если нестероидные препараты не помогают что делать

Что делать, когда обычные обезболивающие препараты перестают помогать?

Специалист по паллиативной помощи* Андрей Иванов ответил на вопросы телезрителей о болевом синдроме у тяжелобольных пациентов.

— Что делать, если ранее выписанное обезболивающее не помогает, а человеку больно?

К сожалению, у нас терапевты очень часто перестраховываются и пытаются отправить пациента в онкодиспансер затем, чтобы там написали, какие дополнительные препараты можно назначить. Мы относимся к этому спокойно, пишем рекомендации, но по закону терапевты должны это делать сами без всяких ограничений и проволочек.

То есть, если у пациента усилилась боль, то терапевт тут же должен либо увеличить дозировку, либо краткость приёма препарата, либо выписать более сильный препарат.

— Куда жаловаться, если лекарства уже не эффективны, но больному раком отказываются выписывать более сильный препарат?

— Надо жаловаться в вышестоящие инстанции. Если отказывается помочь терапевт, то жалуйтесь заведующему поликлиникой. Обращайтесь к главному врачу, главному внештатному специалисту, в региональное министерство здравоохранения.

Помните: если препарат не помогает, терапевт обязан его поменять!

-. Если боли выраженные, мешают человеку спать, активно участвовать в жизни, обслуживать себя, то тут уже необходимо назначение наркотических анальгетиков.

* Андрей Иванов – заведующий отделением паллиативной помощи Новгородского областного онкологического диспансера, главный специалист по паллиативной помощи в Новгородской области.

Больше вопросов и ответов – в программе НТ «Скажите, доктор» (ведущая Светлана Стерлигова):

Источник

Нестероидные противовоспалительные препараты: список и цены

Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.

Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.

Как работают НПВП?

Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.

Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.

Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.

Классификация НПВП

Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.

Источник

Интервью Андрея Борисовича Данилова «Когда от боли не помогают обезболивающие»

Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Боль – это субъективное понятие. Несмотря на развитие медицинской науки, ученые до сих пор до конца не понимают, как человек ощущает боль. Чувствительность к боли зависит от множества факторов, в том числе и от психологических. Но, когда у человека что-то болит, ему необходима помощь. Казалось бы, обезболивающих препаратов огромное множество. Почему же иногда эти средства оказываются бессильны перед болью? И чем врач может помочь своему пациенту?

О нейропатической боли мы беседовали с доктором медицинских наук, профессором кафедры нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Андреем Борисовичем Даниловым.

– Когда стало понятно, что болевой синдром может иметь разную природу?

20 лет назад возник относительно новый подход к оценке болевого синдрома. Потребность в новом взгляде на боль возникла из-за того, что болевые синдромы оказались по-разному чувствительны к разным формам лекарственной терапии. Благодаря наличию этой терапевтической проблемы и возникло деление болевых синдромов на две группы: ноцицептивные и нейропатические.

Оказалось, что боли, которые эффективно лечатся НПВП и анальгетиками, – это боли, обусловленные раздражением болевых рецепторов – ноцицепторов, которые расположены в коже, мышцах, связках и внутренних органах. Это виды боли, при которых есть повреждение ткани: ожог, травма, воспаление, растяжение.

Но есть вторая категория синдромов, которые не поддаются терапии НПВП и простыми анальгетиками. Эти боли обусловлены поражением нервной системы, как периферической, так и центральной. Их называют нейропатическими. В популяции они встречаются в 1,5-2% случаев.

Возникает парадоксальная ситуация: человек принимает обезболивающее средство, а боль не проходит.

– При каких заболеваниях чаще всего возникают нейропатические боли?

В первую очередь это диабетическая полинейропатия. Наряду с другой симптоматикой у пациентов – снижение рефлексов, онемение, сухость кожи – возникают упорные, постоянные, жгучие, интенсивные боли, которые преследуют пациента и днем, и ночью и не реагируют ни на какие анальгетики.

Еще один характерный пример нейропатической боли – постгерпетическая невралгия. Она развивается у пожилых людей после перенесенного опоясывающего герпеса. В начале заболевания есть болезненные высыпания в области грудной клетки. Но после того как высыпания проходят, у некоторых пациентов боли сохраняются и переходят в длительную фазу, называемую постгерпетической невралгией.

Нейропатические боли бывают при мононейропатиях, травмах периферических нервов и сплетений. Фантомные боли у пациентов, перенесших ампутации, тоже нейропатические. У 60% пациентов в течение первого года после травмы спинного мозга развиваются нейропатические боли. Они также возникают при рассеянном склерозе, сирингомиелии, опухолях, после церебральных инсультов (постинсультная центральная боль). В основе нейропатической боли лежит нарушение работы систем, ответственных за контроль боли, которое возникает в результате их поражения при различных заболеваниях нервной системы.

Следует отметить также ряд синдромов, где болевой синдром является смешанным, т. е. присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты. К ним относятся корешковые боли (радикулопатия), онкологические боли, туннельные синдромы.

– Каковы отличительные черты нейропатической боли?

Это особо тяжелый вариант хронической боли, проявляющийся постоянными интенсивными жгучими или простреливающими болями, которые продолжаются в течение трех-шести месяцев подряд. Чаще всего боль сопровождается снижением мышечной силы и набором сенсорных феноменов, таких как парестезии, дизестезия, гиперпатия, гипералгезия и аллодиния. Суть последней заключается в том, что пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения. Простое прикосновение, холод или тепло пациентом воспринимаются как боль настолько сильная, что он не в состоянии надеть носок или накрыть себя одеялом. Иногда малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль. Как правило, у таких больных нарушен сон, имеются депрессивные и тревожные нарушения.

В настоящее время существуют специальные опросники для оценки данного синдрома. В анкетах – достаточно простые вопросы, с помощью которых можно понять, с каким видом боли мы имеем дело – ноцицептивной или нейропатической.

– Чем лечат нейропатическую боль?

Поскольку нейропатические боли не поддаются терапии традиционными обезболивающими препаратами, сегодня для лечения нейропатических болевых синдромов используются препараты из других групп. Это антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики и опиаты.

Может показаться, что некоторые из этих препаратов никакого отношения к боли не имеют. Но это не так. Эффективными в лечении боли будут все те препараты, которые позволяют воздействовать на системы, контролирующие боль.

Известно, что у человека в головном мозге есть несколько систем, способных модулировать и контролировать боль. Назначая антидепрессанты, врач получает возможность воздействовать на серотониновую и норадренергическую системы. Чем больше серотонина, тем лучше работают системы, влияющие на боль, чем больше норадреналина – тем меньше боль. При этом эффективнее всего работают неселективные препараты: трициклические антидепрессанты, в частности амитриптилин, и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – дулоксетин.

Весьма эффективны при нейропатической боли антиконвульсанты. Эта группа препаратов имеет богатую историю (например, карбамазепин при тригеминальной невралгии). Их антиалгическая эффективность связана с механизмом блокирования натриевых ионных каналов периферических нервов. Но среди современных антиконвульсантов есть препараты, которые действуют в синапсе на уровне заднего рога, где первый сенсорный нейрон стыкуется со вторым. Это препараты габапентин и прегабалин. Передатчиком в данном синапсе является глутамат, и при нейропатических болях этот синапс работает избыточно, что способствует поддержанию боли. А габапентин и прегабалин – препараты, действующие через опосредованный кальциевый механизм, блокируют выброс глутамата в синаптическую щель, чем способствуют редукции ноцицептивной передачи в синапсе и соответственно уменьшают интенсивность боли. Эти препараты показаны при периферических и центральных нейропатических болях.

При очень интенсивных нейропатических болях используют опиаты.

– Если существуют препараты, при помощи которых можно хорошо лечить нейропатические боли, то почему они не назначаются пациентам?

Проблема заключается в том, что пациенты, а зачастую и врачи, не понимают, зачем для лечения боли необходимы сложные психотропные средства (антидепрессанты) или препараты для лечения эпилепсии (антиконвульсанты). Поэтому хорошо, что в аннотациях к новым препаратам габапентин и прегабалин уже указано самостоятельное показание в виде нейропатической боли. Следует подчеркнуть, что в задачу врача входит не только назначение правильного препарата, но и адекватное объяснение пациенту, для чего этот препарат назначен, сроки ожидаемого эффекта, возможные побочные реакции.

Габапентин и прегабалин прошли многократные клинические исследования в Америке и Европе в соответствии с принципами доказательной медицины и сегодня стоят на первом месте при лечении всех видов нейропатической боли. Дальнейшие перспективы развития медицинской науки связаны с разработкой препаратов специально для лечения нейропатической боли независимо от этиологии.

В лечении нейропатической боли чрезвычайно важно учитывать особенности личности пациента, его психологическое состояние, оценивать сон, аппетит, степень социальной дезадаптации. Длительно текущая боль неизбежно меняет психологическое состояние человека, влияет на его трудоспособность и качество жизни в целом. И здесь важен комплексный подход. Наряду с фармакотерапией должны использоваться немедикаментозные методы реабилитации. Это – психотерапия, релаксационные методики, иглоукалывание, чрескожная электронейростимуляция, массаж и т. д. Данные методы в определенной степени могут усилить работу антиноцицептивных систем и повысить толерантность к боли. Но хочу подчеркнуть, что при высокой интенсивности нейропатической боли нужна своевременная и адекватная обезболивающая терапия с помощью указанных выше антиконвульсантов, антидепрессантов, а в ряде случаев – опиатов.

Источник

Если нестероидные препараты не помогают что делать

Самые популярные НПВП

Многие люди даже не представляют, насколько часто нам приходится использовать нестероидные противовоспалительные препараты для излечения от различных хворей, сопровождающих человеческий род со времен изгнания Адама и Евы из райских кущ.

Почитайте список таких средств, наверняка некоторые из них лежат в вашей домашней аптечке. Итак, к НПВП относятся такие лекарства, как: «Аспирин», «Амидопирин», «Анальгин», «Пироксикам», «Быструмгель», «Диклофенак», «Кетопрофен», «Индометацин», «Кеторол», «Напроксен», «Кеторолак», «Флурбипрофен», «Вольтаренгель», «Нимесил», «Диклофенак», «Ибупрофен», «Индопан», «Ипрен», «Упсарин УПСА», «Кетанов», «Месулид», «Мовалис», «Найз», «Нурофен», «Ортофен», «Тромбо АСС», «Ультрафен», «Фастум», «Финалгель».

Да, все это НПВП-препараты. Список получился хоть и большой, но, конечно же, далеко не полный. И все-таки он вполне дает представление о многообразии современных нестероидных противовоспалительных лекарственных средств.

Немного исторических фактов

Но пройдут еще долгие годы научных исследований, прежде чем это лекарство появится на свет. Грандиозное событие свершилось в 1899 году. Врачи и их пациенты быстро оценили преимущества нового лекарственного средства. В 1925 году, когда на Европу обрушилась страшнейшая эпидемия гриппа, «Аспирин» стал спасителем для огромного множества людей.

А в 1950-м данный нестероидный противовоспалительный препарат попал в книгу рекордов Гиннесса как обезболивающее средство с самым большим объемом продаж. Ну а впоследствии фармацевтами были созданы и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

При каких болезнях применяются противовоспалительные нестероидные лекарства?

Спектр применения НПВП очень широк. Они являются весьма действенными при врачевании как острых, так и хронических болезней, сопровождающихся болями и воспалением.

В наши дни полным ходом идут исследования на предмет изучения эффективности данных препаратов при лечении заболеваний сердца и сосудов. А о том, что их можно использовать при болях в позвоночнике, знают сегодня практически все (НПВП при остеохондрозе являются настоящим спасением).

Вот перечень болезненных состояний, при возникновении которых показано применение различных нестероидных противовоспалительных средств: Лихорадка. Головные боли, мигрени. Почечные колики. Ревматоидный артрит. Подагра. Артрозы. Остеоартрит. Дисменорея. Воспалительные артропатии (псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера). Болевой синдром послеоперационный. Болевой синдром от слабой до средней степени тяжести при травмах и различных воспалительных изменениях.

Классификация НПВП по их химической структуре

Читая эту статью, вы уже имели возможность убедиться в том, что нестероидных противовоспалительных лекарств очень много. Чтобы ориентироваться среди них хотя бы чуточку получше, давайте займемся классификацией этих средств.

Классификация нестероидных противовоспалительных лекарств по их эффективности

Применение НПВП при остеохондрозе и при лечении других суставных болезней способно в буквальном смысле творить чудеса. Но, к сожалению, не все препараты одинаковы по своей эффективности. Безусловными лидерами среди них можно считать: «Диклофенак», «Кетопрофен», «Индометацин», «Флурбипрофен», «Ибупрофен» и некоторые другие препараты.

Перечисленные лекарственные средства можно назвать базовыми; т. е. на их основе могут разрабатываться и поступать в аптечную сеть новые НПВП, но уже под другим измененным названием и часто по более высокой цене. Чтобы не тратить свои деньги понапрасну, изучите как следует следующую главу.

То же самое можно сказать, например, о «Метиндоле» и «Индометацине» или «Ибупрофене» и «Бруфене» и т. д. Чтобы разобраться в путанице, всегда внимательно смотрите на упаковку, ведь там обязательно должно быть указано основное действующее вещество лекарственного средства. Только написано оно будет, скорее всего, маленькими буковками.

Но это еще не все. Вернее, не все так просто! Применение НПВП-аналога какого-нибудь хорошо знакомого вам лекарства неожиданно может вызвать аллергическую реакцию или побочные действия, которые никогда ранее вами не наблюдались. В чем тут дело? Причина может крыться в дополнительных добавках, о которых, конечно же, на упаковке ничего не было написано. Значит, надо изучать еще и инструкцию.

Список аналогов известных препаратов

Мы публикуем эту небольшую шпаргалку в надежде, что она вам поможет лучше ориентироваться в многочисленных красивых аптечных упаковках. Допустим, вам немедленно требуются эффективные НПВП при артрозе, чтобы снять мучительную боль. Достаете шпаргалку и читаете следующий список:

Правила приема НПВП

Прием НПВП может сопровождаться целым рядом побочных эффектов, поэтому рекомендуется при их приеме соблюдать следующие правила:

Побочные эффекты и нестероидная гастропатия

Теперь вам предстоит узнать, что такое НПВП-гастропатия. К великому сожалению, все НПВП обладают немалыми побочными эффектами. Особенно негативно они влияют на желудочно-кишечный тракт. Больных могут беспокоить такие проявления, как Тошнота (иногда очень сильная). Изжога. Рвота. Диспепсия. Кровотечения желудочно-кишечные. Диарея. Язва двенадцатиперстной кишки и желудка.

Все вышеперечисленные неприятности и есть НПВП-гастропатия. Поэтому врачи так часто стараются назначать своим пациентам минимально возможные дозы классических нестероидных противовоспалительных лекарств. Чтобы свести к минимуму вредное воздействие на желудок и кишечник, рекомендуется никогда не принимать такие препараты на голодный желудок, а делать это только после обильного приема пищи.

Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения

В последние два десятилетия одновременно несколько фармкомпаний усиленно вели разработку новых современных НПВП, которые, наряду с эффективным устранением боли и воспаления, имели бы побочных эффектов как можно меньше.

О некоторых их преимуществах мы расскажем на примере «Мовалиса». Он выпускается как в традиционных таблетках (по 7,5 и 15 мг), так и в суппозиториях по 15 мг, и в стеклянных ампулах для введения внутримышечно (также по 15 мг). Действует данное лекарство очень мягко, но в то же время чрезвычайно эффективно: на весь день достаточно всего одной таблетки. Когда пациенту показано длительное лечение при тяжелых артрозах тазобедренных или коленных суставов, «Мовалис» просто незаменим.

Разные формы, в которых выпускаются НПВП

Большинство популярных нестероидных противовоспалительных средств можно приобрести и использовать не только в виде таблеток и капсул для приема внутрь, но так же и в мазях, гелях, свечах и в растворах для инъекций. И это, безусловно, очень хорошо, так как подобное разнообразие дает возможность в некоторых случаях избежать вреда при лечении с одновременным получением более быстрого лечебного эффекта.

В основном, уколы назначаются при обострении воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника, сопровождающихся сильной нестерпимой болью. После того как состояние пациента улучшается, становится возможным переход на таблетки и наружные средства в виде мазей.

Обычно врачи комбинируют разные лекарственные формы, решая, что и когда может принести больному наибольшую пользу. Вывод напрашивается сам: если не хотите нанести себе вред самостоятельным лечением таких распространенных недугов, как остеохондроз или артроз, обращайтесь за помощью в медицинское учреждение, именно там вам смогут помочь.

Можно ли применять НПВП при беременности

Врачи категорически не советуют принимать НПВП беременным женщинам (особенно этот запрет касается третьего триместра), а также мамочкам, которые кормят грудью. Считается, что лекарства данной группы способны отрицательно сказываться на вынашивание плода и вызывать у него различные пороки развития.

По некоторым данным, такое безобидное лекарство, по мнению многих, как «Аспирин», способно увеличивать риск выкидыша на ранних сроках. Но иногда врачи по показаниям назначают женщинам данный препарат (ограниченным курсом и в минимальных дозах). В каждом конкретном случае решение должно приниматься специалистом-медиком.

Источник

Ошибки и проблемы при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Боль является наиболее неприятным проявлением острых и хронических заболеваний человека. Независимо от причины возникновения выраженная боль оказывает серьезное воздействие на состояние пациента, предопределяя тяжесть страданий, снижение качества жизни и нарушение социальной адаптации. Кроме того, наличие выраженной боли само по себе выступает в роли значимого фактора, повышающего вероятность гибели пациента (в частности, вследствие негативного влияния активации симпатико–адренало­вой системы на риск развития кардиоваскулярных катастроф) [1,2]. Немаловажно, что пациенты зачастую оценивают эффективность терапии и квалификацию врача именно по быстроте и качеству лечения боли. Поэтому купирование боли – какой бы не была ее этиология, в реальной клинической практике становится первоочередной задачей, стоящей перед врачом любой специальности. К сожалению, естественное стремление как можно быстрее получить максимальный анальгетический эффект зачастую приводит к различным ошибкам при назначении лекарственных препаратов, цена которых – развитие серьезных лекарственных осложнений.

Боль является наиболее неприятным проявлением острых и хронических заболеваний человека. Независимо от причины возникновения выраженная боль оказывает серьезное воздействие на состояние пациента, предопределяя тяжесть страданий, снижение качества жизни и нарушение социальной адаптации. Кроме того, наличие выраженной боли само по себе выступает в роли значимого фактора, повышающего вероятность гибели пациента (в частности, вследствие негативного влияния активации симпатико–адренало­вой системы на риск развития кардиоваскулярных катастроф) [1,2]. Немаловажно, что пациенты зачастую оценивают эффективность терапии и квалификацию врача именно по быстроте и качеству лечения боли. Поэтому купирование боли – какой бы не была ее этиология, в реальной клинической практике становится первоочередной задачей, стоящей перед врачом любой специальности. К сожалению, естественное стремление как можно быстрее получить максимальный анальгетический эффект зачастую приводит к различным ошибкам при назначении лекарственных препаратов, цена которых – развитие серьезных лекарственных осложнений.
Наиболее популярным классом лекарственных средств, который повсеместно используется в качестве анальгетика первой линии, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их несомненными достоинствами является хорошо доказанная эффективность (особенно при умеренно выраженной боли, связанной с локальным повреждением и воспалением), простота использования и финансовая доступность [3,4]. В умелых руках опытного специалиста НПВП являются по–на­стоя­щему действенным инструментом лечения боли самого разного генеза. Но, с другой стороны, именно с использованием НПВП связано наибольшее число серьезных ле­кар­ственных осложнений в популяции, прежде всего это касается желудочно–ки­шечного тракта [4–6].
Однако является ли развитие лекарственных осложнений неизбежным следствием применения НПВП или во многом определяется нерациональным использованием этого класса лекарственных средств, недостаточным учетом возможного риска развития нежелательных эффектов и их неадекватной профилактикой? На наш взгляд, это принципиально важный вопрос, рассмотрению которого посвящена настоящая работа.
Нерациональное
использование НПВП
К данной категории ошибок при назначении НПВП следует отнести их использование в очень высоких дозах или комбинированный прием различных лекарств этой фармакологической группы [4–6].
Вероятность превышения дозы НПВП очень высока, если их используют в качестве монотерапии для купирования выраженной боли, особенно в той ситуации, когда ее генез изначально не предполагает высокой эффективности этого класса лекарственных средств. К сожалению, весьма частой ошибкой является назначение высоких доз НПВП при нейропатической боли, в частности, при таких распространенных патологических ситуациях, как постгерпетическая и диабетическая полинейропатия [7]. Так, в масштабном исследовании Gore M. и сотр. (2007) оценивался характер анальгетической терапии, использованной у 16690 американских паци­ентов, с не вызывающей сомнения «чистой» нейропатической болью. Оказалось, что лишь меньшая часть больных получала адекватное лечение с использованием препаратов с хорошо доказанной при данной клинической ситуации эффективностью – трициклические антидепрессанты 16,6%, антидепрессанты 2–й генерации 11,0%, антиконвульсанты 12,2%. В то же время малоэффективные при нейропатической боли НПВП и опиоиды принимали 43,1 и 8,5% соответственно [8].
Следует отметить, что даже в ситуациях, когда развитие боли прямо связано с тканевым повреждением и воспалением, у определенной части пациентов НПВП могут не давать существенного улучшения. Например, при хронических заболеваниях суставов лишь примерно половина больных, по данным клинических исследований, относится к числу «хороших ответчиков» на НПВП, т.е. снижение выраженности боли и улучшение общего самочувствия достигает у них 50% и более [9,10]. При этом оценить реальную эффективность того или иного препарата из группы НПВП при хронической боли (в частности, у ревматологических больных) можно не ранее, чем через 7–14 дней после назначения его полной терапевтической дозы [4].
Преодоление недостаточной эффективности НПВП путем эмпирического подбора более эффективных препаратов или существенного увеличения дозы (вплоть до супратерапевтической), является порочной практикой, чреватой существенным повышением риска лекарственных осложнений.
Вообще использование НПВП в дозах, превышающих терапевтические, не может считаться целесообразным, что в первую очередь связано с отсутствием четких доказательств их большей эффективности по сравнению со средними и высокими терапевтическими дозами. Так, в Российском многоцентровом 4–недельном исследовании эффективности НПВП при раннем РА (n=297) оценивалось сравнительное терапевтическое действие нимесулида в суточной дозе 200 и 400 мг, и диклофенака в суточной дозе 100 и 200 мг. Хотя в целом симптоматический эффект НПВП был достаточно хорошим – 50% и более снижение уровня боли (по шкале ВАШ) было отмечено у 30–40% больных, достоверной разницы по действию между средними и высокими дозами препаратов выявлено не было [11].
Аналогичные данные были получены в исследовании Dougados M. и сотр., в котором оценивалась эффективность длительного применения мелоксикама в дозе 15 и 22,5 мг/сут. (в сравнении с плацебо и пироксикамом 20 мг/сут.) у 473 больных АС. Анальгетический эффект различных доз мелоксикама не отличался и составил через 6 недель – 32±27 мм и – 32±28 мм, через 1 год – 29±28 мм и – 31±30 мм соответственно (по ВАШ). Не было разницы и в отношении влияния на улучшение функции. Суммарное число «ответчиков» на терапию при использовании высокой и сверхвысокой дозы мелоксикама также не различалось ни через 6 недель, ни через 12 месяцев от начала исследования [12].
С другой стороны, не вызывает сомнения, что с увеличением дозы НПВП неизбежно возрастает вероятность развития серьезных нежелательных явлений, поэтому использование этих препаратов в высоких дозах относится к числу общепризнанных факторов риска развития НПВП–гастропатии. Это относится и к тем НПВП, которые в низких дозах считаются относительно безопасными и рекомендуются для безрецептурного приема. Например, ибупрофен, который широко ис­пользуется в качестве амбулаторного анальгетика, в высоких противовоспалительных дозах (более 1800 мг/сут.) вызывает развитие опасных ЖКТ–осложнений столь же часто, как и индометацин [13].
Весьма показательной оценкой значения этого фактора риска является эпидемиологическое исследование Lewis S. (2002). В этой работе, основанной на изучении группы из 2472 больных с развившимся кровотечением (5877 контроль), определялся относительный риск (по показателю отношения шансов, ОШ) развития этого осложнения в зависимости от дозы различных НПВП, а также комбинированного приема различных препаратов. Оказалось, что на фоне приема диклофенака в суточной дозе до 100 мг ОШ составлял 2,2, от 100 до 150 мг – 3,2, а 150 мг и выше – 12,2. Аналогичная закономерность были показана для пироксикама, индометацина и ибупрофена [14].
Однако существенное превышение терапевтической дозировки НПВП – к сожалению, нередкая ситуация, с которой приходится сталкиваться в реальной клинической практике. Так, среди 3088 больных РА, принимавших диклофенак и прошедших эндоскопическое исследование в клинике ГУ Институт ревматологии РАМН (1996–2005 гг.), 494 (15,9%) использовали дозу более 150 мг/сут., а 85 больных (2,7%) – более 200 мг/сут. [15].
Большинство подобных случаев связано с самолечением, когда пациенты, не получая достаточного анальгетического эффекта при использовании назначенной им дозы НПВП, самостоятельно повышают ее, не ставя в известность врача. В нашей стране проблема самолечения существенно осложняется тем, что все препараты этой группы, включая наиболее токсичные, легко доступны больным, а на фармакологическом рынке представлено очень большое количество дешевых генериков НПВП (в частности, диклофенака).
Самолечение является одной из наиболее важных причин развития опасных лекарственных осложнений. Ведь уровень информированности паци­ентов о возможном риске нежелательных лекарственных осложнений, мягко говоря, оставляет желать лучшего. Так, по данным Roumie C. и Griffin M. (2004), 20–30% пожилых американцев ежедневно принимают анальгетики, при этом более 60% из них не могут назвать действующее вещество, входящее в состав используемых ими препаратов, а 40% считают эти лекарства практически безопасными [16]. Близкие данные показали Wilcox H. и сотр. (2005), представляющие анализ двух опросов жителей США, проведенных в 1997 и 2002 гг. (суммарно 9062 респондентов). Согласно их результатам НПВП время от времени (в основном безрецептурные, т.н. ОТС) принимало большинство опрошенных – 54 и 83% соответственно. Удивительно, но 47 и 30% опрошенных считали ОТС НПВП практически безопасными, и то же опасное заблуждение отмечалось более чем у половины лиц, принимавших рецептурные НПВП. При этом 30% респондентов, принимавших безрецептурные НПВП, использовали их в дозировках, превышающих рекомендованные (!) [17].
К чему приводит эта ошибка, наглядно демонстрирует исследование Lewis J. и сотр. (2005), в котором оценивалось повышение риска опасных ЖКТ–ос­лож­нений у лиц, принимавших безрецептурные НПВП. Результаты этой работы, основанные на анализе 359 госпитальных случаев ЖКК, перфораций и нарушений проходимости ЖКТ (1889 контроль) показали, что прием ОТС НПВП в очень низких дозах и не чаще 4 раз в неделю не повышал риск серьезных ЖКТ–осложнений: относительный риск (ОР) составил 0,67 и 0,74. В то же время прием ОТС НПВП более 4 раз в неделю ассоциировался с существенным повышением риска – 1,83 (1,14–2,95). Самое важное, что применение ОТС НПВП в дозах, превышающих рекомендованные для безрецептурного использования, приводил к очень существенному повышению вероятности развития осложнений – ОР 5,21 (2,32–11,7) [18] (рис. 1).
Иногда превышение дозы НПВП, связанное с невнимательным или небрежным отношением пациента к указаниям врача, может приводить к потенциально катастрофическим ошибкам. Автору несколько раз приходилось наблюдать следующую ситуацию. Больным назначался популярный в нашей стране генерик диклофенака, имеющий дозировку 25 мг, с указанием принимать этот препарат по 2 таб. 3 раза в сутки (суммарная доза 150 мг/сут.). Больные приобретали препарат в аптеках, не придавая значения указанной дозировке, получали в итоге на руки диклофенак–ретард (100 мг), и затем принимали его по 2 таб. 3 раза в сутки, т.е. 600 мг/сут. (!).
Подобный случай описан Гринько А.В. и Азаровой Е.А. У больного, в течение 6 месяцев получавшего ежедневно 500–600 мг диклофенака, были выявлены язвы желудка (1,5 см) и двенадцатиперстной кишки – ДПК (2,0 см), сопровождавшихся повторными кровотечениями, с развитием выраженной железодефицитной анемии (снижение уровня Нв до 60 г/л) [19].
Часть ответственности за подобные ошибки лежит, несомненно, и на лечащем враче. Нередко в историях болезни и амбулаторных картах пациентов с ревматическими заболеваниями можно увидеть рекомендации по использованию НПВП в подобном виде: «НПВП при болях», «При болях – кетопрофен, мелоксикам, нимесулид» и т.д., без конкретизации препаратов, дозы и режима их применения. Именно рекомендации такого рода могут стать причиной безответственного самолечения пациентов со всеми вытекающими последствиями. Поэтому при назначении НПВП, в зависимости от клинической ситуации, целесообразно четко указать дозу и кратность приема препарата: «целекоксиб 200 мг 2 раза в сутки», «при появлении боли – прием ибупрофена 200 мг, не более 4 приемов в течение суток» и т.д. Во всех случаях больного следует предупреждать об опасности превышения рекомендованных доз НПВП, о возможных нежелательных эффектах, а также он должен быть поставлен в известность о максимально допустимых терапевтических дозах конкретного лекарства.
Кстати, проблема самолечения касается не только НПВП, но и весьма популярного в США и Западной Европе «простого анальгетика» парацетамола, рекомендуемого рядом экспертов в качестве «безопасного» препарата первой линии для лечения умеренно выраженной боли. Однако использование парацетамола в дозе, лишь в 2,5 раза превышающей максимально допустимую (4 г/сут.), приводит к токсическому поражению печени. Недаром именно за «безопасным» парацетамолом закрепилось печальное первое место в списке лекарственных средств, наиболее часто вызывающих фатальную острую печеночную недостаточность [20]. Так, в ходе исследования, проведенного в нескольких медицинских центрах США, было показано, что из 662 эпизодов острой печеночной недостаточности, наблюдавшихся за период с 1998 по 2003 г., 275 (42%) были связаны с приемом парацетамола. 74 больных (27%) скончались от данного осложнения, а 23 (8%) перенесли пересадку печени. Важно отметить, что у 131 больного тяжелые гепатотоксические реакции не были связны с суицидальными попытками, а парацетамол использовался для лечения острой или хронической боли (как правило, в дозах, превышающих терапевтические) [21].
Другой распространенной ошибкой при назначении НПВП является использование двух и более препаратов данной группы одновременно. В ряде случаев это связано с сознательными действиями лечащего врача. Подобная ситуация возникает, например, когда для усиления анальгетического эффекта на фоне постоянного приема средней или высокой терапевтической дозы перорального НПВП с длительным периодом полувыведения (например, 15 мг мелоксикама) дополнительно назначается парентеральная форма другого НПВП (лорноксикам, кетопрофен, диклофенак и др.).
Эффективность комбинации различных НПВП, кстати говоря, не доказана. Зато хорошо известно, что использование двух или более препаратов этой группы одновременно существенно повышает риск серьезных нежелательных эффектов. В цитированной выше работе Lewis S. было показано, что комбинированный прием НПВП повышает риск опасных ЖКТ–осложнений даже в большей мере, чем применение сверхвысоких доз конкретного препарата: так, если для монотерапии средний риск составлял 4,9, то для комбинации двух НПВП – 10,7, а для трех и более – 60,0 (!) [14] (рис. 2).
Иногда негативная комбинация двух или более НПВП происходит вследствие неучтенного использования больным «анальгетиков» – безрецептурных препаратов, содержащих НПВП. Особенно часто такая ситуация возникает, когда у пациента имеются сочетанные заболевания или патологические состояния, вызывающие боль (например, сочетание хронической боли внизу спины и головной боли). В частности, автору не раз приходилось сталкиваться с ситуацией, когда больные, получающие стандартную дозу НПВП для симптоматической терапии хронического ревматического заболевания, параллельно принимали препараты на основе ибупрофена или популярный в нашей стране комбинированный анальгетик цитрамон, содержащий АСК, для купирования головной боли.
Недостаточный учет факторов риска
Хорошо известно, что подавляющее число опасных осложнений со стороны ЖКТ возникает у больных, имеющих так называемые «факторы риска». Среди них важнейшими являются пожилой возраст (65 лет и старше), наличие язвенного анамнеза и сопутствующий прием препаратов, повышающих риск развития желудочно–кишечного кровотечения (низкие дозы АСК, иные антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты) [4–6]. Недостаточное внимание врачей к их наличию является наиболее серьезной, и, к сожалению, нередкой ошибкой, связанной с назначением НПВП.
Фармакотерапия боли у лиц пожилого возраста требует взвешенного подхода и особенной осторожности. Наличие множественных сопутствующих заболеваний, полипрагмазия (чреватая негативным лекарственным взаимодействием), недостаточный самоконтроль, а также высокая чувствительность слизистой ЖКТ к специфическому повреждающему действию НПВП определяют повышенный риск развития лекарственной патологии среди этого контингента больных [22]. Зависимость риска развития опасных осложнений от возраста больных фактически имеет линейный характер. Так, согласно данным популяционного исследования Perez Gutthan S. et al. (1997), у 50–летних больных, регулярно принимающих НПВП, частота госпитализаций по поводу ЖКТ–кро­вотечений и перфораций составляет 3, у 65–летних 5, а у 75–летних уже 10 на 1000 пациентов–лет [23]. По результатам нашей работы, при эндоскопическом исследовании 4471 больного, регулярно принимавшего НПВП, множественные эрозии и язвы выявлялись среди лиц 18–35 лет у 12,5%, 36–49 лет – 16,9%, 50–64 лет – у 18,9%, а 65 лет и старше – 21,0% [15].
Высокий риск развития ЖКТ–осложнений делает использование традиционных, неселективных НПВП (н–НПВП) у пожилых больных нецелесообразным. Однако такая ситуация возникает достаточно часто, когда лечащий врач идет «навстречу» желаниям своих пожилых пациентов, склонных более доверять «старым проверенным лекарствам», и выписывает им те НПВП, которые они уже использовали в течение многих лет. Но в этом случае, если пожилые больные все же вынуждены (или очень желают) получать н–НПВП, последние, согласно современным требованиям безопасности, необходимо комбинировать с эффективными гастропротекторами.
К сожалению, врачи часто забывают об этом и назначают традиционные НПВП без какой–либо профилактики людям пожилого возраста. Например, среди 1078 пожилых пациентов Института ревматологии РАМН (возраст 65 лет и более), прошедших эндоскопическое исследование в 2002–2006 гг., 61,0% принимали н–НПВП (преимущественно диклофенак) без ка­кой–либо профилактики опасных осложнений со стороны ЖКТ. Кстати, это не только российская, но и общемировая проблема. Так, в исследовании Smolley W. и сотр. был проведен анализ использования профилактики серьезных ЖКТ–осложнений у 76765 пациентов, принимавших НПВП, в штате Тенесси, США (1999–2000 гг.). Оказалось, что у больных пожилого возраста, имевших к тому же дополнительные факторы риска (язвенный анамнез, прием антикоагулянтов или ГК), принимавших НПВП, эффективная профилактика ЖКТ–ослож­нений проводилась лишь у 30%, т.е. подавляющее большинство из них получали н–НПВП без гастропротективной терапии [24]. По данным Hartnell N. и сотр., среди 14587 по­жилых потребителей НПВП в Новой Шотландии (Ка­на­да), включенных в национальный регистр в 2001–2002 гг., традиционные НПВП без адекватной профилактики получали 9412 (64,5%) [25].
Удивительно, но зачастую лечащие врачи игнорируют даже столь важный фактор риска НПВП–гас­тро­патии, как язвенный анамнез. Очень показательны данные опроса 3037 пациентов с РЗ, регулярно принимавших НПВП, в Москве и 6 регионах России. Среди респондентов оказалось 239 больных, имевших в анамнезе язву желудка или 12–перстной кишки. Из них лишь 41% принимали более безопасные селективные НПВП (с–НПВП) и 12,9% – традиционные НПВП в сочетании с гастропротекторами, т.е. более 40% имевших язвенный анамнез и регулярно принимавших НПВП не получали адекватной профилактики ЖКТ–осложнений [26]. Эти результаты полностью соответствуют данным, представленным западными коллегами. Например, Lanas A. и Ferrandez A. (2007) сообщают, что хотя все врачи хорошо осведомлены о возможности развития опасных ЖКТ–осложнений при использовании НПВП и низких доз АСК, лишь менее половины из них проводят эффективную профилактику НПВП–гастропатии при назначении этих препаратов пожилым больным, имеющим серьезные факторы риска этой патологии [27].
Нередки случаи, когда врачу приходится сталкиваться со своеобразным «скрытым» язвенным анамнезом. При коротком опросе подобные больные отрицают наличие язвы желудка или ДПК, однако время от времени испытывают диспепсию, которую эффективно купируют приемом тех или иных лекарств. Многие из этих пациентов не проходили эндоскопического исследования ЖКТ, которое позволило бы выявить или открытую язву, или четкие признаки ее наличия в анамнезе (постязвенный рубец). Подобная ситуация возникает все чаще в последнее время в связи с тем, что больные для купирования неприятных ощущений со стороны ЖКТ принимают не только антацидные средства, но и весьма доступные мощные противоязвенные препараты, такие как Н2–блокаторы или ингибиторы протонной помпы (ИПП). При этом часть больных не считают нужным сообщать о наличии неприятных ощущений со стороны ЖКТ и факте приема препаратов гастроэнтерологического профиля. Особенно много потребителей Н2–блокаторов и ИПП среди лиц, страдающих гастро­эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и часто испытывающих изжогу.
Нерегулярный прием Н2–блокаторов или ИПП в режиме «по требованию» может маскировать типичные субъективные симптомы пептической язвы, но не способен устранить ни риск развития рецидива язвы, ни опасных язвенных осложнений – кровотечения и перфорации. Поэтому при опросе больных целесообразно не только узнать о наличии или отсутствии язвенного анамнеза, но и задать вопрос о жалобах со стороны ЖКТ и препаратах гастроэнтерологического профиля, применяемых пациентом.
Другой серьезной ошибкой является недостаточный учет сопутствующего приема препаратов, способных повышать риск желудочно–кишечного кровотечения.
В первую очередь это относится к низким дозам АСК, широко используемого для профилактики со­судистых тромбозов у пациентов с сердечно–со­су­ди­сты­ми заболеваниями. К сожалению, до настоящего времени не только среди больных, но и среди многих врачей существует мнение, что антиагрегантные дозы АСК достаточно безопасны. Однако это не так. Одним из наиболее крупных исследований, специально посвященных изучению данного вопроса, является мета–анализ Derry S. и Loke Y. (2000). Он основан на оценке результатов 24 РКИ, включавших более 66000 больных, в которых сравнивалась частота ЖКК у лиц, у принимавших АСК, плацебо или не получавших терапии. Полученный анализ показал, что частота ЖКК на фоне приема низких доз АСК оказалась более чем в 1,5 раза выше по сравнению с лицами, не получающими этот препарат и другие НПВП – 2,47 и 1,42% соответственно (OR=1,68) [28].
Не только АСК, но и иные препараты, используемые для профилактики сосудистых тромбозов, существенно повышают риск развития ЖКТ–ослож­нений. Это подтверждает работа Lanas A. и сотр. (2006), где исследуемую группу составили 2777 больных с ЖКК, а контроль – 5532 соответствующих по полу и возрасту лиц. Согласно проведенному анализу относительный риск развития кровотечения на фоне приема АСК в дозе 100 мг и менее, иных антитромбоцитарных средств (клопидогрел, тиклопидин) и антикоагулянтов (варфарин) фактически не различался и составил 2,7, 2,8 и 2,8 соответственно [29].
Самое важное, что сопутствующий прием препаратов, влияющих на тромбообразование, существенно (в 2,5–4 раза) увеличивает риск развития опасных ЖКТ–ослож­нений на фоне приема НПВП. При этом речь идет не только о терапевтических дозах рецептурных НПВП, но и приеме «безрецептурных» препаратов в низкой дозировке.
Проблему неучтенного приема низких доз АСК у по­требителей безрецептурных НПВП иллюстрирует работа Biskupiak J. и сотр. (2006). Авторы оценивали риск раз­вития опасных ЖКТ–осложнений среди 11957 лиц, которые использовали безрецептурный напроксен (в дозе 220 мг) и 38507 лиц, использовавших безрецептурный ибупрофен (в дозе 200 мг). У людей, принимавших препараты в рекомендованной «безопасной» дозировке, риск данной патологии оказался относительно не­большим – 1,54 (1,04–2,28) и 1,38 (1,07–1,78). Однако со­путствующий прием низких доз АСК для профилактики кардиоваскулярных осложнений, который получали 2328 потребителей напроксена и 4843 потребителей ибупрофена, повышал риск развития патологии ЖКТ более чем в 2 раза (ОР 2,07: 1,23–3,49 и 3,36: 2,36–4,8 соответственно) [30].
Низкие дозы АСК повышают риск ЖКТ–кро­во­те­че­ний не только на фоне приема НПВП, но и парацетамола. В работе Garcia Rodriquez L. и Hernandez–Diaz S., срав­нивших влияние различных препаратов на возникновение ЖКК (2105 случаев, 11500 контроль, оценка ОР), было показано, что риск этого осложнения на фоне приема только парацетамола составлял 1,3, низких дозах АСК 2,1, а при комбинации парацетамола более 2 г/сут. и АСК уже 3,3 [31].
Следует учесть, что многие пациенты – не зная, что прием антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов, назначенный одним врачом (кардиологом, сосудистым хирургом и т.д.), существенно повышает риск осложнений, зачастую не считают необходимым сообщать об этом врачу другой специальности, назначающему анальгетическую терапию. Кроме того, определенная часть пациентов использует низкие дозы АСК в порядке самолечения, руководствуясь рекомендациями знакомых или популярной медицинской литературы. Поэтому очевидно, что прямой вопрос: «При­ни­маете ли Вы какие–либо препараты для профилактики образования сосудистых тромбов?» должен считаться обязательным компонентом сбора анамнеза до назначения анальгетической терапии.
Важным фактором риска целесообразно считать использование любых доз АСК в виде любой лекарственной формы. Вопреки рекламным материалам ряда фирм–производителей, нет четких данных или теоретических обоснований, что назначение этого препарата в комбинации с антацидами (например, препаратами магния), в виде кишечно–раство­римой, ректальной или иной лекарственной формы может существенно снизить риск ЖКТ – осложнений. В отношении сверхнизких доз АСК будет уместно привести данные Cryer B. и Feldman M., показавших, что прием даже 10 мг (!) АСК у здоровых добровольцев вызывает значимое снижение синтеза гастропротективного простагландина Е1 в слизистой желудка и появление эрозий [32].
Неадекватная профилактика
опасных ЖКТ–осложнений
По существующим представлениям, имеются лишь два альтернативных метода профилактики осложнений со стороны ЖКТ, чья эффективность хорошо доказана как большим числом РКИ, так и клинической практикой: применение с–НПВП или использование традиционных НПВП (н–НПВП) в комбинации с мощными гастропротекторами [4–6].
Ниже мы приведем данные, свидетельствующие о более высокой безопасности применения с–НПВП у больных с такими серьезными факторами риска, как язвенный анамнез или сопутствующий прием препаратов, влияющих на образование сосудистых тромбов.
Что касается гастропротекторов, то действенная профилактика лекарственных ЖКТ–осложнений, таких как образование язв и кровотечения из верхних отделов ЖКТ, доказана для ингибиторов протонной помпы (ИПП) и мизопростола [4,5].
Н2–блокаторы в стандартных профилактических дозах (ранитидин 150–300 мг/сут. и фамотидин 20–40 мг/сут.) не дают значимого снижения риска развития язв желудка на фоне приема НПВП и существенно уступают ИПП по своей эффективности в отношении профилактики язв ДПК. Поэтому использование стандартных доз Н2–блокаторов на сегодняшний день не может рас­сматриваться, как адекватный метод профилактики серьезных ЖКТ–осложнений [4,5]. Антацидные препараты в обычных дозах также малоэффективны для профилактики НПВП–ассоциированных осложнений, поэтому встречающаяся иногда рекомендация «запивать» НПВП жидкими антацидами с целью профилактики осложнений со стороны ЖКТ, мягко говоря, вызывает недоумение.
Следует помнить, что появление язв и желудочное кровотечение связаны с системным, а не контактным действием НПВП, поэтому эти осложнения могут возникать при использовании любых фармакологических форм этих препаратов. Поэтому назначение НПВП в виде свечей или инъекций не может считаться адекватным методом профилактики ЖКТ–осложнений. В этом плане очень интересны данные популяционного исследования Mellemkjaer L. и сотр., (2002), проведенного в Дании. Риск ЖКТ–ослож­не­ний (ОР) у 131139 больных, принимавших таблетированные НПВП, был существенно ниже, чем у 4659 больных, получавших НПВП в виде свечей – 3,25 (2,9–3,7) и 8,47 (4,4–14,8) соответственно [33]. Наши данные также подтверждают отсутствие профилактического эффекта при использовании свечей. У 343 больных ревматическими заболеваниями, не менее месяца принимавших НПВП в свечах, частота язв и множественных эрозий (по данным ЭГДС) среди не имевших язвенный анамнез составила 15,6% и 35,2% – у имевших. При этом у 3574 больных, принимавших НПВП внутрь, частота подобной патологии ЖКТ составила 14,1 и 33,6% соответственно [15].
Рациональное использование НПВП: комбинированная анальгетическая терапия и с–НПВП у больных
с факторами риска
Как было отмечено выше, существенное увеличение дозы или комбинированное применение различных НПВП не может рассматриваться, как адекватный метод повышения эффективности лечения боли. Более правильным при недостаточном эффекте средней или высокой терапевтической дозы НПВП в течение 7–14 дней представляется использование комбинированной анальгетической терапии. Основные ошибки, которые приводят к развитию серьезных нежелательных эффектов при проведении анальгетической терапии представлены в таблице 1.
Рациональным будет сочетание НПВП с парацетамолом и «мягкими» опиоидными препаратами (трамадол, кодеин). Наличие мышечного спазма или выраженного мышечного напряжения в пораженной области является показанием для назначения центральных миорелаксантов (толперазон, тизанидин), препаратов с антиспастическим эффектом (баклофен). Эти ле­кар­ственные средства обладают собственным обезболивающим потенциалом и способны существенно усиливать эффективность других анальгетических препаратов [34–36]. При выявлении нейропатической составляющей боли (такая ситуация нередко наблюдается при дорсопатиях, в частности, при болях в области шеи или внизу спины) целесообразно рассмотреть вопрос о применении специфических препаратов, таких как антиконвульсанты габапентин, прегабалин и др.
Подавление локального воспаления путем введения глюкокортикоидов (ГК) относится к традиционным и весьма действенным методам лечения боли. ГК широко используются при воспалительном поражении суставов и околосуставных мягких тканей (в виде внутри– и околосуставных инъекций), а также при дорсопатиях и миофасциальном синдроме (для введения в область болезненных точек, обычно в комбинации с местными анестетиками) [37,38].
Принципиальным направлением в терапии хронической боли является поиск и устранение, если это возможно, ее этиологического фактора. Хорошо известно, что раннее начало терапии базисными противовоспалительными препаратами, подавляющими развитие ос­нов­ного иммунопатологического процесса при аутоиммунных ревматических заболеваниях, а также использование хондропротекторов при ОА позволяет достичь не только замедления прогрессирования заболевания, но и получить хороший симптоматический эффект [4,37].
При наличии серьезных факторов риска и необходимости проведения активной анальгетической терапии важнейшее значение приобретает выбор наиболее безопасных НПВП, таких как с–НПВП. Пред­ставителем этого класса НПВП на российском фармакологическом рынке является целекоксиб. Важным достоинством этого препарата, выгодно отличающим его от других НПВП, является сохранение высокого уровня безопасности в широком диапазоне терапевтических доз – от 200 до 800 мг/сут., что позволяет проводить индивидуальные схемы приема в различных клинических ситуациях [39].
Целекоксиб столь же (или даже несколько более) безопасен у больных с язвенным анамнезом, чем традиционные НПВП в комбинации с гастро­про­тек­то­рами. До­казательством целесообразности его назначения у больных с язвенным анамнезом могут служить два хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследования. В ходе первого, проведенного Chan F. и сотр. (2002), оценивалась частота рецидивов кровотечений у больных, имевших в ближайшем анамнезе кровоточащие язвы желудка или ДПК, на фоне приема целекоксиба 400 мг/сут. или диклофенака 150 мг/сут. в комбинации с омепразолом 20 мг. Эта терапия назначалась на 6 месяцев после подтверждения успешного за­жив­ления язв и отсутствия инфицированности H. pylori (антихеликобактерная терапия была обязательным компонентом противоязвенного лечения). Критерием безопасности терапии являлась частота рецидивов клинически значимого желудочно–кишечного кровотечения. В течение периода наблюдения это опасное осложнение возникло у 4,9% больных, получавших целекоксиб, что было недостоверно реже, чем при использовании диклофенака в комбинации с гастропротектором – 6,4% [40] (рис. 3).
Близкие результаты были получены Lai K. и сотр. (2005). Работа была проведена по сходному дизайну, однако исследуемую группу составили 244 больных с неосложненными НПВП–индуцированными язвами. После успешного заживления язв и эрадикации H. pylori больные в течение 6 месяцев получали целекоксиб 200 мг или напроксен 750 мг в комбинации с 30 мг лансопразола. На фоне приема целекоксиба рецидивы язв возникли у 4 больных (3,7%), в то время как в контрольной группе – у 7 (6,3%) [41] (рис. 3).
Если риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ очень высок (например, когда имеется сочетание язвенного анамнеза и иных факторов риска, или лекарственная язва уже не раз рецидивировала, или в анамнезе уже имеется эпизод кровотечения или перфорации) целесообразно использовать целекоксиб в комбинации с гастропротектором. Эта схема позволяет радикально снизить вероятность развития гастроинтестинальных катастроф. Изучению этого вопроса было посвящено специальное исследование Chan F. и сотр. (2007). Исследуемую группу составил больные (n=441), перенесшие желудочно–кишечное кровотечение и не инфицированные H. pylori (или прошедшие курс эрадикационной терапии). В течение 12 месяцев они принимали целекоксиб 400 мг или целекоксиб 400 мг + эзомепразол 20 мг. За время наблюдения в группе больных, получавших гастропротективную терапию, не возникло ни одного эпизода рецидива осложненных язв (!), а в контрольной группе таких эпизодов было 12 (8,9%), p
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Источник