Квантовая эндовазальная терапия что это
Квантовая эндовазальная терапия (КЭТ)
Что такое квантовая эндовазальная терапия (КЭТ)?
Лечебный метод, использующий лазерное излучение в качестве действующего фактора. Метод, основанный на воздействии энергии кванта света на кровь непосредственно в сосудистом русле. КЭТ стимулирует регенерацию молекул крови, что благотворно влияет на биохимические и физиологические процессы. В результате воздействия лазерного светового потока наблюдается улучшение состояния как отдельных органов и тканей, так и организма в целом.
Квантовая эндовазальная терапия в клинике «Кивач»
КЭТ является составной частью премиум и эксклюзив-программ очищения организма. Для проведения процедур используется отечественная разработка, не имеющая зарубежных аналогов. Аппарат предназначен для облучения крови полупроводниковым лазером.
Показания
Результаты
О процедуре
Техника проведения КЭТ
Процедура проводится в несколько сеансов, количество и длительность которых определяет лечащий врач.
Пациент находится в положении лежа на спине. Производится контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений. Для проведения процедуры в локтевую вену вводится одноразовая стерильная игла, имеющая встроенный световой диод. Эта игла при помощи специальной трубки соединяется с источником лазерного излучения. На аппарате устанавливаются индивидуально подобранные параметры: мощность и время. Аппарат отключается в автоматическом режиме.
Световая квантовая энергия распространяется в кровяном русле и нарушает нормальное состояние молекул, отделяя от них электроны. В результате возбужденные молекулы запускают процесс восстановления, для чего возвращаются в привычное спокойное состояние посредством регенерации поврежденных участков. Эта несложная, на первый взгляд, реакция приводит к оздоровлению клеток, тканей, органов и систем организма.
При воздействии лазерного излучения на молекулы в организм не проникают посторонние элементы. Это полностью исключает возможность развития осложнений после процедуры. КЭТ не изменяет характер биохимических реакций, протекающих в организме, а лишь мягко корректирует некоторые из них, стимулируя и поддерживая гомеостаз.
Во время бесплатной консультации врач-специалист клиники спросит о ваших жалобах, проведет осмотр, при необходимости назначит дополнительные исследования, выслушает ваши пожелания и предложит оптимально подходящие вам курс.
Вопрос – ответ
Результат можно оценить после курса лечения.
КЭТ — абсолютно безопасная аппаратная методика. Она не нарушает работу органов и систем организма, воздействуя только на молекулярном уровне. В отличие от многочисленных оздоровительных процедур, КЭТ не предусматривает попадания в организм инородных составляющих.
Пациент не испытывает дискомфорта и каких-либо изменений в своем состоянии. В ряде случаев может незначительно понизиться артериальное давление, появиться легкое головокружение, психологический дискомфорт. Это обусловлено одним из лечебных эффектов КЭТ – спазмолитическим.
Специальной подготовки не требуется. КЭТ можно проводить непосредственно в день обращения в клинику после дополнительного обследования. Предварительно специалист изучит историю болезни и жалобы пациента, после чего сделает вывод о целесообразности назначения процедуры.
Восстановительный период отсутствует.
Осложнения полностью исключены.
| Наименование процедуры | Стоимость одной процедуры (руб) |
|---|---|
| Квантовая эндовазальная терапия (КЭТ) | 2 700 |
Адрес:
186202, Республика Карелия,
Кондопожский р-н,
с. Кончезеро
8 (800) 100-80-30
(бесплатный звонок по России)
+7 (8142) 599-880
(для международных звонков)
Адрес: 186202, Республика Карелия,
Кондопожский р-н, с. Кончезеро
Перечень процедур, входящих в Программу укрепления иммунитета
Лечебно-профилактическая программа, направленная на укрепление главной функции иммунной системы – распознавание и обезвреживание инфекционных агентов, токсинов, инородных тел, опухолевых клеток и т. п. Программа повышает сопротивляемость организма к внешним факторам (вирусы, бактерии, грибы), а также к ряду внутренних процессов, протекающих на клеточном уровне и способных вызвать то или иное заболевание.
Обследования для мужчин: осмотр уролога, ТРУЗИ простаты, онкомаркер PSA (общий), тестостерон (общий), ХГЧ, ЛГ, ФСГ, ГСПГ
Адрес:
186202, Республика Карелия,
Кондопожский р-н,
с. Кончезеро
8 (800) 100-80-30
(бесплатный звонок по России)
+7 (8142) 599-880
(для международных звонков)
Адрес: 186202, Республика Карелия,
Кондопожский р-н, с. Кончезеро
Эндовазальная лазерная коагуляция перфорантных вен
Отделение сосудистой и эндокринной хирургии
Роль перфорантных вен в генезе развития варикозной болезни и венозной недостаточности на сегодняшний день не до конца прояснена. На начальных стадиях заболевания перфорантные вены могут обуславливать сбросом крови в подкожную венозную систему, обуславливая тем самым ее варикозную трансформацию. Это, так называемые, перфорантные вены исходящего типа. В процессе прогрессирования заболевания и развития клапанной недостаточности ствола большой или малой подкожных вен перфоранты берут на себя роль дренирующих сосудов, обеспечивающих возврат избытка крови в систему глубоких вен нижних конечностей. Это, так называемые, возвратные перфоранты или re-entery. На поздних стадиях прогрессирования хронических заболеваний вен на фоне появления трофических нарушений перфорантные вены начинают играть существенную роль в поддержании хронического воспаления в коже и мягких тканей, а также трофических нарушений, в том числе венозных язв.
На сегодняшний день абсолютными показаниями к ликвидации перфорантного сброса являются:
Дополнительными показаниями для ликвидации перфорантного сброса может служить:
Подобные ситуации характеризуют начальные формы развития варикозной болезни. В таких случаях надежное устранение перфоранта наряду с ликвидацией варикозных вен позволяет остановить прогрессирование заболевания и ликвидировать клапанную недостаточность стволов БПВ и МПВ.
Для этих целей в нашей клинике активно применяется методика эндовазальной лазерной коагуляции перфорантных вен.
Лечение проводится под местной инфильтрационной анестезией. Под контролем УЗИ перфорантная вен пунктируется катетером на игле, в ее просвет вводится световод, подающий энергию лазерного излучения, вена обкалывается анестезирующим раствором, что позволяет избежать неприятных ощущений, повреждения окружающих тканей и нервов, а также уменьшить диаметр сосуда и увеличить степень контакта вены со световодом. Длительность лазерного воздействия зависит от диаметра сосуда. После ЭВЛК, как правило, проводится пенная склеротерапия варикозного притока, на ногу надевается компрессионный чулок и пациент сразу же активизируется.
При проведении ЭВЛК перфорантных вен обычно назначаются низкомолекулярные гепарины для предотвращения развития тромбоза глубоких вен голени.
Таблетка от смерти: как квантовые алгоритмы меняют медицину
Об эксперте: руководитель проектного офиса по квантовым технологиям Госкорпорации «Росатом», глава Национальной квантовой лаборатории Руслан Юнусов
Что такое квантовые алгоритмы и зачем они нужны?
Чтобы перейти к разговору о квантовых алгоритмах, предлагаю вспомнить, что означает этот термин в классических вычислениях. Алгоритмы — это пошаговая процедура или последовательность инструкций, которая применяется для решения определенной задачи. Если классические алгоритмы — это описание команд для работы на привычных нам персональных компьютерах, то квантовые — ровно такая же база для совершения вычислений на квантовых устройствах.
Квантовый алгоритм задает последовательность операций и указывает, над какими кубитами — то есть квантовыми битами — эти операции надо совершить.
Процесс исследований и разработок в области медицины и фармацевтики долог, дорог и рискован. Путь от открытия лекарственной молекулы до разработки препарата длиною в 10-15 лет проходят не более 10% препаратов. Фармкомпании тратят около 15% своего дохода на R&D — это критично, чтобы получить конкурентное преимущество. Однако даже применение цифровых инструментов вычислительной химии или искусственного интеллекта не решает основную проблему — значительное увеличение сложности расчетов.
Квантовые компьютеры работают принципиально иначе, чем классические, и эти различия дают возможность не только решать определенные классы задач, с которыми стандартные ПК не справляются, но и проводить вычисления в сотни раз быстрее.
Например, для полного и точного моделирования молекулы пенициллина, которая состоит всего из 41 атома, классическому компьютеру потребуется 10 86 бит, квантовому — всего 286 кубит.
Персонализация лекарственных средств
Объем данных, генерируемых в области наук о жизни, за последние несколько лет экспоненциально увеличился и достиг диапазона в тысячу эксабайт, поэтому вычислительной мощности классических компьютеров не хватает для обработки подобных массивов. Геномика генерирует колоссальные объемы данных: так, на хранение 1 генома человека, состоящего из 3,2 млрд пар оснований ДНК, требуется порядка 800 Мб. Квантовая геномика позволит оперировать этими массивами, чтобы решать глобальные вопросы здоровья населения.
Персонализированные лекарства и в целом персонализированная медицина — один из наиболее востребованных трендов, ведь еще Гиппократ говорил, что нужно «лечить не болезнь, а больного». У разных людей патологические процессы отличаются по своему характеру, то же можно утверждать в отношении эффектов лекарственных препаратов.
Поразительно, но любой конкретный класс противораковых препаратов неэффективен для 75% пациентов. Поэтому в борьбе с онкологическими заболеваниями важна разработка препаратов, прицельно воздействующих на конкретные типы опухолей.
Такой подход с применением квантовых алгоритмов имеет огромное преимущество перед стандартными методами химиотерапии, которые также воздействуют на здоровые ткани организма, в свою очередь способствуя возникновению новых проблем.
Изучение геномных особенностей клеток позволяет определять чувствительность к лекарствам на клеточном уровне. Например, в мире уже исследуются модели, предсказывающие эффективность противораковых лекарств на гранулированном уровне. Квантово-усовершенствованное машинное обучение может способствовать дальнейшим прорывам в этой области, также выявляя причины неэффективности отдельных лекарственных компонентов.
Диагностика заболеваний на ранней стадии
Точная и эффективная ранняя диагностика приводит к лучшим результатам и меньшим затратам на лечение. Интересным достижением в этой области может поделиться корпорация Microsoft, исследователи которой совместно с учеными из Университета Кейс Вестерн Резерв (Case Western Reserve University) в Кливленде успешно применили квантовые алгоритмы к методу медицинской визуализации — магнитно-резонансной дактилоскопии ( MRF). В то время как традиционная магнитно-резонансная томография может идентифицировать только светлые или темные области, MRF способна точно различать типы тканей, позволяя получать более подробные и интерпретируемые изображения.
Метод успешно применяется для диагностики и лечения рака груди, но исследования проводят и в других направлениях. Например, можно встретить работы по использованию гибридных квантово-механических систем по обработке изображений для классификации злокачественных и незлокачественных пигментных поражений кожи и ранней диагностики рака кожи.
Улучшенная визуализация МРТ- и КТ-снимков
Методы медицинской визуализации, такие как компьютерная, магнитно-резонансная томография и рентгеновское сканирование, стали важным диагностическим инструментом для практикующих врачей за последнее столетие. В то же время на эффективность полученных результатов влияют шум, низкое разрешение и низкая воспроизводимость.
Во многом качество изображения определяется программным обеспечением, которое проводит реконструкцию на основе данных, собранных медицинским устройством — томографом, МРТ сканером. Использование квантовых алгоритмов приводит к ускорению диагностики, а также к существенному улучшению качества полученных изображений. Работы в этом направлении ведутся, например, в MIT.
Разработка препаратов на основе антител
Пептидные терапевтические средства применяются для лечения широкого спектра заболеваний, но их изучение затрудняет большое количество вариаций пептидов. Используя квантовые вычисления, можно исследовать терапевтическое пространство и разработать библиотеки пептидов, перспективных для создания лекарственных препаратов.
Ускоренное тестирование новых лекарств
Сегодня все разрабатываемые препараты сначала тестируются in silico, то есть виртуально. Инструменты виртуального скрининга при изучении больших библиотек соединений, как правило, обходятся дешевле и быстрее, чем тестирование в лаборатории. Но польза виртуальных инструментов зависит от их способности точно моделировать результат, особенно для сложных молекул. Квантовые вычисления способны улучшить виртуальный скрининг не только ускоряя обработку огромных виртуальных библиотек, но и с высокой точностью моделируя взаимодействие лекарств-мишеней — молекул, реагирующих на активное вещество. В перспективе это позволит открывать новые лекарства, опираясь исключительно на виртуальные тестирования.
Крупнейшая биотехнологическая компания Biogen работает над пилотным проектом со стартапом 1Qbit, цель которого — ускорить открытие новых лекарственных препаратов от рассеянного склероза, болезней Альцгеймера и Паркинсона.
Где технологии уже внедрены?
Предлагаю сначала рассмотреть кейсы, представленные на международном рынке:
Исследовательский проект, финансируемый Европейским союзом, macQsimal решил проблему громоздкого оборудования для проведения МРТ, заменив классические инструменты своего рода шлемом с сотнями датчиков. Специалисты провели измерения в различных точках черепа, резко уменьшив размер оборудования. Это позволило обнаруживать заболевания в мозге человека в несколько раз быстрее с гораздо более высокой точностью. Исследователи предсказывают коммерциализацию технологии в течение трех-пяти лет.
Интересен подход к улучшению МРТ диагностики, развиваемый проектом программы Европейского союза Quantum Flagship — MetaboliQs. Использование нового типа квантовых сенсоров в МРТ позволяет упростить процесс сканирования, применив недорогой и высокопроизводительный алмазный поляризатор. По словам разработчиков, он может использоваться с любым МРТ-сканером благодаря работе при комнатной температуре. Метод, разработанный MetaboliQs, в 40 раз быстрее и в 4 раза дешевле существующих аналогов.
Cоздание сканов для быстрой и точной диагностики — чрезвычайно сложная вычислительная задача. Ученые из Case Western Reserve подобрали ключ к ее решению, используя квантово-вдохновленные алгоритмы, разработанные командой Microsoft. Теперь сканирование проходит в три раза быстрее и на 30% точнее. В обозримом будущем это позволит врачам не только обнаруживать рак на более ранних стадиях, используя для диагностики снимки вместо инвазивных процедур, но и определять эффективность препарата для химиотерапии конкретного пациента.
В 2020 году ProteinQure объявил о сотрудничестве с биофармацевтической корпорацией AstraZeneca с целью создания терапевтических библиотек для ускорения исследований и разработки пептидных терапевтических средств. ProteinQure будет использовать опыт в вычислительных методах, а AstraZeneca проведет экспериментальную проверку перспективных кандидатов. Возможно, такой комбинированный подход станет одной из наиболее успешных интеграций квантовых вычислений в реальные фармацевтические разработки.
Над чем работают квантовые медицинские стартапы?
Сингапурский стартап Entropica Labs разрабатывает инструменты для геномного анализа и биоинформатики, чтобы ускорить развитие персонализированной медицины. Entropica работает над программным обеспечением для определения перехода вариаций ДНК в различные фенотипические проявления — побочные реакции на лекарства или сопутствующие заболевания.
Стартап успешно применяет квантовые алгоритмы и машинное обучение для идентификации лекарственно-подобных молекул из 1,5 триллиона химических структур. Работа FAR Biotech в основном направлена на лечение онкологических заболеваний, нейродегенерации и инфекционных заболеваний.
Программная платформа для проектирования белков на основе машинного обучения и квантовых вычислений. Menten считается первой компанией, создавшей пептид с помощью квантового компьютера. Технология применима для создания новых терапевтических средств с высокой точностью на основе пептидов, малых белков и антител. В марте 2020 года Menten совместно с компанией-разработчиком квантовых компьютеров D-Wave также запустил программу по разработке пептида, способного инактивировать вирус COVID-19.
Что происходит в России?
В России таких кейсов пока немного, однако именно с медицинским направлением связан один из стартапов Российского квантового центра. Проект посвящен созданию сверхчувствительных квантовых сенсоров — магнитометров — для решения медицинских задач. Исследователям уже удалось с высокой точностью и, что не менее важно, неинвазивно задетектировать активность головного мозга с помощью сенсора. В перспективе это упростит решение задач в диагностике многих заболеваний мозга: например, при выявлении эпилепсии — спонтанного возбуждения зон коры головного мозга, которое достаточно сложно диагностировать.
В 2021 году проект Российского квантового центра QBoard совместно с медико-генетическим центром Genotek ускорили сборку генома с помощью квантовых вычислений. Полученные данные могут применяться для обнаружения онкоклеток и при разработке персонализированной медицины. Также в 2021 году на базе МГУ запустилась научно-образовательная школа «Фотонные и квантовые технологии. Цифровая медицина». Исследователи планируют работать над созданием квантовых сенсоров и нанооптики, системами хранения, обработки и передачи информации в области цифровой и радиационной медицины.
Хирургические методы лечения основных форм хронических заболеваний вен нижних конечностей
Хирургическое лечение варикозной болезни
Основным методом лечения варикозной болезни (ВБ) остается хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение симптомов заболевания (в том числе и косметического дефекта), предотвращение прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен. На сегодняшний день ни один из существующих хирургических методов сам по себе не отвечает всем патогенетическим принципам лечения, в результате становится очевидной необходимость их сочетания. Различные комбинации тех или иных операций в первую очередь зависят от выраженности патологических изменений в венозной системе нижних конечностей.
Показанием к операции служит наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные у больных с классами С2-С6. Комбинированная операция может включать следующие этапы:
Этот объем операции выработан десятилетиями научного и практического поиска.
Кроссэктомия большой подкожной вены. Оптимальным для лигирования БПВ является доступ по паховой складке. Надпаховый доступ имеет некоторые преимущества только у пациентов с рецидивом заболевания из-за оставленной патологической культи БПВ и высоким расположением послеоперационного рубца. БПВ должна быть лигирована строго пристеночно к бедренной вене, все приустьевые притоки, включая верхний (поверхностная надчревная вена) следует обязательно лигировать. Необходимости в ушивании овального окна или подкожной клетчатки после кроссэктомии БПВ нет.
В связи с этим основой вмешательства в бассейне БПВ должен быть короткий стриппинг. Удаление ствола на всем протяжении допустимо только при его достоверно подтвержденной несостоятельности и значительном расширении (более 6 мм в горизонтальном положении).
Выбирая способ сафенэктомии, предпочтение следует отдавать инвагинационным методикам (в том числе PIN-стриппингу) или криофлебэктомии. Хотя детальное изучение этих способов еще идет, их преимущества (меньшая травматичность) в сравнении с классической Бэбкокковской методикой несомненны. Тем не менее, способ Бэбкокка эффективен и может использоваться в клинической практике, при этом желательно применять оливы малого диаметра. Выбирая направление удаления вены, предпочтение следует отдавать тракции сверху вниз, т. е. ретроградно, за исключением криофлебэктомии, методика которой подразумевает антеградное удаление вены.
Кроссэктомия малой подкожной вены. Строение терминального отдела малой подкожной вены очень вариабельно. Как правило, МПВ сливается с подколенной веной на несколько сантиметров выше линии коленного сгиба. В связи с этим доступ для кроссэктомии МПВ необходимо смещать проксимально с учетом локализации сафено-поплитеального соустья (перед операцией следует уточнить локализацию соустья с помощью ультразвукового сканирования).
Удаление ствола малой подкожной вены. Как и в случае с БПВ, вену следует удалять только в тех пределах, в которых определено наличие рефлюкса. В нижней трети голени рефлюкс по МПВ встречается очень редко. Следует также использовать инвагинационные способы. Криофлебэктомия МПВ не имеет преимуществ перед этими методиками.
Комментарий. Вмешательство на малой подкожной вене (кроссэктомия и удаление ствола) следует проводить в положении больного на животе.
Термооблитерация магистральных подкожных вен. Современные эндовазальные методики – лазерная и радиочастотная – позволяют устранить стволовой рефлюкс и поэтому по своему функциональному эффекту могут быть названы альтернативой кроссэктомии и стриппингу. Травматичность термооблитерации значительно ниже, нежели стволовой флебэктомии, а косметический результат – существенно выше. Лазерную и радиочастотную облитерацию проводят без приустьевого лигирования (БПВ и МПВ). Одновременное выполнение кроссэктомии практически нивелирует преимущества термооблитерации, а стоимость затрат на лечение при этом вырастает.
Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация имеют ограничения по применению, сопровождаются специфичными осложнениями, значительно дороже, требуют обязательного интраоперационного ультразвукового контроля. Воспроизводимость методики невысока, поэтому она должна выполняться только опытными специалистами. Отдаленные результаты применения в широкой клинической практике пока неизвестны. В связи с этим методы термооблитерации требуют дальнейшего изучения и пока не могут полностью заменить традиционные хирургические вмешательства при варикозной болезни.
Удаление варикозно измененных притоков. При элиминации варикозных притоков поверхностных стволов предпочтение следует отдавать их удалению с помощью инструментов для минифлебэктомии через проколы кожи. Все другие хирургические способы более травматичны и приводят к худшим косметически результатам. По согласованию с пациентом возможно оставление некоторых варикозно измененных вен, которые в последующем ликвидируют с помощью склеротерапии.
Диссекция перфорантных вен. Основным дискутабельным вопросом данного подраздела является определение показаний к вмешательству, поскольку роли перфорантов в развитии ХЗВ и их осложнений требует уточнения. Противоречивость многочисленных исследований в этой области связана с отсутствием четких критериев определения несостоятельности перфорантных вен. Ряд авторов вообще ставит под сомнение тот факт, что несостоятельные перфорантные вены могут иметь самостоятельное значение в развитии ХЗВ и являться источником патологического рефлюкса из глубокой венозной системы в поверхностную. Основную роль при варикозной болезни отводят вертикальному сбросу по подкожным венам, а несостоятельность перфорантов связывают с возрастающей на них нагрузкой по дренированию рефлюксной крови из поверхностной венозной системы в глубокую. В результате они увеличиваются в диаметре и имеют двунаправленный ток крови (преимущественно в глубокие вены), что в первую очередь определяется выраженностью вертикального рефлюкса. Необходимо отметить, что двунаправленный ток крови по перфорантам наблюдается и у здоровых людей без признаков ХЗВ. Количество несостоятельных перфорантных вен находится в прямой зависимости от клинического класса по СЕАР. Эти данные отчасти подтверждаются исследованиями, в которых после вмешательств на поверхностной венозной системе и ликвидации рефлюкса значительная часть перфорантов становится состоятельной.
Тем не менее, у больных с трофическими расстройствами от 25, 5% до 40% перфорантов остается несостоятельными и их дальнейшее влияние на течение заболевания не ясно. По всей видимости, при варикозной болезни классов С4-С6 после ликвидации вертикального рефлюкса возможности восстановления нормальной гемодинамики по перфорантным венам ограничены. В результате длительного воздействия на них патологического рефлюкса из подкожных и/или глубоких вен происходят необратимые изменения у определенной части из этих сосудов, и обратный ток крови по ним приобретает уже патологическое значение.
Таким образом, на сегодняшний день можно говорить об обязательном тщательном лигировании несостоятельных перфорантных вен только у больных варикозной болезнью с трофическими расстройствами (классы С4-С6). При клинических классах С2-С3 решение о лигированиии перфорантов хирург должен принимать индивидуально в зависимости от клинической картины и данных инструментального обследования. При этом диссекция должна проводиться только при их достоверно подтвержденной несостоятельности.
Если локализация трофических расстройств исключает возможность прямого чрескожного доступа к несостоятельной перфорантной вене, операцией выбора является эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (ЭСДПВ). Многочисленные исследования свидетельствуют о ее неоспоримых преимуществах по сравнению с широкой использовавшейся ранее операцией открытой субтотальной субфасциальной перевязкой перфорантов (операция Линтона). Частота раневых осложнений при ЭСДПВ составляет 6-7%, в то время как при открытом вмешательстве достигает 53%. При этом время заживления трофических язв, показатели венозной гемодинамики и частота рецидивов сопоставимы.
Комментарий. Многочисленные исследования указывают, что ЭСДПВ может положительно повлиять на течение ХЗВ, особенно если речь идет о трофических расстройствах. Однако неясно, какие из наблюдаемых эффектов обусловлены диссекцией, а какие одновременно проводимым большинству пациентов хирургическим вмешательством на подкожных венах. Тем не менее, отсутствие отдаленных результатов у пациентов с С4-С6, которым не проводились вмешательства на перфорантных венах, а выполнялась только флебэктомия, пока не позволяет делать окончательные выводы относительно применения тех или иных методов хирургического лечения.
Несмотря на имеющиеся противоречия, большинство исследователей все же считает необходимым сочетать традиционные вмешательства на поверхностных венах с ЭСДПВ у пациентов с трофическими расстройствами и открытыми трофическими язвами на фоне варикозной болезни. Частота рецидивов язв после комбинированной флебэктомии с ЭСДПВ составляет от 4% до 18% (сроки наблюдения 5-9 лет). При этом полное заживление происходит примерно у 90% пациентов в течение первых 10 месяцев.
При использовании других малоинвазивных методик по устранению перфорантных вен, таких, как микропенная склерооблитерация, эндовазальная лазерная облитерация, также были получены хорошие результаты. Тем не менее, вероятность успеха при их применении прямо зависит от квалификации и опыта врача, поэтому пока они не могут быть рекомендованы для широкого применения.
У больных с клиническими классами С2-С3 ЭСДПВ использоваться не должна, поскольку устранение перфорантного рефлюкса можно успешно провести из небольших (до 1 см) разрезов и даже из проколов кожи при помощи инструментов для минифлебэктомии.
Коррекция клапанов глубоких вен. В настоящее время в данном разделе хирургической флебологии имеется больше вопросов, чем ответов. Это связано с имеющимися противоречиями, касающимися таких аспектов как значимость рефлюкса по глубоким венам и его влияние на течение ХВН, определение показаний к коррекции, оценка эффективности лечения. Несостоятельность различных сегментов глубокой венозной системы нижних конечностей приводит к разным гемодинамическим нарушениям, что важно учитывать при выборе способа лечения. Ряд исследований свидетельствует, что рефлюкс по бедренной вене не играет какой-либо существенной роли. В то же время, поражение глубоких вен голени может приводить к непоправимым изменениям в работе мышечно-венозной помпы и тяжелым формам ХВН. Оценить положительные эффекты непосредственно самой коррекции венозного рефлюкса в глубоких венах затруднительно, так как эти вмешательства в большинстве случаев выполняют в сочетании с операциями на поверхностных и перфорантных венах. Изолированное устранение рефлюкса по бедренной вене либо вообще не влияет на показатели венозной гемодинамики, либо приводит к незначительным временным изменениям лишь некоторых параметров. С другой стороны, только ликвидация рефлюкса по БПВ при варикозной болезни в сочетании с несостоятельностью бедренной вены приводит к восстановлению клапанной функции в данном венозном сегменте.
Хирургические методы лечения первичного рефлюкса по глубоким венам можно разделить на две группы. Первая подразумевает проведение флеботомии и включает в себя внутреннюю вальвулопластику, транспозицию, аутотрансплантацию, создание новых клапанов и применение криоконсервированных аллотрансплантатов. Вторая группа не требует флеботомии и включает экстравазальные вмешательства, наружную вальвулопластику (трансмуральную или транскоммиссуральную), ангиоскопически ассистированную экстравазальную вальвулопластику, чрескожную установку корригирующих устройств.
Вопрос о проведении коррекции клапанов глубоких вен следует поднимать только у больных с рецидивирующими или незаживающими трофическими язвами (класс С6), в первую очередь при рецидивирующих трофических язвах и рефлюксе по глубоким венам 3-4 степени (до уровня коленного сустава) по классификации Kistner. При неэффективности консервативного лечения у молодых лиц, не желающих пожизненного назначения компрессионного трикотажа, возможно проведение операции при выраженных отеках и С4b. Решение об операции должно приниматься на основании клинического статуса, но не на данных специальных исследований, поскольку симптомы могут не коррелировать с лабораторными показателями. Операции по коррекции клапанов глубоких вен должны выполняться только в специализированных центрах, имеющих опыт подобных вмешательств.
Хирургическое лечение посттромботической болезни
Результаты хирургического лечения больных ПТБ значительно хуже, нежели пациентов с варикозной болезнью. Так, после ЭСДПВ частота рецидивов трофических язв достигает 60% в течение первых 3 лет. Обоснованность вмешательств на перфорантных венах у данной категории пациентов не получила подтверждения во многих исследованиях.
Пациенты должны быть проинформированы, что хирургическое лечение ПТБ сопряжено с высоким риском неудачных результатов.
Вмешательства на подкожной венозной системе
Подкожные вены при ПТБ у многих пациентов выполняют коллатеральную функцию и их удаление может привести к ухудшению течения заболевания. В связи с этим при ПТБ флебэктомия (а также лазерная или радиочастотная облитерация) не может использоваться в качестве рутинной процедуры. Решение о необходимости и возможности удаления подкожные вен в том или ином объеме должно приниматься на основании тщательного анализа клинических и анамнестических сведений, результатов инструментальных диагностических тестов (ультразвукового, радионуклидного).
Коррекция клапанов глубоких вен.
Посттромботическое поражение клапанного аппарата в большинстве случаев не поддается прямой хирургической коррекции. Несколько десятков вариантов операций по формированию клапанов в глубоких венах при ПТБ не вышли за рамки клинических экспериментов.
Шунтирующие вмешательства.
Во второй половине прошлого века при окклюзиях глубоких вен были предложены два шунтирующих вмешательства, одно из которых преследовало цель отведения крови из подколенной вены в БПВ при окклюзии бедренной (метод Уоррена-Тайра), другое – из бедренной вены в другую (здоровую) конечность при окклюзии подвздошных вен (метод Пальма-Эсперона). Клиническую эффективность продемонстрировал только второй способ. Данный вид операций является не только эффективным, но и на сегодняшний день единственным способом по созданию дополнительного пути оттока венозной крови, который может быть рекомендован к широкому клиническому применению. Аутогенные бедренно-бедренные перекрестные венозные шунты отличаются меньшей тромбогенностью и лучшей проходимостью, чем искусcтвенные. Однако имеющиеся по данному вопросу исследования включают небольшое количество пациентов с неоднозначными сроками клинического и флебографического наблюдения.
Показаниями к бедренно-бедренному шунтированию служит односторонняя окклюзия подвздошных вен. Обязательным условием является отсутствие препятствий венозному оттоку в противоположной конечности. Кроме того, функциональные показания к операции возникают только при неуклонном прогрессировании ХВН (до клинических классов С4-С6), несмотря на адекватное консервативное лечение в течение нескольких (3-5) лет.
Трансплантация и транспозиция вен.
Трансплантация сегментов вен, содержащих клапаны, демонстрирует хорошую эффективность в ближайшие месяцы после операции. Обычно используют поверхностные вены верхней конечности, которые пересаживают в позицию бедренной вены. Ограничение возможностей метода связано с разницей диаметров вен. Вмешательство патофизиологически малообосновано: гемодинамические условия в верхней и нижней конечности существенно различаются, в связи с чем трансплантированные сегменты вен расширяются с развитием рефлюкса. Кроме того, замещение 1-2-3 клапанов при протяженном поражении глубокой венозной системы не может компенсировать нарушения венозного оттока.
Методы транспозиции реканализованных вен «под защиту» клапанов интактных сосудов, из которых наиболее возможной с технической точки зрения может быть транспозиция поверхностной бедренной вены в глубокую вену бедра, не могут быть рекомендованы в широкую клиническую практику в связи с их сложностью и казуистической редкостью оптимальных условий для их выполнения. Небольшое количество наблюдений и отсутствие отдаленных результатов не позволяют делать каких-либо выводов.
Эндовазальные вмешательства при стенозах и окклюзиях глубоких вен
Окклюзия или стеноз глубоких вен является главной причиной возникновения симптомов ХВН примерно у трети пациентов с ПТБ. В структуре трофических язв от 1% до 6% больных имеют данную патологию. В 17% случаев окклюзия сочетается с рефлюксом. Следует отметить, что такая комбинация сопровождается самым высоким уровнем венозной гипертензии и самыми тяжелыми проявлениями ХВН по сравнению с только рефлюксом или окклюзией. Проксимальная окклюзия, особенно подвздошных вен, с большей вероятностью приведет к ХВН, чем поражение дистальных сегментов. В результате илиофеморального тромбоза, только 20-30% подвздошных вен полностью реканализируются, в остальных случаях наблюдается резидуальная окклюзия и образование более или менее выраженных коллатералей. Главной целью вмешательства является снятие ликвидация окклюзии или обеспечение дополнительных путей венозного оттока.
Показания. К сожалению, нет надежных критериев «критического стеноза» в венозной системе. Это является главным препятствием при определении показаний для лечения и интерпретации его результатов. Рентгеноконтрастная флебография служит стандартным методом визуализации венозного русла, позволяя определить участки окклюзии, стеноза и наличие коллатералей. Интраваскулярная ультразвуковая сонография (ИВУС) превосходит флебографию в вопросах оценки морфологических особенностей и протяженности стеноза подвздошной вены. Окклюзия илиокавального сегмента и связанные с ней аномалии могут быть диагностированы при МРТ и спиральной КТ венографии.
Опубликованные исследования по венозному стентированию часто имеют те же недостатки, что и сообщения об открытых хирургических вмешательствах (небольшое число пациентов, отсутствие отдаленных результатов, нет распределения больных на группы в зависимости от этиологии окклюзии, острой или хронической патологии и т. д. ). Методика стентирования вен появилась сравнительно недавно, в связи с этим сроки наблюдения за пациентами ограничены. Поскольку отдаленные результаты процедуры пока неизвестны, для оценки ее эффективности и безопасности необходимо продолжить мониторинг в течение еще нескольких лет.
Хирургическое лечение флебодисплазий
Эффективных методов радикальной коррекции гемодинамики у пациентов с флебодисплазиями не существует. Необходимость в хирургическом лечении возникает при опасности кровотечений из расширенных и истонченных подкожных вен, трофических язвах. В этих ситуациях проводят иссечение конгломератов вен с целью уменьшения локального венозного застоя.
Операции по поводу ХЗВ могут выполнять в отделениях сосудистой или общей хирургии специалисты, прошедшие подготовку по флебологии. Некоторые виды вмешательств (реконструктивные: вальвулопластика, шунтирование, транспозиция, трансплантация) должны проводиться только в специализированных центрах по строгим показаниям.