Кислородная маска при коронавирусе в реанимации для чего
Кислородная маска при коронавирусе в реанимации для чего
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Переболевший коронавирусом рассказал о пребывании в «красной зоне»: «По-настоящему страшно»
О том, что происходит по ту сторону зоны, насколько надежны дистанционные градусники, что слышишь и видишь в полузабытье, о «легких» и «тяжелых» пациентах реанимации, своеобразном юморе врачей, рассказал «МК» Александр Кутузов, проходивший лечение в НИИ скорой помощи имени Склифосовского. Его смогли вырвать из лап Covid-19, перелив плазму переболевшего пациента.
«Стало по-настоящему страшно, когда температура подскочила к 40»
Недомогание Александр почувствовал еще 29 марта, в воскресенье. Вечером у него поднялась температура до 38,5. Начался небольшой кашель. Через десять минут «висения на трубке», ему удалось дозвониться до «скорой». Диспетчер сообщила, что вызов передала врачу, с ним свяжутся. Утром пришлось снова вызвать «скорую». На этот раз медики приехали.
Прибывшие медики уже были в спецкостюмах, в «скафандрах». Сказали, что у Александра легкая форма болезни, но, так как ему через два месяца должно исполнится 50 лет, предложили все-таки поехать в больницу.
3 апреля его привезли в НИИ скорой помощи имени Склифосовского. Как он сам определил: «Первый пошёл. » Сразу взяли анализы, сделали компьютерную томографию (КТ), УЗИ. По сообщению врачей, пока все было относительно хорошо. На ночь Александр получил две таблетки противовирусного препарата. И определил свое состояние весьма оптимистично: «Все хорошо, полет нормальный!»
Попав на больничную койку, Александр начал вести дневник, выставляя посты в Фейсбуке, чтобы на своем примере показать, что коронавирус – серьезная угроза, чтобы люди берегли своих близких и оставались дома.
4 апреля в 15:29: «Мы здесь точно в первой волне и персонал на нас все обкатывает. Вчера, например, привезли аппарат УЗИ для лёгких. (Врачи слушать стетоскоп в скафандрах не могут, поэтому сначала делают КТ, а потом УЗИ). Подвезти аппарат к моей кровати не давал холодильник (кстати, оказывается, можно было брать с собой все, что хочешь, в том числе и продукты, никто сумки не смотрел и все вещи с нами, в том числе и одежда). Минут 10 двигали кровати, когда, наконец, подвезли аппарат, включили, но оказалось, что розетки обесточены. Пришлось соединять через удлинитель с розеткой на другой стене. Обещали все исправить».
На утреннем обходе врач сказала Александру, что на КТ у него обнаружили воспаление легких. Пока в слабой степени. Ему продолжили ставить капельницы с витаминами и парацетамолом, а также давать антибиотики и противовирусный препарат.
Где он заразился, Александр не знает. За границу не ездил, с теми, кто вернулся из-за рубежа, не контактировал. Общественным транспортом не пользовался, передвигался по Москве на машине. Постоянно носил с собой в кармане дезинфицирующий гель, часто мыл руки. Мог подцепить заразу в магазине, где покупал продукты отцу, хотя и принимал все меры предосторожности. Когда вышел с покупками, повстречался на узкой дорожке с кашляющим человеком. Как говорит Александр, тут же шарахнулся от него. Потом с кем-то ехал в лифте… Опасность была везде, и, как оказалось, она была реальной.
Тем временем, Александр недолго оставался в палате в одиночестве. Вскоре у него появился сосед, серьезный парень лет 25. Тест на коронавирус ему сделали еще 27 марта, а положительный результат он получил только спустя неделю, после чего оказался в Склифе.
Следующая ночь выдалась жаркой.
5 апреля в 18:55: «Я, конечно, двумя руками за то, чтобы врачи и персонал отдыхали, но оставлять на все отделение дежурного. К вечеру температура привычно обосновалась на рубеже 38,5 и ничего не предвещало скорого ралли. Но вот робкие пробития на 38,8, потом 39. Здесь я отработанным движением нажал кнопку вызова. Прошло 10 минут, 15… Послал соседа на поиски, через 5 минут пришёл практикант, попытался опять стрельнуть китайским термометром, на что на его 37,2 я предъявил ему 39 градусов на ртутном.
На следующий день состоялся переезд. Александра с соседом перевели на 4 этаж, где закончился ремонт. Те двухместные палаты на 3 этаже, где они раньше лежали, изначально планировали под больных на ИВЛ.
Теперь они располагались в 5-местной палате.
5 апреля в 18:55: «Уровень комфорта тот же, но палата раза в три больше. Контингент хороший: два студента, которые рубятся в игры, директор школы и интеллигентного вида азиат, с которым еще не успел познакомиться. В целом состояние хорошее (понятно, что бывало лучше), настроение бодрое и жизнеутверждающее. Температура гуляет между 38 и 39, выше сбивают. Кроме температуры и слабости других симптомов нет».
-Врачей в «скафандрах», под маской различали?
-В начале многие из них не носили бейджики. Узнавали их по очертаниям фигуры, по походке, по разговору, по глазам. И всегда чувствовали, когда они под маской улыбаются.
«Врачи опасались быстрого развития негативного сценария»
А на следующий день они с медиками «раскладывали пасьянс».
Александр признается, что огромным стимулом для него стала поддержка родных, друзей и совсем незнакомых людей, которые его постоянно подбадривали в соцсети.
Но все испытания были впереди. У Александра открылся кашель с мокротой, его выворачивало добрых полчаса, доходило прямо до рвоты.
9 апреля в 12:55: «Потом ко мне все чаще, и чаще стали заглядывать врачи и смотреть насыщенность крови кислородом. Причем, меняли приборчики, и через полчаса смотрели снова, и снова. Оказалась, что сатурация упала до 94. После очередной такой побудки с повторным измерением в ночи, дежурный врач, сказал: «А давайте мы вас отвезем на первый этаж (в реанимацию), просто подключим к монитору и последним, чтобы вы поспали, а утром вернем. » На том и порешили».
9 апреля: «Утром меня разбудил доктор, у меня взяли еще целую кучу анализов, на вопрос, почему не везут обратно, доктор ответил с долей юмора: «Опять обманули :)». Самочувствие с утра хорошее 37,7, регулярно надевают активную маску дышать кислородом. На обход к нам два раза в день приходит сам Сергей Сергеевич Петриков, директор Склифа. Мне сказали, что я задержусь здесь дня на два. »
— Кислородная маска – это ведь тот же аппарат ИВЛ, только неинвазивный. Какие были ощущения, когда вам ее надели?
-Была вероятность, что вас интубируют – установят в трахею специальную трубку?
-Я был в шаге от этого. У меня десять дней держалась высокая температура, я был выжатый, как лимон, лежал в горячем полубреду, сатурация падала. Врачи сказали, что оставят меня в реанимации до утра, на самом деле я завис там на трое суток. В какой-то момент мне второй раз за время пребывание в больнице стало страшно. Я понимал, что подошел близко к черте… У нас был блок «легких». А рядом, через стеклянную перегородку, лежали «тяжелые», с трубками в гортани. Аппарат ИВЛ закачивал им в легкие воздух, «дышал» за них. Беднягам не повезло. Ни говорить не могли, ни пить. Их кормили через зонд. Еще немного, и я бы сам там оказался.
-О ком или о чем в те минуты вспоминали?
9 апреля: «Также в моем блоке была своеобразная сортировка прибывающих людей, поменялось за все время человек 10. Это, конечно, была галерея образов: мужественный, в годах армянин Георгий Гаевич, который все тяготы и лишения воспринимал с улыбкой и шуткой, и готовностью во всем помочь врачам. Был и нытик моих лет, который во всем находил только плохое, жаловался на все и просто нудел. С ним рядом всем тяжело было находиться. Он вызывал только жалость».
«Первый раз написал отказ от переливания плазмы»
А в это время в НИИ скорой помощи имени Склифосовского и в городской больнице №52 больным с коронавирусом начали переливать плазму крови выздоровевших пациентов. Донорами стали переболевшие люди, в крови которых сохранились иммунные антитела к коронавирусу. Они-то и должны были помочь реципиенту эффективно бороться с инфекцией.
10 апреля в 12:00: «Друзья, вчера в 22.00 мне начали переливать плазму выздоровевших людей с антителами. Не скрою, сильно колебался, первый раз даже написал отказ из-за маленьких, но все-таки существующих рисков переноса всяких неприятностей, типа СПИДа, гепатита и так далее, а также возможных аллергических реакций.
— Медики плазму, конечно, очищают от различных инфекций, но 100% гарантии все же не дают. В конечном итоге меня убедил директор Склифа Сергей Сергеевич Петриков. На вечернем обходе он сказал нам: «Мы вам плохого не посоветуем, просто сотрудничайте с нами!». У него, конечно, очень сильная энергетика. Человек он немногословный, но, когда начинал говорить, видна была харизма, прямо сразу веришь его словам!
10 апреля в 12:00: «Через 5 мин после начала процедуры, решили ее все-таки приостановить и сначала сбить температуру 38,2 анальгином. Через 1,5 часа было 37,3, мокрая постель, которую сразу поменяли, и процесс продолжили на очень медленной капельнице».
200 мл вливали два часа. Около часа ночи все закончилось. С утра температура была уже 36, 1. Сатурация без кислорода 97-98. Стал чувствовать запахи, хотя в реанимации это не всегда к месту… Первый эффект был налицо, стал проситься в палату, но мне сказали, что еще немного понаблюдают.
11 апреля в 16:42: «В 13.00 вернули в палату. Сопалатники радостно приветствовали. Людмила, которая развозит обеды, наложила праздничную порцию вкуснейшего обеда: гороховый супчик, котлету, тушеную морковку, плов и, куда ж без него, сладкий компот! С большим блаженством принял душ, облачился в чистое, с аппетитом поел и заснул глубоким сном!
-Что-нибудь вкусненького хотелось, когда пошли на поправку?
-Как ни странно, я привык к больничной еде, и даже сформировал привычку после 18. 00 ничего не есть. Все было сердито, но вкусно. Организм благодарил за утреннюю овсянку (Сэр!), которую я не ел уже лет 20 (без иронии)! Приносили фрукты, йогурты. Спасибо жизнерадостной Людмиле за классные рассольники, картофельные супчики, котлетки, гуляш.
15 апреля: «Мне пишут также разного рода covidiots, стараясь убедить меня, что никакая это ни «корона», один экземпляр написал, что я симулянт, участвую во всемирном заговоре, обозвал меня иудой, так как за 3 дня в реанимации «моя рожа никак не похудела ни на полкило». Ничего не отвечаю, отправляю в бан».
У всей палаты, где лежал Александр, взяли мазки. Для выписки каждому нужно было получить по два отрицательных результата.
А 17 апреля выписали и Александра. Прежде чем покинуть Склиф, он сдал кровь на антитела, и теперь очень надеется, что она подойдет, и он сможет помочь другим больным, став донором.
17 апреля: «С утра было радостно и немного тревожно, за эти две недели уже привык к госпитальной палате, врачам, медперсонал, и непонятно как за это время изменился мир. Но дома ждала семья, по которой очень соскучился! Хотя сразу закрылся в отдельной комнате, чтобы не дай Бог не заразить домочадцев. Общаемся по WhatsApp, как и из больницы, но главное теперь мы рядом!»
-О чем сейчас мечтаете?
-Когда все закончится, обнять родных и пойти гулять.
Респираторная поддержка при COVID-19
Время чтения: 9 мин.
В декабре 2020 года прошла первая «Респираторная школа» для врачей. Организовали школу фонд «Живи сейчас», он помогает людям с боковым-амиотрофиечским склерозом. В рамках школы лекцию об особенностях респираторной поддержки и ведения пациентов с COVID-19 прочитала Зульфия Сукмарова, к.м.н, кардиолог-аритмолог, врач функциональной диагностики госпиталя им П.В.Мандрыка.
Течение ОРДС и осложнения при COVID-19
Пандемия COVID-19 простимулировала два позитивных процесса. Во-первых, консолидировала врачебное сообщество, стали бурно развиваться междисциплинарные связи. Во-вторых — способствовала развитию респираторной школы. Думаю, если бы все врачи до пандемии имели представление о неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), мы пережили бы пандемию с меньшими потерями.
Задумывая Респираторную школу в апреле 2020 года, мы надеялись, что она будет благодатной почвой для расширения знаний по разным видам вентиляции легких, и эти знания пригодятся в работе с паллиативным, пульмонологическими пациентами, с пациентами с нарушениями дыхания во время сна и т. д. Чем больше врачей знают про неинвазивную вентиляцию, тем лучше для наших пациентов. Потому что COVID-19 — это частный случай дыхательной недостаточности, тогда как дыхательная недостаточность — огромная проблема, с ней сталкиваются врачи почти всех специальностей.
Респираторная школа фонда «Живи сейчас» / Alsfund.ru
Основные патологические изменения при COVID-19 происходят в дыхательной системе (острая вирусная пневмония, пневмонит, острый респираторный дистресс-синдром). Сейчас мы знаем, что ОРДС при COVID-19 нетипичный, как и тактика его ведения. По статистике 20% пациентов имеют тяжелую форму пневмонии и требуют госпитализации, а 25% из госпитализированных нуждаются в пребывании в отделении интенсивной терапии. Это как раз та часть пациентов, которая требует инвазивной стратегии вентиляции. Оставшиеся 75% – кандидаты для той или иной неинвазивной стратегии вентиляции.
Структура и частота осложнений у пациентов с COVID-19 следующая:
8% – острая дыхательная недостаточность по другой причине,
7-20% – острая сердечная недостаточность,
6-10% – вторичная инфекция,
14-53% – острая почечная недостаточность,
4-8% – септический шок.
У 33% пациентов, которые были в критическом состоянии, выявлялась кардиомиопатия, а у 71 % погибших был ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).
Повреждения сердца при COVID-19
Как кардиолог, расскажу о повреждениях сердца при COVID-19.
Ранние повреждения сердца это:
8% – инфаркт миокарда как обострение коронарной болезни сердца атеросклеротической или стрессовой кардиомиопатии,
18% – наджелудочковые нарушения ритма сердца,
8% – желудочковые нарушения,
14% – острая остановка сердца.
Крайне редко бывает острое легочное сердце (вследствие ТЭЛА или ОСН). А вот выпотной перикардит в той или иной степени встречается очень часто.
Среди поздних повреждений:
2% – сердечная недостаточность.
Почти у всех переболевших даже в легкой форме наблюдается адгезивный перикардит (уплотнение плевры и перикарда), вызывающий дискомфорт в грудной клетке. Часто после COVID-19 на приёме у кардиолога обнаруживаются манифестация и ухудшение контроля гипертонии.
COVID-19 и повреждения легких
Теперь сконцентрируемся на лёгких. Основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, и даже при легком течении болезни у большинства пациентов на КТ видны инфильтративные изменения. Даже если пациенты малосимптомные и практически без жалоб, у 88% из них выявляются изменения на КТ, хотя бы маленькие. А вот вторичная бактериальная пневмония при COVID-19 встречается редко – примерно в 12% случаев (при других вирусных заболеваниях присоединение вторичной инфекции типично и встречается чаще).
Дыхательная недостаточность при COVID-19 чаще — первого типа (гипоксическая), но нас будет интересовать более редкая дыхательная недостаточность второго типа (гиперкапническая). Она реже встречается и еще реже диагностируется, ведь люди с лёгкой и средней степенью заболевания лечатся дома, где у них никто не берёт газ-анализ, а по пульсоксиметру они классифицируются чаще как гипоксические пациенты.
Особенности течения дыхательной недостаточности при COVID-19 таковы, что одышка возникает относительно поздно, в среднем через 6-6,5 дней после первых симптомов. Но если она уже возникла, до тяжёлого ОРДС проходит в среднем всего два с половиной дня.
Среди тех, кто находится в критическом состоянии, тяжёлая, острая гипоксическая дыхательная недостаточность является доминирующей находкой. Потребность в искусственной вентиляции лёгких у больных в критическом состоянии — от 30% до 100%. Такой большой разброс обусловлен тем, что в разных сообществах реаниматологов, в разных странах и клиниках — разный порог к интубации. Кстати, отмечу, что баротравмы развиваются нечасто, в 2% случаев, поэтому вентилировать неинвазивно — довольно безопасно даже в домашних условиях.
Факторы риска тяжелого течения COVID-19 уже всем известны. Это пожилой возраст, курение, ожирение, хронические заболевания легких, заболевание сердца и сосудов, диабет. Я их перечисляю только для того, чтобы подчеркнуть, что одновременно это факторы риска вентиляторной недостаточности и нарушений дыхания во время сна.
Я изучила рекомендации по НИВЛ общества интенсивной терапии, Китайского торакального общества, Австралийского и новозеландского общества интенсивной терапии, Всемирной организации здравоохранения, Центров США по контролю и профилактике заболеваний, национальных институтов, Немецкого общества пульмонологов. Лучше всего неинвазивная вентиляция развита в Германии. Там все врачи имеют представление о ней, понимают, когда и кому она показана. Кроме того, многие умеют сами налаживать систему.
Поговорим о госпитализированных пациентах.
Если нет показаний к инвазивной вентиляции, то рекомендуется прон-позиция столько времени, сколько пациент сможет ее переносить, и столько, сколько будет для него безопасно (без пролежней и так далее). Надо пациентов к этому мотивировать.
Следующий этап – низкопоточный кислород (1-6 л/мин), который есть в любом стационаре. Далее – высокопоточный кислород (6-20 л/мин) и, наконец, неинвазивная вентиляция.
Согласно немецким рекомендациям нужно опираться на газ-анализ, так как периферическая сатурация и оксигенация не всегда совпадают. У итальянцев описан случай, когда прибыл пациент с уровнем периферической сатурации 67%, но чувствовал себя относительно нормально – был в сознании, дышал, ухаживал за собой. Его не стали интубировать, и он неинвазивно пережил обострение. Поэтому мы в широком смысле опираемся на периферическую оксигенацию, но если есть возможность, контролируем через артериальную концентрацию.
И обязательно следим за частотой дыхания – это один из главных критериев. К тому же подавляющее большинство авторов говорит, что нужно избегать гипероксии, чтобы не подавлять дыхательный драйв.
При неэффективном достижении целей оксигенации переходим на неинвазивную вентиляцию или высокопоточный кислород . Признаки неэффективности низкопоточного кислорода (и на остальных ступенях тоже) – когда не снижается частота дыхания, показатели кислорода не растут до целевых цифр или снижаются, сохраняется работа вспомогательных мышц (обращаем внимание на шею!) или ухудшается гемодинамика.
Если динамика хуже, чем ожидалось, стоит задуматься: только ли в том дело, что кислорода подается недостаточно, вентиляция плохая? Или есть какая-то другая проблема (тромбоэмболия легочной артерии , инфаркт и т. д.)? Поэтому на этапе оценки эффективности стратегии имеет смысл задуматься о дообследовании.
Разные общества выбирали разные преимущественные стратегии при неэффективности обычной низкопоточной канюли. В Испании это высокопоточный кислород, в Италии – шлем CPAP, в США – высокопоточный кислород, в Португалии или то, или другое, в Соединенном Королевстве – CPAP, в Китае давали высокопоточный кислород, в Австралии и Новой Зеландии – тоже, а вот в Германии предпочитали шлем.
Система подачи высокопоточного кислорода состоит из концентратора, датчика кислорода, увлажнителя. Давление может достигать 60 литров в минуту, FiO2 можно увеличивать до 100%. В общих показаниях по высокопоточному кислороду – гипоксемия без гиперкапнии, ОРДС, острая гипоксемическая дыхательная недостаточность любого генеза (особенно после экстубации, т.к. высокопоточный кислород, в отличие от обычного, уменьшает риск реинтубации).
Есть очень интересное исследование, которое все время дополняется, обновляется: сравнение эффективности начальной стартовой терапии какой-то неинвазивной стратегии и ранней ИВЛ. Согласно большому китайскому исследованию на 548 пациентах, применение высокопоточного кислорода давало значительное уменьшение риска интубации и смерти при тяжелом ОРД.
Частота применения высокопоточного кислорода на настоящий момент в разных сообществах составляет 14-63%. Накапливаются уверенные данные о снижении риска или, как минимум, неувеличении риска при использовании высокопоточного кислорода. Это важно, так как мы часто боимся, что неинвазивная стратегия ухудшит прогноз.
Расскажу о неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности на фоне вирусной пневмонии в предыдущие эпидемии. Рассмотрим три исследования. Первое – о гриппозной пневмонии с тяжелым ОРДС. Одиннадцати из двадцати пациентов при помощи неинвазивной вентиляции удалось избежать интубации. У девяти пациентов неинвазивная вентиляция не была успешной (но у большинства из них показатели PO2/FIO2 изначально были очень низкими).
Дальше – атипичная пневмония 2004 года. 77% пациентов благодаря НИВЛ избежали интубации и всех связанных с ней рисков и последствий. Затем эпидемия МЕRS. Было масштабное исследование четырнадцати клиник Саудовской Аравии. Они поставили себе целью попытаться вести этот синдром неинвазивно. Большая часть пациентов потом переходила на инвазивную вентиляцию, однако применение НИВЛ не увеличило 90-дневную летальность по сравнению с ранней ИВЛ.
Таким образом, было доказано, что инвазивная вентиляция эффективна в 70% случаев при ОРДС средней и легкой степени, а в отдельных случаях – и при тяжелой. Также неинвазивная вентиляция не ухудшает отдаленный прогноз по сравнению с первичной ИВЛ даже у пациентов с тяжелой степенью ОРДС.
Одно из исследований показало, что PO2 и FIO2 увеличиваются быстрее и лучше, если использовать неинвазивную вентиляцию вместе прон-позицией. Далее по убывающей: просто НИВ, высокопоточный кислород плюс прон-позиция, просто высокопоточный кислород. Это еще раз подчеркивает важность позиционирования.
Исследование, основанное на случаях 141 пациента, показало, что неинвазивная вентиляция снизила смертность по сравнению с инвазивной. С другой стороны, на инвазивную вентиляцию попадают люди в тяжелом состоянии, смертность в этой категории пациентов составляет до 80%, поэтому оценить эти данные корректно сложно. Но, согласно нескольким другим исследованиям, применение НИВЛ вместо раннего ИВЛ не ухудшало показатели смертности, что тоже важно. В целом пока нет окончательных данных по этому вопросу, но все больше авторов солидарны в том, что применение НИВЛ часто бывает более выигрышным.
Все рассмотренные авторы сходятся в том, что при легком течении болезни (PaO2/FiO2-200-300) показан высокопоточный кислород (ВПК) и прон-позиция (ПП), а при умеренном (PaO2/FiO2-100-200) предпочтительнее неинвазивная вентиляция (НИВ) и ПП. Сочетание ВПК с НИВЛ может быть лучшим вариантом.
О тактике при тяжелой степени ОРДС еще остается много вопросов. Некоторые исследователи рекомендуют раннюю эндотрахеальную ИВЛ, другие уверены, что даже при тяжелой форме заболевания и выраженной гипоксии все равно стоит пытаться использовать НИВЛ (естественно, с низким порогом к интубации и с четким отслеживанием эффективности).
Из этого обзора исследований можно сделать вывод о том, что из-за неоднородности клинической картины пневмонии и ОРДС при COVID-19 высоко оправдан индивидуальный несхематичный подход к вентиляции.
Оказалось, что новую коронавирусную инфекцию люди переносят очень по-разному. Например, поражение очаговое одинаковое, но у кого-то гипоксия, у кого-то нет. У одних пациентов очень выраженная одышка и перегрузка вентиляторной мускулатуры, а другие довольно спокойны. Это тоже определяет показания к вентиляции. Авторы говорят о том, что при тяжелом течении COVID-19 не всегда бывает ОРДС, а если он и развивается, то протекает нетипично, не ступенчато, поэтому не всегда типично отвечает на предложенную по схемам ОРДС-терапию.
Параметры НИВЛ при пневмонии COVID-19
Рекомендовано начинать с низких параметров:
В общем, это неагрессивные, маленькие цифры, которые даже во время бодрствования вполне себе переносимы.
Лучшие кандидаты для применения ранней неинвазивной стратегии — это пациенты с ХОБЛ, с гиперкапнической дыхательной недостаточностью любого генеза (нейромышечной, паллиативной, кардиогенным отеком легких, обострением астмы, после операций на грудной клетке и брюшной полости, пациенты с ожирением, иммуносупрессией). Для этой маски очень важен комплаенс, а если нет приверженности, пациент против, ажитирован, все остальное уже не имеет значения.
В исследованиях я нашла несколько интересных моментов. Пишут, что при развитии у этих пациентов дыхательной недостаточности (ДН) второго типа, гиперкапния, скорее всего, объясняется увеличением мертвого пространства. Также пишут, что если тяжелую гиперкапнию невозможно контролировать, несмотря на увеличение частоты дыхания до 35/ мин, то нужно увеличивать объем вентиляции (начинаем с 6 и можно увеличивать дальше, но не превышать PEEP более 15 и PРlat более 30 см Н2О, то есть вентиляция не должна быть слишком агрессивной).
Итак, мы смотрим за падением сатурации, всегда имея в виду, что она падает не только из-за неэффективности вентиляции, но и из-за того, что пациент снимал маску, из-за того, что в этот момент произошла аспирация, и по другим причинам. То есть не обязательно сразу грешить на неэффективность инвазивной вентиляции. Если PaO2/FiO2 значительно улучшаются, частота дыхания снижается при относительно низком используемом объеме, тогда принимаем решение продолжать НИВЛ, откладывая ИВЛ. Если сатурация сохраняется на уровне 90% или снижается и сохраняется тахипноэ при использовании максимального дыхательного объема, тогда рассматривается вопрос об интубации.
Почти все авторы практикуют комбинацию неинвазивной вентиляции с кислородотерапией. Во-первых, можно давать кислород вместо неинвазивной вентиляции, когда плохо переносится маска. В этом случае можно периодически ее снимать и предлагать пациенту канюлю или высокопоточный кислород. Во-вторых, в перерывах, когда нужно поговорить с пациентом, или покормить его и т.д. В-третьих, вместе с неинвазивной вентиляцией, когда нужно корректировать и то, и другое одновременно. Причем можно под маску поставить канюлю, а можно присоединить кислород к контуру. Допустимо использовать НИВЛ и кислород в комплексе, если при нахождении на неинвазивной вентиляции у пациента сохраняется сатурация менее 90% или напряжение кислорода менее 55 на максимально рекомендованных настройках.
Уже доказано, что среднее время на ИВЛ при COVID-19 значительно больше, чем при классическом ОРДС. И это отличает его от других описанных ранее ОРДС. При этом у большинства пациентов с COVID-19 наблюдается высокий респираторный драйв, т.е. одышка.
Она выражена иногда даже неадекватно гипоксемии: бывает, что одышка сильная, хотя сатурация неплохая. Это происходит в том числе из-за цитокинового шторма и прямых нейротропных эффектов этого вируса на дыхательный центр, вызывающих нейропатию. НИВЛ рекомендуется в том числе для того, чтобы после экстубации предотвратить повреждение легких. Порой в случае чрезмерных усилий на вдохе происходит перерастяжение легких из-за низкого внутриплеврального давления и высокого дыхательного объема, что может вызвать повреждение паренхимы, т.е. пациент сам себя повреждает.
Следующее – это защита диафрагмы. НИВЛ позволяет уменьшить слишком интенсивную работу мышц после экстубации, т.е. неконтролируемую одышку. Ведь если чрезмерная работа какое-то время сохраняется, возникает отек диафрагмы со снижением в последующем ее сократительной способности, из-за прямого разрушения саркомера. То есть из-за этой гиперактивности разрушается вещество мышцы. Это называется вентилятор-индуцированное повреждение диафрагмы, оно ведет к более длительному времени вентиляции и увеличению количества осложнений.
Применять НИВЛ следует с осторожностью, учитывая опасность аэрозолизации. Основные меры предосторожности: отбор пациентов:
Рекомендации по НИВЛ при COVID-19 в домашних условиях заключаются в том, что дома НИВЛ можно продолжать с соблюдением дистанцирования, с использованием бактериальных фильтров. Возможно потребуется коррекция режима: если у пациента исходно был ХОБЛ или тяжелое апноэ, вероятно, придется сделать терапию менее агрессивной. При поступлении в стационар при отсутствии условий нужно отменить НИВЛ (если это открытый контур, чтобы не подвергать риску соседей), а если условия есть, нужно продолжить НИВЛ в стационаре, по возможности, заменив на закрытый контур.
Поскольку легкие – основной “орган-мишень” вируса SARS-CoV-2, для более эффективного восстановления организма необходимо, в первую очередь, восстановление дыхательной функции. Физическая реабилитация здесь приобретает огромное значение.
Многие рекомендации по реабилитационному периоду основаны на международных рекомендациях по ХОБЛ (с некоторыми модификациями). Пациентам с сохраняющимися астеническими ощущениями особенно нужна реабилитация по восстановлению и мышечной силы, и дыхательной функции.
Много информации содержится в “Методических рекомендациях проведения легочной реабилитации у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), внебольничной двухсторонней пневмонии. Версия 1 (11.07.2020)”. Там говорится о реабилитации респираторной функции, мышечной дисфункции и так далее. Во всем мире пристальное внимание сейчас уделяется нутритивной поддержке. Говорится и о реабилитации коморбидных состояний (психологической и медикаментозной).
Цели реабилитации, в первую очередь, облегчить одышку и снять тревогу и депрессию, а в долгосрочной перспективе – максимально сохранить функциональность, улучшить качество жизни и способствовать возвращению пациента в общество.
Методы легочной реабилитации улучшают жизнедеятельность, уменьшают одышку, улучшают качество жизни, сокращают продолжительность и количество госпитализаций, увеличивают толерантность к нагрузке, увеличивают выживаемость, увеличивают бронходилатационный эффект.
Направления респираторной реабилитации:
К.м.н. Зульфия Сукмарова.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.