Карциноид кишечника что это

Что такое карциноид? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Леднев А. Н., хирурга со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Карциноид (карциноидная или нейроэндокринная опухоль) — медленно растущий тип злокачественных опухолей, происходящий из клеток нейроэндокринной системы.

Нейроэндокринная система (НЭС) — отдел эндокринной системы, клетки которой рассеяны по всему организму и выполняют регуляторную функцию органов и систем посредством выработки гормонально-активных веществ. [1]

Карциноидные опухоли могут развиваться в любых органах, но чаще локализуются в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ — желудок, тонкий и толстый кишечник), лёгких, тимусе, поджелудочной железе и почках.

Ввиду высокой гормональной активности клеток НЭС, при развитии опухолевого процесса (неконтролируемого деления клеток), в кровь поступает большое количество гормонально-активных веществ. В медицине эта ситуация носит название “Карциноидный синдром” и может проявляться в виде:

Точные причины, вызывающие карциноидные опухоли, не известны. Однако есть ряд факторов, предполагающих повышенный риск развития данного заболевания:

Симптомы карциноида

Само по себе развитие карциноидной опухоли редко имеет клинические проявления. Все основные симптомы связаны с высвобождением большого количества гормонально-активных веществ в кровь, то есть с карциноидным синдромом.

Основными проявлениями карциноидного синдрома являются:

Зачастую пациентов с диагнозом «Карциноидный синдром» наблюдает невролог или психиатр. Причиной тому служит характер жалоб, свидетельствующий о нарушениях в работе центральной нервной системы.

Покраснение лица и шеи — самый частый симптом данной болезни.

Начало типичного прилива внезапное. Ему характерно:

В течение дня приступ может возникать несколько раз. Иногда он может сопровождаться обильным слезоотделением и провоцироваться приёмом алкоголя или пищи, которая содержит тирамин (шоколад, орехи, бананы). Часто данное состояние расценивается как менопаузальные приливы и остаётся без особого внимания.

Иногда встречаются и редкие симптомы карциноидного синдрома, являющиеся следствием опухолей отдельных типов клеток НЭС, чётко ассоциированные с различными органами.

В поджелудочной железе выделяют:

Также существует ряд опухолей, которые секретируют (вырабатывают) эктопические гормоны, то есть помимо основного органа в организме, производящего определённый гормон, в организме развивается опухоль, параллельно выделяющая тот же гормон.

Наиболее часто встречается эктопическая продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ), вследствие чего пациенты приобретают внешний вид, характерный для больных с синдромом Иценко — Кушинга. Однако на практике данные опухоли встречаются редко и имеют специфическую клиническую картину.

Патогенез карциноида

Основное звено в патогенезе всех онкологических заболеваний — бесконтрольное деление клеток. Однако при развитии опухоли в нейроэндокринной системе основное отличие заключается в том, что клетки этой ткани имеют способность вырабатывать гормонально-активные вещества.

НЭС представляет собой широкую клеточную сеть, рассеянную по всему организму, которая, выделяя гормонально-активные вещества, участвует в регуляции работы органов и систем. При развитии опухоли и неконтролируемом делении данные клетки начинают продуцировать повышенное количество гормонально-активных веществ.

Основное продуцируемое вазоактивное вещество — серотонин. Однако приливы чаще происходят в результате секреции калликреина. Это фермент (ускоритель), который участвует в образовании лизил-брадикинина. Далее этот полипептид превращается в брадикинин — один из самых мощных сосудорасширяющих веществ.

Другими компонентами карциноидного синдрома являются:

Патогенез поражения сердечной мышцы и бронхоспазма сложен и включает активацию рецепторов серотонина 5-НТ2В. [2]

При нахождении первичной опухоли в ЖКТ серотонин и калликреин распадаются в печени, и проявления карциноидного синдрома не возникают до тех пор, пока в печени не появляются метастазы, или же карциноидная опухоль не сопровождается печёночной недостаточностью (циррозом).

Карциноидные новообразования бронхолёгочной локализации могут провоцировать развитие карциноидного синдрома и без метастазов в печени. Данные различия связаны с особенностью кровоснабжения, при котором отток крови от органов ЖКТ происходит через печень и фильтруется в ней, а отток крови от органов грудной клетки происходит сразу в системный кровоток.

Классификация и стадии развития карциноида

Классификация карциноидов основана на оценке различных факторов.

I. По локализации

В зависимости от расположения первичной опухоли выделяют:

II. По степени дифференцировки и потенциала злокачественности [7]

Источник

Карциноид. Причины, симптомы и лечение.

1. Общие сведения

Карциноид – редко встречающаяся разновидность опухоли нейроэпителиального типа, вырастающая из т.н. клеток Кульчицкого, или аргентаффиноцитов. В свою очередь, клетки Кульчицкого представляют собой весьма необычный гистологический элемент слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; функциональная роль аргентаффиноцитов вот уже более ста лет остается предметом научно-медицинских споров и исследований. В настоящее время большинство авторов признает за клетками Кульчицкого способность метаболизировать серебро из его биохимических соединений (что и послужило основанием для латинского названия: «аргентум» – серебро).

Кроме того, высказываются серьезные аргументы в пользу гипотезы, согласно которой клетки Кульчицкого продуцируют серотонин и, возможно, секретин, т.е. являются частью эндокринной системы; учитывая это, карциноидные опухоли часто называют нейроэндокринными. Бо́льшая часть аргентаффиноцитов сосредоточена в двенадцатиперстной кишке, хотя они распределены по всей внутренней поверхности ЖКТ. Карциноиды же чаще всего обнаруживаются в червеобразном придатке слепой кишки – аппендиксе. По одним данным, такая локализация наблюдается в 60% случаев, по другим – в 90%. Так или иначе, остальная доля приходится на тонкий кишечник, легкие, желудок, толстый кишечник, поджелудочную железу и т.д.

Гистологический и цитологический характер карциноида также долгое время оставался неясным: эта опухоль растет медленно, обычно не достигает больших размеров и обладает другими свойствами доброкачественных неоплазий. Однако на сегодняшний день достоверно известно, что карциноид метастазирует; это злокачественная или, по крайней мере, легко малигнизирующая опухоль, хотя и одна из наименее агрессивных.

Описаны случаи заболевания в самом разном возрасте и вне зависимости от пола (согласно другим источникам, несколько чаще болеют мужчины). Пик заболеваемости приходится на возрастной интервал от 50 до 60 лет.

2. Причины

Этиопатогенез карциноидных опухолей по сей день неясен. Определенную роль играет наследственность, но статистическая значимость этого фактора невелика.

3. Симптомы и диагностика

Как правило, медленный рост карциноидной неоплазии в ЖКТ длительное время остается незамеченным. Однако карциноид – опухоль гормонпродуцирующая, и одним из наиболее характерных проявлений ее присутствия являются своеобразные «приливы» жара, подобные климактерическим. У больного краснеет кожа верхней части тела, включая лицо, шею и т.д.; описаны также приливы со слезотечением, гиперсаливацией (повышенным выделением слюны), ощущениями жжения или онемения, диареей.

Достаточно типичны также тахикардия и гипотония (реже артериальное давление не снижается, а повышается). В некоторых случаях карциноидный синдром носит кризовый характер и может привести к жизнеугрожающему сосудистому коллапсу. В осложненных случаях развиваются патологические изменения со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем (в частности, летальные исходы нередко обусловлены патологией трикуспидального клапана сердца), может возникнуть непроходимость кишечника.

Приливы провоцируются физическими и психическими нагрузками, алкоголем, острой пищей. Частота, на начальных этапах составляющая один раз в несколько недель, в дальнейшем прогрессивно нарастает; продолжительность приступов (выделяют четыре их типа) варьирует от нескольких минут до нескольких дней.

Как и другие злокачественные опухоли ЖКТ, карциноид чаще всего метастазирует в печень, реже в легкие, структуры опорно-двигательного аппарата, головной мозг и пр. – с развитием соответствующей симптоматики или, до достижения метастазами определенных размеров, бессимптомно.

Учитывая описанные выше особенности клиники, морфологии и динамики, диагностика карциноида может представлять значительные трудности. При обоснованном подозрении на карциноид назначают лабораторный анализ гормональной картины крови, проводят эндоскопическое исследование различных отделов ЖКТ (ФГДС, колоноскопия). Применяется также сцинтиграфия, КТ, МРТ и другие исследования, инструментальные и лабораторные.

4. Лечение

Методом выбора в лечении карциноида является хирургическое вмешательство того или иного объема (в зависимости от стадии, локализации и размеров неоплазии).

Прочие компоненты комбинированного онкологического лечения, в частности, химиотерапия, имеют меньшее значение, хотя правильно подобранные и рассчитанные медикаментозные схемы также являются эффективным адъювантным средством.

В сравнении с большинством других злокачественных неопластических процессов, прогноз при карциноиде более благоприятный. Известны случаи полного безрецидивного выздоровления при условии ранней диагностики и адекватного вмешательства. Пятилетняя выживаемость (основной показатель эффективности онкологического лечения) также зависит от указанных выше факторов и варьирует в диапазоне 50-90%.

Источник

Карциноид кишечника что это

Карциноидные опухоли имеют нейроэндокринное происхождение и являются наиболее частыми эндокринными опухолями ЖКТ, составляя метаболит 5-гидроксииндолуксусной кислоты [5-HIAA] в моче), поэтому карциноидный синдром обычно проявляется при метастазах в печени или других органах.

в) Дифференциальный диагноз:
• СРК или спазмы.
• Некарциноидные опухоли ЖКТ: рак толстой кишки, рак тонкой кишки (проксимальные отделы > дистальных), желудка/поджелудочной железы, женских половых органов, канцероматоз, GIST, лимфома, меланома (пигментная, беспигментная), мезотелиома и т.д.
• Доброкачественные опухоли: липома, лейомиома и т.д.

г) Патоморфология карциноида

Макроскопическое исследование карциноида:
• Субмукозный узел/утолщение или полип (сидячий/на ножке) с цветом, варьирующим от желтовато-серого до розовато-коричневого; при увеличении размеров => изъязвление, кольцевидная форма, обтурация кишки, перитонеальный/мезентериальный фиброз.
• Распространенность опухоли на момент выявления: местнораспространенная/наличие метастазов в 3-5% случаев карциноидов прямой кишки, 13-38% карциноидов органов, производных средней эмбриональной кишки => печень, брюшина, сальник, легкие, кости, вовлечение лимфатических узлов (80%), симультанные сателлитные опухоли > 25-30%.
• Вторичные изменения: карциноидная болезнь сердца (бляшковидный фиброз эндокарда и утолщение клапанов правого сердца).
• Ассоциированные опухоли: рак толстой кишки в 2-5% случаев при карциноиде толстой кишки и 30-60% при карциноиде подвздошной кишки; другие ассоциированные опухоли: лимфома, рак молочной железы.

Микроскопическое исследование карциноида:
• Подслизистые гнездные скопления круглых/полигональных клеток с выраженными ядрышками и эозинофильными гранулами в цитоплазме.
• Пять гистологических вариантов: островковый, трабекулярный, гландулярный, недифференцированный, смешанный.

Иммуногистохимия. Хромогранин A (CgA) и положительная реакция на синаптофизин, дополнительно:
• Карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки: неарген-таффинные, аргирофильные, продуцируют 5-гидротриптофан.
• Карциноиды органов, производных средней эмбриональной кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечно-ободочной кишки): аргентаффинные, аргирофильные, часто мультицентричные, продуцируют несколько вазоактив-ных веществ —> карциноидный синдром.
• Карциноиды органов, производных задней эмбриональной кишки (от дисталь-ной поперечно-ободочной до прямой кишки): редко аргентафинные или аргирофильные, обычно солитарные; карциноидный синдром развивается менее чем в 5% случаев карциноидов толстой кишки и почти никогда при локализации в прямой кишке (не продуцируют серотонин).

д) Обследование прика карциноиде

Необходимый минимальный стандарт:
— При подозрительных симптомах => скрининговые тесты:
• Хромогранин А (плазма): положительный в 75-90% случаев карциноидов органов, производных передней, средней и задней эмбриональных кишок.
• Уровень 5-HIAA (случайный образец мочи или моча, собранная за 24 часа): положительный в 70-85% случаев карциноидов органов, производных передней, средней эмбриональных кишок, но отрицательный при карциноидах органов, производных задней эмбриональной кишки.

Дополнительные исследования (необязательные):
• ПЭТ, ПЭТ-КТ: ценность исследования сомнительна в связи с медленным ростом опухоли и низким потенциалом к метастазированию.
• Лабораторные анализы: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ) и почек.

Компьютерная томограмма при карциноиде нижней доли правого легкого Удаленный препарат карциноида нижней доли правого легкого

е) Классификация карциноида:
• Основанная на происхождении органа: производные передней, средней и задней эмбриональных кишок.
• Основанная на локализации: тонкая кишка, червеобразный отросток, толстая и прямая кишка.
• Основанная на стадии: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), регионарные метастазы, отдаленные метастазы.
• Основанная на секреторной активности: функционирующие и нефункционирующие.

з) Операция при карциноиде

Показания:
• Радикальное: стандартная онкологическая резекция = метод выбора у всех операбельных пациентов при резектабельной опухоли => предотвращение локальных осложнений, уменьшение секреции гормонов, предотвращение вторичных изменений.
• Паллиативное: паллиативная резекция, циторедукция, клиновидная резекция => предотвращение обструкции кишки, снижение выраженности эндокринной симптоматики.

• Карциноид червеобразного отростка:
— метастазы в 0-3% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.
— 2 см, основание червеобразного отростка, продукция слизи (метастазы в 30% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.

• Карциноид тонкой и толстой кишки: стандартная онкологическая резекция

• Карциноид прямой кишки:
— 2 см или инвазия в мышечную пластинку слизистой: онкологическая резекция.

• Метастазы в печени: резекция печени (стандартная или метастазэктомия), радиочастотная аблация, химиоэмболизация; ортотопическая трансплантация печени.

• Профилактическая холецистэктомия (в случаях паллиативной резекции) для уменьшения билиарной токсичности при лечении октреотидом.

Карциноидная опухоль подвздошной кишки (вверху) и разрез поверхности того же самого препарата (внизу), демонстрирующий подслизистое расположение опухоли.
Желтая окраска — результат фиксации формалином.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение карциноида:
• При появлении метастазов карциноида в печени: резекция, химиоэмболизация, криотерапия, инфузия химиопрепаратов в печеночную артерию.
• Сцинтиграфия с меченым октреотидом и анализы крови регулярно.
• Если необходимо, циторедуктивная хирургия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Н.Ф. Орел
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Карциноиды являются наиболее многочисленным гистологическим вариантом апудом (APUD-система – Amine Precursor Update and Decarboxilation), относящихся к нейроэндокринным опухолям, происходящим из энтерохромаффинных клеток, разбросанных по всему организму. Этиология и патогенез их развития неясен. Карциноиды характеризуются более медленным ростом и реже метастазируют, чем типичные аденокарциномы. Они могут возникнуть в любой части организма человека, однако наиболее часто встречаются в аппендиксе (38%). Особое значение для диагностики карциноидов, как и других апудом, имеет использование иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований. Гистологически они похожи на эндокринные опухоли поджелудочной железы. Карциноидные опухоли синтезируют большое количество биологически активных аминов, пептидов, таких как нейрон специфическая енолаза, 5-гидрокситриптамин, 5-гидрокситриптофан, хромогранины А и С, инсулин, антидиуретический гормон, хорионический гонадотропин, вазоактивные интестинальные пептиды, гормон роста, нейропептиды, АКТГ, меланоцит-стимулирующий гормон, гастрин, панкреатический полипептид, кальцитонин, гормон роста, рилизинг-гормон, тахикинины, бомбезин. Однако наиболее важной субстанцией секреторной активности карциноидов является серотонин [1].

Вильямс и Сандлер [2] классифицировали карциноиды по месту их локализации на верхние, средние, нижние (табл. 1).

Таблица 1.
Классификация карциноидных опухолей [2].

Карциноиды составляют 1-2 случая на 100000 населения: верхние 2-9%, средние 75-87%, нижние 1-8%, неизвестной локализации 2-15%.

Частота возникновения и свойства карциноидов в зависимости от локализации первичной опухоли представлены ниже (табл. 2).

Таблица 2.
Частота возникновения и свойства карциноидов в зависимости от локализации (в %).

В последние годы к прогностическим факторам, как и при опухолях других локализаций, добавлена оценка пролиферативной активности. Прогноз благоприятен при низком пролиферативном индексе. Для этой цели используется маркер активности синтеза ДНК Ki-67.

Лечение больных с карциноидными опухолями должно быть направлено как на борьбу с самой опухолью, так и на контроль за проявлениями карциноидного синдрома.

Для больных с карциноидными опухолями основным методом, приводящим к излечению, является хирургический метод.

Воздействие на опухоль предполагает в первую очередь агрессивную хирургическую тактику, включая эндоскопические методы, приводящие обычно к излечению при локализованной опухоли, длительному периоду без проявлений болезни при наличии регионарных метастазов и улучшению в сочетании с эмболизацией печеночной артерии и симптоматической терапией при наличии отдаленных метастазов.

Лучевая терапия может индуцировать длительный период без проявлений заболевания, однако отдаленные результаты ее применения для лечения первичной опухоли неутешительны. В основном лучевая терапия используется для симптоматического лечения. Иногда лучевая терапия используется совместно с химиотерапией или другими методами лечения. В последние годы изучается радиоизотопный метод лечения с использованием аналогов соматостатина (октеотер).

Нет единого мнения о том, в каких случаях должна начинаться химиотерапия карциноидных опухолей.

Таблица 5.
Химиотерапия при злокачественных карциноидах [3].

Сандостатин (синтетический аналог соматостатина) значительно увеличивает выживаемость больных карциноидными опухолями с наличием метастазов. Сроки выживаемости (от момента установления метастазирования) составляют 8,8 лет по сравнению с 1,8 годами в контрольной группе [4].

Сандостатин существенно улучшает качество жизни больных, облегчая или устраняя характерные симптомы карциноидного синдрома, носящие нередко тягостный характер.

Эффективность Сандостатина у больных карциноидами опухолями продемонстрирована в ряде исследований, проведенных в Европе и США (табл. 6, 7) [2]. В последние годы изучается пролонгированная форма препарата сандостатин-LAR.

Таблица 6.
Эффективность Сандостатина у больных карциноидным синдромом (исследования, проведенные в США).

Таблица 7.
Эффективность Сандостатина у больных карциноидным синдромом (исследования, проведенные в Европе).

При использовании альфа-интерферонов в комбинации с октреотидом удается улучшить результаты лечения; у этих больных отмечается также лучшая переносимость альфа-интерферона [5]. Алгоритм выбора оптимального варианта лекарственного лечения карциноидов желудочно-кишечного тракта представлен в табл. 8.

Таблица 8.
Лекарственное лечение карциноидных опухолей желудочно-кишечного тракта [5].

В материалах ASCO 2000-2003 гг., ESMO 2002 г. представлены данные по изучению у больных карциноидными опухолями новых противоопухолевых препаратов (табл. 9).

Таблица 9.
Новые препараты при злокачественных карциноидах (по материалам ASCO 2000-2003 гг., ESMO 2002 г.).

В настоящее время при использовании только лекарственного метода лечения невозможно вылечить больного, но этот метод позволяет длительно (иногда годами) контролировать развитие опухолевого процесса.

В дальнейшем будет возможно индивидуализировать лечение больных, основываясь на новых данных о биологических особенностях опухолевого роста, пролиферативных способностях, факторах роста и их рецепторах.

1. Райхлин Н.Т., Кветной И.М., Осадчук М.А. APUD-система (обще патологические и онкологические аспекты). Обнинск. 1993. Часть 1 (книга 1), с.127; часть II (книга 2), с.108.

2. Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н. Редкие опухоли APUD-системы (карциноиды) и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение. Москва, 1999, 32 стр.

3. Hobday T.J., Rubin J., Goldberg R., et al. Molecular markers in metastatic gastrointestinal neuroendocrine tumors. Proc. ASCO, 2003, v. 22, p. 269, N1078.

4. Anthony L., Shyr Y., Winn S., et al. Octreotide acetate in the management of malignant carcinoid syndrome. Ann. Oncol., 1996, 7 (suppl. 5): 47, A219P.

5. Oberg K. Neuroendocrine gastrointestinal tumors. Ann. Oncol., 1996, 453-463.

6. Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Борисова Т.А. и соавт. Возможности использования таксотера при различных солидных опухолях. Совр. Онкол., 2002, №4, т.4, с.182-185.

Источник