Карциноидная опухоль легкого что это
Что такое карциноид? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Леднев А. Н., хирурга со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Карциноид (карциноидная или нейроэндокринная опухоль) — медленно растущий тип злокачественных опухолей, происходящий из клеток нейроэндокринной системы.
Нейроэндокринная система (НЭС) — отдел эндокринной системы, клетки которой рассеяны по всему организму и выполняют регуляторную функцию органов и систем посредством выработки гормонально-активных веществ. [1]
Карциноидные опухоли могут развиваться в любых органах, но чаще локализуются в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ — желудок, тонкий и толстый кишечник), лёгких, тимусе, поджелудочной железе и почках.
Ввиду высокой гормональной активности клеток НЭС, при развитии опухолевого процесса (неконтролируемого деления клеток), в кровь поступает большое количество гормонально-активных веществ. В медицине эта ситуация носит название “Карциноидный синдром” и может проявляться в виде:
Точные причины, вызывающие карциноидные опухоли, не известны. Однако есть ряд факторов, предполагающих повышенный риск развития данного заболевания:
Симптомы карциноида
Само по себе развитие карциноидной опухоли редко имеет клинические проявления. Все основные симптомы связаны с высвобождением большого количества гормонально-активных веществ в кровь, то есть с карциноидным синдромом.
Основными проявлениями карциноидного синдрома являются:
Зачастую пациентов с диагнозом «Карциноидный синдром» наблюдает невролог или психиатр. Причиной тому служит характер жалоб, свидетельствующий о нарушениях в работе центральной нервной системы.
Покраснение лица и шеи — самый частый симптом данной болезни.
Начало типичного прилива внезапное. Ему характерно:
В течение дня приступ может возникать несколько раз. Иногда он может сопровождаться обильным слезоотделением и провоцироваться приёмом алкоголя или пищи, которая содержит тирамин (шоколад, орехи, бананы). Часто данное состояние расценивается как менопаузальные приливы и остаётся без особого внимания.
Иногда встречаются и редкие симптомы карциноидного синдрома, являющиеся следствием опухолей отдельных типов клеток НЭС, чётко ассоциированные с различными органами.
В поджелудочной железе выделяют:
Также существует ряд опухолей, которые секретируют (вырабатывают) эктопические гормоны, то есть помимо основного органа в организме, производящего определённый гормон, в организме развивается опухоль, параллельно выделяющая тот же гормон.
Наиболее часто встречается эктопическая продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ), вследствие чего пациенты приобретают внешний вид, характерный для больных с синдромом Иценко — Кушинга. Однако на практике данные опухоли встречаются редко и имеют специфическую клиническую картину.
Патогенез карциноида
Основное звено в патогенезе всех онкологических заболеваний — бесконтрольное деление клеток. Однако при развитии опухоли в нейроэндокринной системе основное отличие заключается в том, что клетки этой ткани имеют способность вырабатывать гормонально-активные вещества.
НЭС представляет собой широкую клеточную сеть, рассеянную по всему организму, которая, выделяя гормонально-активные вещества, участвует в регуляции работы органов и систем. При развитии опухоли и неконтролируемом делении данные клетки начинают продуцировать повышенное количество гормонально-активных веществ.
Основное продуцируемое вазоактивное вещество — серотонин. Однако приливы чаще происходят в результате секреции калликреина. Это фермент (ускоритель), который участвует в образовании лизил-брадикинина. Далее этот полипептид превращается в брадикинин — один из самых мощных сосудорасширяющих веществ.
Другими компонентами карциноидного синдрома являются:
Патогенез поражения сердечной мышцы и бронхоспазма сложен и включает активацию рецепторов серотонина 5-НТ2В. [2]
При нахождении первичной опухоли в ЖКТ серотонин и калликреин распадаются в печени, и проявления карциноидного синдрома не возникают до тех пор, пока в печени не появляются метастазы, или же карциноидная опухоль не сопровождается печёночной недостаточностью (циррозом).
Карциноидные новообразования бронхолёгочной локализации могут провоцировать развитие карциноидного синдрома и без метастазов в печени. Данные различия связаны с особенностью кровоснабжения, при котором отток крови от органов ЖКТ происходит через печень и фильтруется в ней, а отток крови от органов грудной клетки происходит сразу в системный кровоток.
Классификация и стадии развития карциноида
Классификация карциноидов основана на оценке различных факторов.
I. По локализации
В зависимости от расположения первичной опухоли выделяют:
II. По степени дифференцировки и потенциала злокачественности [7]
Карциноид бронха
Карциноид бронха – редко встречающееся новообразование из группы нейроэндокринных опухолей, поражающее преимущественно крупные бронхи. Характеризуется относительно медленным ростом при способности давать метастазы. Рассматривается как потенциально злокачественная неоплазия. Проявляется кашлем, одышкой, кровохарканьем и рецидивирующими пневмониями. Карциноидный синдром развивается редко. Диагноз «карциноид бронха» выставляют на основании рентгенографии, КТ легких, бронхоскопии, лабораторных анализов и других исследований. Лечение оперативное, чаще в объеме сегмент-, лоб-, пневмонэктомии; возможны бронхопластические вмешательства.
Общие сведения
Карциноид бронха – редкая опухоль, происходящая из гормонально активных клеток диффузной нейроэндокринной системы. Составляет 1-2% от общего количества злокачественных новообразований легких и 20-30% от общего числа карциноидов. Занимает второе место по распространенности карциноидов после аналогичных неоплазий желудочно-кишечного тракта. Карциноид бронха встречается в широком возрастном диапазоне, в литературе описаны случаи заболевания у пациентов от 10 до 83 лет. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 45-55 лет. Отмечается незначительное преобладание больных женского пола. Карциноид бронха является самым распространенным онкологическим поражением легких у детей, чаще развивается в позднем подростковом возрасте.
В последние годы встречаются сообщения об увеличении количества карциноидов бронха, однако специалисты полагают, что это связано, скорее, с использованием современных лабораторных и инструментальных методик, позволяющих диагностировать бессимптомные и малосимптомные опухоли, чем с истинным изменением распространенности заболевания. Этиология карциноида бронха не выяснена, в некоторых случаях выявляется наследственный синдром, обуславливающий развитие множественных нейроэндокринных опухолей. Отсутствует связь с факторами риска, увеличивающими вероятность возникновения рака легких (курением, профессиональными вредностями, хроническими болезнями легких и бронхов). Более чем в 60% случаев карциноид бронха локализуется в центральных бронхах, нередко – у корня легкого. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, пульмонологии и торакальной хирургии.
Классификация и патанатомия карциноидов бронха
Согласно классификации ВОЗ в редакции 2010 года, с учетом морфологических признаков выделяют следующие группы карциноидов бронха:
Высокодифференцированные неоплазии составляют более 60% от общего количества карциноидов бронха. Характеризуются крайне вялым течением. Метастазы выявляются у 10-15% пациентов. Возможно метастатическое поражение лимфоузлов средостения, костей и печени, реже – мягких тканей. Умеренно- и низкодифференцированные карциноиды бронха составляют менее 30% от общего числа нейроэндокринных опухолей данной локализации, обычно развиваются в возрасте старше 60 лет и отличаются более злокачественным течением. Чаще локализуются в периферических отделах легких, быстро растут, рано метастазируют в лимфатические узлы средостения. Метастазы обнаруживаются у 40-50% пациентов.
Все типы карциноидов бронха происходят из эпителиальных эндокринных клеток. Опухоли обычно растут эндобронхиально и при достижении определенного размера перекрывают просвет бронха, становясь причиной ателектаза или обтурационной пневмонии. Состоят из мелких клеток полигональной формы. Клетки карциноида бронха группируются в тяжи, скопления и псевдожелезистые структуры. В клетках высокодифференцированных неоплазий обнаруживается незначительное количество митозов. Для клеток средне- и низкодифференцированных карциноидов бронха характерен выраженный атипизм и большое количество митозов. В ткани таких опухолей могут выявляться участки некроза.
Симптомы карциноида бронха
У 30% пациентов карциноид бронха протекает бессимптомно и выявляется при проведении очередного медицинского осмотра или обследования в связи с подозрением на другую патологию. В остальных случаях проявления зависят от степени злокачественности и локализации новообразования. При высокодифференцированных центрально расположенных карциноидах бронха симптомы могут появляться за много лет до момента постановки диагноза. Как правило, ведущую роль в клинической картине занимает сначала сухой, а затем – влажный кашель, из-за которого некоторым пациентам выставляют диагноз хронический бронхит.
По мере роста карциноида все более выраженной становится бронхообструкция. При крупных опухолях развиваются рецидивирующие пневмонии. Возможен ателектаз доли легкого или всего легкого. Иногда наблюдается кровохарканье. Периферические злокачественные карциноиды бронха на ранних стадиях никак не проявляются, однако прогрессируют гораздо быстрее центральных доброкачественных. Паранеопластический синдром при данной патологии выявляется редко. Карциноидный синдром, сопровождающийся приливами, гиперемией верхней части тела, бронхоспазмом, тахикардией, артериальной гипотонией, диареей и поражением сердечных клапанов, обнаруживается у 2% больных с карциноидом бронха. Как правило, развитие этого синдрома обусловлено отдаленным метастазированием. Реже толчком к возникновению карциноидного синдрома становится инвазивная процедура (обычно – биопсия) или хирургическое вмешательство.
У 2% пациентов с карциноидом бронха выявляется синдром Кушинга, проявляющийся характерным ожирением, стриями, угревыми высыпаниями, пигментацией кожи, гирсутизмом, повышением артериального давления, остеопорозом и некоторыми другими симптомами. При метастазировании карциноида бронха в лимфоузлы средостения возможны отечность головы и шеи, расширение вен передней поверхности грудной клетки, изменения голоса, дисфагия и затруднения дыхания. При метастазах в печень развиваются желтуха и гепатомегалия. В запущенных случаях у больных карциноидом бронха отмечаются потеря веса, снижение аппетита, повышение температуры тела и другие симптомы, характерные для поздних стадий онкологического процесса.
Диагностика
Диагноз устанавливается онкологом на основании жалоб, истории болезни, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Программа обследования включает в себя анализ крови и мочи на гормоны (в том числе – серотонин и хромогранин А). Центральные карциноиды бронха нередко удается обнаружить при проведении бронхоскопии. При выявлении периферических опухолей используют рентгенографию грудной клетки, КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфию и другие исследования. Для выявления метастазов в печени назначают КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости.
Лечение карциноида бронха
Основным методом лечения типичного карциноида бронха является оперативное вмешательство. В зависимости от локализации и распространенности онкологического процесса выполняют сегментэктомию, лобэктомию или пневмонэктомии. При расположении опухоли в долевом или главном бронхе в некоторых случаях возможна циркулярная резекция бронха с созданием межбронхиального анастомоза. Операция включает в себя удаление лимфоузлов средостения. Мнения по поводу тактики хирургического лечения при атипичных низкодифференцированных карциноидах бронха разнятся. Одни специалисты указывают на нецелесообразность органосохраняющих операций, другие отмечают незначительное количество рецидивов при проведении экономных хирургических вмешательств.
Эндоскопическая резекция при карциноиде бронха может носить паллиативный характер или выполняться перед радикальной операцией. Целью эндоскопического удаления опухоли в последнем случае является устранение ателектаза и восстановление дыхательной функции пораженного легкого. Химиотерапия и лучевая терапия при карциноиде бронха малоэффективны. При диарее назначают препараты кодеина и лоперамид. При бронхоспазме применяют бронхолитические средства. При наличии карциноидного синдрома проводят симптоматическую терапию с использованием октреотида.
Прогноз
Прогноз при карциноидах бронха достаточно благоприятный. Прогностически благоприятными факторами являются высокий уровень дифференцировки опухоли и отсутствие метастазов в лимфоузлы средостения на момент хирургического вмешательства. Средняя пятилетняя и десятилетняя выживаемость больных с типичным карциноидом бронха при отсутствии метастазов превышает 90%. При типичных неоплазиях с метастазами в лимфоузлы до 5 лет с момента операции удается дожить 90% пациентов, до 10 – 76%. При атипичных карциноидах бронха с поражением лимфоузлов эти показатели снижаются соответственно до 60% и 24%.
Карциноидная опухоль легкого что это
Немелкоклеточный (НМРЛ) и мелкоклеточный (МРЛ) рак легкого составляют большинство первичных злокачественных новообразований легких. Однако легкие также может поражать целый ряд встречающихся реже первичных опухолей как злокачественной, так и доброкачественной природы. К ним относят злокачественные нейроэндокринные карциномы (например, типичные и атипичные карциноидные опухоли), саркомы (например, первичную синовиальную саркому легких и саркому Капоши) и доброкачественные опухоли (например, гамартому, фиброму).
а) Лучевая диагностика. Оптимальным методом изучения первичных новообразований легких является компьютерная томография (КТ), которая позволяет выявлять специфические особенности патологических изменений (например, размеры, локализацию, плотность и особенности контрастирования). Так, наличие в образовании жировых включений и кальцификатов по типу попкорна является патогномоничным для доброкачественной гамартомы, что позволяет ограничиться выполнением лишь КТ.
Однако во многих случаях выявляемые в легких узелки, объемные образования или участки консолидации не имеют характерных особенностей, вследствие чего для постановки окончательного диагноза требуется выполнение гистологического исследования. В целом, сфера применения высокотехнологичных методов лучевой диагностики (например, позитронно-эмиссионнойтомографии всочетании с компьютерной томографией) ограничена стадированием опухолей, оценкой эффективности лечения и обнаружением рецидивирования.
б) Нейроэндокринная карцинома. К нейроэндокринным карциномам относят несколько типов новообразований различной степени злокачественности, в том числе типичные (высоко дифференцированные) и атипичные (умеренно дифференцированные) карциноидные опухоли, крупноклеточную нейроэндокринную карциному (умеренно дифференцированную) и МРЛ (низко дифференцированный). В данной вводной статье будут рассмотрены типичные и атипичные карциноидные опухоли.
По сравнению с типичными карциноидами атипичные опухоли характеризуются более агрессивным ростом и большей вероятностью метастазирования в лимфатические узлы (57% против 1 3%).
Типичные и атипичные карциноиды имеют сходные лучевые признаки. При КТ новообразования выглядят как мягкотканные узелки, которые часто связаны с дыхательными путями. В некоторых случаях опухоли могут быть полностью или частично располагаться в просвете бронхов. В 30% случаев наблюдается точечный, эксцентрический или диффузный характер кальцификации. При внутривенном контрастном усилении карциноидные опухоли могут интенсивно накапливать контрастный препарат.
Использование ФДГ-ПЭТ/КТ для оценки карциноидов ограничено в связи с отсутствием или низким уровнем поглощения ФДГ данными опухолями и получением большой доли ложноотрицательных результатов.
(а) У женщины 45 лет в анамнезе правая верхнедолевая лобэктомия по поводу первичной синовиальной саркомы легких. При КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого определяется узелок, содержащий полость. При биопсии было подтверждено рецидивирование опухоли.
(б) У мужчины 51 года с первичной синовиальной саркомой легких при КТ с контрастным усилением в левой половине грудной клетки визуализируются объемное образование с дольчатым контуром и гетерогенной структурой и небольшой плевральный выпот
д) Первичная синовиальная саркома легких. Первичная синовиальная саркома легких (ПССЛ) представляет собой саркому, развивающуюся из плюрипотентных мезенхимальных клеток, способных дифференцироваться в клетки эпителия. Для постановки диагноза ПССЛ необходимо исключить наличие метастатических сарком и саркомоподобных первичных новообразований легких. По данным флюоресцентной гибридизации in situ более чем в 80-90% случаев выявлялась транслокация t(X;18)(р11.2; q11.2).
При КТ первичная синовиальная саркома легких проявляется патологическим образованием с четким контуром, которое гетерогенно накапливает контрастный препарат и встречается в центральных отделах грудной клетки чаще, чем в периферических отделах легких. Часто в структуре образования выявляют участки низкой плотности, обусловленные кровоизлиянием или некрозом. Несмотря на то что ПССЛ возникает в легких, при расположении опухоли в периферических отделах легких бывает трудно определить, растет опухоль из легкого или из плевры. Также может выявляться плевральный выпот, обусловленный хроническим, острым или рецидивирующим гемотораксом.
г) Саркома Капоши. Саркома Капоши (СК) представляет собой высоко дифференцированное мезенхимальное новообразование, развивающееся в кровеносных и лимфатических сосудах. Опухоль в первую очередь поражает кожные покровы, но может диссеминировать по лимфатической системе в легкие, дыхательные пути или органы брюшной полости. Формирование СК может быть связано с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), инфекцией, синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД-СК) или иммуносупрессией (И-СК).
При КТ саркома Капоши на фоне СПИДа характеризуется наличием легочных узелков, которые обычно являются двусторонними, симметричными, имеют нечеткий контур и специфически расходятся от корней легких в виде языков пламени. Узелки обычно располагаются перибронховаскулярно и часто сливаются в более крупные участки. Также были описаны утолщение перибронховаскулярных тканей и междольковых перегородок и узловатость междолевых щелей. Напротив, при СК на фоне иммуносупрессии преобладают рассеянные легочные узелки. При КТ выявляются и другие патологические изменения, которые могут быть обусловлены СК: лимфаденопатия и плевральный выпот.
В случае СК узелки и лимфатические узлы при ФДГ-ПЭТ/КТ интенсивно поглощают ФДГ.
(а У мужчины 47 лет со СПИДом при КТ с контрастным усилением в обоих легких определяются множественные перибронховаскулярные узелки и нодулярные уплотнения большинство из которых по виду напоминают языки пламени. Данная картина характерна для саркомы Капоши на фоне СПИДа (СПИД-СК).
(б) У женщины 39 лет при КТ с контрастным усилен им в нижней доле левого легкого визуализируется гамартома, содержащая жировые включения и кальцификаты. Такая картина является патогномоничной для гамартомы, вследствие чего дальнейшее обследование не требуется.
д) Гамартома. Гамартома представляет собой наиболее распространенное доброкачественное новообразование легких, состоящее из соединительной ткани, хрящевой, различного количества жира, гладких мышц, костной ткани, лимфатических и кровеносных сосудов. Приблизительно 6% единичных легочных узелков, выявляемых при рентгенографии и КТ, являются гамартомами. При этом в большинстве случаев они обнаруживаются случайно при выполнении исследования по другим причинам. Гамартомы характеризуются медленным ростом и малигнизируются чрезвычайно редко.
е) Список литературы:
1. Benson RE et al: Spectrum of pulmonary neuroendocrine proliferations and neoplasms. Radiographics. 33(6): 1631-49, 2013
2. Gleeson T et al: Pulmonary hamartomas: CT pixel analysis for fat attenuation using radiologic-pathologic correlation. J Med Imaging Radiat Oncol. 57(5):534-43, 2013
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2019
Понятие об атипичной карциноме легких
Карцинома – новообразование нейроэндокринного происхождения, которая хоть и может возникать в разных органах и системах, но чаще всего встречается в легких и бронхах. Поскольку клетки карциномы легких содержат множество гормоносодержащих гранул, в следствии их выбросы в кровоток развивается характерный синдромокомплекс – чувство жара с изменением цвета кожи, обильное потоотделение, приступы удушья, эксикоз, симптомы со стороны сердца, возможно возникновение правожелудочковой СН.
Атипичная карцинома легких является высокодифференцированной раковой опухолью. Данное заболевание имеет агрессивное течение, клетки опухоли делятся очень быстро и характерным является быстрое возникновение метастазов.
Атипичная карцинома легких не дает выраженной клинической картины, а зачастую вообще бессимптомна и выявляется на профосмотрах. Нередко пациенты долгое время занимаются лечением бронхиальной астмы, ателектазов, пневмоний и др. и только спустя какое-то время диагностический поиск приводит к диагнозу атипичной карциномы.
Атипичная карцинома легких как правило имеет большие размеры чем типичная, располагаются на периферии, а пятилетняя выживаемость намного ниже. Чаще всего опухоль обнаруживают у людей за шестьдесят. Высокая вероятность метастазов атипичной карциномы легких в печень, кости, лимфатические узлы средостения и др.
Специалисты Юсуповской больницы имеют высокую квалификацию, большой багаж знаний, опыт ведения пациентов с атипической карциномой и желание помочь каждому. Юсуповская больница обладает современным оборудованием, новейшими технологиями и постоянно развивается. Сотрудники больницы оказывают всестороннюю поддержку и помощь каждому пациенту.
Лечение атипичной карциномы легких
Лечение атипичной карциномы легких вызывает много дискуссий и споров. Ведущим методом лечения считается хирургический, но если в случае типичной карциномы преимущество отдается органосохраняющим вмешательствам, то с атипичной карциномой положение двояко. В связи с быстрым делением и склонностью к метастазированию некоторые специалисты считают прогностически неправильным сохранять легкое, а настаивают на его удалении вместе с лимфатическими узлами и жировой клетчаткой средостения.
Некоторые специалисты предпочтение отдают операциям удаления доли или двух долей легкого с сохранением не втянутой в процесс части.
Так же практикуется широкий спектр симптоматических оперативных вмешательств, направленных на улучшение состояния пациента. В отличии от радикальных мер – когда полностью удаляется опухоль с близлежащими тканями – симптоматические операции избавляют только от определенных проявлений заболевания. Эндоскопическое удаление карциномы, перекрывающей просвет бронха, так же является симптоматическим лечением. Его могут применять как паллиативную меру в случае неблагоприятного прогноза для облегчения состояния пациента, например, при диссеминированном процессе.
Если же атипичная карцинома все-таки дает клиническую картину, что встречается крайне редко, то медикаментозные средства тоже применимы. Они направлены на борьбу с диареей, бронхоспазмом, гормональными кризами и др.
Продолжительность жизни пациентов с атипичной карциномой легких
Продолжительность жизни пациентов с атипичной карциномой легких, к сожалению, на много ниже, чем с типичной. Это связано с выраженной клеточной атипией, частыми митозами и лимфогенным метастазированием. Именно поэтому атипичную карциному легких относят к крайне агрессивным опухолям. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет порядка пятидесяти процентов против почти ста процентов при типичной карциноме. Десятилетняя выживаемость наблюдается только у четверти пациентов.
Согласно статистическим данным в случае наличия метастазов продолжительность жизни пациентов с атипичной карциномой легких сокращается до двух лет. Неблагоприятными признаками так же считаются размер карциномы более трех сантиметров и наличие других нейроэндокринных опухолей.
Учитывая все факторы, специалисты Юсуповской больницы занимаются лечением атипичных карцином, продлевая продолжительность и качество жизни пациентов. Высококвалифицированные врачи и профессионалы своего дела находят подходы к лечению, используя современные рекомендации и аппаратуру. Персонал Юсуповской больницы делает все возможное чтобы помочь каждому пациенту. Медицинская помощь оказывается круглосуточно.