Кда что это в медицине

Кда что это в медицине

А́томная едини́ца ма́ссы (обозначение а. е. м.), она же дальто́н, — внесистемная единица массы, применяемая для масс молекул, атомов, атомных ядер и элементарных частиц. Рекомендована к применению ИЮПАП в 1960 и ИЮПАК в 1961 годах. Официально рекомендованными являются англоязычные термины atomic mass unit (a.m.u.) и более точный — unified atomic mass unit (u.a.m.u.) (универсальная атомная единица массы, но в русскоязычных научных и технических источниках он употребляется реже).

Атомная единица массы выражается через массу нуклида углерода 12 C. 1 а. е. м. равна одной двенадцатой части от массы этого нуклида в ядерном и атомном природном состоянии. В 1997 году во 2-ом издании справочника терминов ИЮПАК установленно численное значение 1 а. е. м.:

1 а. е. м. ≈ 1,660 540 2(10)∙10 −27 кг = 1,660 540 2(10)∙10 −24 г.

С другой стороны, 1 а. е. м. — это величина, обратная числу Авогадро, то есть 1/N_A г. Такой выбор атомной единицы массы удобен тем, что молярная масса данного элемента, выраженная в граммах на моль, в точности совпадает с массой этого элемента, выраженной в а. е. м.

Поскольку массы элементарных частиц обычно выражаются в электронвольтах, важным является переводной коэффициент между эВ и а. е. м. [1]:

1 а. е. м. ≈ 0,931 494 028(23) ГэВ/c²; 1 ГэВ/c² ≈ 1,073 544 188(27) а. е. м.

История

Понятие атомной массы ввёл Джон Дальтон в 1803 году, единицей измерения атомной массы сначала служила масса атома водорода (так называемая водородная шкала). В 1818 Берцелиус опубликовал таблицу атомных масс, отнесённых к атомной массе кислорода, принятой равной 103. Система атомных масс Берцелиуса господствовала до 1860-х годов, когда химики опять приняли водородную шкалу. Но в 1906 они перешли на кислородную шкалу, по которой за единицу атомной массы принимали 1/16 часть атомной массы кислорода. После открытия изотопов кислорода ( 16 O, 17 O, 18 O) атомные массы стали указывать по двум шкалам: химической, в основе которой лежала 1/16 часть средней массы атома природного кислорода, и физической с единицей массы, равной 1/16 массы атома нуклида 16 O. Использование двух шкал имело ряд недостатков, вследствие чего с 1961 перешли к единой, углеродной шкале.

Ссылки

Полезное

Смотреть что такое «КДа» в других словарях:

КДА — конечный детерминированный автомат Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. С. Пб.: Политехника, 1997. 527 с. кДа килодальтон КДА контрольно диагностическая аппаратура в маркировке КДА … Словарь сокращений и аббревиатур

кДа — килодальтон … Словарь сокращений русского языка

пӯкдаҳан — [پوک دهن] 1. бефаҳм 2. лаққӣ … Фарҳанги тафсирии забони тоҷикӣ

ЗАВИТНЕВИЧ Владимир Зенонович — Владимир Зенонович (2.04.1853, с. Литвяны Минского у. и губ. (ныне Узденского р на Минской обл.) март 1927, Киев), проф. Из семьи потомственного священника. Окончил Узденское волостное приходское уч ще, Минское ДУ, Минскую ДС (1875), СПбДА (1879) … Православная энциклопедия

ЕПИФАНОВИЧ — Сергей Леонтьевич (15.11.1886, Новочеркасск 15.09.1918, Киев), проф. КДА, патролог. Род. в семье Леонтия Григорьевича Епифановича, преподавателя Донской ДС. В 1900 г. окончил Новочеркасское ДУ, в 1906 г. Донскую ДС. В 1906 1910 гг. учился в КДА,… … Православная энциклопедия

Белки теплового шока — (англ. HSP, Heat shock proteins) это класс функционально сходных белков, экспрессия которых усиливается при повышении температуры или при других стрессирующих клетку условиях.[1] Повышение экспрессии генов, кодирующих белки теплового… … Википедия

ГЛАГОЛЕВ Александр Александрович — Александр Александрович (14.02.1872, с. Покровское Тульской губ. 25.11.1937, Киев), прот., проф. КДА, библеист. Род. в семье священника. В 1894 г. окончил Тульскую ДС, в 1898 г. КДА, оставлен профессорским стипендиатом на кафедрах Свящ. Писания… … Православная энциклопедия

БИБЛЕИСТИКА — историко филологическая наука, изучающая Библию как лит. произведение посредством текстологического (т. н. низшая критика; нем. Textkritik; англ. textual criticism, lower criticism) и лит. анализа (нем. Literarkritik, höhere Kritik; англ. higher… … Православная энциклопедия

Митохондрия — Электронномикроскопическая фотография, показывающая митохондрии млекопитающего в поперечном сечении Митохондрия (от … Википедия

Антитела — Эта статья об иммунологии. Об украинской поп рок группе см. Антитела (группа); о фильме см. Антитела (фильм, 2005). Антитела (иммуноглобулины, ИГ, Ig) это особый класс гликопротеинов, присутствующих на… … Википедия

Источник

Гипервентиляционный синдром и дисфункциональное дыхание

Клинические особенности, диагностические критерии гипервентиляционного синдрома (ГВС) и дисфункционального дыхания (ДД) недостаточно знакомы широкому кругу врачей [1, 2, 3]. К одной из исторических вех, связанной с понятиями о функциональных нарушениях

Клинические особенности, диагностические критерии гипервентиляционного синдрома (ГВС) и дисфункционального дыхания (ДД) недостаточно знакомы широкому кругу врачей [1, 2, 3]. К одной из исторических вех, связанной с понятиями о функциональных нарушениях дыхания, относят 1871 год, когда Да Коста (Da Costa Jacob, 1833–1900), американский врач, принимавший участие в Гражданской войне США, применил термин «гипервентиляционый синдром» (ГВС) у пациентов с так называемым «солдатским сердцем». С тех пор для характеристики дыхательных расстройств предлагались различные альтернативные определения: «дыхательный невроз», «нейрореспираторная дистония», «респираторный синдром», «респираторная дискинезия», «идиопатическая гипервентиляция», «нейрореспираторный синдром», «неустойчивое дыхание» и др. Однако указанные термины не получили широкого признания. Они являются достаточно общими и не отражают особенностей нарушений дыхания у конкретного больного [4]. Перечисленные определения нередко связывают с понятием «непонятная одышка» (unexplained dyspnea).

ГВС встречается в 6–11% от числа пациентов общей практики. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:4, 1:5; чаще наблюдается в 30–40 лет, но возможно развитие в других возрастных группах, включая детей и пожилых. L. Lum (1987) подчеркивал, что «каждый врач в течение недели может встретить хотя бы одного больного с ГВС». Врачи различных специальностей — невропатологи, кардиологи, пульмонологи, психиатры — могут наблюдать у своих пациентов явления гипервентиляции. Острое течение ГВС встречается значительно реже, чем хроническое, и составляет лишь 1–2% от общего числа больных [2, 6, 7].

Причины развития ГВС довольно многочисленны. Это неврологические и психические расстройства, вегетативные нарушения, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации, лекарственные средства (салицилаты, метилксантины, β-агонисты, прогестерон) и др. Считается, что в 5% случаев ГВС имеет только органическую природу, в 60% случаев — только психогенную, в остальных — комбинации этих причин [6].

Важной особенностью развития ГВС является то обстоятельство, что если причины, являющиеся триггерными, устраняются, то гипервентиляция, которая уже не соответствует требованиям конкретной ситуации, сохраняется, сохраняется и гипокапния. Происходит стабилизация гипокапнических нарушений газообмена и формируется «порочный круг» ГВС, который начинает циркулировать автономно, и симптомы могут персистировать достаточно долго — феномен «махового колеса». Эти изменения реакции дыхания указывают на уязвимую систему контроля дыхания, которая не способна под­держать нормальное парциальное давление углекислого газа в крови (РСО₂) и кислотно-щелочной гомеостаз [8, 9, 10, 11].

В основе развития клинических проявлений ГВС лежат гипокапнические нарушения газообмена [2, 3, 10]. Среди множества клинических проявлений ГВС одышка является ведущей жалобой и встречается практически в 100% случаев. Одышка может быть единственным клиническим проявлением, но чаще сочетается с другими симптомами.

Основные клинические проявления ГВС

Респираторные: одышка, вздохи, зевота, сухой кашель.
Общие: снижение трудоспособности, слабость, утомляемость, субфебрилитет.
Кардиальные: кардиалгия, экстрасистолия, тахикардия.
Психоэмоциональные: тревога, беспокойство, бессонница.
Гастроэнтерологические: дисфагия, боли в эпигастрии, сухость во рту, аэрофагия, запоры.
Неврологические: головокружение, обмороки, парестезии, тетания (редко).
Мышечные: мышечная боль, тремор.

Диагностика ГВС в первую очередь опирается на знание врачей самых различных специальностей об особенностях клинической картины ГВС. ГВС должен устанавливаться только после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с синдромом одышки. Полиморфизм клинических проявлений ГВС вызывает диагностические проблемы. Назначаются многочисленные обследования, дорогостоящие, ненужные, а иногда и опасные для больного. L. Lum (1987), обсуждая диагностические проблемы, называет среди врачебных ошибок бесполезные абдоминальные операции, операции на позвоночнике и других органах, инвазивные исследования, проводимые не без риска, и, что еще хуже, такие диагнозы, как эпилепсия и инфаркт миокарда. Взаимосвязи гипокапнии и ассоциированных с ней симптомов являются чрезвычайно сложными. Многие врачи при регистрации у больных низких значений РСО₂ автоматически устанавливают диагноз ГВС, что является неправильным. Известно, что явления гипокапнии могут быть у больных рестриктивными легочными процессами, при лихорадочных состояниях, сердечной патологии, однако при этом «классических» гипокапнических жалоб может и не быть. И наоборот, так называемые гипокапнические жалобы, например тревога, одышка, парестезии и др., встречаются у пациентов с нормокапнией.

В практической медицине больной с ГВС — это пациент, предъявляющий жалобы на одышку, которая не соответствует данным объективного осмотра, показателям клинико-инструментальных исследований дыхания, с диспропорциональной, непонятной одышкой, субъективное восприятие которой является довольно тягостным. К сожалению, при отсутствии достоверных объяснений одышки больные обычно направляются для консультаций в различные лечебные учреждения. В конечном итоге они и формируют основной контингент альтернативной медицины, различных псевдоспециалистов «по тренировке правильного дыхания».

Исследование функции внешнего дыхания, имеющее важное значение в дифференциальной диагностике одышки, не помогает в верификации функциональных нарушений дыхания. Основным подтверждением ГВС служит выявление гипокапнических нарушений газообмена. Снижение РСО₂ — прямое свидетельство альвеолярной гипервентиляции. Однако исходная гипокапния у больных с ГВС встречается не так часто. Поэтому в тех случаях, когда у пациента с предположительным ГВС в условиях покоя определяются нормальные значения углекислоты, рекомендуется определение изменений уровня СО2 при различных провокационных тестах. К «золотому стандарту» диагностики ГВС относят пробу с произвольной гипервентиляцией.

Департаментом пульмонологии университета г. Наймиген (Голландия) разработан Наймигенский опросник (Nijmegen questionnaire) для выявления физиологических показателей дизрегуляции вентиляции, сопоставимых с ГВС (табл.). Анкета содержит 16 пунктов, которые оцениваются по 5-балльной шкале (0 — никогда, 4 — очень часто). Минимальные и максимальные достижимые числа — 0 и 64 соответственно.

Данный опросник нашел свое применение прежде всего для скрининг-диагностики ГВС. Существует положение, согласно которому использование данного опросника позволяет корректно предсказывать ГВС в 90% от всех случаев [2, 12].

В последние годы в клиническую практику начинает внедряться понятие «дисфункциональное дыхание» (ДД). Приоритет внедрения термина принадлежит Ван Диксхорну (J. van Dixhoorn), который привел его в работе Hyperventilation and dysfunctional breathing (1997). Основанием для этого явилось понимание, что при функциональных нарушениях дыхания возможны различные изменения паттерна дыхания и значений РCO₂, а не только гипокапнические расстройства, характерные для ГВС. ДД может проявляться также быстрым, аритмичным, поверхностным дыханием, частыми вздохами, преобладанием грудного типа дыхания.

Одной из сложных и дискуссионных проблем в пульмонологии является понимание взаимоотношений ГВС, ДД и бронхиальной астмы (БА) [15–18]. С. И. Овчаренко и др. (2002) у 22 из 80 больных БА выявили нарушения дыхания, соответствующие критериям ГВС. Сведений относительно встречаемости дисфункциональных нарушений дыхания при астме немного. Установлено, что среди лиц с диагнозом БА и по крайней мере с одним предписанием антиастматического препарата 29% имеют клинические признаки ДД [19]. Указывается, что ДД может усиливать симптомы БА и приводить к избыточному назначению лекарств.

Достаточно сложным является понимание механизмов развития дисфункциональных расстройств дыхания при БА; существует ряд предположений. К достаточно обоснованным факторам развития гипервентиляции относят тревожные расстройства. Использование больными бронходилататоров (β-2-агонисты, теофиллин), которые обладают эффектами стимуляции дыхания, также относят к факторам развития гипервентиляции. Обсуждается роль изменений перцепции одышки при БА. Анализ существующих проблем взаимосвязи ДД и БА провел M. Morgan (2002), представив следующие ключевые положения:

В зависимости от установления особенностей ДД должна осуществ­ляться и программа лечения больных. При выявлении ГВС релаксирующие методы дыхательной гимнастики проводятся под руководством опытных инструкторов, назначаются β-адреноблокаторы, бензодиазепины [5, 22, 23]. При явлениях гиповентиляции — массаж дыхательных мышц, использование дыхательных тренажеров. Выявление ГВС при БА указывает на необходимость применения методов коррекции функциональных нарушений дыхания. Релаксирующие дыхательные упражнения за счет неспецифических механизмов дыхательного тренинга улучшают качество жизни у этих больных.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Н. Абросимов, доктор медицинских наук, профессор
Рязанский ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Рязань

Источник

Гиалуроновая кислота при внутрисуставном введении: зависимость эффекта от молекулярной массы

Опубликовано в журнале:
«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»; ТОМ 5; 2021; стр. 1-6.

Ю.С. Филатова, В.Р. Гауэрт
ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, Ярославль, Россия

Резюме
В статье обсуждается ведение пациентов с остеоартритом коленных суставов согласно алгоритмам ESCEO 2019 г. Акцент делается на втором этапе при персистенции симптомов остеоартрита. В статье уделяется внимание средствам на основе гиалуроновой кислоты (ГК) для внутрисуставного введения. Проведен анализ исследований, в которых доказан противовоспалительный механизм действия средств на основе ГК при внутрисуставном введении, а также приведены результаты исследований, в которых гистологические данные свидетельствуют о том, что ГК предотвращает деградацию хряща и может способствовать его регенерации. Данные этих исследований показывают, что повторные инъекции ГК не только эффективны, но и безопасны. В литературе имеются сведения о том, что на фоне лечения ГК увеличивается время до эндопротезирования, снижается необходимость в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и опиоидов. В статье обсуждается молекулярный вес ГК и приводятся данные исследований, подтверждающие наибольшую эффективность ГК со средним и высоким молекулярным весом.
Ключевые слова: остеоартрит, коленный сустав, гиалуроновая кислота, внутрисуставное введение.

Intra-articular hyaluronic acid: dependence of the effect on molecular weight

Yu.S. Filatova, V.R. Gawert
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation

Abstract
The article discusses the patient management with knee osteoarthritis according to the ESCEO 2019 algorithm. The focus is on the second stage in the persistence of osteoarthritis signs. The article pays attention to the means based on hyaluronic acid for intra-articular injection. It also provides the study analysis that proved the anti-inflammatory mechanism of action of hyaluronic acid-based drugs during intraarticular administration, as well as the study results in which histology data indicated that hyaluronic acid prevents cartilage degradation and can promote its regeneration. These researches show that repeated injections of hyaluronic acid are not only effective, but also safe. In the literature, there is evidence that during treatment, the time to endoprosthesis increases, as well as the need for taking NSAIDs and opioids decreases. The article discusses the molecular weight of hyaluronic acid, providing research data confirming the greatest efficacy of hyaluronic acid with medium and high molecular weight.
Keywords: osteoarthritis, knee joints, hyaluronic acid, intraarticular injection.

Введение
Остеоартрит (ОА) — заболевание суставов, основными звеньями патогенеза которого являются клеточный стресс и деградация внеклеточного матрикса. Они возникают в результате макро- или микроповреждений, активирующих патологические адаптивные восстановительные реакции, в т. ч. провоспалительные пути иммунной системы [1]. По оценкам Федеральной службы государственной статистики РФ за 2019 г., болезни костно-мышечной системы занимают значимое место в структуре инвалидности наравне с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Не последнюю роль среди этих болезней играет ОА [2]. В настоящее время распространенность заболевания неуклонно растет. На ОА приходится 36 млн амбулаторных приемов и 750 тыс. госпитализаций в год. В развитых странах экономические затраты на ОА составляют 1,5-2% ВВП в год [3]. Клинические проявления и прогрессирование ОА не представляют угрозы для жизни больных, но боль, которая является постоянным симптомом заболевания, и ограничение функции суставов приводят к выраженному ухудшению качества жизни, развитию временной и стойкой нетрудоспособности. На фоне этого происходит прогрессирование сопутствующих заболеваний, что приводит к повышению риска общей смертности. В 2016 г. Международное общество по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) совместно с Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) признали ОА серьезным заболеванием [4]. В России распространенность ОА тоже высока и достигает 13%. По данным Минздрава России, за 5 лет (2011-2016 гг.) отмечено увеличение заболеваемости ОА с 32,3 до 35,7 на 1000 населения. В последние годы в процессе изучения ОА существенно изменились представления о его патогенезе. В настоящее время ОА рассматривается не как дегенеративное, а как воспалительное заболевание. Разнообразие и различная степень выраженности отдельных звеньев патогенеза привели к выделению нескольких фенотипов ОА. Изменение понимания патогенеза заболевания меняет и подходы к терапии с акцентом на персонализированное лечение.

Рекомендации по ведению пациентов с ОА
В настоящее время терапия ОА регламентируется документами, которые разработаны профессиональными сообществами. ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата) были разработаны рекомендации, которые определяют последовательный выбор лечебных мероприятий для пациентов с ОА коленных суставов. Они были представлены в 2014 г. [5], а в 2016 г. дополнены [6]. В 2019 г. опубликованы новые рекомендации, в которых учтены последние доказательства безопасности и эффективности препаратов, в настоящее время использующихся для лечения ОА [7]. В разработанной схеме рекомендуется пошаговое назначение терапии (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритмы рекомендаций ESCEO для лечения ОА коленных суставов, 2019 г.
Fig. 1. ESCEO algorithm recommendations for the treatment of knee joint OA, 2019.

При персистенции симптомов ОА показано назначение гиалуроновой кислоты (ГК) как в виде монотерапии, так и в сочетании с препаратами других групп. Рассмотрим более подробно эффекты ГК.

Противовоспалительные и регенерирующие механизмы действия ГК
Физиологическая роль ГК хорошо описана многими исследователями 8. В целом ГК может участвовать в различных клеточных процессах (дифференцировка клеток, пролиферация и т. д.) и выполнять физиологические функции (смазка, гидратационный баланс) [9, 10]. ГК обладает уникальными реологическими свойствами и является составной частью суставного хряща, хорошо изучена важная роль ГК в функционировании суставов, причем не только здоровых, но и суставов с ОА [11], а также других тканей организма [12]. Изучая фармакологическое действие ГК, Е. Maheu [13], G.M. Campo [14] и J. Jerosch. [15] в своих исследованиях доказали, что ГК снижает активность провос палительных медиаторов, продуцирующих нейропептиды, высвобождаемые активированными синовиальными клетками. Также авторы описали взаимодействие ГК с болевыми рецепторами и ее анальгетические свойства.

L.W. Moreland [10] в своем исследовании отметил, что ГК может снижать механочувствительность болевых рецепторов. ГК также может уменьшить боль при ОА за счет снижения синтеза простагландина E2 и брадикинина.

При ОА синовит играет важную роль в индуцировании боли, отека и скованности при ОА [16], а тяжесть синовита коррелирует с высоким риском прогрессирования ОА коленных суставов [17]. Было проведено исследование, в котором было показано, что ГК ингибирует активность матриксных металлопротеиназ и аггреканаз, которые, по крайней мере частично, участвуют в деградации хряща ОА в результате их индукции провоспалительными цитокинами, такими как интерлейкин-1 (ИЛ-1) [18]. Поэтому предполагается, что ГК модифицирует структурное повреждение суставов и скорость прогрессирования ОА в дополнение к симптом-модифицирующему эффекту [19].

Что касается репаративной функции ГК, то J.L. Cook et al. [20] предположили, что внутрисуставное введение ГК оказывает прямое влияние на хондроциты или синовиоциты и продукцию трансформирующего фактора роста (Transforming growth factor beta, TGF-p), основного фибробластного фактора роста (Fibroblast growth factors, FGF) и инсулиноподобного фактора роста (Insulin-like growth factor, IGF). Гистологические данные подтвердили, что ГК предотвращает деградацию хряща и может способствовать его регенерации. Другими авторами [14] также представлены доказательства того, что лечение ГК смягчает гипертрофию синовиальной оболочки и увеличивает количество синовиальных фибробластоподобных клеток при одновременном уменьшении количества макрофагов, лимфоцитов, тучных клеток и адипоцитов. ГК, согласно их мнению, обеспечивает защиту хряща путем подавления продукции провоспалительных цитокинов, свободных радикалов и протеолитических ферментов в синовиальной жидкости.

В большом количестве клинических исследований было обнаружено, что ГК снижает прогрессирование ОА. ГК является медленно действующим препаратом, который может быть использован профилактически или терапевтически в качестве противовоспалительного симптом-модифицирующего препарата [20, 21].

В нескольких клинических исследованиях было обнаружено, что внутрисуставные инъекции ГК замедляют сужение суставного пространства на рентгеновских снимках и останавливают прогрессирование дегенерации хряща при последующей артроскопии [22, 23].

Препараты с различной молекулярной массой ГК
В литературе обсуждается эффективность препаратов ГК с различной молекулярной массой. Еще 20 лет назад K.D. Brandt et al. проанализировали эффективность 3 еженедельных инъекций ГК со средней и низкой молекулярной массой у пациентов с ОА. Через 6 мес. ГК со средней молекулярной массой обеспечивала более существенное уменьшение боли по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, Индекс остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера), чем низкомолекулярная ГК (на 22,9±1,4 мм и 18,4±1,5 мм соответственно; p=0,021). Также в группе, где использовалась ГК со средней молекулярной массой, отмечалось значительно больше пациентов, ответивших на терапию по критериям OARSI/OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials, оценка исходов ревматоидного артрита в клинических исследованиях), по сравнению с группой, получавшей низкомолекулярную ГК (соответственно 73% и 58%, p=0,001) [24]. В дальнейшем данные этого исследования были неоднократно подтверждены [25, 26].

В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании более чем 400 пациентам с ОА коленного сустава проводили 3-недельные внутрисуставные инъекции ГК с промежуточной молекулярной массой (800-1500 кДа) и более низкой молекулярной массой (500-730 кДа). Эти инъекции уменьшали умеренную или сильную боль через 6 мес. до 50% от исходных значений. Функция суставов улучшилась в той же степени, и в среднем более 65% пациентов ответили на лечение. При этом авторы отмечают, что лечение ГК со средней молекулярной массой может быть более эффективно, чем лечение ГК с низкой молекулярной массой, в отношении симптомов ОА коленного сустава в течение 6 мес. при аналогичной безопасности [27].

В настоящее время существует множество препаратов ГК, которые отличаются технологией производства и молекулярной массой. Препараты ГК с молекулярной массой 500-800 кДа чаще всего животного происхождения, в то время как при производстве препаратов с более высокой молекулярной массой используется метод бактериальной ферментации или синтеза, что позволяет избежать негативных последствий. Так, в исследовании R.D. Altman было продемонстрировано, что препараты с низкой молекулярной массой животного происхождения чаще вызывают нежелательные явления, такие как аллергическая реакция и реактивный синовит, в то время как препараты ГК, прошедшие бактериальную ферментацию, показали хорошую эффективность и высокую безопасность [28].

В исследовании А. Asari et al. [29] было продемонстрировано, что ГК с молекулярной массой 800 кДа слабо защищала от потери хряща, однако использование ГК с молекулярной массой 1900 кДа оказывало выраженное хондропротективное действие. ГК со средней молекулярной массой (около 2000 кДа) проникает в поврежденные ткани гораздо эффективнее, чем высокомолекулярная ГК.

Уникальные вязкоупругие свойства ГК придают синовиальной жидкости амортизирующие и смазывающие свойства. ГК ограничивает вход больших белков плазмы и клеток в синовиальную жидкость, но облегчает обменные процессы между синовиальными капиллярами и хрящом и другими тканями сустава. Кроме того, ГК может образовывать перицеллюлярную оболочку вокруг клеток, взаимодействовать с провоспалительными медиаторами и связываться с клеточными рецепторами, такими как CD44 и RHAMM (receptor for hyaluronate-mediated motility — рецептор для опосредованной гиалуронатом подвижности), где он модулирует клеточную пролиферацию, миграцию и экспрессию генов. Показано, что все эти физико-химические и биологические свойства ГК зависят от ее молекулярной массы. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что связывание ГК с клеточными рецепторами зависит от ее молекулярного размера. ГК с низкой молекулярной массой часто вызывает противоположный клеточный ответ по сравнению с ГК высокой и средней молекулярной массы. Исследования на животных моделях ОА показали, что ГК со средней молекулярной массой в целом более эффективна в снижении показателей синовиального воспаления и восстановлении реологических свойств синовиальной жидкости (вязкоиндукции), чем ГК с высокой (более 3 мДа) молекулярной массой [30].

В исследовании Е. Maneiro et al. из хряща, полученного при эндопротезировании суставов у пациентов с ОА, выделяли хондроциты, которые культивировали в течение 24 ч для обнаружения простагландина Е2 и в течение 48 ч для измерения оксида азота (NO). После этого их инкубировали с ГК и стимулировали ИЛ-1 в концентрации 5 нг/мл. В исследовании использовали два препарата ГК: с молекулярной массой 500-730 кДа и более 6000 кДа. В результате препарат с молекулярной массой 500-730 кДа снижал синтез как ИЛ-1-индуцированного NO, так и простагландина E2 на 70% и 45% соответственно, в отличие от ГК 6000 кДа, при применении которой не было продемонстрировано подобных результатов [31].

Как низкомолекулярные, так и среднемолекулярные гиалуронаты обладают значительной эффективностью в лечении пациентов с ОА коленного сустава, о чем свидетельствуют результаты исследования среди пациентов в Японии [32].

В недавнем исследовании (2021 г.) оценивали влияние внутрисуставного введения ГК на гистопатологические характеристики хряща и диска височно-нижнечелюстного сустава, индуцированного ОА у кроликов. Было продемонстрировано восстановление хряща и суставного диска через 30 дней, при этом препараты со средней молекулярной массой оказывали лучшее воздействие на суставную ткань, чем препараты с высокой молекулярной массой. Однако через 135 дней в обеих группах наблюдался регресс восстановления суставной ткани, что подтверждает необходимость регулярных курсов терапии для сохранения полученного эффекта [33].

При изучении механизмов анальгетического эффекта при внутрисуставном введении ГК в исследовании S. Gotoh было обнаружено, что ГК с молекулярной массой 2-2,5 мДа оказывала более сильное и длительное анальгетическое действие, чем препараты ГК с более высокой молекулярной массой [34].

Таким образом, важно учитывать молекулярную массу ГК при назначении препаратов для лечения ОА. Согласно вышеизложенным данным применение Ферматрона 1% и Ферматрона плюс с молекулярной массой ГК 1,9 мДа и 2-2,5 мДа соответственно максимально соответствует основной концепции терапии ОА — безопасности и эффективности. Их использование при внутрисуставном введении способствует снижению болевого синдрома с минимальным риском нежелательных явлений.

В большом количестве клинических испытаний было установлено, что ГК безопасна и хорошо переносится пациентами с ОА при внутрисуставном введении [35, 36].

Во многих рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах на сегодняшний день доказано превосходство использования ГК при ОА коленных суставов над плацебо и НПВП [37]. Часть экспертов считают, что внутрисуставное введение ГК имеет более благоприятный профиль безопасности, чем прием НПВП [38]. Назначение ГК может стать хорошей альтернативой последним при лечении ОА. Особое внимание следует уделить назначению препаратов ГК пожилым пациентам и пациентам с высокой коморбидностью. Препараты ГК не только способствуют снижению интенсивности болевого синдрома при ОА, но и улучшают функцию суставов, при этом длительность эффекта может сохраняться до 6 мес. 41. Эффективность и безопасность внутрисуставного введения ГК были продемонстрированы на практике [42].

Длительность применения ГК и отдаленные результаты
В последнее время часто обсуждаются вопросы длительности применения ГК. A. Concoff et al. [43] показали преимущества повторных курсов применения ГК. В метаанализе 30 исследований авторами было продемонстрировано значительное достоверное преимущество повторных курсов (2-4 курса) в группах пациентов, которым внутрисуставно вводили ГК, в сравнении с группами получающих плацебо. Аналогичные данные получены в систематическом анализе R. Altman, выполненном в 2018 г. [44]. Исследователи также отметили, что повторные внутрисуставные инъекции ГК являются эффективными и безопасными. В литературе приводятся данные о том, что лечение препаратами ГК способствует увеличению времени до эндопротезирования, снижает потребность в приеме НПВП и опиоидов. Отдаленные результаты влияния терапии ГК (необходимость эндопротезирования) были изучены при ретроспективном анализе базы данных пациентов, которые подверглись эндопротезированию с 2007 г. по 2011 г., 7000 из них получали ГК и 19 627 не получали этот препарат. В исследовании было доказано, что каждый последующий курс инъекций ГК увеличивал время до проведения эндопротезирования. После 4 или более курсов внутрисуставного введения ГК необходимость в эндопротезировании отодвигалась приблизительно на 2,2 года [45]. Эти данные свидетельствуют о позитивном влиянии терапии ГК на прогрессирование ОА коленных суставов.

Опыт применения ГК В российской практике
На российском фармацевтическом рынке доступно средство, замещающее синовиальную жидкость, — Ферматрон на основе гиалуроната натрия. Он изготавливается путем бактериальной ферментации, стерилизация производится по методу микромембранной фильтрации с сохранением максимальной нативности препарата, рН-ста билизация проводится фосфатным буферным раствором, идентичным человеческому, и поддерживает рН 7,4. Имеет оптимальный молекулярный вес ГК — 1,1-2,2 млн Да. Весь цикл производства — от синтеза действующего вещества до упаковки — проходит на заводе-изготовителе в Великобритании. На каждом этапе производства осуществляется строгий контроль качества.

А.С. Михайловой и соавт. было проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности средств ГК с высокой и средней молекулярной массой (Ферматрон). Результаты исследования показали устойчивое купирование обеих составляющих болевого синдрома (боли покоя и движения) в группе, получавшей ГК, что свидетельствует о преимуществе данного средства в оказании противоболевого действия [46].

Е.А. Беляевой и О.С. Авдеевой было проведено ретроспективное исследование с целью изучения влияния вискосапплементарной терапии средством на основе ГК Ферматрон на потребность в эндопротезировании коленных суставов у 766 пациентов с ОА. Было показано, что различия в потребности в эндопротезировании после 1 и 3 курсов терапии достоверны во всех возрастных группах (p

Источник