Кистозное образование в печени что это и как лечить

Киста печени

Одно из наиболее частых доброкачественных новообразований печени – это киста печени. Она представляет собой полость с плотной оболочкой, заполненную жидкостью. Состав этой жидкости зависит от типа кисты. Как правило, киста не содержит патогенных соединений или микроорганизмов. При разрыве оболочки и кровоизлиянии в полость кисты возможно инфицирование с формированием гноя в полости. Киста может содержать различные клеточные элементы, а также органические молекулы.

Сама по себе киста не представляет серьезной угрозы для жизни. Кисты могут располагаться в любой части печени: в долях, связках, на поверхности или в глубине. Размер варьирует, как и скорость роста – это индивидуальные показатели. По статистике, заболевание поражает женщин чаще, чем мужчин, и в большинстве случаев диагностируется у пациентов в возрасте старше 40 лет.

Разновидности и классификация

Киста – это общее понятие для нескольких разных форм новообразования. В первую очередь кисты делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные образования также называют «истинными», их стенки выстланы эпителиальными клетками. Они бывают разного размера, иногда многокамерные. Могут никак не проявляться, нередко их диагностируют случайно при обследовании. Приобретенные кисты называют «ложными».

Кисты бывают множественные и одиночные. Отличают не по количеству одиночных образований, а по количеству ограниченных стенкой полостей. Состояние, при котором наблюдается множество одиночных кист в одном сегменте печени, называется поликистозом.

В связи с тем, что при паразитарных инвазиях формируются кисты, важно дифференцировать патологию, вызванную эхинококком или простейшими. Дифференциация проводится только по наличию или отсутствию признаков эхинококкоза. Лечение паразитарного заболевания специфическое и направлено в первую очередь на устранение заражения и на предотвращение размножения паразита.

Причины появления

Причины образования кист печени различны. Истинные кисты образуются при внутриутробном развитии, на данный момент нет достоверных данных о том, что может повлиять на этот процесс. Приобретенная киста может образоваться в результате травмирования печени, воспалительного заболевания (особенно часто диагноз связывают с воспалительной гиперплазией желчевыводящих путей), инфекции. В последнее время принято считать, что длительный прием гормональных препаратов также связан с развитием заболевания. Киста может сформироваться в результате некроза опухоли. Отдельно рассматривают новообразования, вызванные деятельностью паразитов – амебы или эхинококка.

В любом случае при выявлении кисты в печени следует обратиться к врачу-хирургу для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике.

Симптомы кисты печени

Симптомы выражены слабо – очень часто заболевание обнаруживают случайно и только после того, как киста достигнет значительного размера. Небольшие новообразования (0.5-2 см) могут никак не проявлять себя. Статистика обращений к врачам свидетельствует, что симптомы могут появляться при увеличении размеров кисты до 5 см и более в диаметре. Более тяжело протекает поликистоз.

Симптомы кисты печени, как правило, неспецифические, могут быть симптомами других заболеваний не позволяют врачам сразу заподозрить кисту:

Проявления могут быть и более серьезными, если киста развивается с осложнениями. Самое опасное осложнение – это разрыв кисты. Нарушение целостности образования может привести к нагноению и развитию перитонита. Злокачественное перерождение случается редко.

Проявления осложнений: интенсивная боль в животе. Если развивается кровотечение в брюшную полость или перитонит, то наблюдаются слабость, побледнение, холодный пот, падение давления. В таком случае требуется неотложная медицинская помощь. При поликистозе может развиваться печеночная недостаточность в связи с уменьшением объема нормальной печеночной ткани.

Диагностика

Чаще всего патологию выявляют случайным образом – при проведении УЗИ органов брюшной полости легко обнаруживаются новообразования в печени. Если необходима диагностика для подтверждения диагноза, то иногда назначают такие обследования:

Диагностика позволяет не просто подтвердить диагноз (кисты заметны и на УЗИ), но и определить ее тип. Большое значение имеет и дифференциация доброкачественного новообразования от злокачественного, а также от опухолей кишечника и других внутренних органов.

Если имеются подозрения на паразитарное происхождение кисты, то назначают серологическое исследование крови. Если потребуются дополнительные данные, может быть назначена диагностическая лапароскопия – исследование, которое выполняется через прокол. Оно может сочетаться с операцией по удалению кисты.

Источник

Очаговые образования печени

Выделяют следующие основные группы очаговых поражений печени:

1. Непаразитарные кисты печени:

2. Паразитарные кисты печени:

3. Доброкачественные опухоли печени:

4. Злокачественные опухоли печени:

5. Послеоперационные и посттравматические кисты печени:

Непаразитарные кисты печени

Непаразитарные кисты печени — это разнообразные формы, объединяемые по одному общему признаку — образованию в печени полости (или полостей), заполненных жидкостью. Развиваются кисты из зачатков желчных ходов и превращаются в полости, выстланные изнутри эпителием, который продуцирует жидкость. Встречаются у 5-6% населения. При этом заболевание встречается в 3-5 раз чаще у женщин и проявляет себя в возрасте от 40 до 55 лет. Выявляются, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии.

Одиночная киста печени представляет собой образование в печени округлой формы.

Множественные кисты характеризуются поражением не более 30% ткани печени, с преимущественным расположением в одной, реже в обеих долях с сохранением ткани печени между ними.

Ложные кисты печени развиваются после травматического повреждения печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, удаления эхинококковой кисты (эхинококкэктомии). Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени.

Для поликистоза печени характерно кистозное замещение не менее 60% ткани печени с обязательным расположением кист в обеих долях печени и отсутствием ткани печени между стенками кист.

Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение. Проявления болезни (боли в правом подрёберье и других отделах живота) отмечаются редко и связаны с растяжением капсулы печени или брюшной стенки, а также со сдавлением близлежащих органов и желчных протоков.

Определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования. Традиционно, обнаружение у больных очаговых поражений печени является случайной находкой при такой, казалось бы, обыденной процедуре, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости, либо на КТ или МРТ.

При динамическом наблюдении пациентов с кистами печени отмечено, что кисты имеют тенденцию к постоянному росту. По мере роста кисты вохрастает опасность возникновения осложнений (кровотечение, кровоизлияние, разрыв кисты).

Всё это определяет необходимость наблюдать больных с непаразитарными кистами печени сразу после их выявления, даже при небольших размерах.

Паразитарные кисты печени

Среди паразитарных кист выделяют эхинококковые и альвеококковые.

Эхинококкоз относят к одному из наиболее тяжёлых паразитарных заболеваний организма человека. Заболевание развивается при внедрении и росте в различных органах личинки ленточного глиста — эхинококка Echinococcus granulosus. Первичным хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. О географической распространённости заболевания может говорить тот факт, что оно не выявлено только в Антарктиде. Заболеваемость эхинококкозом печени у населения данного региона составляет 1,2 — 1,4 на 100000 населения.

Основной проблемой выявления эхинококкоза остаётся факт длительного бессимптомного течения. Молодое население, страдающее данной патологией, редко обращается к врачу. При сборе анамнеза трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о них не могут вообще. Размеры кист для пациента при их обнаружении являются неожиданностью, кисты вмещают от 1,5 до 6 л жидкости.

Алвеококкоз печени возникает при паразитировании цестоды Echinococcus multilocularis в личиночной стадии. Эти два указанных вида эхинококка резко отличаются между собой как в морфологическом, биологическом, экологическом, так и в патогенетическом отношении. Поражение Echinococcus multilocularis для европейской части России не характерно.

Современные УЗИ-аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, цветным контрастированием и возможностью трёхмерной реконструкции изображения, позволяют специалистам выявить точное расположение кисты печени.

При небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография МРТ (в режиме жёсткой гидрографии), позволяющая выявить описанные выше характеристики паразитарной кисты или компьютерная томография (КТ) на томографах последнего поколения.

Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Наиболее информативным является иммунно-ферментный анализ (РИФА, ELIZA). Реакция практически не имеет противопоказаний и применима для выявления эхинококкозов и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их составляет более 80%.

Наиболее распространённым методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий (удаления кист) с последующим проведением длительного противорецидивного медикаментозного лечения.

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли печени представляют собой малосимптомные образования, происходят как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), так и из стромальных (узелковая гиперплазия печени) и сосудистых элементов (гемангиома и др.).

Аденома печени — редкая доброкачественная опухоль.

Первый тип чаще встречается у женщин детородного возраста, второй — у мужчин. Встречается в виде одного или нескольких узлов, отграниченых от ткани печени, имеет капсулу (оболочку) диаметром от 1 до 20 см. При обнаружении аденомы в печени показано оперативное лечение, т.к. при её энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреждением сосудов и кровотечением.

Гемангиома печени — доброкачественная опухоль, происходит преимущественно из венозных элементов печени, обычно находят случайно при УЗИ или КТ. Возможные осложнения: сдавление желчных протоков, сосудов, разрыв с обильным кровотечением, злокачественное перерождение. Необходимо отличать от метастазов, аденомы, лимфангиомы, нодулярной гиперплазии. Лечение строго в специализированных стационарах.

Нодулярная гиперплазия — редкое опухолеподобное поражение нецирротической печени; представлена множеством узлов диаметром 0,1-4,0 см, изменения печени минимальны, размеры обычно в пределах нормы. Необходимо отличать от цирроза, метастазов печени. Для диагностики применяют компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Учитывая, отсутствие абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу доброкачественной опухоли признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, необходим последовательный, поэтапный диагностический подход.

Послеоперационные и посттравматические кисты печени

Абсцесс печени — отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции с током крови, лимфы, с желчью или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота.

Причиной возникновения абсцессов является обычно внутрибрюшная инфекция.

Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста. Заболевание одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. Клинические проявления достаточно неспецифичны и включают лихорадку, озноб, боли в правом подрёберье, недомогание и похудание. В 30% случаев лихорадка может отсутствовать. Жалобы на боли в животе предъявляют только 45% пациентов. У многих пациентов преобладают клинические признаки основного заболевания — аппендицита, дивертикулита или поражения желчных протоков.

Самый распространённый источник инфекции (35% случаев) при абсцессах печени — заболевания желчных путей. Как правило, это холангит или острый холецистит. У 10-20% пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфицирование желчи.

Второй по частоте источник инфекции при абсцессах печени — внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене. В 30% случаев к образованию абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки. Примерно у 15% больных абсцессы печени обусловлены прямым проникновением бактерий из близко расположенного очага инфекции, как это происходит, например, при поддиафрагмальном абсцессе или при эмпиеме желчного пузыря. Возможен также перенос бактерий в печень с артериальной кровью из отдалённых очагов инфекции (при эндокардите или тяжёлых заболеваниях зубов).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови. Однако, компьютерная томография (КТ) является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени. У 50-80% пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки.

С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры.

Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов печени включает в себя пункцию и дренирование его полости.

Гематомы и отграниченные скопления жидкости — (травматическое, послеоперационное) скопление крови или жидкости, излившейся при повреждении сосудов в любой паренхиматозный орган или в анатомическую полость.

Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Отмечаются следующие изменения (стадии развития): в раннем периоде определяется жидкость, содержащая образование (сгустки); далее сгустки превращаются в сформированные массы, появляются перегородки различной толщины, стенки становятся более плотными, толстыми; при дальнейшем нарастании фиброзных процессов и кальцинации происходит постепенное рассасывание гематомы; при сохранении жидкого компонента — формирование псевдокисты.

При установлении диагноза тактика как при абсцессах печени.

Важным диагностическим этапом является дифференцирование доброкачественного и злокачественного процесса.

Злокачественные опухоли печени

Необходимо отметить, что характер злокачественного роста опухоли можно поставить только при гистологическом исследовании препарата. Т.е., необходимо получить для исследования часть образования. Это возможно сделать только во время лапароскопии, когда визуальному осмотру становиться доступной вся брюшная полость. «Слепое» пунктирование печени под контролем только ультразвука считаем необоснованно опасным из-за низкой информативности и возможности развития осложнений.

К большому сожалению, обнаружение очагов в печени очень часто становится возможным лишь на поздних стадиях заболевания, когда выполнить хирургическое вмешательство уже невозможно. Этому способствует не только «скрытый» и быстрый рост опухоли, низкая онконастороженность врачей в поликлиниках, поздние обращения пациентов за медицинской помощью, но и характер самих образований в печени.

Необходимо отметить ещё раз, что при проведении стандартного УЗИ выявить очаг не так просто из-за его одинаковой со здоровой печенью проницаемости для ультразвуковых волн. КТ, МРТ могут дать четкое заключение в 85-92% случаев по статистике. К великому сожалению не существует на сегодня стопроцентных диагностических методов исследований. Любое сомнение решается в пользу операции.

Отличным дополнением к УЗИ является функция эластографии и эластометрии, а также оценка кровотока в стенке или капсуле образования, что является чрезвычайно важным для дальнейшей тактики ведения пациента.

Очаговые поражения печени встречаются достаточно часто,диагностируются на поздних сроках, поэтому настоятельно рекомендуем: при первом же обнаружении объемного образования печени, обращаться в специализированные медицинские учреждения, где вам окажут профессиональную медицинскую помощь.

Процесс комплексного обследования такого больного включает в себя несколько последовательных этапов.

Источник

Кистозная болезнь печени (Q44.6)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Печень может иметь нормальный или значительно увеличенный размер (гепатомегалия) в зависимости от количества и величины кист.
Кисты могут локализоваться в од­ной доле (обычно в левой) или располагаться диффузно. Может быть значительно деформирована поверхность печени.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

В 92% случаев протекает бессимптомно. Зачастую поражение печени выявляется случайно при проведении сканирования или аутопсии. Поводом для обследования может служить какое-либо другое заболевание или поликистоз почек. В случае двустороннего увеличения почек и неровно­сти их контуров может возникнуть подозрение на сопутствую­щий поликистоз печени.

Клинические симптомы обычно появляются на четвертом или пятом десятилетии жизни. У рожав­ших женщин кисты обычно более крупные. Чаще всего клинические проявления бывают обуслов­лены сопутствующим поликистозом почек.

При обследовании печень может не пальпиро­ваться, но может быть очень большой и заполнять значительную часть брюшной полости. Печень имеет плотный край и неровную поверхность. Дифференциация кист с другими видами узлов в печени затруднена.
Функция печени не нарушена, поскольку гепа­тоциты не поражаются; селезенка не увеличена. В некоторых случаях наблюдается обструкция воротной вены с варикозным расширением вен пищевода и кро­вотечением из них.

Источник

Кистозное образование в печени что это и как лечить

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Кистозные образования печени

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8): 58-63

Усякий П. В., Кубышкин В. А., Коваленко Ю. А., Калинин Д. В. Кистозные образования печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8):58-63.
Usiakiĭ P V, Kubyshkin V A, Kovalenko Yu A, Kalinin D V. Cystic formations of liver. Khirurgiya. 2015;(8):58-63.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015858-63

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

В литературе о ЦА печени и ее успешном лечении путем атипичной резекции органа впервые было упомянуто родоначальником нейрохирургии в США W. Keen и соавт. в 1892 г. [53]. Затем, только через 50 лет, австралийский патологоанатом R. Willis описал наблюдение, в котором ЦАК возникла из доброкачественной кисты печени [87], а в 1977 г. патологоанатом из Америки K. Ishak впервые отметил, что ЦА и ЦАК являются опухолевыми нозологиями, которые необходимо изучать. К 1998 г. в англоязычной литературе уже имелись упоминания о

112 пациентах [59]. В то же время в отечественной литера­туре только к 2004 г. были представлены лишь отдельные клинические наблюдения ЦА (5 больных) и ЦАК (2 больных) печени [3].

Анализируя мировую литературу, можно утверждать, что 85% кистозных неоплазий печени локализуются внутрипеченочно и всего в 15% наблюдений отмечается экстраорганный рост [66]. В литературе описывают единичные наблюдения ЦА в стенке желчного пузыря [26], что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с внутрипеченочной билиарной папилломой, кистозной трансформацией и другими доброкачественными поражениями печени [24].

Этиопатогенез и молекулярная биология кистозных заболеваний печени

Вопрос о происхождении гепатобилиарной ЦА до настоящего времени остается дискутабельным. Некоторые авторы считают, что заболевание развивается в ответ на повреждение печени [50]. Другие исследователи, напротив, предполагают врожденную природу этого образования и относят его к аномалиям желчных протоков, об­условленным эктопией элементов эмбрионального желчного пузыря в печень [46, 78].

Вторая теория предполагает, что формирование опухоли как приобретенного реактивного воспалительного процесса вторично для некоторых типов повреждений и поддерживается единственным устаревшим экспериментальным исследованием с афлатоксином [31, 50]. Если внешние факторы не являются причиной возникновения опухоли, то они могут способствовать развитию опухолевого процесса и роста ЦА с овариоподобной выстилкой.

Ряд авторов отмечают, что ЦАК в большей степени соответствуют злокачественно перерожденным ЦА, так как в описанных наблюдениях основные участки тяжелой дисплазии в стенке ЦАК были выявлены в некоторых еще неперерожденных ЦА [33, 86]. Высказывается мнение о том, что злокачественная трансформация развивается не менее чем через 20 лет после возникновения билиарной ЦА [21].

Клинические аспекты диагностики кистозных опухолей печени

Клинические проявления кистозных опухолей печени очень многообразны. Большинство пациентов не имеют симптомов заболевания [8]. Зачастую опухоль обнаруживают при проведении скрининговых исследований или при выполнении хирургического лечения по поводу другого заболевания брюшной полости [43, 61, 84].

При наличии простых билиарных кист в большинстве наблюдений течение заболевания также бессимптомное, в то время как клинические проявления бывают только у 16% больных при прогрессировании болезни [16]. Длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика кистозных образований печени обусловливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение в полость кисты, перфорация или разрыв кисты, нагноение кисты, развитие желтухи [7]. В оте­чественной литературе описаны единичные наблюдения перерождения простой билиарной кисты печени в плоскоклеточный рак [17] и наблюдение злокачественной трансформации билиарной ЦА в саркому [85].

Редкой встречаемостью ЦА и тем более ЦАК объясняются определенные трудности их диагностики, даже несмотря на возможности современных лучевых и лабораторных методов исследования [42]. Этим обстоятельством обусловлено часто несвоевременное выявление заболевания, что приводит либо к малигнизации опухолевого процесса, либо к возникновению осложнений.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляют многокамерное кистозное образование с наличием выраженного жидкостного компонента, внутренних перегородок и возможного включения ткани [57]. При проведении допплеровского сканирования определяется наличие кровотока во внутренних перегородках, что может означать наличие первичной ЦА или злокачественной трансформации в ЦАК, безусловно, требующее дальнейшего дифференциального поиска [33].

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) также выявляют хорошо контрастированную толстостенную, гиподенсную кистозную полость с наличием внутренних перегородок, кроме того, более точную локализацию и характер роста опухоли [67]. При подозрении на ЦАК исключают наличие регионарных или отдаленных метастазов [14, 67].

Еще одним преимуществом МРТ является возможность одновременного выполнения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), которая необходима для определения связи кистозной опухоли с протоковой системой печени [61]. При МРХПГ вокруг опухоли можно выявить расширение внутрипеченочных желчных протоков («масс-эффект») за счет компрессии периферических желчных протоков [62].

Применение внутривенных контрастных препаратов улучшает чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ, так как отмечается накопление контрастного препарата в стенках кисты и внутренних перегородках практически во всех случаях ЦАК и в пределах от 15 до 100% случаев ЦА [61, 80].

Ряд зарубежных и отечественных авторов придают большое значение интраоперационному УЗИ [11, 12, 41]. При сомнениях в характере кистозного образования использование интраоперационного УЗИ позволяет выполнять безопасную тонкоигольную биопсию кистозного образования в бессосудистом участке с последующим цитологическим и морфологическим исследованием [45]. Интраоперационное УЗИ позволяет также определить взаимоотношение кистозного образования с крупными желчными протоками и сосудами печени, что помогает обеспечивать безопасность резекции кистозного образования [68].

Лабораторные методы исследования обычно неинформативны в случае неосложненной ЦА, так как все показатели крови остаются в пределах нормы. В то же время периодически может наблюдаться повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина за счет прямой фракции, откуда можно предполагать развитие осложнения заболевания [44]. Уровень ракового антигена CA19-9 в плазме крови может быть как нормальным, так и умеренно повышенным, в то время как уровень канцероэмбрионального антигена (CEA) и альфа-фетопротеина (AFP), по мнению ряда авторов, всегда остается в норме [29]. Наряду с этим в литературе имеются указания на повышение уровня CEA и CA19-9 в плазме крови в случае билиарной ЦА [34]. В некоторых работах отмечено, что повышение в несколько раз уровня СЕА и СА 19-9 в плазме крови может наблюдаться и при наличии простых билиарных кист [81].

Дифференциальная диагностика кистозных опухолей печени

Ошибки в диагностике КОП приводят к неоправданно длительному динамическому наблюдению, заканчивающемуся озлокачествлением ЦА, либо к проведению неадекватных и нерадикальных операций, являющихся причиной рецидива заболевания печени [2]. Описаны случаи ошибочной диагностики ЦА с выполнением пункционно-дренажного лечения и впоследствии с рецидивом заболевания, что потребовало отсроченного хирургического лечения [35].

Ряд авторов предложили новую концепцию дифференциальной диагностики ЦА и ЦАК печени, основанную на том, что кистозные опухоли печени, связанные с протоковой системой, и кистозные опухоли с наличием овариоподобной стромы могут соответствовать внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазии и муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы соответственно [88]. Если ЦА имеет связи с желчными протоками, то ее следует трактовать как внутрипротоковую папиллярную муцинозную опухоль, как и в случае кистозных опухолей поджелудочной железы. В соответствии с гистологическими характеристиками опухолевых клеток выделяют 4 типа внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли: 1) панкреатобилиарный, 2) кишечный, 3) желудочный, 4) онкоцитарный. Чтобы различить эти типы внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли, используют иммуногистохимическую диагностику [88], а при сравнении с цитологической картиной ЦА печени можно отметить, что она периодически совпадает с картиной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы [82].

Печеночные абсцессы и эхинококковые кисты печени, по данным клинико-инструментальных методов исследования, могут напоминать ЦА и ЦАК, однако при анализе клинической картины заболевания эти нозологии можно исключить. Так как кистозный компонент иногда может выявляться в более распространенных первичных злокачественных опухолях, например при гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раке, эти нозологии могут имитировать гепатобилиарную ЦАК [55]. При оценке данных МСКТ и МРТ с внутривенным контрастным усилением эти заболевания можно будет исключить [33].

Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является геморрагическая киста, в которой на основании данных УЗИ и МСКТ затруднительно отличить свертки крови от папиллярных структур. В этом случае МРТ в Т1-режиме поможет установить правильный диагноз с помощью определения уровня жидкости в полости кисты, наличия хорошо контрастируемых перегородок [83].

Как показано в некоторых публикациях, высокоинформативным методом дооперационной дифференциальной диагностики кистозных образований печени является тонкоигольная аспирационная биопсия содержимого кист под контролем УЗИ с дальнейшим проведением цитологической диагностики содержимого кистозных опухолей [63, 64], а также определением уровня CEA и CA19-9 в содержимом кистозных опухолей [48] и присутствия эндокринных клеток [63]. Описаны единичные случаи повышения уровня CA19-9 в содержимом простых билиарных кист [75]. В то время как во всех наблюдениях имеется повышение уровня CA19-9 в содержимом кист в сотни раз, у пациентов с простыми кистами печени уровень онкомаркеров остается в пределах нормы [56]. Ряд авторов указывают, что в случае ЦА, особенно ЦАК, отмечается значительное увеличение уровня онкомаркеров CA19-9 и CEA в содержимом опухолей на фоне нормального уровня этих же онкомаркеров в крови практически у всех больных [35, 36, 40, 56]. По данным отечественной литературы, в содержимом кистозных опухолей печени во всех наблюдениях ЦА и ЦАК уровень онкомаркеров значительно превышал нормальное значение, однако отмечались и случаи повышения уровня CA19-9 и CEA в содержимом простых кист. В настоящее время надежность и достоверность биопсии в дооперационном периоде ставится под сомнение, так как более точного диагноза, чем гистологическое исследование после полного удаления кистозной опухоли, не существует [35, 84].

Важную роль в дифференциальной диагностике в настоящее время играет периоперационное морфологическое исследование, при котором, помимо выявления овариоподобной выстилки, выделяют различные патогномоничные бимолекулярные маркеры ЦА, такие как эпителиальный мембранозный антиген (ЭMA), раковоэмбриональный антиген (CEA) и муцинпродуцирующие антигены [18, 19], а также фактор роста гепатоцитов (HGF) и его рецептор, тирозинкиназа (c-met) [37, 38] и aльфа-актин гладких мышц (SMA).

Лечение кистозных поражений печени

В недавнем прошлом при ЦА печени применяли ряд хирургических операций, таких как марсупиализация, многократное пункционно-дренажное лечение, склерозирующая терапия, фенестрация или частичная резекция кистозной опухоли, ни один из этих методов не является радикальным, в 60% случаев они приводят к рецидиву заболевания и различным осложнениям [35, 56, 58, 65, 80].

Ведущие специалисты мира единодушны во мнении, что хирургическое лечение остается единственным радикальным методом как при злокачественных, так и при доброкачественных кистозных новообразованиях [23, 34]. Такая точка зрения в первую очередь подтверждается высокой вероятностью малигнизации ЦА (25% наблюдений) [23, 30].

С целью профилактики резидуальной опухоли по краю среза ряд зарубежных авторов рекомендуют выполнение резекции печени в пределах здоровых тканей [35]. Другие авторы считают, что в случае кистозных опухолей печени, даже при больших размерах образования, достаточно выполнения энуклеации [32]. Эта методика подра­зумевает, что хирург использует псевдокапсулу как ориентир для границы разделения паренхимы. Однако такая техника чревата массивной кровопотерей на фоне обилия сосудов, кровоснабжающих ЦА [34]. Такие проблемы чаще всего возникают, когда мезенхимальная строма отсутствует и без нее трудно дифференцировать границу разделения паренхимы и фиброзной капсулы [36]. Кроме того, некоторые авторы утверждают, что энуклеация не гарантирует полного удаления опухоли, так как по краю резекции может остаться опухолевая ткань, особенно в случае гепатобилиарной ЦАК [32]. При наличии прямой связи опухолевого образования с внутрипеченочными желчными протоками выполнение энуклеации становится довольно трудной задачей, в таких ситуациях целесо­образно расширить объем операции до резекции сегментов печени, вовлеченных в опухолевый процесс [40].

Особенностью анатомии при центрально расположенных кистозных неоплазиях является близость их к глиссоновым воротам печени и интимное слияние с глиссоновыми футлярами долевых сосудисто-секреторных элементов, что повышает риск их интраоперационной травмы [40, 81] с последующими осложнениями в после­операционном периоде (кровотечение, желчеистечение и др.), что может потребовать повторной операции [73, 74].

Если по различным причинам радикальное удаление опухоли не представляется возможным (например, вследствие местного распространения с вовлечением магистральных сосудов и экстраорганного распространения, а также спаяния кистозной опухоли с соседними органами), то следует проводить резекцию кистозной опухоли с оставлением стенки кисты и ее обработкой биполярной или аргоноплазменной электрокоагуляцией [56] и последующей оментопексией [71].

Согласно данным мировой литературы, нет единого мнения о необходимости проведения циторедуктивных операций при ЦАК и наличии метастазов. Одни авторы полагают, что ЦАК печени отличаются медленным прогрессивным ростом и редко метастазируют, поэтому хирургическое лечение не показано [47]. Вместе с тем другие авторы располагают опытом хирургического лечения пациентов с ЦАК и признаками инвазивного роста с метастазами в плевральную полость, а также вовлечением в процесс правого купола диафрагмы (в обоих наблюдениях больные умерли в течение года после резекции печени от генерализации процесса) [34]. Аналогичные неудовлетворительные результаты представлены корейскими хирургами, которые считают, что такие пациенты имеют крайне неблагоприятный прогноз [27].

Тенденция внедрения в лечебную практику малоинвазивных технологий, наблюдаемая в последнее время, во многом преобразила подход к хирургическому лечению больных с кистозными заболеваниями печени, определив приоритет современных методик, в частности лапароскопических [13]. При условии, что опухоль находится в легкодоступной локализации и имеет небольшой размер, лапароскопическое лечение может быть успешным и полученные результаты по сравнению с открытым доступом намного лучше [56]. Преимуществами такого вида оперативного лечения являются минимизация интраоперационной кровопотери, уменьшение травматизации и более ранняя активизация больного с уменьшением сроков госпитализации [25, 70]. По данным большинства сообщений, эффективность и количество рецидивов при лапароскопических операциях сравнимы с таковыми при традиционных открытых вмешательствах [52, 72].

Анализ отечественной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единая точка зрения в отношении установления показаний к оперативному лечению больных с кистозным образованием печени [4, 6, 10]. При этом повысилась роль минимально инвазивных методик, к которым относятся чрескожные пункционные вмешательства под ультразвуковым контролем [6, 15], применение минидоступа [5] и лапароскопического доступа [1, 9]. Большинство авторов предлагают при простых билиарных кистах, особенно больших (более

10 см в диаметре), в том числе рецидивных, оптимальным способом хирургического лечения считать пункцию и дренирование кисты с повторными сеансами алкоголизации эпителиальной выстилки [6]. Как показывает опыт Института хирургии им. А.В. Вишневского, при лапароскопическом лечении простых билиарных кист методом выбора является лапароскопическая фенестрация с химической (96% этанол) и физической (электрокоагуляция) деэпителизацией внутренней стенки кисты [13]. Таким образом, остаются сложными многие аспекты диагностики кистозных опухолей печени, способные повлиять на выбор метода лечения и дальнейший прогноз.

Источник