Разная длина ног после эндопротезирования тазобедренного сустава что делать

Разница в длине ног после эндопротезирования тазобедренного сустава: причины и исправление

Разная длина нижних конечностей — частое и неприятное осложнение эндопротезирования тазобедренного сустава. Его выявляют у 16-27% пациентов.

Прооперированная нога чаще становится длиннее, чем короче. Это приводит к нарушению кинематики ТБС, перекосу таза, появлению хромоты, болей в спине и неврологической симптоматики. Из-за данных расстройств качество жизни пациента резко снижается. В некоторых случаях больным дают группу инвалидности.

Способы точной диагностики разницы в длине.

Почему после эндопротезирования тазобедренного сустава так часто случается разница в длине ног? Является ли это осложнение случайным невезением или результатом неправильного подбора импланта и некачественного выполнения операции?

Норма или патология?

Человеческое тело асимметрично – это факт. Нет ничего удивительного в том, что длина ног у здорового трудоспособного человека немного разная. Согласно мнению ортопедов, нормальное несоответствие до 0,5 см. По разным данным, его выявляют у 50-95% населения. Обладатели разных конечностей не замечают своего «дефекта» и живут полноценной жизнью.

Любопытно! Зарубежные ученые провели исследование и изучили ощущения людей при асимметрии нижних конечностей. Люди с разницей в длине ног в 5 мм не предъявляли субъективных жалоб. А вот уже при несоответствии в 10 мм около 97% испытуемых жаловались на функциональные расстройства ТБС.

Нет ничего удивительного, что перед эндопротезированием выявляют разницу в длине нижних конечностей. Врачи предлагают больным «выровнять» ноги в ходе операции.

Таблица 1. Степени несоответствия длины ног.

В первые месяцы после эндопротезирования пациенту может казаться, что прооперированная нога стала длиннее. Это случается тогда, когда до операции больная конечность была короче. Естественное, в первое время больному тяжело перестроиться, поскольку его мышцы и позвоночник уже «привыкли» к короткой ноге. При качественной реабилитации чувство несоответствия проходит уже через 2-3 месяца.

Факт! По литературным данным, после эндопротезирования ТБС у 12-22% больных появляется несоответствие в длине конечностей в 1 см и более. Это приводит к неудовлетворительным результатам операции и жалобам пациентов.

Суть проблемы

Во многих странах зарубежья разная длина ног и вызванная ею хромота — частая причина судебных исков против хирургов. У нас же такое несоответствие – вариант нормы. После неудачной операции люди молча мирятся с дефектом или исправляют его подкладками под пятку или каблуками для обуви.

Наиболее неприятным последствием разницы в длине ног — «падающая хромота», при которой человек резко опускает всю массу тела на более короткую конечность. Это ведет к нарушению ритма походки и развитию приспособительных изменений в осанке. Результат – перекос таза, искривление позвоночника, мышечное перенапряжение и хронические боли в нижней конечности.

Вывод! Разный размер ног после замены ТБС – это неприятное и опасное осложнение, которое нередко приводит к дискомфорту, снижению работоспособности и даже инвалидности.

Причины разницы в длине ног после операции

Несоответствие в длине нижних конечностей обычно является следствием неправильного подбора и установки эндопротеза. Причиной этого может быть плохое материально-техническое оснащение больницы, недостаточный опыт хирурга, имплантирование самого дешевого протеза и т.д.

Анатомо-физиологические особенности строения ТБС

Тазобедренные суставы у разных людей имеют различное строение. Отличаться могут линия наклона вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол (ШДУ), форма и ширина бедренного канала, особенности расположения шейки бедренной кости. У мужчин и женщин строение таза и тазобедренных суставов сильно отличается.

Выбор способа фиксации ножки эндопротеза зависит от формы канала бедренной кости. При установке импланта бесцементным путем клинически значимая разница в длине ног возникает в два раза чаще (у 56% пациентов). В случае цементной фиксации осложнение развивается у 23% прооперированных.

Установка неподходящего протеза

Причиной удлинения конечности после операции является имплантация эндопротезов с моноблочными бесцементными ножками без предварительного определения ШДУ и величины offset. В подобных условиях очень высока вероятность несоответствия параметров ножки протеза и проксимального отдела бедренной кости.

Чтобы достичь стабильности сустава, врачам в ходе операции приходится низводить бедро, что в итоге приводит к удлинению ноги.

При подборе протеза имеет значение не только offset и ШДУ ножки, но и ее форма, ширина, а также некоторые другие параметры. Чтобы эндопротезирование прошло успешно, имплант должен соответствовать проксимальному отделу бедренной кости. Добиться этого с моноблочными ножками тяжело.

Ошибки оперирующего хирурга

В некоторых случаях причиной разной длины ног является неопытность, халатность или невнимательность лечащего врача. Хирурги неправильно подбирают ножку эндопротеза, а в последующем приводит к низведению бедра в ходе операции.

Несоответствие может возникать из-за отсутствия контроля за равенством ног во время хирургического вмешательства. При эндопротезировании врач должен проверять длину нижних конечностей по уровню коленных суставов, внутренних лодыжек и пяток.

Как избежать разницы в длине ног после операции

Чтобы застраховать себя от неудачных исходов операции обращайтесь в хорошую клинику на коммерческой основе.

Источник

Как жить с эндопротезом тазобедренного сустава: практические советы

При тяжелом протекании коксартроза, когда кости деформируются и появляются крупные остеофиты, пациентам рекомендуют хирургическое вмешательство. Без эндопротезирования сустава, по заверению ревматолога-ортопеда, человека ожидает инвалидность и полное обездвижение. В ряде случаев возможно и другое лечение артроза или остеоартроза даже третьей степени, однако многие все равно решаются на операцию, не до конца понимая, что ожидает их после.

Эндопротезирование сустава заставляет человека серьезно пересмотреть свой образ жизни

В чем риски операции?

Установка протеза требует удаления связок, стабилизирующих сустав. Поэтому после операции за его удержание в правильном положении будут отвечать только мышцы. Если они функционируют недостаточно, например, в силу недоразвитости и ненатренированности, к тому же пациент позволяет себе опасные резкие движения, это часто приводит к вывиху сустава.

Опасными после эндопротезирования являются даже такие простые движения:

5 актуальных советов тем, кто прошел через протезирование при коксартрозе

После эндопротезирования нежелательно много ходить и стоять

8 табу для тех, у кого установлен эндопротез тазобедренного сустава

Высокое кресло с подлокотниками – единственно возможный вариант для отдыха после установки эндопротеза

Как в домашних условиях пройти этап реабилитации после эндопротезирования? Советы человека, который живет с эндопротезами более десяти лет:

Как приспособиться в повседневной жизни

Предположим, вы легко преодолели послеоперационный период и вступили в обычную повседневную жизнь. Сложности будут подстерегать на каждом шагу, поэтому нужно на старте научиться их преодолевать.

Высота кровати должна быть не меньше 50 см, а в идеале – на уровне стула. Вставать необходимо аккуратно. Сядьте, обопритесь на обе руки, аккуратно согните ноги и скрестите стопы. Одновременно поворачивайте таз и ноги над краем кровати. Вставайте только с помощью обеих рук.

Поднимаясь вверх, начинайте движение со здоровой ноги. Держитесь за перила и двигайтесь приставным шагом. Вниз – идите, начиная с больной ноги, тоже приставным шагом. В идеале необходима дополнительная опора на трость.

Во время уборки, готовки, работе в саду используйте средства домашней механизации, а также безопасные позы. Избегайте скользких половиков, плохо освещенных мест, неустойчивых стремянок. Садясь в автомобиль, сначала займите устойчивое положение сидя, а затем поставьте в салон обе ноги.

После лечения коксартроза путем эндопротезирования оптимальная физическая активность – ходьба на лыжах. Предпочитаете езду на велосипеде? Обзаведитесь моделью с «дамской рамой». И не забывайте о закаливании солнцем, воздухом и водой – лучшей профилактике осложнений.

Спать рекомендуют на здоровом боку, с подушкой между ног для стабилизации положения тела.

Пересмотрите свое отношение к домашним животным: самые крупные – часто становятся причиной травм

Как видите, эндопротезирование сустава накладывает ряд серьезных ограничений. При их игнорировании быстро наступают осложнения. В свою очередь, реабилитация после внутрисуставных инъекций «Нолтрекс», так же показанных при артрозе 3 степени, проходит значительно быстрее и гораздо менее болезненно за счет мягкого восстановления вязкости синовиальной жидкости.

Курс из нескольких инъекций позволяет вести полноценную жизнь в течение 9-18 месяцев, не задумываясь о том, как встать с кровати, с какой ноги начать подниматься по лестнице и кому отдать любимого домашнего питомца. Поинтересуйтесь такой возможностью у лечащего врача-ортопеда, прежде чем соглашаться на серьезную хирургическую операцию.

Источник

Разница в длине ног

Разница в длине ног (РДН), или анизомелия, определяется как состояние, при котором нижние конечности имеют неодинаковую длину. РДН порождает бурные споры среди исследователей и клиницистов в течение многих лет. В частности, нет единого мнения относительно многих аспектов данной проблемы, включая степень РДН, считающуюся клинически значимой, распространенность, надежность и валидность методов измерения, влияние РДН на функцию и ее роль в генезе различных нейро-мышечно-скелетных дисфункций.

Классификация несоответствия длины ног

Существует два типа несоответствия РДН:

Это физическое (костное) укорочение одной нижней конечности между вертелом бедренной кости и голеностопным суставом. Врожденные состояния включают легкие отклонения в развитии, обнаруженные при рождении или в детстве, в то время как приобретенные состояния включают травмы, переломы, ортопедические дегенеративные заболевания и хирургические случаи, такие как замена суставов. Систематический обзор, оценивающий распространенность АРДН с помощью рентгенологических измерений, показал, что 90% представителей нормальной популяции имели некоторый тип дисперсии длины нижних конечностей, а 20% демонстрировали разницу >9 мм (Khamis, 2017).

Это асимметрия нижних конечностей без какого-либо укорочения их костных компонентов. ФРДН может быть вызвана изменением механики нижних конечностей, например, вследствие контрактуры сустава, статического или динамического смещения механической оси, мышечной слабости или укорочения. Невозможно обнаружить эти дефектные механики с помощью нефункциональной оценки, такой как рентгенологическое исследование. ФРДН может развиться из-за аномального движения бедра, колена, голеностопного сустава или стопы в любой из трех плоскостей движения.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Сколиоз: виды, причины, лечение». Узнать подробнее…

Очевидно, что люди с давней историей РДН способны справиться с большими значениями РДН, чем те, кто получил искусственную или индуцированную РДН. Это разумно, поскольку при наличии достаточного количества времени большинство людей смогли бы снизить энергетические и механические затраты на РДН. Кроме того, молодые люди в целом способны адаптироваться к большей РДН, чем пожилые (учитывая, что было показано, что паттерны ходьбы значительно различаются между старыми и молодыми людьми и что пожилые люди испытывают большие трудностей в освоении новых двигательных задач). Уровень активности человека также, по-видимому, играет определенную роль. Люди, которые большую часть дня находятся на ногах или занимаются спортом, по-видимому, более чувствительны к РДН, чем те, кто менее активен.

Эпидемиология

РДН встречается примерно у 70-90% населения. Пассивные структурные изменения – скручивание таза, умеренный поясничный сколиоз, деформация фасеточных суставов, изменения длины мышц – по-видимому, способны компенсировать АРДН до 20 мм. После точки

20 мм пассивные структурные изменения уступают место активным мышечным компенсаторным механизмам.

Некоторые авторы пытались определить значимый уровень РДН с помощью количественной оценки, другие — с помощью значительного расхождения в функциональных результатах. Показатели распространенности различий в длине ног часто не содержат важной информации о демографии, опыте экзаменатора, методах набора пациентов, а также методах, используемых для выявления несоответствия длины ног, и все же они часто цитируются и используются другими авторами.

Этиологические факторы

РДН, постура и ходьба

Роль РДН в стоянии

Проверьте наличие специфической компенсации, используемой пациентом для выравнивания разницы в росте.

Роль РДН в ходьбе

Роль РДН в беге

Биомеханика бега отличается от биомеханики ходьбы. При беге вертикальные колебания больше, и нет двойной опоры, поэтому вес не распределяется поровну между ногами. При беге фаза опоры составляет только 30%, в то время как при ходьбе — 60%. Это приводит к увеличению нагрузки на нижнюю конечность (нагрузка становится в три раза больше, чем при ходьбе). Данные о влиянии бега противоречивы, но предполагается, что эффект РДН также увеличивается в три раза.

Сопутствующие заболевания мышечно-скелетной системы

Боль в пояснице

Данные литературы по этому поводу очень неоднозначны. РДН, по-видимому, влияет на поясничный отдел позвоночника, по крайней мере частично, являясь причиной поясничного сколиоза (в 2020 году Gurney и соавт. показали, что РДН приводит к наклону таза во фронтальной плоскости). Пояснично-крестцовые фасеточные суставные углы становятся меньше на короткой стороне. Предполагается, что асимметрия суставных углов предрасполагает пациентов к остеоартрозным изменениям в пояснично-крестцовых суставах.

Боль в тазобедренном суставе

Более длинная нога может быть предрасполагающим фактором в плане развития остеоартрита тазобедренного сустава. С увеличением длины бедренной кости уменьшается площадь контакта ее головки с вертлужной впадиной (+ 10 мм — 5% / + 50 мм — 25.1%). В сочетании с повышенным тонусом абдукторов бедра, вызванным увеличением расстояния между их началом и прикреплением, и возрастанием силы реакции опоры, более длинная нога подвергается риску.

Стрессовые переломы

Большая частота стрессовых переломов большеберцовой кости, плюсневых костей и бедренной кости более длинной ноги, по-видимому, коррелирует с большими силами, реализующимися через более длинную ногу, описанными выше.

По-видимому, существует связь с бурситом большого вертела, позиционированием надколенника и миофасциальным поражением длинной малоберцовой мышцы.

Дифференциальная диагностика

Осмотр и оценочные шкалы

Наиболее точным методом выявления разницы (несоответствия) длины ног (нижних конечностей) является рентгенография. Это также лучший способ отличить анатомическую разницу от функциональной.

Рентгенография

Однократная экспозиция стоящего человека с визуализацией всей нижней конечности. Ограничения этого метода у некоторых пациентов связаны связаны со сгибательной контрактной тазобедренного или коленного сустава.

Компьютерная томография (КТ-сканирование)

Данный метод исследования не имеет большей точности по сравнению со стандартным рентгенологическим исследованием. Увеличение стоимости КТ не может быть оправдано, если только не была выявлена контрактура коленного или тазобедренного суставов.

Прямые методы

Прямее методы включают в себя измерение длины конечностей в положении стоя с помощью рулетки, расположенной между 2-мя точками. Это передняя верхняя подвздошная ость (ПВПО) и медиальная лодыжка или передняя нижняя подвздошная (ПНПО) ость и латеральная лодыжка.

Однако будьте осторожны, потому что существует много критики и споров вокруг точности использования рулетки. Если вы выберете этот метод, учитывайте следующие факторы и возможные ошибки:

Косвенные (непрямые) методы

Пальпация костных ориентиров, чаще всего гребней подвздошных костей или передних остей в положении стоя. Этот подход состоит в том, чтобы определить, находятся ли данные костные ориентиры на (горизонтальном) уровне или присутствует неравенство длины конечностей.

Пальпация и визуальная оценка гребней подвздошных костей в сочетании с использованием предметов известной толщины, располагаемых под более короткой конечностью для регулирования уровня подвздошных гребней, по-видимому, являются лучшим (наиболее точным) клиническим методом оценки неравенства конечностей.

Вы должны иметь в виду, что асимметричные вращения таза в плоскостях, отличных от фронтальной плоскости, могут быть связаны с неравенством длины нижних конечностей. Обзор литературы свидетельствует о том, что при использовании описанного выше метода коррекции следует пальпировать и сравнивать положение больших вертелов (в идеале, необходимо сравнивать положение как можно большего количества тазовых ориентиров).

PALM (пальпаторный измеритель)

PALM является надежным и достоверным инструментом для измерения разницы в высоте таза. Это удобно, экономично и является хорошей альтернативой рентгенологическим измерениям!

Измерение с помощью блоков

Пациент стоит со стопами на расстоянии 10 см друг от друга, колени прямые, вес тела распределен равномерно между ногами. Врач кладет руки на анатомическую структуру с 2-х сторон: задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО), ПВПО или гребни подвздошных костей справа и слева. Теперь клиницист визуально оценивает, есть ли неравенство длины, и если да, то помещает деревянную дощечку 0.5 см под более короткую ногу. Это необходимо делать (подкладывать дощечки) до тех пор, пока эти анатомические структуры не будут на одном уровне (при этом общая толщина дощечек будет соответствовать РДН).

Хотя надежность этого подхода в значительной степени зависит от точных измерений клинициста, этот метод показал отличные результаты в плане соответствия результатов между высококвалифицированными клиницистами и студентами-медиками. К смешениям переменных, о которых сообщается в литературе, относятся асимметрия таза, неправильное расположение ног, ожирение, суставные контрактуры, сколиоз и неточные измерения.

Несоответствие длины ног после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Клинические признаки

Пациенты могут быть разделены на три типа в зависимости от проявления симптомов:

Послеоперационная РДН может быть связана с такими явлениями, как спазм околосуставных мышц, поясничным сколиозом и наклоном (перекосом) таза. Каждая из этих причин может привести к РДН. Физический результат — наклон таза относительно пола, что дает видимую РДН, несмотря на равное расстояние от ПВПО до медиальных лодыжек.

Основой лечения этой проблемы является обучение пациента, физическая терапия и, возможно, временное использование ортопедической обуви.

Лечение

Два фактора диктуют необходимость вмешательства: величина разницы и наличие симптомов у пациента. Было предложено разделить несоответствие длины конечностей на три категории: легкая (0-30 мм), умеренная (30-60 мм) и тяжелая (>60 мм). Кроме того, было высказано предположение, что легкие случаи не должны лечиться хирургическим путем (если пациент симптоматичен, то может быть применено консервативное лечение). Умеренные случаи должны рассматриваться индивидуально и могут быть решены посредством хирургического вмешательства. Тяжелые случаи всегда требуют хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Лечение хирургическим путем направлено на замедление роста путем блокады эпифизарных пластинок вокруг коленного сустава или удлинение ноги с остеотомией и последующей дистракцией костной мозоли полностью имплантированным или наружным аппаратом.

Физическая терапия

Обычно нехирургическое вмешательство используется при функциональных несоответствиях длины ног. Оно также применяется к легкой категории разницы длины нижних конечностей.

Физическая терапия включает растяжение мышц нижней конечности. В частности, растяжению могут подвергаться напрягатель широкой фасция бедра, аддукторы бедра, хамстринги, грушевидная и подвздошно-поясничная мышцы.

К нехирургическим методам лечения также относится использование обувных вставок (до 10-20 мм коррекции) и наращивание подошвы (до 30-60 мм коррекции) на стороне более короткой ноги.

В нескольких исследованиях изучалось лечение пациентов с болями в пояснице с РДН с помощью «лифтинга» обуви. Gofton получил хорошие результаты: пациенты испытывали значительное или полное облегчение боли, которое продолжалось в течение 3-11 лет. Helliwell также наблюдал пациентов, у которых 44% испытывали полное облегчение боли, а 45% — умеренное или значительное облегчение боли. Friberg обнаружил, что 157 (из 211) пациентов с болью в пояснице, получавших лечение лифтингом обуви, не имели симптомов в течение 18 месяцев.

Исследование, проведенное в 2016 году с целью изучения «Эффективности специфического подхода к упражнениям или модифицируемого подъема пятки в лечении функционального несоответствия длины ног у пациентов в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава», показало, что специфический подход к упражнениям и модифицируемое использование подъема пятки во время раннего послеоперационного восстановления могут привести к соответствующим изменениям РДН после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Однако имеющиеся в литературе данные относительно применения лифтинговой терапии противоречивы.

РДН, лифт обуви и боль в пояснице

Лифт обуви может уменьшить боль в пояснице, если боль в пояснице у пациентов коррелирует с РДН (смотрите дифференциальную диагностику). Важно постепенно увеличивать корректирующий подъем, а не корректировать фиксированный процент РДН. Обувные вставки, по-видимому, уменьшают (хроническую) боль в пояснице и функциональную недееспособность у пациентов с РДН 10 мм или менее. Его можно добавить к лечению (упражнения для поясницы). Важность упражнений заключается в том, что у людей с РДН выносливость ипсилатеральной квадратной мышцы поясницы значительно ниже по сравнению с людьми без РДН. Однако это всего лишь заключение одного небольшого наблюдательного исследования, и необходимы дальнейшие наблюдения для изучения изменений мышечной выносливости и силы у людей с РДН.

Источник