Кардиоваскулярный риск высокий что это значит

Стратификация кардиоваскулярного риска: современные подходы к определению и оценке

Кардиоваскулярный риск – это вероятность развития в течение определенного периода времени того или иного фатального события со стороны сердечно-сосудистой системы (смерть от сердечно-сосудистого заболевания или его осложнения, такие как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, реже – тромбоз другой локализации). Определение и оценка кардиоваскулярного риска имеет стратегическое значение для выбора системы профилактических мероприятий и тактики лечения как у лиц с факторами риска, так и у больных с сердечно-сосудистой патологией. В настоящее время прогнозирование риска вероятных кардиоваскулярных осложнений рассматривается как обязательный компонент курации кардиологического пациента.

На вопросы о возможностях определения и оценки риска кардиоваскулярных событий отвечает руководитель отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай.

– В современной кардиологии существует такое понятие, как факторы риска (ФР). Что включает в себя это понятие, и какие факторы кардиоваскулярного риска необходимо учитывать в практической кардиологии?
– В настоящее время известно несколько десятков ФР. Существуют немодифицируемые ФР, на которые невозможно повлиять, – это возраст, пол, наследственность. Однако есть ФР, коррекция которых позволяет снизить частоту развития кардиоваскулярных осложнений, иногда в значительной степени. К модифицируемым факторам относят курение, наличие артериальной гипертензии (АГ), нарушения липидного обмена, сахарный диабет (СД) 2 типа, ожирение, нерациональное питание, гиподинамию. Значение перечисленных ФР для возникновения кардиоваскулярных событий подтверждается целым рядом клинических и эпидемиологических исследований. Например, в крупном исследовании INTERHEART было установлено, что наиболее важными с точки зрения риска ИМ являются дислипидемия, курение и СД, а также АГ, абдоминальное ожирение и стресс. При этом положительный эффект оказывают употребление свежих овощей и фруктов, физическая активность и малые дозы алкоголя. Указанный перечень из 9 ФР определяет возникновение примерно 90% случаев первого ИМ.

В исследовании INTERSTROKE 5 ФР связывают с 80% мозговых инсультов – это АГ, курение, абдоминальное ожирение, нерациональное питание и низкий уровень физической активности. Для обоих исследований ФР перечислены в порядке их статистической значимости. Обращает на себя внимание то, что развитие различных сосудистых катастроф (инфаркты/инсульты) сопряжено с одними и теми же ФР, несмотря на некоторые различия, касающиеся их статистической значимости. Таким образом, курение, АГ и гиперхолестеринемия имеют принципиальное значение для формирования индивидуального кардиоваскулярного риска, особенно при условии их существенной выраженности. Так, по данным Poulter и соавт. (1993), сочетание курения с повышением систолического артериального давления (АД) >195 мм рт. ст. и общего холестерина (ХС) >8,5 ммоль/л (330 мг/дл) повышает риск кардиоваскулярных событий в 16 раз.

– Каким образом в настоящее время оценивается кардиоваскулярный риск?
– Существуют различные методики определения кардиоваскулярного риска, например, в США пользуются Фрамингемской шкалой. В Европе считается общепринятой шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). Эта шкала разработана для оценки 10-летней вероятности смертельного исхода сердечно-сосудистого заболевания, в ее основе – данные когортных исследований, проведенных в 12 странах Европы, с общей численностью участников 250 тыс. человек. Существуют 2 варианта шкалы SCORE: для стран с низким и высоким риском кардиоваскулярных заболеваний. Украина не участвовала в формировании базы данных для шкалы SCORE, однако, учитывая показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, относится к странам с высоким риском.

Для оценки суммарного кардиоваскулярного риска можно пользоваться специальными таблицами, которые приводятся в соответствующих европейских и отечественных рекомендациях, а также калькулятором SCORE (www.escardio.org/Guidelines-&-Education/ Practice-tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts). Для расчета показателя кардиоваскулярного риска учитываются пол, возраст, систолическое АД, факт курения и уровень общего ХС, что весьма удобно для наших врачей, так как в Украине часто ограничиваются определением только общего ХС, а не его фракций. Полученный результат (в %) отражает вероятность наступления смертельного исхода от сердечно-сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет.

– Как интерпретируют полученные результаты, какие группы кардиоваскулярного риска выделяют на основании шкалы SCORE?
– Необходимо подчеркнуть, что таблица SCORE с учетом перечисленных ФР применяется для определения кардиоваскулярного риска только у пациентов, не имеющих ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза другой локализации, то есть для выявления риска и проведения первичной профилактики атеросклероза.

Выделяют группы лиц с низким ( 10%.

– Какие индивидуальные особенности пациента следует дополнительно учитывать при оценке кардиоваскулярного риска и как они влияют на расчетный показатель SCORE?
– Необходимо отметить, что, действительно, в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний отмечен целый ряд случаев, когда кардиоваскулярный риск может быть выше, чем рассчитанный с помощью шкалы SCORE. К ним относят:

Кроме того, значительно более высокий кардиоваскулярный риск имеют пациенты с СД без ФР и поражения органов-мишеней по сравнению с лицами без диабета: у женщин этот показатель выше в 5 раз, а у мужчин – в 3 раза.
Бессимптомные пациенты с подтвержденным субклиническим атеросклерозом (сниженный лодыжечно-плечевой индекс, данные ультразвукового исследования сонных артерий или компьютерной томографии).

– Среди перечисленных факторов Вы назвали низкий уровень ХС ЛПВП. Какова роль этого показателя?
– ХС ЛПВП является известным значимым индикатором кардиоваскулярного риска: чем выше этот показатель, тем меньше вероятность развития кардиоваскулярных осложнений. В последние европейские и отечественные рекомендации по коррекции дислипидемий (2011) были включены специальные таблицы SCORE для расчета кардиоваскулярного риска с учетом уровня ХС ЛПВП (0,8; 1; 1,4 и 1,8 ммоль/л). Вместе с тем в настоящее время этот показатель не имеет четко обозначенных целевых значений; кроме того, отсутствуют методы достаточно эффективного воздействия на него с помощью специфического медикаментозного лечения. Несколько повышают уровень ХС ЛПВП регулярные физические тренировки и малые дозы алкоголя.

На сегодняшний день повышение этой фракции липопротеинов считается полезным только в рамках терапевтического эффекта статинов. Действенным лекарственным средством, повышающим ХС ЛПВП, является ниацин (никотиновая кислота), однако использование препарата в дополнение к статинам в крупных клинических исследованиях (включая AIM-HIGH) не показало значимого влияния терапии на прогноз пациентов, то есть на снижение кардиоваскулярного риска. Следует также отметить, что в Украине этот препарат не зарегистрирован. В значительно меньшей степени на ХС ЛПВП оказывают влияние фибраты. Поэтому действующие европейские и отечественные рекомендации не рассматривают уровень ХС ЛПВП как целевой показатель для терапевтических мероприятий.

– Существуют ли особые градации и методы стратификации кардиоваскулярного риска для больных с очень высоким кардиоваскулярным риском, с подтвержденным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания?
– Пациенты с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, в первую очередь с ИБС, автоматически попадают в категорию очень высокого риска и, в общем, не нуждаются в расчете показателей по шкале SCORE; хотя воздействие на модифицируемые ФР является одной из стратегических задач ведения этих больных. Для таких пациентов существуют иные методы определения риска. В частности, для больных стабильной ИБС в качестве основного прогностического показателя принят показатель ежегодной смертности, выраженный в процентах. В зависимости от его значения выделяют:

Для практикующего врача наиболее приемлемой является возможность стратификации риска с использованием неинвазивных показателей, и такая возможность существует – это оценка ежегодной смертности и 5-летней выживаемости с использованием данных тредмил-теста, индекс Duke, который рекомендован европейскими экспертами. Однако следует подчеркнуть, что показатели инвазивных исследований (коронароангиографии) имеют решающее значение для определения прогноза больного с ИБС, даже при отсутствии выраженных клинических симптомов заболевания, например, при поражении ствола левой коронарной артерии или множественных поражениях коронарных артерий. Существенное значение для прогноза пациента с ИБС имеют фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и наличие клинических проявлений застойной сердечной недостаточности.

–Каким образом можно уточнить и дополнительно оценить прогностические показатели таких пациентов?
– Прогноз этих больных зависит от целого ряда факторов, включая клинические и демографические параметры, наличие перенесенных тромботических осложнений, состояние сократительной функции ЛЖ сердца, результаты стресс-тестов, количество и выраженность поражения коронарных артерий по данным ангиографии. Европейские и отечественные рекомендации предлагают следующий алгоритм определения суммарного риска:

1) Стратификация риска по результатам клинического обследования.
2) Стратификация риска на основе определения функции ЛЖ.
3) Стратификация риска с учетом результатов стресс-тестов.
4) Стратификация риска на основе информации об анатомии коронарных артерий.

– Какие клинические симптомы и показатели являются важными для оценки прогноза пациента со стабильной ИБС?
– Тщательный сбор анамнеза, осмотр пациента, результаты ЭКГ и лабораторных анализов являются важными составляющими стратификации риска больного с ИБС. Следует отметить, что курение, АГ, СД и гиперхолестеринемия (независимо от специальной терапии) остаются ФР, усугубляющими течение заболевания, у пациентов со стабильной и другими формами ИБС. Принципиальное значение имеют клинические проявления атеросклероза другой локализации (цереброваскулярные, периферические артерии), хронические заболевания почек, а также наличие перенесенных ранее кардиоваскулярных осложнений. Например, по данным исследования REACH, ишемические события в анамнезе были наиболее значимыми предикторами последующих сердечно-сосудистых событий, частота которых в течение последующего года возрастала примерно в 2,5 раза.

Имеют значение особенности клинических проявлений заболевания, в частности стенокардии, особенно если приступы появились недавно, носят тяжелый, прогрессирующий характер, возникают при выполнении незначительных физических нагрузок, плохо поддаются лечению. Вместе с тем информация о клиническом статусе больного представляется достаточно эклектичной, во многом субъективной и не поддающейся стандартизации, поэтому создание специальных шкал на основе клинических параметров в настоящее время считается затруднительным, а названные параметры рекомендовано использовать в дополнение к показателям инструментального обследования.

– Определение сократительной функции ЛЖ выделяют как один из основных этапов стратификации риска. Прокомментируйте, пожалуйста, этот тезис.
– Общепризнано, что самым важным показателем, определяющим длительный прогноз кардиологического пациента вообще и больного с ИБС в частности, является функция ЛЖ. Снижение ФВ ЛЖ в таких случаях сопровождается значительным ростом смертности. Так, по данным реестра CASS (Coronary Artery Surgery Study), 12-летняя выживаемость пациентов с ИБС и ФВ ≥50%, 35-49% и 3%) наблюдается уже при снижении ФВ 3%), а также 5-летнюю выживаемость и риск обструктивного поражения коронарных артерий сердца – индекс Duke).

При использовании тестов с визуализацией миокарда градация риска зависит от площади стресс-индуцированной ишемии. Риск считается высоким, если зона ишемии составляет >10% площади ЛЖ; средним, если 1-10% площади; низким, если ишемия отсутствует.

– Использование электронного калькулятора Duke – это очень удобный способ расчета кардиоваскулярного риска, однако далеко не все украинские врачи на рабочем месте имеют доступ к интернету. Что Вы посоветуете делать в таких случаях?
– Калькулятор Duke – не единственный способ расчета кардиоваскулярного риска у больного с ИБС. Например, M. Lauer и соавт. предложили номограмму для прогнозирования показателя смертности. Эта номограмма была включена в Американские рекомендации по диагностике и лечению больных со стабильной ИБС 2012 г., она основывается на результатах проспективного когортного исследования с участием 33 268 пациентов. Важным преимуществом номограммы является то, что она учитывает не только результаты тредмил-теста, но некоторые клинические и демографические данные (возраст, пол, наличие типичной стенокардии, СД и т.д.).

Определенным ее недостатком можно считать то, что в базовое исследование были включены лица с подозрением, а не подтвержденным диагнозом ИБС. Вместе с тем я считаю целесообразным использовать ее в нашей практической деятельности, учитывая, в первую очередь, простоту и доступность этого способа расчета кардиоваскулярного риска, который не требует никаких дополнительных затрат.

На рисунке представлена номограмма для расчета кардиоваскулярного риска.

Рис. Номограмма для прогнозирования 3- и 5-летнего риска смерти по данным клинического обследования и стресс-теста

– Какое влияние на результаты оценки кардиоваскулярного риска оказывает степень поражения коронарных артерий?
– Состояние коронарного русла является одним из важнейших прогностических показателей. Наличие гемодинамически значимых стенозов (>50%), их локализация и количество пораженных артерий определяют прогноз пациента. В зависимости от анатомии коронарных сосудов кардиоваскулярный риск оценивается как:

В настоящее время визуализировать коронарное русло можно даже с помощью неинвазивного метода – КТ-коронарографии. Однако его значимость для стратификации кардиоваскулярного риска (за исключением случаев выявления значительных стенозов) остается не совсем определенной. Поэтому основным методом как для диагностики, так и для оценки кардиоваскулярного риска является инвазивная коронарография.

– Какие методики оценки риска существуют для больных с острыми формами ИБС?
– Например, для оценки прогноза больных с острым коронарным синдромом существуют шкалы GRACE, PURSUIT, TIMI. Кардиохирурги пользуются шкалой SYNTAX для оценки тяжести поражения коронарного русла при использовании различных хирургических тактик; STS SCORE – для прогнозирования хирургического риска, связанного с аортокоронарным шунтированием и др.

– Последний вопрос касается, собственно, цели определения кардиоваскулярного риска. Как в дальнейшем используются полученные показатели?
– Для групп среднего и высокого риска по шкале SCORE необходимы мероприятия для предупреждения кардиоваскулярных событий, связанных с атеросклерозом (первичная профилактика), направленные на модификацию образа жизни и коррекцию основных ФР, включая отказ от курения, контроль АД, гликемии, уровня холестерина (при необходимости с помощью статинотерапии), а также рациональное питание, нормализация массы тела, адекватная физическая активность. Лицам с семейным анамнезом раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний/осложнений показано диспансерное наблюдение.

Определение прогностических показателей еще более важно для пациентов с ИБС, поскольку от категории риска у них зависит выбор лечебной стратегии. Больные ИБС, которые входят в группу высокого риска, нуждаются в проведении вмешательств по реваскуляризации миокарда; в случае, если по каким-либо причинам это невозможно, им необходимы более агрессивная медикаментозная терапия и более активная диспансеризация. Все остальные пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию, которая включает назначение нитратов короткого действия для купирования приступов стенокардии, как минимум 1-2 антиангинальных препаратов (предпочтение отдается β-блокаторам как средствам 1 линии); для улучшения прогноза всем больным при отсутствии противопоказаний показаны аспирин, статины и ингибиторы АПФ (при наличии АГ, сердечной недостаточности/дисфункции ЛЖ, СД).

Подготовила Наталья Очеретяная

Источник

Оценка риска ССЗ.

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

3. Оценка риска ССЗ

Известно, что модификация ФР приносит, прежде всего, пользу лицам с высоким исходным риском. Тем не менее, на популяционном уровне большинство смертей приходится на группы с низким и невысоким кардиоваскулярным риском, так как они гораздо более многочисленны (так называемый парадокс Роуза) [13]. Следовательно, наряду с профилактическими вмешательствами в группах высокого риска необходимы мероприятия по коррекции ФР ССЗ в общей популяции (Приложение 1 и 2).

Оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска имеет ключевое значение для выбора профилактической стратегии и конкретных вмешательств у пациентов, которые, как правило, имеют сочетание нескольких ФР.

3.1. Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ

С практической и экономической точек зрения целесообразно выделить приоритетные группы пациентов, на которых в первую очередь должны концентрироваться усилия [17, 24]:

Приоритетные группы пациентов для кардиоваскулярной профилактики:

1. Пациенты с уже диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза.

2. Пациенты, у которых в настоящее время отсутствуют симптомы ССЗ, но имеется высокий риск их развития. Возможные варианты:

2.1. Имеются множественные ФР, дающие высокий суммарный кардиоваскулярный риск (риск смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет >5 % по шкале SCORE);

2.2. СД II и I типа при наличии микроальбуминурии;

2.3. Очень высокий уровень одного ФР, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней;

2.4. Хроническая болезнь почек (ХБП).

3. Близкие родственники пациентов с преждевременным развитием атеросклеротических заболеваний (в возрасте 3.2. Оценка суммарного риска

Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. Его следует рассчитывать обязательно, так как легко ошибиться, если исходить из уровней отдельных ФР. Так, из таблицы 1 видно, что у пациента с уровнем общего ХС 8 ммоль/л без других ФР суммарный риск может быть в 10 раз ниже, чем у курящего и имеющего повышенное АД пациента с уровнем ОХС 5 ммоль/л, и, напротив, суммарный риск может быть высоким при, казалось бы, незначительно повышенных уровнях нескольких ФР.

Таблица 1. Эффект влияния разных комбинаций ФР на величину суммарного кардиоваскулярного риска (на основании шкалы SCORE)

Методика оценки суммарного риска:

1. Существуют категории пациентов, у которых оценка суммарного риска очень проста.

имеют ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ и ВЫСОКИЙ кардиоваскулярный риск и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровней всех ФР (таблица 2).

Таблица 2. Степени кардиоваскулярного риска

Рис. 1. Шкала SCORE: 10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском, рассчитанный на основании возраста, пола, курения, САД и ОХС. Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фатальных+нефатальных кардиоваскулярных событий, нужно риск по SCORE умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин (несколько ниже у пожилых лиц). Шкала не предназначена для лиц с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза, СД II и I типа, ХБП и лиц с очень высокими уровнями отдельных Ф Р, у них суммарный риск автоматически считается ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ и требует интенсивной коррекции.

холестерин (ммоль/л)

Оценка риска с помощью SCORE: что еще следует иметь в виду:

Сформулированные в этом разделе приоритеты для профилактики основаны на том факте, что профилактические меры позволяют быстро оценить эффект при высоком суммарном риске, хотя этот факт не отменяет необходимости профилактических мероприятий, направленных на снижение ФР и оздоровление ОЖ в общей популяции. Оценка суммарного кардиоваскулярного риска является ключевым положением настоящих рекомендаций, так как уровнем суммарного риска определяется выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств.

3.3. Основные цели кардиоваскулярной профилактики в клинической практике

1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным риском ССЗ уменьшить его (Приложение 1 и 2).

2. Лицам с низким (1 % и

Источник