Расширитель труссо для чего
Расширитель труссо для чего
Трахеотомия. Трахеостомия. Техника трахеостомии. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии.
Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.
Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия.
Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.
Положение больного в течение всей трахеотомии на спине с подложенным под лопатки валиком.
В качестве внешних ориентиров при трахеотомии используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.
Верхняя трахеотомия. Этапы операции трахеотомии.
I — поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи;
II — белая линия рассечена точно между внутренними краями грудино-подъязычных мышц; от перстневидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы;
III — перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта;
IV — начало введения трахеотомической канюли (её щиток в сагиттальной плоскости);
V — окончание введения канюли (её щиток во фронтальной плоскости).
Верхняя трахеотомия. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии
Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-альными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.
Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.
В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.
Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.
Трахеотомия
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В экстренных случаях трахеотомию производят при минимальных подготовительных мероприятиях, иной раз и без них, без анестезии и даже у постели больного или в походных условиях подручными средствами. Так, однажды О.Хилову пришлось вскрывать трахею на лестничной площадке при помощи столовой вилки; результат оказался удачным.
Делать трахеотомию удобнее всего «на трубке», т. е. при интубироваиной трахее. Обычно такую трахеотомию производят, когда интубационная трубка находится в трахее дольше 5-7 дней, а больной продолжает нуждаться либо в ИВЛ, либо может быть переведен на самостоятельное дыхание, которое, однако, невозможно осуществлять естественным путем. Перевод больного на «трахеотомическое» дыхание предотвращает пролежни в гортани и позволяет производить в ней при необходимости различные вмешательства.
Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двух- или трехлопастный расширитель Труссо, набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1-7 мм, № 2-8 мм, № 3-9 мм, № 4-10 мм, № 5-10,75 мм, № 6-11,75 мм), а также ряд вспомогательных инструментов (однозубый крючок, крючки, ранорасширители, зажимы Кохера и Пеана и др.).
Анестезию производят впрыскиванием раствора анестетика под кожу и в более глубокие ткани, ориентируясь по положению гортани и трахеи (20-30 мл 0,5-1% раствором новокаина с добавлением по 1 капле на 1 мл новокаина раствора адреналина 1:1000). Место вколов и направления впрыскивания анестезирующего раствора показаны на рис. 353, а.
Техника верхней трахеотомии
Правильная последовательность: сначала конец канюли вставляют в просвет трахеи сбоку; только после того, как конец канюли вошел в трахею, трахеотомическую трубку переводят в вертикальное положение, при этом щиток канюли устанавливается горизонтально.
Проводя верхнюю трахеотомию, надо избегать ранения перстневидного хряща, так оно может привести к его хондроперихондриту с последующим возникновением стойких стенозов. Кровоточащие сосуды, если позволяет состояние больного, лучше перевязать до вскрытия трахеи, в противном случае их следует’ оставить под зажимами. Несоблюдение этого правила ведет к попаданию крови в трахею, что вызывает кашель, повышение внутригрудного и артериального давления и усиление кровотечения.
Нижняя трахеотомия
Разрез кожи производят от нижнего края перстневидного хряща вниз по средней линии до яремной ямки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупо проникают в глубину между грудиноподъязычными мышцами, расщепляют рыхлую соединительную ткань, лежащую на трахее и обнажают трахею.
Особенности, трудности и осложнения трахеотомии
При выраженном стенозе гортани подкладывание валика под плечи больного и запрокидывание головы назад стеноз резко усиливается, вплоть до асфиксии. В этих случаях трахеотомию производят в положении сидя: голову больного запрокидывают несколько кзади и в таком положении ее удерживает помощник, а оперирующий врач сидит на низком стуле перед больным. Все остальные действия проводят, как было описано выше.
Иногда, если ассистент, захватив трахею вместе с мягкими тканями, смещает ее в сторону, возникает затруднение при отыскивании трахеи. Положение в этих случаях может стать угрожающим, особенно при срочной трахеотомии. Если трахею ire удается отыскать в течение 1 мин, а больной находится в состоянии полной или почти полной обструкции дыхательных путей, то немедленно производят одно из следующих оперативных вмешательств:
Если при трахеотомии не удается обойти резко увеличенную щитовидную железу, то ее перешеек пересекают между двумя предварительно наложенными кровоостанавливающими зажимами. Такое оперативное вмешательство на трахее называется средней, или промежуточной, трахеотомией
В некоторых случаях, если позволяют анатомические изменения в гортани, перед трахеотомией производят интубацию трахеи с ИВЛ и после некоторого улучшения состояния больного производят трахеотомию «на трубке», а затем уже трахеотомию в «комфортных» условиях.
После трахеотомии наиболее частыми осложнениями являются подкожная эмфизема и аспирационная пневмония. Подкожная эмфизема возникает после плотного зашивания краев раны вокруг канюли, а последняя неплотно прилегает проделанное в трахее отверстие и воздух частично проходит между канюлей и краем отверстия в клетчатку. Эмфизема при невнимательном осмотре больного (осмотр после трахеотомии проводят каждые 10-15 мин в течение ближайшего часа) может распространяться на большие поверхности тела (грудь, живот, спину), что, в общем, не чревато какими-то серьезными последствиями для больного. В то же время распространение эмфиземы на средостение является серьезным осложнением, поскольку вызывает сдавление крупных сосудов, легких, сердца.
Подкожная эмфизема появляется обычно сразу после наложения повязки и распознается по припухапию кожи на передней стенке шеи и характерной крепитации при ощупывании этой припухлости. В этом случае необходимо снять повязку, частично ослабить швы, а новую повязку наложить в ослабленном виде.
Возникновение аспирационной пневмонии предупреждается осуществлением тщательного гемостаза перед вскрытием трахеи и назначением антибиотиков. Из редких осложнений следует упомянуть кровотечение с быстрым (в течение нескольких минут) смертельным исходом из плечеголовного ствола, поврежденного во время операции или позже в результате пролежня от трахеотомической канюли или аррозии стенки сосуда в результате инфекции.
Важное значение имеет уход за кожей вокруг трахеостомы, которая даже при адекватных мероприятиях нередко подвергается мацерации и воспалению. Повязка всегда должна быть сухой, а кожу до наложения повязки или при ее смене следует густо смазывать цинковой мазью в смеси с кортикостероидами и антибиотиками (при возникновении гнойничковых осложнений).
Как отмечают В.Ф.Ундриц (1950), А.И.Коломийченко (1958) и др., при острых заболеваниях гортани и трахеи деканюляция часто может быть осуществлена по истечении нескольких часов или дней при условии стабильного устранения препятствия, вызвавшего стеноз гортани (инородное тело или воспалительный отек) соответствующими терапевтическими мероприятиями. Лишь поражение глубоких тканей гортани и трахеи (длительная интубация и пребывание инородного тела, травма и нарушение опорного скелета гортани, перихондрит и др) препятствуют ранней деканюляции. Как отмечает А.И.Коломийченко (1958), иногда, чаще у детей, деканюляция бывает затруднена на почве некоторых функциональных расстройств (спазмофилия и др.): ребенок сразу после деканюляции начинает задыхаться, протестовать против ставшего для него менее удобным пути прохождения воздуха. Этот установочный рефлекс удается подавить периодическими временными ограничениями дыхания через трубку, после которых ребенок воспринимает удаление последней с облегчением. При хронически протекающих процессах, обусловливающих стой>кие изменения в гортани (опухоли, склеромные инфильтраты, папилломатоз, рубцовый процесс, паралич и др.), деканюляция в ранние сроки невозможна, а в поздние сроки всегда более или менее затруднена.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Расширитель труссо для чего
Трахеотомия. Трахеостомия. Техника трахеостомии. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии.
Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.
Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия.
Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.
Положение больного в течение всей трахеотомии на спине с подложенным под лопатки валиком.
В качестве внешних ориентиров при трахеотомии используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.
Верхняя трахеотомия. Этапы операции трахеотомии.
I — поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи;
II — белая линия рассечена точно между внутренними краями грудино-подъязычных мышц; от перстневидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы;
III — перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта;
IV — начало введения трахеотомической канюли (её щиток в сагиттальной плоскости);
V — окончание введения канюли (её щиток во фронтальной плоскости).
Верхняя трахеотомия. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии
Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-альными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.
Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.
В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.
Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.
Эндоскопическая торакальная хирургия
Эндоскопическая торакальная хирургия.
Виды стентов. Одним из первых вариантов эндотрахеального стента был Т-образный резиновый стент Монтгомери [Montgomery W. W., 1965], который с успехом применяют и в настоящее время, изготавливая его из более нейтрального к тканям силикона. Стент имеет горизонтальную (внутритрахеальную) часть и вертикальное (наружное) колено (рис. 1.46). Преимущества этого стента заключаются в сохранении естественного дыхания через нос или рот, фонации, надежной фиксации в трахее и возможности аспирировать содержимое трахеи через его наружное колено. Для облегчения введения аспирационного катетера в некоторых современных вариантах стента Монтгомери наружное колено расположено под острым углом к горизонтальной части (рис. 1.47). Т-образный стент можно использовать при стенозах верхней и средней третей трахеи, локализующихся как ниже, так и выше трахеостомы. К его недостаткам следует отнести необходимость в трахеостоме, определенные трудности установки и невозможность использования при стенозах нижней трети трахеи и крупных бронхов.
Рис. 1.46. Эндотрахеальные Т-образные стенты Монтгомери («Boston medical products», США).
Рис. 1.47. У-образные эндотрахеальные стенты (вариант стента Монтгомери) производства той же фирмы, облегчающие введение аспирационного катетера в трахею.
В 1988 г. предложил метод стентирования трахеи с помощью так называемой расщепленной интубационнои трубки, которая представляет собой удлиненную трахеостомическую трубку, сделанную из обычной трубки для оротрахеальной интубации. Такую трубку, укоротив ее до нужной длины, частично разрезают с проксимального конца вдоль и вводят в трахеостому до линии разреза.
Сделав отверстия в стенках разрезанной части трубки, их разводят в стороны и фиксируют бинтом вокруг шеи. Метод прост, дешев и может быть использован при стенозе любой локализации (от трахеостомы до бифуркации трахеи), но не дает возможности дыхания через нос и свободной фонации. В настоящее время ряд зарубежных фирм, например «Boston Medical Products» (США), «Тгасое» (Германия), выпускают специальные удлиненные трахеостомические канюли с фонационными отверстиями (а иногда и с фонационным лепестковым клапаном) и внутренней вставной трубкой, которая позволяет больному самостоятельно удалять налипающую на ее стенки мокроту
Эти трубки удобно использовать в качестве эндотрахеальных стентов при стенозах средней и частично нижней трети трахеи. К сожалению, в настоящее время подобные трубки в нашей стране не изготавливают и регулярных поставок их из-за рубежа не производится.
Все указанные приспособления требуют открытой трахеостомы, которая далеко не у всех больных со стенозами трахеи возможна и желательна. Кроме того, их нельзя применять при стенозах крупных бронхов. Для стентирования трахеи и бронхов при отсутствии трахеостомы предложено несколько вариантов стентов, полностью погруженных в просвет дыхательных путей. Основными проблемами таких стентов являются их менее надежная фиксация и раздражение слизистой оболочки трахеи или бронха. Подобные стенты бывают гладко-стенными, требующими наружной фиксации, и самофиксирующимися.
Гладкоствнный стент представляет собой отрезок силиконовой трубки, подобранной в соответствии с размером трахеи. Стент вводят в трахею сложенным продольно и, установив в нужном месте под контролем бронхоскопа, фиксируют нитью, проведенной с помощью иглы через стенки стента и трахеи по одной из методик, описанных R. Amemiya с соавт. (1985) и (1999).
Самофиксирующиеся стенты удерживаются в просвете дыхательных путей за счет либо выступов на наружной поверхности [Dumon J.-F., 1989], либо давления изнутри на стенки трахеи (стент «Polyflex»), либо своей Y-образной формы [Cooper J. D. et al, 1989; Freitag L. et al., 1997]. Известны не совсем удачные попытки использования проволочных стентов спиралевидной формы, изготовленных из нержавеющей стали [Pagliero К. М., Shepherd M. Р., 1974; Wallace M. J. et al., 1986] или из специального сплава — нитинола, обладающего «памятью формы» [, 1988], а также сетчатых металлических стентов.
В торакальном и эндоскопическом отделениях клиники кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. на базе Московской городской клинической больницы № 61 первые попытки эндохирургического лечения рубцовых стенозов трахеи с последующим эндопротезированием Т-образными трубками из резины были предприняты более 20 лет назад, в 1979—1980 гг., а в 1992 г. в нашей клинике проф. Ж.-Ф. Дюмоном была произведена первая в России показательная операция с введением самофиксирующегося силиконового стента его оригинальной конструкции. В последующие годы мы эпизодически применяли стенты, которые удавалось привозить из-за рубежа, а с 1995 г. стали использовать отечественные самофиксирующиеся силиконовые стенты — аналоги стента Дюмона производства (рис. 1.50).
Рис. 1.50. Самофиксирующиеся силиконовые стенты.
1 — стент Дюмона («Novatex», Франция); 2— отечественные аналоги стента Дюмона (, Россия).
В середине 1998 г. эта фирма приступила к разработке отечественных Т-образных силиконовых эндопротезов — аналогов стента Монтгомери, которые мы широко применяем до настоящего времени. Кроме того, за последние 3 года у 4 больных были применены динамические Y-образные стенты Фрайтага (рис. 1.51), а в октябре 2001 г. в нашей клинике были впервые апробированы выпускаемые фирмой «Rusch» (Германия) эндотрахеальные стенты «Polyflex « (рис. 1.52).
Рис. 1.51. Динамический Y-образный стент Фрайтага («Rusch», Германия).
Рис. 1.52. Эндотрахеальные тонкостенные стенты «Polyfex» («Rusch», Германия).
Показаниями к применению самофиксирующихся стентов были рубцовые или опухолевые стенозы трахеи при отсутствии открытой трахеостомы или опухолевые стенозы главных бронхов. В подавляющем большинстве случаев при наличии функционирующей или поддающейся расширению трахеостомы у больных с Рубцовыми стенозами средней или верхней трети трахеи мы применяли Т-образные стенты.
Исключением являлись больные со стенозами грудного отдела трахеи на расстоянии более 6—7 см от трахеостомического отверстия, а также трахеостомированные пациенты, у которых стент вводили на время, необходимое для закрытия трахеостомы перед планируемой радикальной операцией. Показаниями к применению Y-образных бифуркационных стентов были опухолевые или рубцовые процессы, локализующиеся в области бифуркации трахеи.
Введение и установка Т-образных стентов Монтгомери
Процедуру выполняют под общей внутривенной анестезией с миорелаксантами под контролем и с помощью жесткого бронхоскопа. Диаметр стента и длину проксимального (краниального) и дистального (каудального) колен горизонтальной части выбирают по данным бронхоскопии и компьютерной томографии. Если стеноз локализуется ниже трахеостомы, проксимальное колено стента укорачивают до 1,5—2 см, а длину дистального колена устанавливают в соответствии с протяженностью и локализацией стенозированной зоны, чтобы дистальныи конец стента находился на 1,0—1,5 см ниже стеноза. При локализации стеноза выше трахеостомы длину проксимального колена определяют расстоянием от трахеостомы до голосовых связок, чтобы конец трубки их не касался.
Для успешного введения Т-образного стента необходимо наличие достаточно широкой трахеостомы. Если ее размер не соответствует диаметру стента, трахеостому предварительно растягивают расширителем Труссо или бужируют тубусом бронхоскопа. Трахею интубируют через рот тубусом бронхоскопа, подводя его срез к трахеостоме. Стент вводят разными способами.
При коротком проксимальном колене стента конец дистального колена захватывают кривым зажимом (без зубцов) и вводят его через трахеостому по направлению к бифуркации трахеи до тех пор, пока в трахеостоме не скроется конец укороченного проксимального колена, сложенного вместе с наружным коленом (рис. 1.53, а). При этом на край наружного колена стента лучше наложить второй страхующий зажим. Как только конец проксимального колена оказывается в просвете трахеи и становится виден через бронхоскоп, его захватывают бронхоскопическим экстрактором («крокодил»; рис. 1.53, б) и расправляют в трахее путем осторожной тракции (рис. 1.53, в). Одновременно подтягивают трубку за наружное колено, после чего проводят тубус бронхоскопа через просвет горизонтальной (внутритрахеальной) ветви трубки и расправляют дистальное колено.
Рис. 1.53. Этапы введения в трахею Т-образного стента Монтгомери [Меric В., 1990].
а — конец дистального колена с помощью зажима введен через трахеостому в дистальном направлении; б — конец проксимального колена захвачен через бронхоскоп экстрактором («крокодил»); в — внутритрахеальная часть стента с помощью бронхоскопа расправлена в трахее.
В аналогичных ситуациях (при коротком проксимальном колене стента) неплохо показал себя метод установки Т-образного стента с помощью тесьмы, предложенный (1995). Для введения стента один конец прочной тесьмы продевают через вертикальное и проксимальное колена, опускают с помощью зажима через трахеостому в трахею, где ее подхватывают бронхоскопическим экстрактором и вытягивают через тубус бронхоскопа наружу (рис. 1.54, а). Другой конец тесьмы фиксируют зажимом у конца вертикального колена. Затем дистальный конец стента с помощью кривого зажима проводят максимально глубоко в дистальную часть трахеи (рис. 1.54, б). Как только сложенный вместе с наружным коленом проксимальный конец стента погружается в трахеостому, его втягивают в трахею тракцией за выведенный через рот конец тесьмы (рис. 1.54, в).
Рис. 1.54. Этапы установки Т-образной трубки с помощью тесьмы по Шафировскому.
а — тесьма, продетая через вертикальное и проксимальное колена трубки, опущена с помощью зажима через трахеостому в трахею и вытянута через тубус бронхоскопа наружу; б — дистальное колено трубки проведено с помощью кривого зажима максимально глубоко в трахею; в — проксимальный конец трубки погружен в трахеостому и втянут в трахею тракцией за оральный конец тесьмы.
Несколько сложнее вводить Т-образный стент при одинаковых по длине проксимальном и дистальном коленах. В этих случаях оба конца горизонтальной части стента складывают вместе и захватывают кривым зажимом без зубцов. С помощью зажима их вводят через значительно расширенную трахеостому в просвет трахеи. Конец проксимального колена захватывают бронхоскопическим экстрактором и подтягивают в краниальном направлении. Конец дистального колена длинным кривым зажимом проталкивают в трахею по направлению к бифуркации.
Проксимальное колено расправляют в трахее концом тубуса бронхоскопа или бронхоскопическим экстрактором, затем в него вводят тубус бронхоскопа, который продвигают в дистальном направлении и с его помощью расправляют дистальное колено горизонтальной части стента. При соответствии размеров трубки диаметру трахеи и трахеостомы эта манипуляция, как правило, не вызывает затруднений. Правильное положение трубки контролируют с помощью жесткого оптического телескопа или бронхофиброскопа.
Извлечение Т-образного стента во всех случаях осуществляли без анестезии путем достаточно быстрого подтягивания за вертикальное колено стента. Лишь в одном наблюдении при излишне резкой тракции наружное колено оторвалось от горизонтальной части и стент был удален с помощью жесткого бронхоскопа и щипцов-экстракторов.
Введение и установка самофиксирующихся стентов Дюмона и их аналогов.
Перед стентированием тщательно измеряют протяженность реканализированной зоны трахеи и ее диаметр в наиболее узком месте. Как правило, последний соответствует размеру тубуса, которым выполняли бужирование (12 или 14 мм). От этих параметров зависят размеры стента. Длина стента должна на 1 см превышать протяженность суженной зоны трахеи, а его наружный диаметр (без учета длины выступов) должен соответствовать диаметру разбужированной трахеи. Следует также учитывать, насколько ригидна зона стеноза и насколько легко она поддается растяжению тубусом. При очень жестких стенозах всегда имеется риск, что излишне широкий стент не удастся расправить (рис. 1.55). В то же время слишком узкий стент при мягком стенозе может иметь тенденцию к смещению. Таким образом, правильный подбор стента требует значительного опыта.
Рис. 1.55. Нерасправившийся стент Дюмона в трахее (бронхоскопия в положении больного лежа).
Французская фирма «Novatech» выпускает стенты Дюмона из двух видов силикона: обычного и рентгеноконтрастного. Их наружный диаметр (без учета выступов) составляет от 9 до 18 мм, длина — от 20 до 110 мм. Отечественные аналоги стента Дюмона отличаются от оригинальных стентов ромбовидной формой выступов и выпускаются нескольких размеров: внутренний диаметр — от 9 до 15 мм, наружний диаметр (без учета выступов) — от 11 до 17 мм, длина —от 20 до 60 мм. Укорачивая стент самостоятельно, следует очень тщательно обтачивать его обрезанный конец, чтобы острые края не травмировали слизистую оболочку. Лучше всего заказывать стент нужного размера непосредственно на фирме.
Не располагая фирменными инструментами Дюмона, мы сконструировали собственный вариант направителя и приспособления для введения в него стентов (рис. 1.56). Направитель представляет собой тонкостенную металлическую трубку диаметром 10 мм с рукояткой на проксимальном конце и стилетом в виде поршня на длинном стержне, которым введенный в трубку стент выталкивают в трахею. Для введения стента в направитель применяют вторую, более короткую трубку из пластмассы с более широким просветом на одном конце и более узким, соответствующим диаметру направителя, просветом на другом конце, а также металлический стержень-толкатель.
Рис. 1.56. Направитель стентов Дюмона и приспособление для введения стентов в направитель.
Простерилизованный в растворе глютарового альдегида (препараты сайдекс и гигасепт) стент складывают вдоль и, смазав стерильным силиконовым маслом, вводят в широкий просвет короткой трубки (рис. 1.57, а). Надев ее узким концом на дистальный конец направителя (рис. 1.57, б), стержнем-толкателем осторожно задвигают в него стент (рис. 1.57, в). С помощью стилета, введенного в проксимальный конец направителя, устанавливают стент у его дистального края, после чего направитель готов к работе.
Рис. 1.57. Этапы введения стента Дюмона в направитель.
а — сложенный вдоль стент вводят в широкую часть короткой трубки; б — трубка надета узким концом на дистальный конец направителя; в — стент задвигают стержнем-толкателем в направитель.
Перед введением направителя трахеальный тубус бронхоскопа под контролем оптики проводят за суженную зону трахеи так, чтобы его срез находился у дистального конца стеноза. В просвет бронхоскопа вводят (вслепую, так как ни один из оптических телескопов вместе с направителем в тубусе не помещается) заряженный стентом направитель. Его конец по заранее сделанной на наружной стенке метке (соответствующей длине трахеального тубуса) устанавливают у среза тубуса бронхоскопа.
Стилетом-толкателем начинают медленно выталкивать стент из направителя, одновременно извлекая тубус бронхоскопа вместе с направителем (рис. 1.58, а) так, чтобы в тот момент, когда стент будет полностью вытолкнут из направителя (рис. 1.58, б), концы тубуса и направителя оказались у проксимального конца суженной зоны, за ее пределами. В этом случае стент займет всю длину реканализированного участка трахеи, и концы его будут свисать в просвет неизмененной части трахеи (рис. 1.59, а, б).
Рис. 1.58. Этапы введения стента Дюмона в трахею.
а — выталкивание стента поршнем-толкателем с одновременным подтягиванием тубуса бронхоскопа вместе с фиксированным к нему направителем в оральном направлении; б — стент полностью вытолкнут из направителя.
Рис. 1.59. Правильное положение стента Дюмона в трахее, а — оба конца стента немного свисают в просвет неизмененной части трахеи, не врезаясь в ее слизистую оболочку; б — края проксимального конца стента не касаются слизистой оболочки (бронхоскопия).
Убедившись с помощью оптики, что стент установлен правильно (в противном случае, пока он полностью не расправлен, его можно подвинуть экстрактором в ту или другую сторону), приступают к расправлению стента. В этот момент вентиляция может быть временно затруднена. Сначала с помощью сблокированного с оптикой бронхоскопического экстрактора расправляют проксимальный конец стента, максимально растягивая браншами инструмента стенки стента в стороны.
Можно ввести в просвет стента оптический телескоп и осторожно расправить им сложенные стенки стента. Как только удается хотя бы частично расправить проксимальный конец стента, в трахеальный тубус вводят тонкий (6,5 мм) тубус с вставленным в него оптическим телескопом и под контролем зрения осторожно (есть опасность смещения стента в дистальном направлении) вводят его в просвет расправленной части стента. Далее вращательными движениями продвигают тубус до дистального конца стента, стараясь расправить и прижать к стенкам трахеи все выбухающие участки стента.
Удобно использовать для расправления стента баллонный раздувающийся катетер. При достаточно широком стенте, внутренний диаметр которого превышает наружный диаметр трахеального тубуса (12 мм), окончательное расправление и фиксация стента к стенкам трахеи могут быть выполнены трахеальным тубусом бронхоскопа, проведенным через просвет стента. Как уже было сказано выше, оптимальное положение стента, когда оба его конца немного свисают в просвет неизмененной части трахеи, не врезаясь в ее слизистую оболочку (см. рис. 1.59).
Удаление стента Дюмона осуществляли во время бронхоскопии под общим обезболиванием. При этом жестким экстрактором захватывали край стента, сворачивали его по часовой стрелке (рис. 1.60), подтягивали к концу тубуса, частично вводили свернутый конец стента в просвет тубуса и извлекали вместе с ним.
Рис. 1.60. Этап извлечения стента Дюмона (бронхоскопия). Край стента захвачен экстрактором и ввернут внутрь (по часовой стрелке) непосредственно перед извлечением.