Кбб что это такое
Керамзитный блок : плюсы и минусы материала.
Один из самых распространенных материалов на территории бывшего СССР – керамзитобетонный блок, каковы же его плюсы и минусы?
Давайте разберемся: керамзитный блок, из чего делают, какие свойства и каким он бывает? Производство керамзитобетонных блоков осуществляется по одной из двух технологий: вибропрессование или вибролитьё.
Фото. Пустотные керамзитные блоки.
Фото. Крупноформатный полнотелый блок.
Керамзитный блок по технологии вибропрессования в состав входит: мелкий керамзит, песок, отсев, вода, цемент. После чего смесь замешивается в полусухом состоянии и подается в матрицу, где одновременно вибрируется и прессуется под большим давлением. После чего матрица подымается вверх, а блок остаётся на поддоне и отправляется в таком виде в сушку.
Фото. Выход блока из прессформы.
Таким образом, КББ по этой технологии делятся на два вида конструкционные и конструкционно-теплоизоляционные.
Конструкционные керамзитобетонные блоки плюсы (D1000-1300):
Конструкционные керамзитобетонные блоки минусы (D1000-1300):
Фото. Четырех ячеистый пустотных блок
Конструкционно-теплоизоляционные КББ свойства положительные (D800-900):
Конструкционно-теплоизоляционные КББ свойства отрицательные (D800-900):
Фото. Разновидность конструкционно-теплоизоляционного блока
Блоки керамзитобетонные по технологии вибролитья (метод капсулирования) являются конструкционно-теплоизоляционными. Производителей таких блоков меньше из-за более кропотливой и дорогостоящей технологии, т.к такие блоки состоят из трёх или более слоёв. В отличии от вибропрессования, при изготовлении таких керамзитных блоков используются формы в которые подаются соответствующие слои. Первым поступает подвижная (жидкая) смесь керамзитного песка, воды, мелкого керамзита и цемента, потом подаётся смесь крупного керамзита, воды, цемента, после опять подаётся смесь керамзитного песка, воды, мелкого керамзита и цемента, после чего керамзитобетон вибрируется. Готовый состав в форме отправляется в сушку для набора необходимой прочности. После определённого времени блоки разопалубливаются, упаковываются и отправляются потребителю.
Капсулированные керамзитные блоки плюсы (D550-700):
Фото. Блок изготовленный методом капсулирования
Капсулированные керамзитные блоки минусы (D550-700):
Всё дело в том, для каких целей их использовать: как конструкционный, конструкционно-теплоизоляционный или же конструкционно-теплоизоляционный декоративный стеновой материал. Это понимание поможет принять правильное решение. В целом, если рассматривать + и – керамзитобетонных блоков – этот материал достаточно востребован.
Керамзитобетон (КББ) vs Газобетон (ГББ)
В некоторых регионах керамзитобетон (далее КББ — керамзитобетонные блоки) является одним из основных строительных материалов. Например в Астраханской области, как успел заметить и в Сочи тоже, очень часто используется частными застройщиками. Газобетон (далее ГББ — газобетонные блоки) тоже применяется, но значительно меньше.
Выбор продиктован ценой, доступностью материала и опытом работы местных строительных бригад.
Мнение о КББ, в простонародье, и даже в журналах (не профессиональных) как о годном строительном материале, ни чем не хуже ГББ. Но все же некоторые особенности КББ знать нужно.
Пожалуй первое, глубокое сравнение на уровне работы материалов, выраженное на доступном языке.
Вот такие небольшие замечания о свойствах КББ. Так же могу подтвердить, что продуваемость КББ блоков очень высокая, даже со штукатуркой. Позже выложу видео, где ветер из отверстия в стене из КББ «почти задувает» пламя зажигалки. Это напрямую зависит от качества самих КББ блоков, вернее от фракции керамзита, который используется при изготовлении КББ.
В Астрахани же, проблема с мелкой фракцией, и поэтому применяют большую, или в лучшем случае смешивают с мелкой. В случае с крупной фракцией, как на фотографии ниже, продуваемость будет «хорошая».
Одним из важным аспектов выбора между КББ и ГББ является то, как будет отделываться стены, будут ли они утепляться, чем? Так вот, для КББ допустимы варианты утепления и пенопласт (не путать с ЭППС(!) им нельзя), и минеральная вата. Ниже представлена таблица с рекомендациями по теплоизоляции фасадов Ceresit:
Также возможно заинтересуют следующие темы по выбору теплоизоляции:
Что выбрать КББ или ГББ?
Теперь становится понятно, что лучше, и что хуже, но главным критерием наверное останется бюджет, так как именно он диктует и выбор материалов, и многое многое другое.
Вторым критерием выбора можно назвать доступность на местном рынке и умение местных каменщиков работать правильно с материалом. То есть не должно быть экзотики. На стройке не место экспериментам, даже если очень хочется. Выбирайте всегда проверенные временем решения.
Если Ваш бюджет позволяет, то почему бы и не газобетон? Но нужно помнить о некоторых особенностях ГББ — нужно использовать клей, а не цемент при кладке блоков, ГББ хрупкий. Так что выбор остается за Вашим кошельком.
Для следующего дома, я выбираю между деревянным каркасником, и армированным скелетом заполненным любым блочным материалом, который будет доступен в новом регионе (упс, взял и раскрыл план)
Александру Терехову большое спасибо за вебинар, удивляюсь лишь тому, почему вебинара на эту тему не было раньше.
В сознании обычного строителя с термином «керамзитобетонный блок» возникают устойчивые ассоциации с пустотелым блоком, изготовленным из керамзита мелкой фракции (керамзитового песка), цемента (как правило низкосортного) или отвального шлака металлургического производства. Последние являются наполнителями, хотя шлак работает как дополнительное вяжущее.
Размеры и внешний вид шлакоблока.
В обиходе такой блок чаще всего именуют «шлакоблоком». Цемент (в большинстве М400 ШПЦ Д20) в процентном соотношении может занимать 35 – 40%. Остальной объём занимает керамзитовый песок или зола уноса ТЭС. В этом случае блок имеет характерный тёмный цвет.
Такой блок часто используется на низкобюджетных стройках. Но в понимании «нормального» строителя, шлакоблок пригоден для строительства заборов ( хорошо), гаражей, сараев и других нежилых сооружений (кроме бань). Для возведения ограждающих и внутренних стен жилых помещений такой блок применять нельзя по многим соображениям и в первую очередь экологическим.
Рассматриваемый нами керамзитобетонный блок (КББ) имеет со шлакоблоком мало общего, кроме названия. Он отличается всеми параметрами, начиная от способов производства и заканчивая способом кладки без раствора.
Таблица сравнительных характеристик керамзита составляющих блоков.
50-100 (в зависимости от марки)
Объёмный вес 1 метра кубического
Возможность кладки без раствора
Только без раствора
Обязательный слой 2-3 см.
Средняя ст-ть 1 м.кв готовой стены
Даже при беглом осмотре обоих блоков видна разница в фактуре и внутренней конфигурации. Обычные блоки также производятся и полнотелыми, но тогда удельный вес одного кубического метра достигает 1500 кг.
В КББ используется керамзит крупных фракций, обычно пользующийся малым спросом. В этой связи стоимость блоков (при прочих равных условиях) меньше, чем обычного блока, изготавливаемого методом пропарки, что тоже в свою очередь повышает его себестоимость.
Фактура керамзитобетонного блока изготовленного методом вибропрессования.
Отсутствие раствора в кладке позволяет свести к нулю влияние «мостиков холода» и значительно снизить стоимость кладочных работ. При сооружении наружных стен из КББ отпадают два фактора, в конечном счёте, влияющих на стоимость готового квадратного метра – наружное утепление и наружная отделка (кроме шпаклёвки и покраски).
Паз гребневый замок с точной подгонкой позволяет выполнять кладочные работы самостоятельно или бригадам с «низкой квалификацией» в разы быстрее, чем кладка традиционных материалов на цементный раствор.
Стена, сооружённая «дикой бригадой» из двух человек.
Тыльная сторона блока имеет ровную бетонную фактуру, позволяющую снизить расходы по внутренней отделке помещения. Достаточно нанесения старт – финиш шпаклевки без предварительного оштукатуривания поверхностей. Этому способствует отсутствие слоя цементного раствора между блоками.
При кладке блоков особое внимание следует уделить их плотной подгонке между собой. В противном случае в стене образуются щели, которые кроме как монтажной пеной (что не есть хорошо) заделать нечем.
Щель, заделанная монтажной пеной.
Стены, выстроенные из КББ, отличаются в лучшую сторону и по такому параметру, как «гвоздимость». На стене, сложенной из обычного пустотелого блока крайне сложно крепить навесные элементы мебели или домашней техники. В полнотелый блок это невозможно сделать без предварительного бурения отверстия.
В КББ саморезы вкручиваются без дюбелей и плотно в них удерживаются.
Для размещения на стенах из КББ навесных элементов (как внешних, так и внутренних) не требуются дюбель-пробки. Достаточно просверлить бетонную кромку и далее вкрутить крепёжный элемент.
Внутри таких стен без труда прокладываются коммуникации, причём коэффициент линейного расширения керамзита и его показатели теплопроводности позволяют монтировать водяные трубы и сети отопления без использования мерелоновой рубашки.
Внутренняя поверхность стены из КББ.
Большим преимуществом КББ перед другими стеновыми материалами является отсутствие надобности отливки пояса жёсткости (венцовой балки) при строительстве зданий в один этаж. Нормативной документацией допускается строительство зданий из КББ высотой не более трёх этажей.
Одновременно как достоинство и как недостаток можно рассматривать внешний вид наружных стен. В обработанном и окрашенном состоянии они имеют приглядный вид. Но дальше фактуры, нанесённой на блоки, фасады домов модернизировать невозможно. Поэтому дома построенные из КББ смотрятся однообразно, хотя и довольно привлекательно.
КББ за счёт низкой себестоимости готовых стен без проблем может транспортироваться на далёкие расстояния. Логистика в данном случае не сильно увеличит сметную стоимость построенного дома.
На фоне неоспоримых преимуществ у КББ есть ряд существенных недостатков, ограничивающих занимаемый сегмент рынка строительных материалов.
В целом КББ имеют больше достоинств, чем недостатков. Двухлетний опыт работ с таким материалом доказал это хорошими отзывами покупателей и строителей. Для последних работы с КББ увеличивают их заработки – за сезон бригада из трёх человек, благодаря отсутствию мокрых процессов и готовой наружной отделке успевает возвести от двух до трёх домов.
Статьи по теме:
Статья о нюансах природного (натурального) камня, его природы, специфики работы с ним, подготовки перед работой и элементарным уходом за кладкой.
Декоративный (искусственный) камень как отделочный материал для стен. Область применения, технология изготовления, советы по отделке стен.
Рассмотрим что такое керамзитобетонные блоки, особенности производства керамзитобетонных блоков.
Оглавление
1. Методология 3
2. Определения и аббревиатуры 7
3. Технология клапанной бронхоблокации 9
Противопоказания для клапанной брохоблокации 10
Принципы химиотерапии и традиционной коллапсотерапии при
клапанной брохоблокации 10
Основные принципы ведения пациента после клапанной
4. Особенности клапанной бронхоблокации при лечении разных форм туберкулеза легких и его осложнений 15
Инфильтративный туберкулез легких 15
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких 17
Диссеминированный туберкулез 18
Осложненный туберкулез 19
Клапанная бронхоблокация в сочетании с коллапсохирургическими вмешательствами 24
Клапанная бронхоблокация при пострезекционных эмпиемах и
остаточных полостях с бронхоплевральными свищами 26
5. Осложнения 27
6. Использование клапанной бронхоблокации у больных с
сопутствующими заболеваниями 28
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
o Консенсус экспертов.
o Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические
или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском
Высококачественные систематические обзоры исследований
«случай-контроль» или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований «случай- контроль» или когортных исследований с очень низким
риском эффектов смешивания или систематических ошибок и
средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования «случай-контроль» или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней
вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
Неаналитические исследования (например, описания случаев,
Методы, использованные для анализа доказательств
o Обзоры опубликованных мета-анализов.
o Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследование методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
общую устойчивость результатов
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как
Доказательства уровня 3 или 4, или экстраполированные
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
o Внешняя экспертная оценка.
o Внутренняя экспертная оценка.
1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ И АБРЕВИАТУРЫ
Впервые выявленный пациент с туберкулезом (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1
Рецидив туберкулеза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза.
После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом
«Неэффективный курс химиотерапии» или «Перерегистрирован».
После прерывания курса химиотерапии – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «Прервал курс химиотерапии».
Микобактерии туберкулеза (МБТ) – Микобактерии туберкулезного комплекса, вызывающие заболевание туберкулезом.
Лекарственная устойчивость МБТ – устойчивость микобактерий туберкулеза к любому (ым) противотуберкулезному (ым) препарату (ам).
Монорезистентность – устойчивость МБТ только к одному противотуберкулезному препарату.
Полирезистентность – устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.
Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим
противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом тестирования лекарственной чувствительности.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – сочетание устойчивости к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
МЛУ-ТБ – туберкулезный процесс, вызванный МБТ с МЛУ
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – сочетание устойчивости к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
ШЛУ-ТБ – туберкулезный процесс, вызванный МБТ с ШЛУ
Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ – впервые выявленные больные туберкулезом при наличии: контакта с больными, страдающими МЛУ ТБ, заболевания ВИЧ-инфекцией, отношения к социально дезадаптированным группам высокого риска. Больные с рецидивом туберкулеза или случаи повторного лечения туберкулеза.
ЭК – Эндобронхиальный клапан
КББ – Клапанная бронхоблокация
2. ТЕХНОЛОГИЯ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ
Клапанная бронхоблокация – это малоинвазивный немедикаментозный метод лечения туберкулеза легких и его осложнений. Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Клапан сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как при ригидной бронхоскопии, так и при фибробронхоскопии (видеобронхоскопии). Размер ЭК зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра бронха, куда он устанавливается (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. При интенсивном выдохе и кашле через ЭК из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое. При этом на вдохе ЭК не допускает поступления атмосферного воздуха через блокированный бронх, чем достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции, в ряде случаев вплоть до ателектаза легочной ткани.
Метод сертифицирован (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12768 от 28.12.2011г.), для применения в Российской Федерации и защищен патентами на изобретения №2244517 от 20.01.05г. «Способ лечения туберкулёза лёгких» и № 2005133057 от 26 октября 2005 г. «Устройство для лечения туберкулёза лёгких и его осложнений».
Вопрос о возможности применения и сроках КББ для каждого пациента решается на врачебной комиссии (ВК) с участием лечащего врача, заведующего отделением и врача – эндоскописта. Желательно, чтобы среди ВК был врач, прошедший обучение в учреждениях, где этот метод успешно применяется.
Показания к КББ изложены в разделе 3, посвященном лечению разных форм
туберкулеза и его осложнений.
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КЛАПАННОЙ
БРОНХОБЛОКАЦИИ (уровень доказательности – С) Абсолютные:
· Активное воспаление бронхов 2-3 степени любой природы, в том числе туберкулез бронхов
· Дыхательная недостаточность 2-3 степени (SaO2 ≤89%, PaO2 ≤59 мм. рт. ст.) различной этиологии
· Декомпенсация любых органов и систем организма
· Бронхиальная астма, неконтролируемое течение
· Неконтролируемая артериальная гипертензия ( систолическое давление
> 200 мм. рт. ст., или диастолическое >100 мм. рт. ст.)
· Нарушение дренажной функции бронха, рентгенологически проявляющееся наличием в полости распада уровня жидкости
· Анатомические особенности, деформации и стенозы бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению манипуляции
· Сопутствующие злокачественные заболевания
· Резекционные операции на стороне клапанной бронхоблокации
ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ И ТРАДИЦИОННОЙ
КОЛЛАПСОТЕРАПИИ ПРИ КЛАПАННОЙ БРОХОБЛОКАЦИИ
(уровень доказательности – С)
Режим химиотерапии должен выбираться согласно приказу МЗ № 951 от 2014г. с соблюдением принципов, изложенных в «Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания» Москва 2014г и «Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью» Москва. 2014, а также их возможных последующих пересмотров.
Химиотерапия должна предшествовать КББ, продолжаться во время лечения методом КББ и после извлечения ЭК. Так как метод КББ влияет только на процессы репарации, наиболее ярко проявляющиеся закрытием полостей распада (каверн), то сроки антибактериального воздействия должны соблюдаться, в соответствии с режимом химиотерапии.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ
(уровень доказательности – С)
Длительность КББ подбирается индивидуально, как правило, клапан извлекается через 2-4 месяца после закрытия полости распада или через 2-3 месяца после прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической динамики.
Настоятельно рекомендуется сочетание КББ и лечебного пневмоперитонеума для предупреждения перерастяжения неблокированных участков ткани легкого.
При наличии кашля после выполнения клапанной бронхоблокации в первые 3-5 дней, для предотвращения откашливания и передислокации ЭК больным назначаются противокашлевые препараты. На весь период КББ не рекомендуется делать резкие вдохи и допускать повышенную физическую нагрузку, занятия спортом в том числе.
После проведения клапанной бронхоблокации необходимо провести контрольную рентгенографию в срок до 10 дней, а затем в плановом режиме каждые 2-3 месяца, при необходимости чаще.
· компьютерная томография выполняется, по возможности, перед проведением КББ и, весьма желательно, перед завершением КББ для принятия окончательного решения по сроку удаления ЭК и определения эффективности КББ, по показаниям чаще.
Эффективность КББ оценивается комплексно по данным клинического, рентгенологического и микробиологического исследований через каждые 2- 3 месяца (промежуточные этапы) и после извлечения ЭК (заключительный этап).
Ø Рентгенологическими признаками успешно проведенной клапанной бронхоблокации являются (промежуточные этапы):
· Наличие гиповентиляционных изменений различной интенсивности в блокированном участке легкого, вплоть до формирования ателектаза.
Отсутствие гиповентиляционных изменений при КББ может быть обусловлено несколькими причинами:
Откашливание или передислокация ЭК
Ошибка в выборе дренирующего каверну бронха
· Наличие особенностей строения бронхиальной сети блокированного участка, позволяющих осуществлять вентиляцию через прилегающие отделы легкого.
· Несоответствие размера эндобронхиального клапана диаметру блокируемого бронха.
· Ригидность легочной ткани (фиброзные и склеротические изменения в стенке полости и окружающей легочной ткани).
· Дренирование каверны несколькими бронхами, в том числе и не закрытыми ЭК
Способы устранения причин отсутствия рентгенологических признаков клапанной бронхоблокации описаны в таблице.
Таблица Причины отсутствия рентгенологических признаков клапанной
бронхоблокации и способы их устранения
Развитая сеть межбронхиальных
Клапанная бронхоблокация прилегающего сегмента или доли легкого
Сообщение деструктивных изменений с
бронхами неблокированных участков легкого
Несоответствие размера эндобронхиального клапана диаметру блокируемого бронха; Ошибка в выборе дренирующего каверну бронха;
Откашливание или передислокация ЭК
Извлечение ЭК бронхоблокация
Ригидность легочной ткани
Прим.: отсутствие рентгенологических признаков КББ (при правильно установленном ЭК) не означает отсутствия лечебного воздействия, поэтому эффективность оценивается только через 2-3 мес. после установки ЭК.
Ø Варианты клинико-рентгенологических и микробиологических данных при эффективной клапанной бронхоблокации (завершающий этап):
· Закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения.
· Прекращение бактериовыделения, положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения количества и размеров очагово- инфильтративных изменений при сохранении полости распада.
· Прекращение бактериовыделения, уменьшение размеров полости распада.
· Прекращение бактериовыделения и стабилизация туберкулезного процесса.
· Снижение массивности бактериовыделения, стабилизация процесса.
· Снижение массивности бактериовыделения, уменьшение в размерах полости распада.
Наличие бактериовыделения, наличие
сохранение полости распада / положительная рентгенологическая
Снижение массивности бактериовыделения,
сохранение полости распада
уменьшение полости распада
Снижение массивности бактериовыделения,
уменьшение полости распада
туберкулемы на месте каверны
Наличие бактериовыделения, наличие
полости распада, волнообразное течение
Сохранение бактериовыделения, сохранение полости распада. Стабилизация
процесса / положительная клинико-
процесса с частыми обострениями
Отсутствие бактериовыделения, наличие
полости распада, волнообразное течение
Отсутствие бактериовыделения, сохранение
/ уменьшение полости распада. Стабилизация процесса / положительная
процесса с частыми обострениями
После завершения курса лечения методом КББ ЭК подлежит удалению. При плановой подготовке больного к операции, ЭК удаляют за 14 дней до оперативного вмешательства резекционного плана (при планировании пневмонэктомии ЭК можно не удалять, если части клапана не мешают формированию культи главного бронха).
Кроме этого имеются показания для досрочного удаления ЭК. Критерии досрочного удаления эндобронхиального клапана:
· Нарушение функции эндобронхиального клапана, нарушение его целостности, передислокация.
· Возникновение неустранимых осложнений, вызванных КББ (полный перечень осложнений и методы их устранения указаны в главе 5).
· Нежелательное нарушение дренажной функции блокируемого бронха (раздутие каверны), которое не удалось разрешить медикаментозными методами.
· Прогрессирование туберкулезного процесса в зоне КББ.
3. ОСОБЕННОСТИ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ЕГО
(уровень доказательности – С)
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Показания: Больные инфильтративным туберкулезом легких с распадом при наличии:
· длительно (в течение 4 месяцев и более) не закрывающихся полости (ях) распада на фоне адекватной химиотерапии.
· состояния и обстоятельств (лекарственная непереносимость, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.) обуславливающие невозможность проведения адекватной химиотерапии.
· недостаточной эффективность правильно подобранной химиотерапии.
· волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
· сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
У больных инфильтративным туберкулезом длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-3 месяца после закрытия полости распада или прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность клапанной бронхоблокации должна составлять не менее 4 месяцев у больных без фиброзных изменений ткани легкого, 8 месяцев – при наличии таковых, в
среднем срок нахождения ЭК в бронхе составляет 163,3±31,2 и 212,9±13,5 дней соответственно.
ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ И КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом КББ должен обязательно предшествовать длительный 3-6 месяцев период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнута стабилизация процесса, снижение массивности бактериовыделения. В противном случае применение методики обречено на неудачу.
Показания: Больные фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких при наличии:
· исчерпанных возможностях химиотерапии и традиционной коллапсотерапии (ИПП, ИПТ) по закрытию каверн;
· сложностей проведения адекватной химиотерапии (непереносимость химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.).
· показаний для уменьшения объема оперативного вмешательства при распространенных процессах (в том числе двусторонних).
· сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
· Волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
Длительность клапанной бронхоблокации подбирается индивидуально, как правило, клапан извлекается через 4 месяца после закрытия полости распада или через 3 месяца после прекращения (отсутствия) рентгенологической динамики. Длительность успешной КББ должна составлять не менее 12 месяцев. В среднем срок нахождения ЭК в просвете бронха составляет 434,3±19,4 дня.
Показания: Больные диссеминированным туберкулезом при наличии:
· замедленной динамики заживления деструкции легочной ткани на фоне адекватной химиотерапии.
· непереносимости химиопрепаратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и др. состояния, ограничивающие возможности проведения адекватной химиотерапии.
· волнообразного течения туберкулезного процесса с частыми обострениями.
· сопутствующих заболеваний, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).
Особенности ведения больных: (см. инфильтративный туберкулез легких).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОЛОСТЯМИ РАСПАДА.
При наличии нескольких полостей деструкций:
в одной доле легкого установка ЭК производится в долевой бронх;
в разных долях легких, в том числе при двусторонней локализации можно использовать одновременную или последовательную тактики установки ЭК. Под одновременной тактикой подразумевают нахождение в бронхах одновременно 2, 3 ЭК, при этом не рекомендуется устанавливать в
один день более 1 ЭК, чтобы оценить дыхательные функции и решить вопрос о необходимости и возможности установки следующего ЭК. При последовательной тактике следующий ЭК устанавливается только после извлечения предыдущего, оценив динамику процесса и функциональные возможности пациента.
ОСЛОЖНЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
1. Любая форма туберкулеза легких при наличии признаков легочного кровотечения любой степени выраженности.
В критических, угрожающих жизни ситуациях, вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если состояние здоровья не позволяет ему принимать решение.
Вопрос о возможности применения КББ решается на консилиуме с участием лечащего врача, заведующего отделением, врача анестезиолога- реаниматолога, торакального хирурга, и врача – эндоскописта.
Срок клапанной бронхоблокации устанавливается индивидуально, и определяется временем необходимым для надежной остановки кровотечения, или подготовки больного к хирургическому вмешательству. После проведения КББ больному продолжается комплексная гемостатическая терапия в прежнем объеме.
При продолжающемся легочном кровотечении или его рецидиве на фоне КББ и проводимых лечебных мероприятий, больному показано оперативное лечение.
В случае успешной остановки кровотечения и принятия решения о дальнейшей консервативной тактике, ведение пациента с КББ осуществляется согласно клинической форме туберкулеза.
После проведения КББ на «высоте кровотечения» необходим срочный, а затем частый (не реже 1 раз в трое суток) рентгенологический контроль для наблюдения за последствием кровотечения (аспирационная пневмония, нарушение вентиляции, обтурация бронхов сгустками крови и т.д.) и принятия соответствующих мер.
Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является – остановка кровотечения.
Критерии для удаления ЭК:
· Отсутствие признаков рецидива легочного кровотечения в течение 30 и более дней.
· Подготовка больного к экстренной операции (удаление эндобронхиального клапана на хирургическом столе непосредственно перед началом или во время операции.
· Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость через бронхи в течение 3-5 и более дней.
· Отсутствие тенденции к полному расправлению легкого на фоне стандартной терапии и дренирования плевральной полости.
В критических, угрожающих жизни ситуациях вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза с получением информированного согласия пациента или его представителей, если
состояние здоровья не позволяет ему принимать решение.
Срок КББ определяется индивидуально (не менее 1 месяца), это время необходимое для полного расправления ткани легкого и надежного закрытия фистулы. В среднем срок КББ у больных спонтанным пневмотораксом составляет 40,6±8,4 дня.
После полного расправления ткани легкого и закрытия фистулы возможно дальнейшее использование клапанной бронхоблокации, как метода коллапсотерапии для лечения пациентов в зависимости от формы туберкулеза.
Перед установкой ЭК необходимо достоверно определить локализацию легочно-плевральной фистулы. Для визуализации бронха, сообщающегося с легочно-плевральной фистулой, рекомендовано использовать введение в плевральную полость раствора красителя (бриллиантовая зелень, метиленовая синь) в смеси с перекисью водорода, в пропорции 1/10, общим объемом – 20 мл смеси. Во время введения смеси осуществляется
визуальный контроль за устьями бронхов с помощью бронхоскопа. Появление красителя в устье бронха означает его сообщение с плевральной полостью.
После проведения КББ больному продолжается комплексная терапия в прежнем объеме.
После проведения КББ необходима через 2 часа и далее по необходимости рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая.
Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является – полное расправление легкого и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы.
В случае сохранения на фоне КББ пневмоторакса, функционирования бронхоплевральной фистулы и отсутствия тенденции к полному расправлению легкого в течение 5 дней следует рассмотреть возможность проведения оперативного лечения.
Критерии для удаления эндобронхиального клапана:
· Полное расправление легкого, зафиксированное рентгенологически и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы в течение 10 дней и более.
· Подготовка больного к плановой операции (удаление ЭК за 1-2 дня до планируемого вмешательства).
КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ В СОЧЕТАНИИ С КОЛЛАПСОХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
(уровень доказательности – С)
При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, при наличии противопоказаний к резекции легкого, рекомендовано выполнение различных видов коллапсохирургических вмешательств. Наилучшие результаты описаны при использовании комбинации экстраплевральной остеопластической торакопластики и КББ, что повышает эффективность селективного коллапса участка легкого, содержащего каверну.
Установка ЭК производится через 4-7 дней после торакопластики. Возможно проведение КББ до операции, в том числе в качестве функционального теста у больных с множественными кавернами в обоих легких или фиброзно- кавернозном туберкулезе единственного легкого. Длительность КББ определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и должна составлять не менее 12 месяцев. При сохранении деструктивных изменений после удаления эндобронхиального клапана необходимо решить вопрос о возможности проведения резекционного вмешательства.
КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ ПРИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ЭМПИЕМАХ И ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЯХ С
(уровень доказательности – С)
После проведения КББ необходимо через 2 часа и далее по необходимости проводить рентгенографию грудной клетки цифровую или аналоговую.
Критерии и сроки для удаления ЭК:
· через 30 дней и более, если произошло закрытие свища и ликвидация остаточной плевральной полости;
· за 2-3 дня до оперативного вмешательства резекционного плана при сохраняющихся бронхиальных свищах и остаточной полости.
Осложнения во время КББ
(уровень доказательности – С, D)
Бронхоспастический синдром, обострение ХОБЛ. Лечение таких больных проводится в тесном контакте с врачом пульмонологом. Как правило, при назначении симптоматической терапии, эти симптомы полностью исчезают или становятся значительно менее выраженными через 2-3 недели. При наличии у больного в анамнезе бронхиальной астмы, ХОБЛ перед проведением КББ требуется консультация пульмонолога и коррекция схемы лечения. Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии выраженной дыхательной недостаточности и отсутствия эффекта медикаментозной терапии. Бронхоспастический синдром чаще развивается у больных, ранее оперированных на стороне КББ.
Осложнения, связанные с КББ
Смещение и повреждение эндобронхиального клапана. Смещение ЭК в бронхе или перемещение его в другие участки бронхиального дерева, а также его повреждение являются показанием для удаления и повторной установки ЭК. При этом необходимо тщательно учесть анатомические особенности блокируемого бронха и его размер, а также причины неудачи установки (возможно неправильное поведение пациента).
Кровохарканье. После установки ЭК, в некоторых случаях, вокруг его происходит разрастание грануляционной ткани. При ее травмировании во время кашля может появиться небольшое количество крови в мокроте. Больным с установленным ЭК, для уточнения источника кровохарканья, требуется проведение диагностической бронхоскопии. Данное осложнение не является показанием для удаления ЭК. Рекомендуется назначение медикаментозной гемостатической терапии или аккуратное, чтобы не повредить ЭК, прижигание избыточной грануляционной ткани.
Прогрессирование туберкулезного процесса. Локальное прогрессирование туберкулезного процесса (нарастание очагово-инфильтративных изменений, увеличение в диаметре полостей распада, появление интоксикационного синдрома) в зоне гиповентиляции, вызванной КББ является показанием для удаления эндобронхиального клапана.
Дыхательная недостаточность. После установки ЭК, как правило больших размеров в главные и зональные бронхи, возможно резкое нарастание дыхательной недостаточности (появление одышки в покое, цианоз, падение уровня сатурации кислорода) неподдающейся медикаментозной коррекции. Данное осложнение является показанием для удаления эндобронхиального клапана.
Появление уровня жидкости в каверне. Бывает в двух вариантах:
Второй вариант. Появление уровня жидкости в каверне в сочетании с температурной реакцией, является осложнением и, как правило, следствием недостаточной подготовки пациента к КББ (сохранение высокой интенсивности воспаления). Этот вариант сопровождается температурной реакцией и симптомами интоксикации. Данным пациентам показано удаление ЭК, последующая установка возможна после нескольких месяцев успешной химиотерапии.
Эндобронхиальное воспаление. После установки ЭК возможно развитие локальных эндобронхиальных осложнений воспалительного характера в зоне контакта частей ЭК со слизистой бронхов. Вероятной причиной развития этого осложнения является индивидуальная реакция слизистой бронха или наличие воспалительных изменений слизистой не вылеченных перед установкой ЭК. При данном осложнении возможно развитие интоксикационным синдрома. Таким больным рекомендуется назначение курса противовоспалительной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии.
Разрастание грануляционной ткани. Чаще встречается при длительном нахождение эндобронхиального клапана в просвете бронха. Данное осложнение приводит к развитию рубцовых стенозов блокируемых бронхов в отдаленном периоде после удаления эндобронхиального клапана. Для профилактики развития рубцовых стенозов рекомендуется удаление грануляционной ткани из просвета бронха стразу после удаления ЭК.
ПРИМЕНЕНИЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
(уровень доказательности – D)
Сахарный диабет. Использование эндобронхиального клапана у таких больных не несет никаких ограничений.
Вирусные и лекарственные гепатиты – Использование эндобронхиального клапана у таких больных не несет никаких ограничений.
Бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких. Лечение проводится в тесном контакте с врачом пульмонологом, на фоне базисной терапии. Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии выраженной дыхательной недостаточности и отсутствия эффекта от назначенной медикаментозной терапии.
Психические заболевания. У подавляющего большинства больных метод КББ используется без ограничений. При появлении изменений в психическом статусе требуется обязательная консультация врача психиатра (не является показанием для удаления ЭК).
Иммунодефицитные состояния. Использование КББ без ограничений.
По лечению с помощью КББ туберкулеза в сочетании с другими болезнями и состояниями авторы не располагают достаточным опытом.