Реакция яриша герксгеймера что это
Болезнь Лайма, Лептоспироз и другие спирохетозы
Боррелиоз Лайма (болезнь Лайма)
Этиология
Borrelia burgdorferi, требовательная к среде спирохета, вызывает болезнь Лайма.
Эпидемиология
Болезнь Лайма передается при укусе клещей. Распространение соответствует географическому региону проживания определенного типа иксодовых клещей. Переносчик болезни — клещи Ixodes dammini. Болезнь Лайма встречается на западе США, в Европе, Азии и Австралии. Резервуаром неполовозрелых особей являются мыши, зрелых особей — белохвостые олени. Наибольшее число заболеваний отмечается летом (в США более 1000 случаев каждое лето).
Клинические проявления
Начало заболевания: I стадия (локализованная). При I стадии инфекция распространяется на коже, где появляется очаг, называемый хронической мигрирующей эритемой (ХМЭ). После периода инкубации в 332 дня ХМЭ проявляется как красная папула или макула в области укуса клеща. Очаг постепенно увеличивается до размеров большого круглого образования с яркокрасной внешней границей и частичным просветлением в центре. Иксодовые клещи так малы, что больной обычно не обращает внимания на укус. Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен. Примерно у 25% больных ХМЭ нет.
Развитие заболевания: II стадия (диссеминированная). В течение нескольких дней после образования ХМЭ возбудители распространяются гематогенным путем по организму. На коже возникают вторичные округлые образования, сходные с первичными, это часто сопровождается сильной головной болью, некоторой ригидностью шейных мышц, лихорадкой, ознобом, мигрирующей мышечной болью, артралгией, выраженными слабостью и головокружением. Эти симптомы исчезают на протяжении нескольких недель без лечения. Примерно у 15% больных спустя недели и месяцы развиваются неврологические нарушения: менингит, умеренно выраженный энцефалит, неврит черепных нервов (включая паралич лицевого нерва), двигательный или сенсорный радикулоневрит, мононеврит, хорея, миелит — все они могут отмечаться изолированно или в комбинации. В ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мл), часто с повышенным содержанием белка, нормальным или слегка сниженным уровнем глюкозы. Ранние неврологические расстройства полностью исчезают в течение месяца, но позже может развиться хронический неврологический процесс. В течение нескольких недель от начала заболевания примерно у 8% больных отмечаются расстройства деятельности сердца, чаще всего AV-блокада различной степени. У некоторых больных возникает миоперикардит. Как и ранние неврологические симптомы, поражение сердца обычно исчезает, но может рецидивировать. Во II стадии часты миалгии, мигрирующие боли в суставах, сухожилиях, костях, но без отека суставов.
Поздний период: III стадия (период плато).В течение нескольких месяцев после начала заболевания примерно у 60% больных без адекватной терапии отмечается картина артрита, обычно в форме периодических приступов олигоартрита. Поражаются крупные суставы, в особенности коленные, длительность поражения измеряется неделями и месяцами. У части больных развивается хронический артрит одного или двух суставов с повреждением хряща и костной ткани. Реже и менее типично поражение кожи или появление неврологической симптоматики спустя месяцы или годы после начала инфекции.
Диагностика
Болезнь Лайма диагностируют по характерной клинической картине и подтверждают серологически. Спустя несколько недель после начала инфекции у большинства пациентов отмечается положительная реакция антител на В. burgdorferi по тесту ELISA. Исследование с помощью иммунного блота может позволить отличить ложноположительные результаты по тесту ELISA. У пациентов, которые перенесли в прошлом болезнь Лайма, может длительно сохраняться положительная серологическая картина, что может быть источником ошибок, если у больного возникнет другое заболевание со сходной симптоматикой. У части больных может быть применен тест специфической гиперчувствительности, характеризующий клеточный иммунный ответ организма на внедрение спирохет. Это больные с картиной неврологического или суставного поражения, у которых тест ELISA оказался невозможен изза раннего начала антибактериальной терапии.
Лечение
На раннем этапе болезни Лайма показана терапия доксициклином 100 мг 2 раза в сутки внутрь или амоксициклином 500 мг 4 раза в сутки внутрь. При аллергии на пенициллин назначают цефуроксим 500 мг 2 раза в сутки внутрь — все эти варианты равны по эффективности. Эритромицин 250 мг 4 раза в сутки внутрь менее эффективен, но может применяться при аллергии к другим препаратам. Длительность терапии — 10 дней для болезни с кожными проявлениями и 20-30 дней при диссеминированной инфекции. В течение первых 24 ч от начала терапии примерно у 15% больных отмечается реакция, напоминающая реакцию Яриша-Герксгеймера. Для лечения артрита при болезни Лайма антибиотики принимают в течение 30 Дней. При неврологической симптоматике может быть полезно парентеральное введение антибиотиков, за исключением паралича лицевого нерва. Чаще применяют Цефтриаксон в дозе 2 г в сутки внутривенно, бензилпенициллин в дозе 20 млн. ЕД/ cут (введение доз через 46 ч) также эффективен. Длительность терапии 30 дней. Больным с выраженной AV-блокадой или интервалом PR > 0,3 с рекомендуется внутривенное введение бензилпенициллина или цефтриаксона в тех же дозах не менее 10 дней. Поскольку риск развития болезни Лайма после укуса клеща невелик, плановая терапия антибиотиками нецелесообразна.
Франбезия
Клинические проявления
Фрамбезия — хроническое инфекционное заболевание детского возраста, вызываемое Treponemapallidum spp.pertenue. Заболевание характеризуется первичными кожными повреждениями, папулы обычно располагаются на ногах, в дальнейшем отмечаются повторные, недеструктивные вторичные поражения кожи и костей. Поздние стадии характеризуются деструктивным поражением костей, кожи и суставов.
Диагностика
Для диагностики необходимы серологические исследования, поскольку на фоне меньшей распространенности болезни клиническая симптоматика стала менее значимой.
Лечение
Лечение бензатинпенициллином G в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно у взрослых и 1,2 млн. ЕД у детей приводит к быстрому исчезновению симптомов и предотвращает рецидивы. При аллергии на пенициллин назначают тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в день на 2 нед. При контактах с инфицированными показана антибактериальная терапия, если в регионе менее чем у 5% популяции встречается это заболевание.
Пинта
Клинические проявления
Пинта — инфекционное заболевание кожи, вызываемое Treponema carateum. Первоначально поражение выглядит как небольшая папула, расположенная на конечности, лице, шее, ягодицах, она увеличивается в размерах и сопровождается периферической лимфаденопатией. Вторичные поражения без аденопатии появляются спустя 1 мес — 1 год после первичного контакта. Зона поражения пигментируется на солнце.
Диагностика
Сывороточные тесты становятся положительными через период времени в 4 раза больший, чем при сифилисе.
Лечение
Такое же, как при фрамбезии.
Лептоспироз
Эпидемиология
Лептоспироз считается наиболее распространенным в мире зоонозом. Заражение происходит чаще в нежаркое время года при случайном контакте с зараженной водой (в 2/3 случаев), с мочой или тканями инфицированного животного. Инфекция проникает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки.
Патогенез
Как и другие спирохетозы, лептоспироз начинается со спирохетемии, которая развивается вскоре после проникновения возбудителя в организм, после чего инфекция широко диссеминирует. Клеточная и гуморальная иммунные реакции обрывают спирохетемию, но микробы персистируют в иммунологически защищенных участках организма (например, в почках).
Клинические проявления
Инкубационный период в среднем 10 дней. Лептоспироз — типичное двухфазное заболевание. Первая фаза характеризуется внезапным началом с головной боли (обычно в лобной области), миалгии (в поясничном отделе и в бедрах), гиперестезией кожи, ознобом и быстрым подъемом температуры (> 38,9 °С). Симптоматика длится обычно 4-9 дней. Более, чем у 50% больных отмечаются анорексия, тошнота, рвота. Физикально: относительная брадикардия, нормальное АД, субконъюнктивальные кровоизлияния на 34й день болезни. Реже отмечаются инъецированность глотки, кровоизлияния на коже и кожная сыпь. Вторая, или иммунная, фаза следует за бессимптомным периодом, длительностью 1-3 дня, сочетающимся с появлением антител IgM. Симптоматика изменчива, чаще всего включает типичные ранние симптомы и менингизм. Даже при отсутствии менингеальных симптомов в ликворе отмечается плеоцитоз, начиная с 7го дня, у 50-90% больных. Лихорадка во второй фазе, если и есть, то длится 1-3 дня; температура редко превышает 38,5 °С. Синдром Вейля расценивается как тяжелая картина лептоспироза с желтухой, обычно сопровождается азотемией, геморрагиями, анемией, нарушением сознания и лихорадкой и отмечается у 16% больных лептоспирозом. Иногда лептоспироз проявляется асептическим менингитом и миокардитом.
Диагноз
Ставят бактериологически и серологически. Микроорганизм культивируют на специальной полутвердой среде, исследуют кровь или ликвор в течение начальной фазы болезни или мочу во второй фазе. Исследование мочи можно проводить до 11 мес. Антитела к возбудителю появляются между 6м и 12м днями болезни и в ходе заболевания отмечается 4кратный рост титра антител.
Лечение
Данные об эффективности терапии антибиотиками противоречивы. Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней сокращает длительность симптоматики при назначении в первые 4 дня болезни. Доксициклин 200 мг внутрь однократно в неделю предотвращает заболевание в эндемичном районе. Пенициллин 1,5 млн. ЕД в/в через 6 ч в течение 7 дней снижает повышенный уровень креатинина, сокращает курс лечения, при этом отмечаются реакции по типу Яриша-Герксгеймера.
Возвратная лихорадка
Эпидемиология
Существуют две формы болезни, вызванные Borrelia: вшивая и клещевая возвратная лихорадка. Вшивая возвратная лихорадка распространена в Центральной и Восточной Африке. Клещевая форма распространена во всем мире.
Клинические проявления
У вшивой возвратной лихорадки более тяжелое клиническое течение, чем у клещевой. Болезнь начинается с внезапного озноба и лихорадки, головной боли, артралгии и миалгии. Часты также боль в животе, тошнота, рвота, нарушение сознания, встречаются носовые кровотечения (10-40%), желтуха (15-45%), петехии и экхимозы (60%), менингизм (40%). Первый приступ длится 36 дней и заканчивается критически, что может сопровождаться летальным исходом; у выживших рецидивы возникают после 5-10 дней относительно неплохого самочувствия. При клещевом варианте повторная лихорадка и неврологические осложнения встречаются чаще.
Диагноз
Подтверждается обнаружением боррелий в периферической крови.
Лечение
При вшивой форме инфекции показан тетрациклин 500 мг внутрь или внутривенно, что очищает кровь от спирохет в течение нескольких часов. Выраженная картина реакции ЯришаГерксгеймера требует тщательного мониторирования. Хлорамфеникол и эритромицин в дозе 500 мг в сутки, эффективны при данной реакции. При клещевом варианте — тетрациклин или эритромицин 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 10 дней или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь. Реакция Яриша-Герксгеймера отмечается в 1/3 случаев.
Реакция Яриша–Герксгеймера у ребенка с внебольничной пневмонией: клинический случай
Полный текст:
Аннотация
Реакция Яриша–Герксгеймера (ЯГ) — шокоподобное состояние в ответ на противомикробную терапию вследствие высвобождения токсинов из распадающихся микробных тел. Реакция возникает преимущественно у больных спирохетозами, реже при бруцеллезе, бартонеллезе, риккетсиозах, возможна также при сепсисе и менингококцемии. Реакция ЯГ при внебольничной пневмонии у детей ранее не описана. Приводим собственное наблюдение подобной реакции у ребенка с верхнедолевой пневмонией, связанной с лечением амоксициллином и разрешившейся после введения преднизолона.
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Ключевые слова
Об авторах
Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, отделение диагностики и восстановительного лечения НИИ педиатрии
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1
Список литературы
1. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. Практическое руководство. Новое, доп. изд. — М.: ПедиатрЪ; 2015. — С. 210–215. [Tatochenko VK. Bolezni organov dykhaniya u detei. Prakticheskoe rukovodstvo. New, revised ed. Moscow: Pediatr»; 2015. pp. 210–215. (In Russ).]
2. Koton Y, Bisharat N. Tick-borne relapsing fever with severe Jarisch-Herxheimer reaction. Isr Med Assoc J. 2018;1(20):62–63.
4. Guerrier G, Lefèvre P, Chouvin C, D’Ortenzio E. Jarisch– Herxheimer reaction among patients with leptospirosis: incidence and risk factors. Am J Trop Med Hyg. 2017;96(4):791–794. doi: 10.4269/ajtmh.16-0457.
5. Конева О.А., Барскова В.Г., Ананьева Л.П., Алекберова З.С. Реакция Яриша–Герксхеймера при хронической болезни Лайма // Научно-практическая ревматология. — 2002. — Т.40. — №3 — С. 62–65. [Koneva OA, Barskova VG, Ananieva LP, Alekberova ZS. Yarish-Gerksheimer reaction in chronic Lyme disease (case reports). Science-practical rheumatology. 2002;40(3):62–65. (In Russ).]
6. Nizic T, Velikanje E, Ruzic-Sabljic E, Arnez M. Solitary erythema migrans in children: comparison of treatment with clarithromycin and amoxicillin. Wien Klin Wochenschr. 2012;124(13–14):427– 433. doi: 10.1007/s00508-012-0194-1.
7. Guerrier G, Doherty T. Comparison of antibiotic regimens for treating louse-borne relapsing fever: a meta-analysis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2011;105(9):483–490. doi: 10.1016/j.trstmh.2011.04.004.
8. Webster G, Schiffman JD, Dosanjh AS, et al. Jarisch-Herxheimer reaction associated with ciprofloxacin administration for tick-borne relapsing fever. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(6):571–573. doi: 10.1097/00006454-200206000-00020.
9. Belum GR, Belum VR, Chaitanya Arudra SK, Reddy BS. The Jarisch–Herxheimer reaction: revisited. Travel Med Infect Dis. 2013;11(4):231–237. doi: 10.1016/j.tmaid.2013.04.001.
10. Abroug N, Khochtali S, Ksiaa I, et al. Jarisch-Herxheimer reaction after antitubercular treatment of an intraocular tuberculosis. Tunis Med. 2015;93(3):201–203.
11. Berkowitz F, Vallabh P, Altman D, et al. Jarische-Herxheimer reaction in meningococcal meningitis. Am J Dis Child. 1983;137(6):599. doi: 10.1001/archpedi.1983.02140320075018.
12. Moss H, Collier JM, Collier S. ‘An unusual response of dental sepsis to antibiotics: parallels with the Jarisch-Herxheimer reaction’. BMJ Case Rep. 2012;2012:bcr0720114500. doi: 10.1136/ bcr.07.2011.4500..
13. Kaplanski G, Granel B, Vaz T, Durand JM. Jarisch-Herxheimer reaction complicating the treatment of chronic Q fever endocarditis: elevated TNFalpha and IL-6 serum levels. J Infect. 1998;37(1):83– 84. doi: 10.1016/S0163-4453(98)91120-3.
14. Vidal V, Scragg IG, Cutler SJ, et al. Variable major lipoprotein is a principal TNF-inducing factor of louse-borne relapsing fever. Nat Med. 1998;4(12):1416–1420. doi: 10.1038/4007.
15. Negussie Y, Remick DG, Deforge LE, et al. Detection of plasma Tumor-Necrosis-Factor, Interleukin-6, and Interleukin-8 during the Jarisch-Herxheimer reaction of relapsing fever. J Exp Med. 1992;175(5):1207–1212. doi: 10.1084/jem.175.5.1207.
16. Cuevas LE, Borgnolo G, Hailu B, et al. Tumour necrosis factor, interleukin-6 and C-reactive protein in patients with louse-borne relapsing fever in Ethiopia. Ann Trop Med Parasitol. 1995;89(1):49– 54. doi: 10.1080/00034983.1995.11812928.
17. Nadelman RB, Luger SW, Frank E, et al. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Intern Med. 1992;117(4):273–280. doi: 10.7326/0003-4819-117-4-273.
18. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные менингиты у детей. — М.; 2003. — С. 192–201. [Sorokina MN, Ivanova VV, Skripchenko NV. Bakterial’nye meningity u detei. Moscow; 2003. pp. 192–201. (In Russ).]
19. Loveday C, Bingham JS. Changes in circulating immune complexes during the Jarisch Herxheimer reaction in secondary syphilis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1993;12(3):185–191. doi: 10.1007/ bf01967109.
21. Butler T. The Jarisch–Herxheimer reaction after antibiotic treatment of spirochetal infections: a review of recent cases and our understanding of pathogenesis. Am J Trop Med Hyg. 2017;96(1):46– 52. doi: 10.4269/ajtmh.16-0434.
22. Hori H, Sato Y, Shitara T. Congenital syphilis presenting as Jarisch-Herxheimer reaction at birth. Pediatr Int. 2015;57(2):299– 301. doi: 10.1111/ped.12417.
23. Graciansky PD, Grupper C. Cortisone therapy in the prevention of the herxheimer reaction in early syphilis. Br J Vener Dis. 1961;37(4):247–251.
24. Fekade D, Knox K, Hussein K, et al. Prevention of Jarisch– Herxheimer reactions by treatment with antibodies against tumor necrosis factor α. N Engl J Med. 1996;335(5):311–315. doi: 10.1056/nejm199608013350503.
25. Li J, Wang LN, Zheng HY. Jarisch-Herxheimer reaction among syphilis patients in China. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(10):1304–1307. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04544.x.
26. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Полякова А.С., и др. Низкая эффективность антибиотиков, назначаемых амбулаторно детям с пневмонией и острым средним отитом, как следствие несоблюдения клинических рекомендаций // Педиатрическая фармакология. — 2016. — Т.13. — №5 — С. 425–430. [Tatochenko VK, Bakradze MD, Polyakova AS, et al. Amoxicillin, the main drug for treating community-acquired pneumonia and otitis media, recommended but often not followed. Pediatric pharmacology. 2016;13(5):425–430. (In Russ).] doi: 10.15690/pf.v13i5.1636.
Для цитирования:
Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Агаронян А.Г. Реакция Яриша–Герксгеймера у ребенка с внебольничной пневмонией: клинический случай. Педиатрическая фармакология. 2018;15(3):255-259. https://doi.org/10.15690/pf.v15i3.1906
For citation:
Tatochenko V.K., Bakradze M.D., Agaronian A. The Jarisch-Herxheimer Reaction in a Child with Community-Acquired Pneumonia: a Clinical Case. Pediatric pharmacology. 2018;15(3):255-259. (In Russ.) https://doi.org/10.15690/pf.v15i3.1906