационная терапия и применяются антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Возможно применение наркотических анальгетиков.

Выбор метода операции зависит от следующих факторов:
— характер осложнений;
— распространенность процесса;
— воспалительные изменения ткани дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей;
— наличие перифокального воспаления или перитонита;
— сопутствующие заболевания (особенно у пожилых пациентов).

Резекцию толстой кишки предпочтительно выполнять в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Проведение операции осуществляется через 6-12 недель после купирования острого приступа дивертикулита.

Источник

Дивертикул Меккеля у детей

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация детских хирургов

Клинические рекомендации
Дивертикул Меккеля у детей

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

Определение
Дивертикул – выпячивание полого органа (кишки, пищевода и др.), сообщающееся с его полостью [1].
Дивертикул Меккеля (ДМ) – непостоянно встречающийся дивертикул подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного стебля [1].

Кодирование по МКБ 10
Q43.0 – дивертикул Меккеля

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В 2002 г. А.Ф.Дронов предложил следующую классификацию патологии ДМ [8]:

Дивертикулит

а) катаральный
б) флегмонозный
г) гангренозный
2. Хронический

Непроходимость кишечника

Опухоли

Этиология и патогенез

ДМ является остатком не полностью редуцированного желточного протока, который соединяет полость средней кишки зародыша с полостью желточного мешка. Желточный мешок образуется на первых неделях эмбрионального развития и выполняет трофическую и кроветворную функции. По мере развития зародыш отделяется от желточного мешка туловищной складкой, которая охватывает зародыш и постепенно отшнуровывает его от желточного мешка. При образовании туловищной складки зародышевая энтодерма сворачивается в кишечную трубку, которая остается связанной с желточным мешком энтодермальным каналом. На 6-8-й неделе беременности омфаломезентериальный проток запустевает, а к 3-му месяцу происходит полная атрофия остатков желточного стебля.
Неполная облитерация и редукция желточного протока реализуется в дивертикул подвздошной кишки.
ДМ – истинный дивертикул, образованный за счет слоев стенки подвздошной кишки. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счет парных желточных сосудов, из которых левая артерия подвергается обратному развитию, а правая сохраняется как верхняя брыжеечная артерия.
Остаток первичной правой желточной артерии происходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят под серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула. Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или они могут существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может оставаться фиксированной к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками желточных сосудов, создавая брыжеечно-дивертикулярную связку, через которую петли тонкой кишки могут проходить и ущемляться.
В половине всех случаев в ДМ отмечается эктопия тканей, из которых до 80% обнаруживается эктопия слизистой оболочки желудка и у 5%-поджелудочной железы. Патогенез кровотечения из ДМ связан с его пептическим изъязвлением, вызванным секрецией соляной кислоты из клеток эктопированной слизистой оболочки желудка [2].

Эпидемиология

ДМ является наиболее частой врожденной аномалией ЖКТ и ее встречаемость в популяции составляет 2 %. Риск развития осложнений со стороны дивертикула Меккеля на протяжении жизни составляет 4-6% и существенно снижается с увеличением возраста. Так, частота кровотечения у детей до 2-х лет составляет 64,7%, тогда как в возрасте старше 8 лет – 25%. ДМ осложняется инвагинацией у 60% детей в возрасте младше 2-х лет и не наблюдается данного осложнения у детей в 8 лет и старше. В крупных хирургических клиниках России в течение 20 лет оперируются до 445 детей с патологией дивертикула Меккеля.
Частота ДМ повышается при сочетании с другими врожденными аномалиями развития: в 6 раз при атрезии пищевода, в 5 раз в сочетании с аноректальными аномалиями [2, 3, 4, 5, 6, 7].

Диагностика

Диагностика

(уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Клиническая картина симптоматического дивертикула Меккеля будет соответствовать его осложнению: кровотечению, кишечной непроходимости, воспалению, перфорации. По сводной статистике, в которую были включены 1132 ребенка с симптоматическим ДМ, кровотечение наблюдалось в 40%, кишечная непроходимость – 35%, воспаление – 17% [7, 9, 10].
При этом клиническая картина зависит от возраста пациента. Средний возраст детей с кровотечением из дивертикула Меккеля составляет 2,8 года, с кишечной непроходимостью – 7 лет, с воспалением и перфорацией – 8,2 лет[2].

Частота основных симптомов осложненного дивертикула Меккеля [11].

Частота и тяжесть указанных в таблице симптомов значительно нарастают при гетеротопии тканей желудка по сравнению с тканью поджелудочной железы.

Клиническая картина кишечного кровотечения
Кровотечение проявляется кровянистыми выделениями в виде мелены или дегтеобразного черного стула. Наиболее частый возраст пациентов с кишечной геморрагией, обусловленной ДМ, составляет 2 года. Кровотечение может быть массивным, сопровождаясь клинико-лабораторными признаками анемии.
Механизм кровотечения из дивертикула Меккеля связан с пептическими изъязвлениями вследствие секреции соляной кислоты клетками эктопированной слизистой оболочки желудка. Подвздошная кишка в отличие от желудка неспособна нейтрализовать действие соляной кислоты, что приводит к повреждению ее слизистой оболочки. Типичная локализация таких язв – основание дивертикула, на границе эктопированной слизистой оболочки желудка и нормальной слизистой оболочки подвздошной кишки. Для данного кровотечения характерно обильное выделение темной крови из прямой кишки, без сгустков. Примеси слизи не бывает. Тяжелое кровотечение сопровождается прогрессирующим ухудшением общего состояния. Ребенок бледнеет. Нередко возникает коллапс, артериальное давление падает, пульс становится частым и слабым. В редких случаях заболевание протекает легко, сопровождаясь необильным кровотечением, которое возникает периодически, с большими промежутками и часто остается незамеченным родителями ребенка. Иногда ребенка неоднократно обследуют в стационаре, но причина кровянистых выделений из прямой кишки не получает правильной оценки, и только возникшее массивное кровотечение говорит о необходимости проведения лапаротомии или диагностической лапароскопии

Клиническая картина кишечной непроходимости
Рекомендуется рассматривать ДМ в качестве вероятной причины инвагинации и других форм ОКН у детей ранее не оперированных на органах брюшной полости и старше 2-х лет.
Клиническая картина кишечной непроходимости в значительной степени определяется ее видом. Рассматриваются следующие механизмы развития илеуса:
1) заворот тонкой кишки вокруг фиброзного тяжа, связывающего дивертикул и пупок;
2) инвагинация вследствие внедрения дивертикула в просвет подвздошной кишки с последующим образованием тонко-тонкокишечной или подвздошно-ободочной формы кишечного внедрения;
3) грыжа Littre с ущемлением дивертикула Меккеля;
4) перегиб петли тонкой кишки на фиброзном отростке желточно-пупочного протока;
5) узлообразование подвздошной кишки вместе с дивертикулом Меккеля;
6) ущемление тонкой кишки в мезодивертикулярной связке, содержащей желточные сосуды, проходящие поперек подвздошной кишки к дивертикулу [3].
Наиболее тяжелое течение болезни наблюдается при завороте. Заболевание начинается внезапными приступами острых болей в животе. Интенсивность их настолько велика, что у ребенка может возникнуть потеря сознания. Он плохо реагирует на окружающее, бледен, во время приступа покрывается холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения. Возникает многократная рвота. Промежутки между приступами болей короткие и почти не приносят облегчения. При осмотре живот отстает в дыхании, может быть несколько вздут в верхних отделах, болезнен при пальпации в области пупка. Стула нет, газы не отходят. Рентгенологическое обследование мало помогает топической диагностике. Видимые на рентгенограммах брюшной полости чаши Клойбера подтверждают наличие непроходимости, не уточняя ее характера.
Странгуляционная непроходимость, вызванная фиброзным врожденным тяжем или фиксированным длинным дивертикулом, также начинается приступами схваткообразных болей и рвотой. Однако при внимательном опросе детей можно установить, что ранее у части из них бывали различные по интенсивности приступы болей в области пупка, которые проходили самостоятельно. Течение странгуляционной непроходимости отличается прогрессивным ухудшением общего состояния. Болевые ощущения нарастают с каждым приступом, промежутки между которыми сокращаются. У детей младшего возраста появляются симптомы интоксикации и обезвоживания. Рвота принимает каловый характер. Стул вначале может быть нормальным, затем он не вызывается даже высокой клизмой. Газы не отходят. Живот асимметричен за счет раздутых петель тонкой кишки, видна перистальтика кишечника. Пальпация болезненна, вызывает усиление перистальтики. Рентгенологически можно выявить множественные широкие уровни жидкости в брюшной полости.
Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула Меккеля, бывает подвздошно-ободочной или тонкокишечной и чаще наблюдается у детей первых лет жизни. Патогномоничных симптомов для инвагинации, вызванной дивертикулом Меккеля, не существует, но внимательное изучение анамнеза (наличие в прошлом кишечных кровотечений, болевых приступов или других видов кишечного дискомфорта), а также не типичный для инвагинации возраст ребенка позволяют заподозрить истинную причину непроходимости. Среди полного здоровья у ребенка появляются острые приступы болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Ребенок мечется в кровати, принимает вынужденное положение. Промежутки между схватками различны (15—40 мин). Стул обычно бывает вначале нормальным, но через 2—4 часа от начала заболевания в нем появляется измененная кровь со слизью (иногда только слизь, окруженная кровью). Температура тела нормальная, язык влажный, чистый, пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, правильной формы, не вздут. Пальпация безболезненная. При внимательном ощупывании можно выявить наличие в животе продолговатой опухоли, гладкой, подвижной, слегка болезненной. Имеет значение для уточнения диагноза пальцевое исследование через прямую кишку: при инвагинации выявляется некоторое ослабление тонуса сфинктера, ампула прямой кишки пуста, а при извлечении пальца выделяется измененная, темная кровь со слизью. Рентгенологическое обследование с введением в толстую кишку воздуха (проводят при сомнении в диагнозе непроходимости кишечника) в ряде случаев помогает уточнить диагноз. Ультразвуковое исследование обладает очень высокой информативностью именно у детей с кишечной инвагинацией. Перекручивание дивертикула, переполненного калом или инородными телами, в редких случаях вызывает клиническую картину острой кишечной непроходимости. Течение этого заболевания отличается медленным нарастанием симптомов и нерезкой их выраженностью. Приступы болей локализуются правее и ниже пупка. Вскоре после начала заболевания появляется рвота, стул остается длительно нормальным, затем возникает его задержка, газы перестают отходить. Боли в животе периодически стихают на длительный период. При осмотре впервые сутки заболевания общее состояние ребенка удовлетворительное. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. При осторожной пальпации можно прощупать опухолевидное малоподвижное болезненное образование в области пупка, которое иногда не определяется вследствие возможного при этом заболевании напряжения брюшной стенки. Перкуторно выявляются тимпанит по всему животу и умеренная болезненность. Рентгенологическое обследование не помогает в установлении диагноза.
Острую кишечную непроходимость, вызванную дивертикулом Меккеля, крайне сложно дифференцировать от других видов механической непроходимости. Только внимательное изучение анамнеза и хорошее знание этого патологического состояния позволяют уточнить дооперационный диагноз. Однако это не имеет большого практического значения, так как любая острая кишечная непроходимость, независимо от фактора, ее вызывающего, подлежит неотложному хирургическому лечению.
Грыжа Littre. К редкому осложнению дивертикула Меккеля относится грыжа Littre.. Установлено, что подобные ущемления составляют не более 0,5% от общего количества ущемленных грыж., В подавляющем большинстве случаев происходит изолированное ущемление дивертикула Меккеля, которое можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки. Наиболее часто ущемление дивертикула Меккеля происходит в паховых и бедренных грыжах.
При этом наблюдаются типичные признаки ущемления грыжи:
1) резкая боль;
2) невправимость грыжи;
3) напряжение грыжевого выпячивания;
4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Клиническая картина дивертикулита и перфорации
Воспаление дивертикула развивается вследствие длительной задержки его содержимого или обструкции его просвета. Не исключена пептическая природа воспаления вследствие изъязвления эктопированной оболочки желудка. Возможно, причиной воспаления дивертикула является его частичный или полный перекрут с нарушением кровоснабжения и вторичным воспалением. Дивертикулит клинически аналогичен острому аппендициту. Однако симптомы носят более интенсивный характер. Заболевание начинается с появления сильных болей в животе, которые локализуются в области пупка или несколько ниже и правее. Ребенок становится вялым, отказывается от пищи. Температура тела достигает до 39 Сº. Отмечается тахикардия. В начале заболевания бывает рвота. Стул нормальный или отмечается его задержка. Живот участвует в акте дыхания. Пальпация болезненная в области пупка или в правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение прямых мышц живота, симптомы раздражения брюшины. Явления перитонита нарастают быстро. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Дифференциальная диагностика, проводимая с острым аппендицитом, сложна. Поэтому ошибки диагностики не имеют практического значения, так как оба заболевания требуют срочной операции.
Воспаление дивертикула очень быстро заканчивается перфорацией его стенки. Вследствие чего развивается картина перитонита. Клиническая картина аналогична перфорации любого другого полого органа. У ребенка внезапно возникает резкая разлитая боль в животе постоянного характера. Общее состояние ухудшается, появляется рвота, повышается температура тела. На обзорной рентгенограмме виден свободный газ в брюшной полости. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с инвагинацией кишечника, абдоминальным синдромом болезни Шенлейна – Геноха, кровоточащей гемангиомой кишки. Перфорация дивертикула Меккеля может быть вызвана не только прогрессированием воспаления в нем, но и изъязвлением эктопированной слизистой желудка. В результате чего перфорация может осложниться кровотечением.

Клиническая картина опухоли дивертикула Меккеля
Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко с частотой от 0,5 до 1,9% [3,4]. ДМ может быть местом развития различных пролиферативных процессов, включая доброкачественные опухоли (лейомиома, липома) и злокачественные опухоли (саркома, аденокарцинома) или карциноидные опухоли [16]. В структуре всех опухолей ДМ 33% составляют карциноидные опухоли. Карциноид является нейроэндокринной опухолью, происходящей из энтерохромаффинных клеток и представляет наиболее частую первичную опухоль тонкой кишки. Опухоль секретирует различные гормоны, из которых наиболее важными являются серотонин и сустанция Р. Клинически карциноид может проявляться периодическими болями в животе, кишечным кровотечением или типичным карциноидным синдромом. Клиническими симптомами карциноидного синдрома являются покраснение кожи лица, диарея, приступы астмы, гепатомегалия, что обусловлено секрецией серотонина. Частота синдрома составляет 10-20% у пациентов с карциноидом ДМ. В связи с неспецифичностью исмптомов, особенно в ранней фазе развития среднее время между началом синдрома и постановкой диагноза составляет от 2 до 20 лет. Карциноид ДМ клинически аналогичен аппендикулярному карциноиду. Однако иммунофенотипически и биохимически он ближе к тонкокишечному карциноиду, который имеет более высокую степень метастатической активности [22].

Физикальное обследование

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При любом осложнении ДМ состояние ребенка будет тяжелым, и степень тяжести будет зависеть от вида осложнения.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Физикальное обследование бывает информативным при ОКН, вызванной заворотом, когда отчетливо определяются приступы болей в животе, сопровождающиеся многократной рвотой. При осмотре живот отстает в акте дыхания, может быть несколько вздут в верхних отделах, болезнен при пальпации в области пупка. При инвагинации кишок пальпация живота позволяет выявить наличие продолговатого опухолевидного, мягко-эластичного и малоподвижного образования, представленного инвагинатом. При дивертикулите физикальные данные аналогичны острому аппендициту. Пальпация живота болезненная в области пупка или правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Быстро нарастают явления перитонита. При прогрессировании заболевания возможна перфорация ДМ, с клинической картиной аналогичной перфорации любого полого органа.

Лабораторная диагностика

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Кишечное кровотечение может быть массивным и сопровождаться лабораторными признаками анемии и снижением значений всех перечисленных показателей крови. У детей с кровотечением из ДМ отмечают следующие средние показатели красной крови: количество эритроцитов – 3,27±0,87 млн/мкл(10 6 мкл); концентрация Hb – 8,4±2,2 г/дл; Ht – 25,2±6,5%; MCV – 77,5±3,8фл, MCH – 25,8±1,9г/дл; MCHC – 33,2±1,3 г/дл.

Инструментальная диагностика.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Исследование полезно при ОКН и перфорации ДМ, когда на снимках будут видны тени раздутых кишечных петель с уровнями жидкости и газа, по расположению которых можно судить о локализации непроходимости. Наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы является свидетельством перфорации полого органа.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При УЗИ ДМ обнаруживают как округлое или трубчатое гипоэхогенное кистоподобное образование в нижнем этаже брюшной полости с внутренним гиперэхогенным слоем (слизистая оболочка) и наружным гипоэхогенным слоем (мышечная оболочка). При завороте тонкой кишки иногда удается визуализировать расширенные и спавшиеся петли кишки и собственно заворот. Место заворота в типичном случае расположено несколько выше правой подвздошной области и визуализируется в виде концентрической структуры, включающей в себя спавшиеся петли кишки и, возможно, сосуды. УЗИ помогает диагностировать инвагинацию, обусловленную внедрением ДМ. При этом возможно выявление эхосонографического признака «двойной мишени», обусловленного инвагинацией самого ДМ с последующим его кишечным внедрением.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Долгое время КТ считался малоинформативным методом диагностики дивертикула Меккеля, в связи с неумением дифференцировать дивертикул от петель тонкой кишки. Однако, наблюдения некоторых авторов, касающихся как взрослых, так и детей, показали новые возможности КТ в диагностике данной патологии. При этом в настоящее время компьютерная томография у детей при ДМ более информативна, чем сцинтиграфия.
При интерпретации изображений придерживаются следующего: дивертикул Меккеля располагается на противобрыжеечной стороне, находится в правом нижнем квадранте живота или в нижних отделах. Трудности диагностики встречаются, если имеет место непроходимость кишечника, воспаление или инфильтрация тканей, признаки перфорации или активного кровотечения.
Несмотря на это КТ имеет ряд преимуществ. Исследование обычно выполняется с помощью внутривенной инъекции контрастного вещества. Это позволяет оценить перистальтику кишечника, выявить дополнительные образования ЖКТ и органов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие и степень воспалительной инфильтрации и оценки внутрибрюшных сосудов. Можно использовать и пероральные контрастные препараты, но при этом необходимо учитывать время исследования. Сканирование можно проводить через 1 час после приема препарата. Диагностическую процедуру нецелесообразно выполнять пациентам с активным желудочно-кишечным кровотечением из-за того, что не представляется возможным определить место кровотечения
Исследование выполняется с помощью внутривенной инъекции контрастного вещества. Это позволяет оценить перистальтику кишечника, выявить дополнительные образования ЖКТ. Нарушение перистальтики кишечника может быть обусловлено ДМ инвагинированного в подвздошную кишку. Инвертированный ДМ может стать причиной обструкции просвета подвздошной кишки и может при КТ визуализироваться как внутрикишечная масса.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Диагностическая ценность неинвазивных методов на этапе дооперационной диагностики дивертикула Меккеля и его осложнений у детей наиболее высока у радионуклидного метода исследования с использованием изотопов (технециум (Тс) 99m пертехнетат), который применяется в основном у пациентов с симптомами желудочно-кишечного кровотечения. Диагностическая чувствительность и специфичность радионуклидного метода исследования с использованием технециума (Tc) 99 m пертехнетрат в диагностике кровотечения из ДМ составляет 94% и 97% соответственно [4,5]. Диагностическую точность сцинтиграфии можно повысить использованием пентагастрина, способного усиливать поглотительную способность слизистой оболочки желудка, или глюкагона, предназначенного для торможения перистальтики кишечника и задержки изотопа в дивертикуле. Частота ложноотрицательных результатов при сканировании дивертикула Меккеля составляет 1,7 %, ложноположительных – 0,05 %. Риск радиационного облучения составляет приблизительно 0,031 рад – меньше, чем от рентгенологического исследования. Ложноположительные результаты сцинтиграфии могут быть обусловлены наличием язвы двенадцатиперстной кишки, удвоением кишечника и сосудистыми опухолями кишечника. Ложноотрицательные результаты исследования встречаются при небольшом объеме слизистой оболочки желудка в дивертикуле [14].

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: Следующим этапом в диагностике патологии дивертикула Меккеля является диагностическая лапароскопия, особенно при отрицательных заключениях сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении.
При неоднозначности мнения исследователей о диагностической ценности различных специальных методов в диагностике дивертикула Меккеля (ультрасонография брюшной полости, компьютерная томография, радиоизотопное, ангиографическое и рентгеноконтрастное исследования) лапароскопическому методу принадлежит приоритетное значение как единственному, позволяющему окончательно решить проблему верификации данной патологии.
Лапароскопия является объективным методом диагностики симптоматического ДМ [19, 20].

Лечение

Лечение

Консервативное лечение
Консервативное лечение симптоматического и бессимптомного ДМ не показано

Особенности хирургического лечения ДМ в зависимости от вида осложнений
При непроходимости кишечника подготовка к проведению лапароскопической операции включает в себя диагностические исследования, необходимые для уточнения клинического диагноза, предположительной оценки характера кишечной непроходимости (УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости, реже – рентгеноконтрастное исследование транзита по желудочно-кишечному тракту, компьютерная томография). Длительность предоперационной подготовки зависит от остроты клинических проявлений и тяжести состояния ребенка. Этапы лапароскопической операции:
I. Введение трех троакаров;
II. Ревизия брюшной полости и кишечных петель;
III. Выявление места, характера и анатомических особенностей кишечной непроходимости, выделение и мобилизация участка кишки с дивертикулом Меккеля;
IV. Дивертикулэктомия или резекция участка кишки (различными методами);
V. Выполнение симультанных операций (по показаниям);
VI. Санация и дренирования (по показаниям) брюшной полости;
VII. Ушивание ран передней брюшной стенки.

Первоначально производится установка в брюшную полость 5 мм или 10 мм оптического лапаропорта. Точкой введение первого троакара обычно является пупочное кольцо, однако, при подозрении на наличие полного желточного протока или обнаружении патологических изменений в области пупка (свищ, воспаление) первый троакар может быть введен в любом другом месте – чаще в левой подвздошной области. Большое значение имеет надежная фиксация вводимых троакаров. Через установленный первый троакар вводится 5 мм 30 градусная оптика, что позволяет удостовериться в правильном положении троакара, после чего создается пневмоперитонеум и под контролем оптической системы устанавливаются и фиксируются еще два 5 мм троакара. Взаимное расположение троакаров должно позволять удобно манипулировать двумя руками, а также предусматривать возможность изменить положение оптики – переставить в любой из трех лапаропортов для обеспечения лучшей визуализации и выполнения некоторых этапов лапароскопической резекции.
Ревизия брюшной полости выполняется с применением двух инструментов – атравматических зажимов. Проводится оценка воспалительных изменений в брюшной полости, наличие и характер выпота. Выполняется первичная санация брюшной полости с аспирацией выпота и дозированным целенаправленным промыванием отдельных ее отделов.

Оцениваются первичные признаки непроходимости кишечника – наличие спавшихся и значительно расширенных петель тонкой кишки, визуализация конгломерата кишок, выявление кишечных петель с нарушенным кровообращением и/или признаками воспаления. Четкая визуализация места непроходимости и определение характера патологии, вызвавшей илеус, бывает очень непростой задачей в условиях пареза кишечника и небольшого объема свободной брюшной полости. Обычно используется метод планомерной ревизии подвздошной кишки с помощью двух атравматических зажимов, начиная от илеоцекального перехода в проксимальном направлении до уровня непроходимости.
При обнаружении места непроходимости проводится тщательная его ревизия с выявлением анатомических особенностей и причин непроходимости, а также степени и характера изменений в кишечных петлях. При наличии явных признаков некроза значительного участка кишечника, с перфорацией или без нее, может быть принято решение о переходе на «открытую» операцию с проведением лапаротомии, резекции кишки с наложения межкишечного анастомоза или формирования энтеростомы. В настоящее время подобная ситуация является редкой и в подавляющем большинстве случаев операция может и должна быть продолжена лапароскопически. При обнаружении инвагинации кишечника – проводится попытка лапароскопического расправления. Лапароскопическая дезинвагинация выполняется путем осторожной тракции двумя зажимами, которая – при подвздошно-ободочном внедрении – облегчается нагнетанием воздуха в толстую кишку.

Частичное или полное расправление инвагината позволяет выявить или предположить наличие дивертикула Меккеля, как пускового момента инвагинации, а также определить объем необходимой резекции – от удаления только дивертикула (реже), до лапароскопической или лапароскопически-ассистированной резекции участка кишечника (тонкой кишки или илеоцекально угла) с наложением анастомоза или выведением илеостомы.

При обнаружении другой причины и механизма непроходимости кишечника (заворот, странгуляционная непроходимость, механическая обтурационная непроходимость и др.) выполняется:
— разделение спаек и сращений,
— пересечение фиброзного тяжа, тянущегося от верхушки дивертикула к пупку или к корню брыжейки тонкой кишки
— ликвидация кишечной непроходимости,
— визуализация дивертикула Меккеля,
— оценка жизнеспособности и степени воспалительных и микроциркуляторных изменений в дивертикуле и сопредельном сегменте кишки,
— принимается решение о методе резекции дивертикула или участка тонкой кишки (полностью лапароскопической или лапароскопически ассистированной) с наложением анастомоза или формированием илеостомы.

Следующий этап операции, подразумевающий резекцию дивертикула или участка кишечника, может выполняться несколькими способами – «открытым», лигатурным или с использованием степлера.

При наличии изменения только в дивертикуле – проводится его лапароскопическая резекция, которая может быть выполнена с помощью различных техник. Резекция дивертикула лигатурным методом при помощи двух петель Редера применяется достаточно редко при ширине основания не более 1,5-2 см и визуально не измененном основании и окружающей кишки.

В подавляющем большинстве случаев резекция ДМ выполняется с помощью линейного сшивающего аппарата. Для этого умбиликальный 5 мм троакар заменяется на 12 мм. Под контролем 5 мм оптики, введенной через порт в левой подвздошной области, сшивающий аппарат с кассетой нужной длины (от 30 мм до 60 мм) и с подходящей высотой скрепок, проведенный через пупок, накладывается на основание дивертикула с захватом здоровой стенки, избегая возможного «зауживания» ее просвета.

После отсечения дивертикула проводится ревизия механического кишечного шва с оценкой его состоятельности, контроль гемостаза – нередко имеющееся незначительное кровотечение из стенки кишки останавливается острожной биполярной коагуляцией (применение монополярной коагуляции в этих случаях нужно избегать в связи с наличием металлических скрепок). Отсеченный дивертикул удаляется через умбиликальный троакар, чаще всего, после его помещения в мешок для извлечения органов.

При необходимости проведения лапароскопической резекции участка кишечника производятся следующие действия:
— намечаются границы предстоящей резекции тонкой кишки или илеоцекального угла;
— выполняется лапароскопическая мобилизация резецируемого участка кишки с электролигированием сосудов брыжейки (аппаратом «Ligasure»);
— наложение межкишечного анастомоза может проводиться двумя способами:
а) полностью лапароскопическим
б) лапароскопически ассистированным;

Полностью лапароскопическая методика подразумевает пересечение кишки выше и ниже дивертикула на расстоянии 5 см от него с применением линейного сшивающего аппарата. Затем резецированный участок кишки помещается в мешок для извлечения органов и удаляется через умбиликальный разрез. Анастомозируемые участки кишки (два конца подвздошной кишки или подвздошная и заглушенная толстая кишка) соединяются фиксирующими швами. Следующим этапом через два разреза, нанесенных на концах соединяемых кишечных сегментов, вводятся бранши сшивающего аппарата и накладывается межкишечный анастомоз «бок-в-бок» (тонко-тонкокишечный или тонко-толстокишечный). Образовавшееся в результате использования степлера отверстие в кишечной стенки ушивается ручным эндоскопическим однорядным или двухрядным швом, проводится ревизия анастомоза с проверкой его на гемостаз и герметичность. Дефект брыжейки герметизируется отдельными эндоскопическими швами.

Лапароскопически ассистированная техника резекции кишки состоит в мобилизации с помощью лапароскопии участка кишки, несущего ДМ, и его выведение на переднюю брюшную стенку через расширенный (до 3-4 см) умбиликальный или другой разрез. После чего выполняется резекция кишки и анастомоз – с применением общепринятой техники. При тяжелом состоянии пациента, сопровождающемся полиорганными расстройствами, производится резекция патологического сегмента кишки и наложение энтеростомы.

Симультанные операции могут проводиться по абсолютным или относительным показаниям (для этого не требуется введение дополнительных троакаров):
–При наличии выраженных воспалительных изменений в брюшной полости, в условиях значительного пареза кишечника, связанного с непроходимостью и/или перитонитом, по абсолютным показаниям может быть выполнена лапароскопическая аппендэктомия – при наличии воспалительных изменений в червеобразном отростке;
–При отсутствии явлений перитонита выполняются любые необходимые сочетанные операции – аппендэктомия, паховая герниорафия, удаление кист придатков матки.
Санация и дренирование брюшной полости проводится по общим принципам и показаниям – дозированное и прицельное промывание брюшной полости с полной аспирацией содержимого и введением одиночного дренажа в малый таз. Лапароскопические раны обычно ушиваются внутрикожными швами, 10 и 12 мм доступы – обязательно послойно.

Кровотечение. У всех пациентов в зависимости от тяжести состояния показано проведение предоперационной подготовки. Рекомендуется выполнить лапароскопически-ассистированную резекцию дивертикула интракорпорально или экстракорпорально.
Лапароскопически-ассистированная интракорпоральная резекция дивертикула может быть выполнена с использованием сшивающего аппарата Endo-Gia-30. Мобилизация ДМ выполняется путем обработки брыжейки моно- или биполярной коагуляцией и пересечением ее ножницами. На основание ДМ в косо-поперечном направлении накладывается сшивающий аппарат и производят резекцию. Резицированный дивертикул извлекают из брюшной полости через 5 мм троакар. Недостатком данного способа является неспособность исключить язвенное изъязвление на брыжеечной стороне подвздошной кишки напротив дивертикула. Экстракорпоральная методика позволяет при необходимости выполнить резекцию дивертикула вместе с участком подвздошной кишки. Преимуществом этой техники является возможность визуально исследовать и пальпировать кишку для обнаружения участков ее изъязвления и при необходимости легко выполнить сегментарную резекцию вместе с ДМ.
В ретроспективном исследовании 102 детей с ДМ, из которых 27(26,5%) имели кровотечение, у 16(59%) выполнена дивертикулэктомия и у 11 (41%) сегментарная резекция подвздошной кишки с дивертикулом. Во всех дивертикулах с кровотечением обнаружена гетеротопия слизистой желудка и во всех случаях границы резекции были свободными от патологической ткани. Авторы делают заключение, что в хирургическом лечении детей с кровотечениями ДМ достаточным бывает только дивертикулэктомия без риска развития осложнений [9].

При воспалении ДМ эффективными являются лапароскопические технологии, которые могут быть выполнены с использованием сшивающих аппаратов или лапароскопически-ассистированным методом. Рекомендуется предпочтение отдавать аппаратной резекции дивертикула при отсутствии воспаления в его основании. Лапароскопически-ассистированная резекция дивертикула, в том числе и сегмента кишки, рекомендуется выполнять при выраженных воспалительных изменениях и перфорации основания ДМ. Конверсия показана при перитоните и кишечной непроходимости, обусловленной воспалительным инфильтратом.

Источник