Кзз что это в медицине

Оптимальная терапия кислотозависимых заболеваний

Ингибиторы протонной помпы – золотой стандарт терапии кислотозависимых заболеваний. Эзомепразол, изомер омепразола, обладает выраженной антисекреторной активностью и обеспечивает стойкое подавление кислотопродукции и быстрое купирование симптомов.

Итак, Нексиум — оригинальный препарат, содержащий эффективное действующее вещество — эзомепразол, который выпускается в особой форме MUPS, уверенно демонстрирует длительное и стойкое подавление кислотопродукции, способствует быстрому купированию симптомов и включен во все ведущие клинические рекомендации по лечению различных КЗЗ, что делает его лидером в назначениях ИПП гастроэнтерологами. Также несомненным преимуществом этого оригинального препарата, произведённого в Швеции, является его стоимость, сопоставимая со стоимостью большинства воспроизведённых препаратов 26

Список литературы

NEX_RU-10476
Дата одобрения: 26/05/2021
Дата истечения: 25/05/2023

Источник

Комбинированная терапия кислотозависимых заболеваний

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) являются наиболее распространенными среди болезней органов пищеварения. В настоящее время к группе КЗЗ относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированные и не ассоциированные с Helicobacter pylori (H. pylori), функциональную диспепсию (ФД), а также симптоматические гастропатии.

В патогенезе КЗЗ важнейшую роль играет уровень кислотообразования в желудке. Секреция соляной кислоты (HСl) париетальными клетками слизистой оболочки (СО) желудка обусловлена трансмембранным переносом протонов, который осуществляется при помощи протонного насоса – Н+/К+-зависимой АТФазы. Париетальная клетка представляет собой поляризованную структуру, на базолатеральной мембране которой имеется целая группа рецепторов, обеспечивающая последующие метаболические изменения в клетке под влиянием молекул ацетилхолина, гастрина, гистамина (рис. 1). Стимуляция рецепторных молекул базолатеральной мембраны с помощью сигнальных внеклеточных молекул заканчивается, в конечном счете, продукцией иона водорода и окончательным функциональным ответом – секрецией HCl [15].
Внутри париетальной клетки происходят многоуровневые реакции: ацетилхолин и гастрин стимулируют образование целой группы вторичных сигнальных молекул, а гистамин действует через молекулу циклического аденозинмонофосфата. Продукция кислоты осуществляется протонной помпой – Н+/К+-АТФазой. Это энергозависимый (АТФ-зависимый) ионный насос, который переносит ион водорода в просвет железы СО желудка, а ион калия – в париетальную клетку. Молекулы Н+/К+-АТФазы в клетках, которые находятся в несекретирующем состоянии, диффузно распределены в цитоплазме. В процессе подготовки к секреции молекулы Н+/К+-АТФазы перемещаются на поверхность секреторных канальцев, встраиваются в их мембраны и начинают переносить ион водорода из клетки в просвет железы, а ион калия – во внутриклеточное пространство за счет энергии АТФ.
Гиперпродукция HCl приводит к:
– развитию спазма привратника, повышению внутрижелудочного давления и формированию язвенноподобного болевого синдрома;
– повышению агрессивности желудочного содержимого с образованием язв, эрозий и желудочной метаплазии в луковице ДПК;
– развитию рефлюкс-эзофагита при наличии несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и забросам кислого желудочного содержимого в пищевод;
– повышенной продукции гастроинтестинальных гормонов, участвующих в регуляции панкреатической секреции, моторики билиарной системы и кишечника.
Одним из самых распространенных КЗЗ является ГЭРБ. С точки зрения клинической патофизиологии ГЭРБ – это любые клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса, имеющего частоту более 50 эпизодов в сутки, или закисление пищевода (рН 3 в течение 18 ч в сутки, для лечения рефлюкс-эзофагита – рН>4, для эрадикации инфекции Н. pylori – рН>5.
С учетом широкой распространенности КЗЗ и наличия опасных осложнений (рубцовые стриктуры, желудочно-кишечные кровотечения и др.) крайне важно повсеместное внедрение во врачебную практику современных методов терапии этой группы заболеваний. На сегодняшний момент «золотым стандартом» лечения КЗЗ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие осуществлять эффективный контроль над уровнем желудочного кислотообразования.
Однако стоит отметить, что при длительном применении ИПП есть определенный риск, в основном связанный с возможностью возникновения гипергастринемии и гиперплазии ECL-клеток СО желудка, а также при ассоциации патологического процесса с Н. pylori с развитием кишечной метаплазии в желудке [5]. В ряде работ длительный прием ИПП также был связан с увеличением риска дефицита витамина В12, случаев внутри- и внебольничной пневмонии, антибиотикоассоциированной диареи (C. difficile-ассоциированной) [14], а также переломов шейки бедра, костей запястья и позвоночника. Зарегистрированы случаи и индивидуальной непереносимости ИПП, вынуждающие врачей отменять их прием. Остаются неоднозначными результаты применения монотерапии ИПП при желчном и смешанном рефлюксах.
Несмотря на это, врач должен рационально комбинировать ЛС, учитывая их фармакологические особенности и характер заболевания. Ведь антациды уменьшают агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации HCl, не воздействуя на кислотопродукцию желудка и не оказывая прямого патогенетического действия. Ввиду этого полный отказ от ИПП в схемах терапии КЗЗ не рекомендуется [5].
В соответствии с современными алгоритмами терапии ЯБ желудка и ДПК антациды рекомендуется назначать в качестве вспомогательных средств быстрого купирования симптоматики (абдоминальная боль, изжога и т.д.) в комбинации с ИПП. При язвах ДПК антациды при монотерапии назначают через 1–2 ч после еды и перед сном в виде суспензии по 30 мл, в виде таблеток – по 2 таблетки до еды за 30 мин. и в том же режиме, что и суспензию. При комбинированной с ИПП терапии дозу антацидов рекомендуется сократить в 2 раза [5].
Следует помнить, что при проведении эрадикационной терапии инфекции Н. pylori необходимо воздержаться от приема антацидов из-за их выраженных сорбирующих свойств и возможного снижения эффективности антибиотиков.
Поскольку ГЭРБ является наиболее распространенной среди КЗЗ, остановимся более подробно на современной роли антацидов в ее лечении. Лечение больных ГЭРБ направлено на:
– быстрое и полное купирование клинической симптоматики заболевания;
– заживление эрозий и язв СО пищевода;
– профилактику рецидивов;
– предотвращение или устранение осложнений;
– повышение качества жизни пациентов [7].
Указанные задачи решаются с помощью изменения образа жизни, режима и характера питания, рациональной лекарственной терапии и в ряде случаев – путем антирефлюксного хирургического лечения.
Для лечения ГЭРБ в арсенале врача имеется целый ряд современных фармакологических средств, которые позволяют в большинстве случаев эффективно устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв СО пищевода.
Если для лечения ГЭРБ (эрозивный эзофагит) в соответствии с международными рекомендациями и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации препаратами выбора служат ИПП, то при отсутствии эрозивного поражения СО пищевода (неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ)), особенно при небольшом анамнезе заболевания, в настоящее время обсуждаются различные способы, варианты и режимы медикаментозного лечения, в частности с помощью моно- и комбинированного лечения антацидами, прокинетиками и ИПП [19]. Основными критериями эффективности лечения являются быстрое и надежное устранение симптомов заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни пациентов.
Согласно Гштадскому руководству по лечению ГЭРБ (2008), ее начальная терапия должна более ориентироваться на симптоматический подход, нежели на патогенетический. Если симптомы уменьшаются при назначении антисекреторной терапии, то доказывается роль кислотного рефлюкса, если отсутствует эффект лечения антисекреторными средствами, то это подтверждает участие других факторов в патогенезе ГЭРБ. Также эксперты пришли к выводу, что если развитие симптомов ГЭРБ зависит не только от секреции HCl, то ИПП не должны быть единственными препаратами для лечения ГЭРБ. Антациды могут быть дополнительной группой средств, используемых для лечения пациентов с симптомами рефлюкса на этапе первичного звена или с продолжающимися симптомами ГЭРБ, недостаточно контролируемыми антисекреторными средствами [3, 19].
В новом алгоритме лечебной тактики для ГЭРБ (рис. 6), в отличие от предыдущих рекомендаций, выделено 3 уровня оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (врач-терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог). Согласно этому алгоритму наряду с ИПП, поддерживающими интрагастральное рН в течение суток на уровне выше 4, признано целесообразным включение антацидов как необходимого компонента терапии у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ на всех 3 уровнях ее лечения.
В последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ, особенно при впервые выявленной НЭРБ, а также в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом, расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность [8].
Антациды являются ЛС, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту, не влияя при этом на ее продукцию. Те же реакции осуществляются по отношению к НСl, находящейся в пищеводе, приводя к повышению уровня внутрипищеводного уровня рН и снижая (нейтрализуя) активность пепсина.
Помимо этого, современные представители антацидов обладают цитопротективным действием. Стимулируя синтез простагландинов, они повышают секрецию бикарбонатов, увеличивают выработку защитной слизи; связывают эпителиальный фактор роста и фиксируют его в области эрозивно-язвенных дефектов, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей. Антациды не только связывают НСl, но и обладают выраженным протективным действием, что заметно отличает их от «чистых» блокаторов секреции и характеризует как препараты с комбинированным действием, влияющим на разные патогенетические механизмы эрозивно-язвенных повреждений СО верхних отделов пищеварительного тракта [8].
В настоящее время на фармацевтическом рынке наиболее широко представлены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в сбалансированном соотношении соединения алюминия и магния (Маалокс). Анализ результатов многочисленных исследований по применению препарата Маалокс для лечения КЗЗ, в т.ч. эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ, показывает его высокую терапевтическую эффективность [1, 4, 5, 8].
Маалокс, применяемый в режиме монотерапии у больных с впервые выявленной НЭРБ, является высокоэффективным лечебным средством, купирующим все основные клинические проявления заболевания. Достигнутый клинический эффект после курсового лечения (8 нед.) сохранялся на протяжении всего периода поддерживающей терапии (16 нед.), и только в период последующего наблюдения (24 нед.) выявлен незначительный (частичный) возврат клинической симптоматики. При этом частота и степень выраженности симптомов были достоверно меньше по сравнению с исходными показателями, а сам дискомфорт успешно устранялся в режиме «по требованию».
Отсутствие значимых и стабильных побочных явлений дает возможность назначать Маалокс широкому кругу больных с впервые выявленной НЭРБ, делая его препаратом выбора для данной категории пациентов. При приеме препарата Маалокс отсутствует так называемый «кислотный рикошет» (характерен для всасываемых антацидов). У Маалокса наблюдается продолжительность ощелачивающего эффекта до 3,5 ч, что обеспечивает необходимую кислотную нейтрализацию до начала действия ИПП последнего поколения (эзомепразол, рабепразол) [21]. Гидроокись алюминия и гидроокись магния, входящие в состав Маалокса, адсорбируют не только пепсин, но и компоненты желчи при дуодено-гастральном и гастроэзофагеальном рефлюксе [8].
Применение препарата не только приводит к исчезновению клинической симптоматики, но и сопровождается положительной динамикой морфологического субстрата болезни, что связывают с его протективным действием на СО. Следует подчеркнуть и хорошую переносимость Маалокса, отмеченную во всех исследованиях. Эффективность и безопасность позволяют рекомендовать Маалокс в качестве монотерапии больным ГЭРБ, особенно пациентам пожилого возраста и детям. Маалокс наряду с другими антацидами, связывающими желчные кислоты и лизолецитин, должен рассматриваться в качестве препарата выбора для профилактики и лечения рефлюкс-гастрита. В последнее время появились данные, свидетельствующие об участии желчных кислот в формировании пищевода Барретта, следовательно, антациды, связывающие желчные кислоты, могут оказаться препаратами выбора и у этой категории больных [10].
При ЯБ и хроническом пептическом дуодените (гастродуодените) применение Маалокса показано [5]:
– при купировании болей в период скрининговой фазы, а также в первые сутки приема ИПП до начала блокады кислотопродукции;
– при небольших размерах язвы (не более 1,0 см) и коротком язвенном анамнезе; при отсутствии Н. pylori Маалокс можно назначать в качестве единственного препарата;
– для язв более 1,0 см, длительно незаживающих язв его применяют в комбинации с ИПП с целью усиления цитопротективного эффекта для неассоциированных с Н. pylori язв, а также для ассоциированных в случаях с трудно рубцующимися язвами;
– в случае применения Н2-блокаторов гистамина и их отмены для устранения возможного «кислотного рикошета»;
– после эрадикации Н. pylori для купирования эпизодических болей и изжоги;
– в качестве противорецидивной терапии.
Маалокс для лечения хронического дуоденита (гастродуоденита) применяют:
– как дополнительное антисекреторное средство к Н2-блокаторам или ИПП, как дополнительное адсорбирующее средство при лечении острого гастродуоденита или острого дуоденита;
– как дополнительное антисекреторное средство к ИПП при обострении хронического гастродуоденита или хронического дуоденита, в т.ч. на фоне целиакии, язвы желудка и ДПК, заболеваний печени или поджелудочной железы;
– по окончании эрадикации Н. pylori при ЯБ с явлениями вторичного дуоденита, для уменьшения болей и диспепсических явлений в период до окончательного рубцевания язвенного дефекта и стихания явлений вторичного воспаления;
– в целях профилактики рецидивов хронического дуоденита;
– для профилактики возникновения гастро- и дуоденопатий на фоне приема НПВП в комплексе с антисекреторными средствами;
– для уменьшения возможного «кислотного рикошета» после окончания терапии Н2-блокаторами.
Комбинированная терапия с антацидом позволяет наиболее эффективно стимулировать локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез. В последние годы появились отдельные сообщения о возможности развития синдрома «рикошета» кислотной гиперсекреции (rebound acid hypersecretion) после прекращения 8-недельного курса ИПП, что делает целесообразным комбинацию с антацидами на этапе отмены ИПП [12].
Как дополнительное средство к антисекреторной терапии ИПП Маалокс может быть с успехом применен и при ФД, особенно при синдроме эпигастральной боли, а также при гастро- и дуоденопатиях совместно с ИПП на фоне приема НПВП за счет наличия цитопротективных свойств. Дозировки подобны таковым при ЯБ и гастродуодените. Возможно использование Маалокса с превентивной целью для профилактики стрессовых и медикаментозных эрозивно-язвенных поражений ЖКТ [5]. На рисунке 7 представлен алгоритм комбинированной терапии (ИПП ± антациды) у пациентов с симптомами язвы.
Используя различные лекарственные формы препарата Маалокс, назначая разную частоту приема и варьируя разовыми дозами антацида, можно достичь необходимой для конкретного больного кислотонейтрализующей способности ЛС в течение суток.
Преимущество назначения антацидов (Маалокса) больным КЗЗ состоит в том, что после приема пищи они быстро нейтрализуют кислоту в кардиальном отделе желудка, устраняя тем самым «кислотный карман» и предупреждая заброс возникающего после еды кислого содержимого желудка в пищевод.
Таким образом, исходя из анализа данных современных исследований и накопленного опыта лечения КЗЗ, становится понятно, что терапия одними антисекреторными препаратами не всегда является эффективной и достаточной. Достижение полного купирования симптомов КЗЗ невозможно без использования антацидных препаратов. Рационально используя возможности современных антацидов в терапии КЗЗ, можно обеспечить полноценный саногенный эффект и значительно повысить качество жизни пациентов.

Источник

Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Фармакотерапия кислотозависимых заболеваний // Ліки України. 2012. №10 (166). С. 66–72.

Фармакотерапия кислотозависимых заболеваний

Т.Д. Звягинцева, д. мед. н., профессор; И.И. Шаргород, к. мед. н.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) занимают значительную долю среди болезней органов пищеварения. Широкая распространенность КЗЗ среди населения всех стран (40–50%), частое развитие серьезных осложнений, приводящих к инвалидизации, обусловливают актуальность данной проблемы.

В настоящее время к группе КЗЗ относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированные и не ассоциированные с Helicobacter pylori (H. рylori), функциональную диспепсию ( ФД), гастропатии и дуоденопатии, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии), а также симптоматические эндокринные язвы (синдром Золлингера– Эллисона, язвы при гиперпаратиреозе). КЗЗ объединяет общее патогенетическое звено – кислотная агрессия желудочного сока, а в основе их лечения лежит антисекреторная терапия.

Секреция соляной кислоты (HСl) париетальными клетками слизистой оболочки (СО) желудка обусловлена трансмембранным переносом протонов, который осуществляется при помощи протонного насоса – Н+/К+- зависимой АТФазы.

Перемещение протонной помпы связано с повышением цитоплазматической концентрации Са2+, уровня цАМФ, обусловленным возбуждением рецепторного аппарата клетки. Блокирование помпы полностью выключает секреторный процесс в париетальной клетке.

В регуляции работы протонной помпы участвуют 3 вида рецепторов: ацетилхолиновые, гастриновые и гистаминовые. В настоящее время выделяют 5 типов мускариновых рецепторов, два из которых участвуют в секреции HСl: М1-холинорецепторы, локализованные в нервных сплетениях желудка, и М3 – на наружной мембране париетальной клетки. Возбуждение данных рецепторов стимулирует кислотообразование.

Изучены три типа гистаминовых рецепторов, два из которых участвуют в регуляции кислотообразования: Н2-рецепторы локализуются на мембране париетальных клеток. Их возбуждение (связь с гистамином) приводит к активации аденилатциклазной системы париетальной клетки с последующим образованием циклического аденозина монофосфата (цАМФ). Последний выступает в качестве вторичного передатчика, активизирующего Н+/К+-АТФазу. Кроме того, в цитозоле клетки повышается концентрация Са2+, который также активизирует протонную помпу. Н3-рецепторы локализуются на энтерохромоффиноподобных (ECl) клетках, секретирующих гистамин.

Возбуждение гастриновых рецепторов оказывает слабое влияние на секрецию HСl.

В регуляции желудочного кислотообразования участвуют центральные и периферические механизмы. Центральная стимуляция желудочного кислотообразования опосредована активацией гипоталамических ядер вагуса. Далее по волокнам вагуса нервный импульс передается нервным сплетениям в желудке и через него – париетальным, пепсинообразующим, эндокринным (G и D), энтерохромоффиноподобным клеткам СО желудка. Медиатором вагусной стимуляции является ацетилхолин, который, связываясь с М1 и М3-холинорецепторами, активизирует протонную помпу. Вагусные влияния индуцируют также выделение гистамина ECl-клетками, что, в свою очередь, стимулирует секрецию HСl. Таким образом, в центральной регуляции желудочной секреции участвуют 2 медиатора (ацетилхолин и гистамин) и 3 типа рецепторов (М1-, М3-холинергические и Н2-гистаминовые).

Доказана роль в регуляции кислотообразования H. рylori. Постоянное образование аммиака в процессе жизнедеятельности H. рylori вызывает непрерывное ощелачивание антрального отдела желудка, нарушает ингибиторный механизм секреции гастрина, что приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции HCl; вместе с тем, ряд штаммов Н. pylori выделяют цитотоксины, повреждающие СО.

Гиперпродукция соляной кислоты сопровождается:

Исходя из общего патогенетического механизма (повреждающее действие HCl на СО верхних отделов желудочно-кишечного тракта – ЖКТ), ведущее место в лечении кислотозависимых заболеваний играют антисекреторные препараты.

Лечение кислотозависимых заболеваний

Основной целью терапии КЗЗ является снижение факторов агрессии (продукция HCl, пепсина) и повышение защитных свойств СО верхних отделов пищеварительного тракта. Степень и продолжительность повышения значений рН являются прогностическими факторами при заболеваниях, связанных с избыточной продукцией кислоты. Так, оптимальным условием для заживления язвы ДПК является поддержание рН>3 в течение 18 часов в сутки, для лечения рефлюкс-эзофагита – рН>4, для эрадикации инфекции Н. pylori – рН>5.

Препаратом выбора при КЗЗ является ингибитор протонной помпы (ИПП). ИПП являются производными бензимидазола. К ним относятся: эзомепразол, являющийся S-изомером омепразола (нексиум, эзолонг); пантопразол (контролок, проксиум); омепразол (омез); рабепразол (париет). Кроме того, существует ряд новых ИПП, находящихся на различных стадиях разработки и клинических испытаний. Наиболее известен из них и близок к завершению испытаний тенатопразол. Декслансопразол – оптический изомер лансопразола. Отличаются друг от друга они структурой радикалов на пиридиновом и бензимидазольных кольцах. Механизм действия всех ИПП одинаков, различия относятся, в основном, к фармакокинетике и фармакодинамике.

После приема внутрь всасывание ИПП происходит в тонкой кишке (препараты энтеросолюбильны), и препарат попадает в кровоток. Он транспортируется к месту действия – париетальной клетке СО желудка и путем диффузии накапливается в просвете секреторных канальцев. Там происходит их протонирование и превращение в активную форму – сульфенамид, благодаря чему становится возможным связывание с тиоловыми группами цистеина в составе протонной помпы и блокирование этого фермента. Выделение протона в просвет желудка не прекращается до тех пор, пока не будет синтезирована новая молекула Н+/ К+-АТФазы. Поэтому ИПП обладают самым мощным эффектом среди всех антисекреторных средств. ИПП контролируют интрагастральный рН, что доказано многочисленными исследованиями с 24-часовой внутрижелудочной рН-метрией.

После всасывания в тонкой кишке любой ИПП попадает в печень, где осуществляется метаболизм «первого прохождения» двумя изоферментами системы цитохрома Р450 – CYP2C19 и CYP3A4. Вариабельность генотипов цитохрома Р450 определяет скорость и особенность метаболизма лекарственных препаратов. По скорости метаболизма определенного лекарственного препарата выделяют 2 типа людей: быстрые метаболизаторы и медленные метаболизаторы.

Ниже представлены факторы, определяющие эффективность ИПП.

1. Фармакодинамика (влияние препарата на организм – особенности механизма действия).

2. Фармакокинетика (ответ организма на введение препарата):

б) время достижения максимальной концентрации в крови (Тmax);

в) зависимость концентрации действующего вещества в плазме крови от дозы (линейная или нелинейная);

г) период полувыведения;

д) биотрансформация (особенности метаболизма в печени);

е) взаимодействие с другими препаратами.

3. Факторы, связанные с макроорганизмом.

В связи с открытием Уорреном и Маршаллом в 1983 году микроорганизма H. pylori изменились подходы к лечению язвенной болезни, а затем и других заболеваний, ассоциированных с H. pylori. В соответствии с Европейскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H. pylori [Маастрихтский консенсус-1 (1996), 2 (2000), 3 (2005), 4 (2011)] ИПП являются обязательными компонентами схем эрадикационной терапии и первой («тройная» схема: ИПП + 2 антибактериальных препарата) и второй линии («квадротерапия»: ИПП + 2 антибактериальных препарата + препарат висмута). Коллоидный субцитрат (субсалицилат) висмута проникает в желудочную слизь, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся вне досягаемости других антибактериальных средств, и подавлять адгезию H. pylori к СО желудка.

Антибактериальные препараты в лечении кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Н. pylori

С позиций доказательной медицины из антибактериальных препаратов рекомендуются: кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин, фуразолидон 200 мг, соли висмута, левофлоксацин, рифабутин.

В схемах «тройной» терапии рекомендуют комбинации кларитромицина по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллина по 1000 мг 2 раза в сутки или кларитромицина и метронидазола по 500 мг 2 раза в сутки. В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, коллоидный субцитрат (субсалицилат) висмута по 120 мг 4 раза в сутки.

Смещение рН к более нейтральным значениям под влиянием ИПП оказывается абсолютно необходимым условием для антихеликобактерного эффекта антибиотиков.

Одним из положений III Маастрихтского соглашения явились рекомендации по продлению курса эрадикации с 7 до 14 дней, повышающие эффективность эрадикации на 9–12%. Однако согласно положениям IV Маастрихтского соглашения по результатам исследований последних лет эффективность эрадикации увеличилась только на 5%.

Выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости препаратов, а также чувствительности штаммов H. pylori к препаратам.

IV Маастрихтские рекомендации расширили показания к проведению эрадикационной терапии, определили методы диагностики H. pylori и стратегию терапии в зависимости от резистентности H. pylori к кларитромицину. Применение кларитромицина в эрадикационных схемах возможно лишь в регионах, где резистентность к нему – менее 15–20%. В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия: ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней). Дозы эквивалентны схеме 1-й линии. В течение первого этапа лечения применение амоксициллина ослабляет клеточную стенку бактерии, что создает условия для действия кларитромицина и уменьшает вероятность развития резистентности. Объясняется это тем, что в популяции преобладают микст-штаммы, поэтому при проведении последовательной терапии в течение первых 5 дней уничтожаются кларитромицин-резистентные штаммы, а в течение последующих 5 – все остальные с учетом высокой антихеликобактерной активности кларитромицина. По данным ряда исследований использование последовательного режима эрадикационной терапии повышает эффективность эрадикации с 76,9% при применении стандартной тройной терапии до 93,4%.

В отличие от европейских данных, в Украине и России штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину, выявлено не было.

Схемы эрадикации Н. pylori (Маастрихт IV, 2011)

Показания для эрадикации Н. pylori:

Антацидные препараты при КЗЗ используются кратковременно в качестве симптоматических средств, не влияющих на продукцию HCl.

Все антациды делят на всасывающиеся и невсасывающиеся.

Всасывающиеся антациды обладают феноменом «рикошета», т.е. стимулируют желудочную секрецию, поэтому их не назначают при КЗЗ.

Невсасывающиеся антациды обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью. Продолжительность их действия достигает 3 часов. Они подразделяются на три группы:

Антациды ослабляют всасывание многих препаратов, снижая их биодоступность при приеме внутрь. Наиболее отчетливо это проявляется на примере бензодиазепинов, НПВП (индометацин и др.), антибиотиков (ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол, нитрофурантоин), железа сульфата и др. Чтобы избежать нежелательного взаимодействия, антациды следует назначать за 1 час до или через 1 час после приема других препаратов.

Маалокс – назначают по 1–2 табл. (разжевывать или рассасывать во рту) или по 15 мл суспензии (1 пакетик) 4 раза в сутки через 1 час после еды и на ночь. Фосфалюгель – по 1–2 пакетика 4 раза в сутки через 1 час после еды и перед сном. Алмагель – по 10–15 мл 4–6 раз в сутки. Алмагель А назначают только при наличии боли, продолжительность его применения не должна превышать 3–4 дней. Выпускаются и многие другие комбинированные антацидные препараты: алугастрин, гастралюгель, гастал, гелусил, гелусил-лак и др.

Гавискон принимают внутрь после каждого приема пищи и перед сном по 10–20 мл суспензии, максимальная суточная доза – 80 мл, или по 2–4 таблетки во время каждого приема пищи.

Прокинетики – группа препаратов, влияющих на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ. Прокинетики не воздействуют на желудочную секрецию, но улучшают барьерную функцию нижнего пищеводного сфинктера. Используются прокинетики в стандартной дозе (10 мг) 3–4 раза в сутки перед едой и на ночь в течение 1 месяца.

Современными селективными прокинетиками являются:

Одним из КЗЗ является ГЭРБ. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем катаральных, эрозивно-язвенных или функциональных нарушений.

С точки зрения клинической патофизиологии ГЭРБ – это любые клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), имеющего частоту более 50 эпизодов в сутки, или закисление пищевода (рН

Источник