Ребенок занимается членовредительством что делать
Самоповреждения: что это и как помочь ребёнку
Иногда подростки начинают вести себя деструктивно. Самоповреждения — это то, о чём открыто стали говорить как о проблеме не так давно. Наши блогеры из проекта «Выбери жизнь» благотворительного фонда «Дорога к дому» рассказывают, как родителям себя вести, если их ребёнок наносит себе порезы или ожоги.
Самопорезы, выдёргивание волос, нанесение себе ожогов, обкусывание ногтей до крови — всё это формы самоповреждающего поведения. По большому счёту татуировки, пирсинг — это тоже самоповреждение, но социально приемлемое.
Чаще всего к порезам в сложных для себя ситуациях прибегают девочки 13–16 лет, мальчики 12–18 лет. Дети младшего школьного возраста тоже наносят себе повреждения: бьют себя кулаками по голове, обкусывают до крови ногти, могут биться головой об стену.
Есть мнение, что самопорезы — лайтовая версия суицида. На самом деле это не так. При суициде мотив один — лишение себя жизни. У самоповреждающего поведения, к которому относятся порезы, совершенно другие мотивы, причины:
Что нужно знать о психическом здоровье ребёнка. 11 советов специалистов
Будьте внимательны!
Любому подростку хуже всего тогда, когда к нему безразличны. Необходимо внимание — любое, даже негативное. Через самоповреждение ребёнок решает психологические проблемы, которые не может решить другим способом. Если подростка лишить этого, не предоставив конструктивную альтернативу, он может выбрать ещё более деструктивные варианты поведения. То есть порез — это своеобразный маячок, сигнализирующий, что в душевном состоянии подростка что-то не так. Этот знак родителям нужно истолковать верно.
Попытки отругать, запугать подростка последствиями такого поведения, взывать к чувству вины, стыда, совести не просто не помогают, а обычно усугубляют ситуацию
Например, ребёнок использует самопорезы как доступный способ справиться с чувством злости, тревоги, вины. Родитель, обнаружив это, начинает обвинять: «Ты представляешь, как я себя чувствую!», «Из-за тебя вся семья мучается!», запугивает: «У тебя останутся шрамы! Это же некрасиво! Ты занесёшь инфекцию!» Это снова рождает чувство тревоги и вины, снова подростку необходим способ с ними совладать, потребность в привычных помогающих действиях появляется снова. Это становится похоже на замкнутый круг.
Что делать, обнаружив на теле ребёнка порезы?
Любые попытки ограничить и лишить подростка помогающих действий обычно не приносят никаких результатов, если у него не появится другой, новый способ справиться с эмоциональным напряжением или решить психологический конфликт. Полезно понимать, что на данный момент это не самый лучший, но самый доступный способ для ребёнка временно делать непереносимые переживания выносимыми или получать для себя что-то, что не может быть обеспечено другим способом.
Часто родителям самостоятельно понять, как реагировать в такой ситуации и как помогать подростку, довольно сложно. Именно потому, что они сильно напуганы, эмоционально включены и воспринимают ситуацию сугубо субъективно. Мы рекомендуем в данных ситуациях обращаться за помощью к медицинскому психологу или психотерапевту для получения поддержки, консультации и сопровождения семьи.
Вы находитесь в разделе «Блоги». Мнение автора может не совпадать с позицией редакции.
Аутоагрессия у ребенка
Аутоагрессия у ребенка – форма активности, направленная на причинение себе вреда. Проявляется самообвинением, самоунижением, нанесением физических повреждений, ограничением жизненно важных потребностей (еды, воды), попытками суицида, увлеченностью экстремальными видами спорта и способами времяпрепровождения. Дети бьются головой об стену, кусают, царапают себя, подростки отказываются от общения и еды, подвергают жизнь риску. Диагностика проводится методом беседы, психологического тестирования. Лечение основывается на когнитивно-поведенческой и семейной психотерапии, групповых тренингах.
Общие сведения
Термин «аутоагрессия» происходит из латинского языка, означает «нападение на самого себя». Синонимы – автоагрессия, аутодеструкция, саморазрушение. С биологической точки зрения такая активность рассматривается как патологический механизм сохранения психофизиологического гомеостаза на определенном этапе дезадаптации. Саморазрушающее поведение – биологически обусловленная защитно-приспособительная реакция, определяющаяся индивидуальными адаптационными возможностями. Достоверные эпидемиологические показатели распространенности аутоагрессии среди детей отсутствуют. Феномен чаще выявляется у мальчиков с невротическими и поведенческими расстройствами.
Причины аутоагрессии у ребенка
Аутоагрессивное поведение возникает в ситуации дезадаптации к социальным условиям. У ребенка оно формируется при нарушениях семейных взаимоотношений. Для подростков значимой становится сфера внешних социальных контактов, поэтому источником аутодеструктивных тенденций являются конфликты со сверстниками, учителями. К основным причинам аутоагрессии относят:
Патогенез
Аутоагрессия у ребенка возникает на базе внутриличностного конфликта в ситуациях социальной дезадаптации. Является результатом перенаправления разрушительной активности с внешнего объекта на собственную личность или тело. В роли объекта часто выступает родитель или другой взрослый, от которого зависит благополучие ребенка. Сталкиваются две разнонаправленные тенденции – навредить другому человеку, выплеснув все негативные эмоции (гнев, ярость, обиду), или сохранить доброжелательные отношения, продолжая получать ресурсы (любовь, заботу). Обычно выбор осуществляется бессознательно, в силу своих психологических особенностей ребенок предпочитает перенести деструктивные тенденции на себя. Такая психическая защита избавляет от переживаний о нарушенных взаимоотношениях, недостатке ресурсов, потере социальной позиции. Аутоагрессия является патологическим способом поддержания психологического и физиологического баланса в условиях дезадаптации.
Классификация
Наиболее простым и распространенным вариантом является разделение детской аутоагрессии на физическую и вербальную. Первая характерна для мальчиков, сопровождается причинением вреда телу. Вторая является психологическим наказанием, реализуется через самообвинение, самоунижение. По содержательному критерию выделяют следующие формы аутоагрессии:
Симптомы агрессии у ребенка
Дети раннего и дошкольного возраста импульсивно наносят себе повреждения: бьют руками по голове, царапают, щипают, кусают, вырывают волосы, ударяются о стену. Реакция развивается на фоне эмоционального возбуждения непосредственно после наказания или запрета со стороны взрослого. Отличается непроизвольностью – малыш не в состоянии отсрочить, обдумать, выбрать способ реализации агрессии, переключиться на другие эмоции. В старшем дошкольном возрасте аутодеструктивные действия начинают отделяться от провоцирующей ситуации. Ребенок обвиняет себя в развитии различных конфликтных ситуаций, например, в возникновении ссоры между родителями. Самонаказание происходит в мыслях, физические действия скрываются от посторонних.
Младшие школьники используют физические повреждения как метод манипуляции взрослыми. Например, причиняют себе вред, чтобы вызвать жалость матери, не идти в школу. В подростковом периоде определенные виды аутоагрессии становятся условиями получения признания сверстниками, родителями. Девушки ограничивают объемы пищи, полагая, что от стройности зависит привлекательность. Юноши начинают курить, употреблять алкоголь, чтобы доказать самостоятельность и взрослость. Суицидальные попытки являются способом наказания себя и одновременного решения всех проблем либо нацелены на максимальное привлечение внимания. Часто подростки наносят порезы в области запястий, лазают по высоким конструкциям недостроенных зданий, ходят по краю обрыва, ездят на велосипедах и мотоциклах на высокой скорости, не используя защиту.
Осложнения
Аутоагрессия, закрепляясь как механизм реагирования на сложные социальные ситуации, препятствует формированию продуктивных способов разрешения конфликтов, сужает вариативность взаимодействий с людьми. Ребенок, а впоследствии взрослый не обладает навыками ведения беседы, не умеет высказывать и отстаивать собственное мнение, избегает негативной реакции окружающих, ограничивая поведение. Формируются тревожно-мнительные, аутичные черты характера, возникают проблемы адаптации в новом коллективе. В крайних вариантах осложнением становится неспособность социализироваться: молодые люди прерывают обучение, не могут выстраивать отношения с противоположным полом, создавать семьи.
Диагностика
Аутоагрессия у ребенка отчетливо проявляется с 2-3-летнего возраста, реакции возникают непосредственно в конфликтной ситуации, их выявление не составляет труда. Чем старше становится ребенок, тем более отвлеченным, разнообразным и отсроченным во времени является деструктивное поведение. Подросток часто не осознает, отрицает наличие аутоагрессии, дезадаптации. Диагностикой занимаются врач-психиатр и психолог. Методы обследования подбираются индивидуально в зависимости от возраста пациента. Применяются:
Лечение аутоагрессии у ребенка
Терапия аутоагрессии оказывается достаточно эффективной при комплексном подходе, подборе методов, соответствующих клинической картине и возрасту пациента. При лечении детей раннего возраста упор делается на коррекцию внутрисемейных отношений. По мере взросления ребенка вводятся различные методы психотерапии – от простых поведенческих техник до глубокой проработки неосознаваемых внутриличностных конфликтов. Общая схема лечения включает:
Прогноз и профилактика
Прогноз аутоагрессии определяется возрастом ребенка и своевременностью терапии. Благоприятный исход наиболее вероятен у детей с простыми и непосредственными формами аутодеструктивных реакций в раннем детстве, дошкольном периоде. Профилактика основана на создании и поддержании добрых, доверительных отношений среди членов семьи. Необходимо чтобы межличностное взаимодействие воспринималось ребенком как интересное и безопасное. Для этого нужно отказаться от суровых наказаний, обучать конструктивным способам решения конфликтов (договоренности, уступки, обмен). Нельзя подавлять агрессию ребенка, нужно находить способы ее безопасного выражения.
Ваш психолог. Работа психолога в школе.
Самое популярное
Психологическая помощь подросткам с самоповреждающим поведением может осуществляться на разных уровнях — в семье, в школе, в среде сверстников. Однако при повторяющихся самоповреждениях, чаще всего сочетающихся с устойчивыми эмоциональными и межличностными трудностями, которые переживает подросток, необходима профессиональная психотерапевтическая помощь.
Терапевтическое вмешательство может осуществляться как в индивидуальной, и в групповой форме. В моделях психологической помощи, разрабатываемых в клинике, самоповреждающее поведение рассматривается, как правило, в русле комплексного подхода в совокупности с другими психологическими проблемами, например, детской травмой (Smith, Kouros, Meuret, 2014).
1. Как можно помочь подросткам с самоповреждениями (результаты исследований)
Организация психологической помощи подростку с самоповреждающим поведением должна учитывать проблемы, которые связаны с выявлением фактов самоповреждения в подростковой популяции. Подростки чаще обращаются за помощью к сверстникам и онлайн-друзьям, чем к взрослым и профессионалам (Berger, Hasking, Martin, 2017). Особенно трудно обратиться за помощью одаренному подростку — ведь школьный психолог работает с учениками, у которых есть трудности в учебе или поведении, к которым он себя не относит (Wood, Craigen, 2011).
Вызывают интерес результаты исследования, в рамках которого анализировались взгляды подростков на то, как они могут помочь сверстникам с самоповреждениями. Часть подростков, участвующих в исследовании (10% выборки), осуществляла самоповреждения, 43% из них сообщили об этом друзьям, 16% — родителям, 13% — медикам и психологам и 2% — учителям.
Качественный анализ сообщений подростков о способах помощи сверстникам с самоповреждающим поведением позволил исследователям выделить 7 ключевых тем (Табл. 4).
Таблица 4
Способы помощи сверстникам с самоповреждающим поведением
№ Как можно помочь своему ровеснику с самоповреждениями
1. Выслушать и поговорить — обсудить его проблемы
2. Рассказать взрослым
3. Посоветовать обратиться к профессионалу (например, консультанту)
4. Сформировать позитивные отношения с ним, подружиться
5. Повысить осведомленность о проблеме в обществе
6. Снизить стигматизацию и обеспечить конфиденциальность (не навешивать ярлыки, не осуждать)
7. Не помогать, в силу уверенности в неэффективности подобной помощи
Подростки с самоповреждениями значимо реже отмечали возможность обратиться за помощью к взрослым (включая родителей), чаще указывали на пользу хороших отношений между сверстниками (буллинг воспринимается ими как причина самоповреждения) и на снижение стигматизации (что может быть особенно привлекательно в рамках онлайн-общения в силу его анонимности). Здесь были выявлены половые различия: девушки с самоповреждениями считали, что
сверстники не могут ничем помочь. Подростки, испытывавшие желание совершить самоповреждение, но не совершившие его (20% выборки), чаще указывали на то, что сверстники не могут помочь в этой ситуации, и реже советовали обратиться за помощью к профессионалам и проинформировать взрослых (Berger, Hasking, Martin, 2017).
Авторы другого — лонгитюдного — исследования также констатируют, что высокая стигматизация тех, кто наносит себе повреждения, негативные реакции (страх, непонимание) со стороны родителей, учителей и медицинских
профессионалов, отношение к самоповреждению как к суицидальной попытке — все это мешает подросткам с самоповреждающим поведением обращаться за помощью (Hasking et al., 2015).
Избегание помощи, отказ от сообщения кому-либо о проблемах получили название «отрицание помощи», и этот феномен особенно ярко проявляется при суицидальных мыслях, когда наибольшая выраженность симптомов
отрицательно связана с желанием получить поддержку.
В основе избегания помощи могут лежать когнитивные искажения или специфические эмоциональные состояния. Избегание помощи в совокупности с более длинным периодом самоповреждения может выступать фактором риска суицида. Авторы этого лонгитюда выявили, что только чуть больше половины (59%) подростков сообщили кому-то о своем самоповреждении: из них 68% сообщили сверстникам, а 32% — взрослым (в первую очередь родителям, затем психологам, врачам или учителям).
Подростки, сообщившие о самоповреждении взрослым, научились
использовать более эффективные копинг-стратегии, их показатели тяжести самоповреждения и суицидального риска понизились.
Подростки, сообщившие о самоповреждении сверстникам, испытали
уменьшение социальной поддержки, тяжесть их самоповреждений не уменьшилась, но они продолжали искать помощь, ограничиваясь средой сверстников.
Тяжесть самоповреждения у подростков, никому не сообщавших о самоповреждениях, возросла.
Из этого следует, что обращение за помощью к взрослым является менее популярной, но более эффективной стратегией, чем поиск поддержки у сверстников. Однако в данном исследовании не контролировались характеристики внутрисемейных взаимоотношений подростков: возможно, те, кто говорил
с родителями о самоповреждении, имели какие-либо преимущества, повлиявшие на течение самоповреждающего поведения (например, более доверительные отношения, эмоциональную поддержку) (Hasking et al., 2015).
2. Некоторые психотерапевтические модели помощи подросткам с самоповреждающим поведением
2.1. Когнитивно-поведенческие модели
Разработка специализированных программ помощи подростку с самоповреждающим и другими видами аутодеструктивного поведения в наибольшей мере ведется в когнитивно-поведенческой психотерапии. Согласно эмпирически подтвержденным данным, модели помощи, разрабатываемые в рамках этого направления, показывают убедительные результаты снижения частоты самоповреждений и сопутствующей психопатологической симптоматики, в целом. Фокус этих моделей — выработка эффективных способов преодоления проблем на основе оценки влияния убеждений и эмоций на поведение (Холмогорова, 2011; Hawton et al., 2016; Klonsky, Muehlenkamp, 2007).
В основе когнитивно-поведенческого подхода к терапии самоповреждающего поведения — четыре ключевых аспекта:
■ функциональная оценка проблемного поведения, на основе которой составляется план лечения пациента с самоповреждающим поведением;
■ обучение пациента навыкам, отсутствие или недостаточная сформированность которых связаны с самоповреждением (например, коммуникативные навыки, навыки решения проблем);
■ изменение поведения пациента (в данном случае устранение положительного подкрепления самоповреждающего поведения);
■ когнитивное реструктурирование — выявление, оценка и изменение иррациональных убеждений, приводящих к самоповреждению (например, «тело отвратительно и заслуживает наказания», или «самоповреждение приемлемо») (Favazza, 1996; Klonsky, Muehlenkamp, 2007).
В модели обучающей когнитивно-бихевиоральной психотерапии (Evans et al., 1999), сочетаются классические когнитивно-бихевиоральные приемы и техники решения проблем. Акцент делается на информировании пациента о продуктивных способах совладания с трудными и стрессогенными жизненными ситуациями. Терапия является краткосрочной и состоит из шести встреч, на которых пациенты получают информацию о самоповреждении, способах его преодоления и источниках помощи в кризисных ситуациях (Davidson et al., 2014).
Другая когнитивно-поведенческая модель — диалектическая бихевиоральная терапия — широко используется при работе с подростками и взрослыми с суицидальным и самоповреждающим поведением. Фокус этой терапии — на повышение осознанности в эмоциональной сфере, улучшение межличностных отношений и научение адаптивным способам эмоциональной регуляции (Linehan et al., 2006). Она не является более успешной в лечении самоповреждающего поведения, по сравнению с другими когнитивно-бихевиоральными методами, но более эффективна при суицидальном поведении. В рамках данной модели выделяется пять направлений оказания психологической помощи.
1. Улучшение поведенческих навыков.
2. Повышение мотивации к применению данных навыков.
3. Перенос отработанных в терапии навыков в повседневную жизнь.
4. Структурирование среды для подкрепления адаптивного поведения.
5. Повышение мотивации и навыков терапевта.
Терапия проводится в четырех формах: индивидуальная психотерапия (час в неделю); групповой тренинг навыков (2,5 часа в неделю); телефонные консультации; еженедельные встречи терапевтов (Linehan et al., 2006).
2.2. Модели, основанные на психодинамическом подходе
Психоанализ — одно из первых направлений в психологической практике, в котором была поднята проблема самоповреждающего поведения (Menninger, 1938). В психоаналитической терапии самоповреждающего поведения особое внимание уделяется переносу и психологическим защитам, а также анализу причин самоповреждения (Кернберг, 1998; Menninger, 1938).
По мнению Нельсон и Грюнебаум, улучшение при психоаналитической терапии наступает не в результате инсайта, а благодаря тому, что пациенты:
■ обучались выражать свои эмоции вербально;
■ обучались другим способам выражения своих негативных эмоций;
■ получали поддержку со стороны других пациентов в групповой терапии и медицинского персонала (цит. по: Favazza, 1996).
Современная психодинамическая терапия включает такие приемы, как:
■ фокусирование на межличностных отношениях,
■ работа над осознанием и выражением чувств,
■ развитие образа Я клиента.
По результатам наблюдений, в течение от одного года до пяти лет после лечения снижается частота самоповреждений, суицидальных попыток, улучшаются межличностные отношения (Klonsky, Muehlenkamp, 2007).
В рамках психодинамического подхода рассматривают различные виды терапии: терапия, основанная на ментализации, сфокусированная на переносе, психоаналитическая психотерапия и когнитивно-аналитическая терапия. Все разновидности психодинамической терапии приводят к снижению частоты самоповреждений и суицидальных попыток.
Психоаналитическая психотерапия базируется на положении, что внутриличностные процессы препятствуют развитию и обретению психологической зрелости (например, негативные эмоции, линейное мышление). Терапия включает несколько этапов:
1. Первый этап: исследование симптомов, межличностных отношений, определение проблемных областей;
2. Второй этап: открытое использование переноса для выявления
подавляемых чувств и связывания их с межличностными отношениями;
3. Третий этап: обсуждение путей дальнейшей работы над собой.
В терапии, основанной на ментализации, исходящей из нарушений привязанности и ментализации (способности рассматривать внутренний мир другого как независимый от собственного) в качестве терапевтических целей определяются: развитие способности идентификации и выражения аффекта
(понимание эмоций, их причин в конкретной ситуации, конструктивное выражение эмоций и предвосхищение чувств партнера по общению), развитие способности к ментализации, формирование стабильных внутренних репрезентаций и связного чувства Я, развитие способности создавать безопасные отношения.
Терапия, сфокусированная на переносе, рассматривает нарушения личностной организации как основу различных поведенческих нарушений, включая самоповреждения. Терапия направлена на улучшение контроля над поведением, регуляцию аффекта, создание близких отношений и развитие способности следовать жизненным целям, развитие интегрированных представлений о себе и других.
Работа с самоповреждающим и суицидальным поведением ведется в рамках решения срочных задач (в течение первого года терапии).
Когнитивно-аналитическая терапия исходит из положения, что хроническое ограничение выражения чувств и подавление эмоций приводит к потере чувства контроля за поведением, что особенно характерно для самоповреждающего поведения. Целью терапии является формирование эмоциональных паттернов отношения к себе и другим, которые связаны с проблемным поведением. Терапия включает в себя техники разыгрывания эмоциональных ролей, связанных с непродуктивными копингами; пересказ своей истории; научение распознаванию переноса в межличностных отношения; используется техника «прощального письма», в котором пациент описывает достигнутое в процессе терапии и «прощается» с проблемным поведением.
2.3. Семейная терапия, основанная на теории привязанности
К настоящему времени разработаны различные теоретические модели семейной терапии — структурная, стратегическая, Миланская системная и нарративная (Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 2015). В первых моделях системной теории семьи акцент ставился на различных уровнях коммуникации и рекурсивной природе отношений, паттернах взаимодействия, отношениях между членами семьи и ролях. В 80-е и 90-е получили развитие представления о сложном соотношении между ролью наблюдателя, который является также частью семейной системы, и его активностью, отраженные в выводах об ограниченной объективности наблюдателя, на которого влияют культура, язык, социальные факторы. Таким образом, семья начинает рассматриваться не как источник проблем ребенка и субъект терапевтического вмешательства, но как система, включенная в общество и культуру, а члены семьи — как активные соучастники терапевта, помогающие найти решение проблем ребенка (Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 2015).
В модели системной семейной терапии, предложенной Боуэном, работа ведется в направлении осознания эмоций и повышения дифференциации через изменение себя; через преодоление эмоционального слияния развиваются способности к автономному принятию решений (Brown, 1999).
Семейная терапия, основанная на теории привязанности, исходит из того, что нарушения привязанности в раннем возрасте между ребенком и матерью влекут за собой нарушения эмоциональной саморегуляции, искажение образа Я и формирование неадаптивных способов совладания со стрессом в подростковом возрасте. Самоповреждение — одна из форм неадаптивных копинг-стратегий. Данная модель психологической помощи предполагает, что ряд факторов (семейные конфликты, отсутствие эмоциональной согласованности членов семьи, насилие) могут разрушить связь между ребенком и родителями, что и является основой для формирования различных форм малоадаптивных или неадаптивных копингов. Целью терапии выступает разрешение внутрисемейных конфликтов, построение доверительных отношений между подростком и родителями, при которых родители оказываются снова включены в его жизнь (Kissil, 2011).
Терапия включает в себя несколько этапов.
На первом этапе происходит встреча терапевта с семьей и с ее членами по отдельности для создания терапевтического альянса, определение фокуса терапии как улучшения отношений в семье. Проводится подготовка подростка и родителей к диалогу.
На втором этапе создаются терапевтические условия для воссоздания привязанности: родители выслушивают ребенка с принимающей, эмпатической позиции, семья учится обсуждать проблемы подростка, с которыми ранее он не мог обратиться к родителям.
На третьем этапе внимание фокусируется на роли семьи как контекста социализации подростка: терапевтом инициируются обсуждения с родителями повседневных тем, касающихся их ребенка, с акцентом на поддержке независимости и автономии подростка (Kissil, 2011).
2.4. Пример программы психологической помощи
«Насилию над собой — конец»
Карен Контерио, Венди Ладер и Деннифер Блум — основатели программы «Насилию над собой — конец», S.A.F.E. (Self-Abuse Finally Ends), направленной на взрослых и подростков, совершающих самоповреждение (Conterio, Lader, Bloom, 1998). S.A.F.E. предполагает госпитализацию и является когнитивноориентированной программой с элементами психодинамического подхода. В основе ее лежит положение о том, что желание совершить самоповреждение — не эмоция и не физиологическое нарушение, это мысль, а значит, ее можно изменить, подвергая критике связанные с ней дисфункциональные убеждения.
Цели терапии: сформировать эмоции, соответствующие ситуации, научить:
■ различать чувства, мысли и поведение;
■ переносить дискомфортные чувства;
■ дать возможность «оплакать» потерю идеального детства.
В рамках данной модели психологическая работа начинается с контракта о ненанесении самоповреждений — это, по мнению авторов, демонстрирует подростку, что он способен контролировать собственное поведение.
В процессе лечения используются:
■ письменные задания — в них раскрывается возможный источник психологической травмы, эмоциональные переживания, связанные с самоповреждениями (каких реакций со стороны окружающих подросток хочет достичь этим поведением?), переживание гнева (возможный стыд и запрет на проявление гнева), неудовлетворенность своим телом/полом;
■ дневники контроля над импульсами (Табл. 5);
■ списки замещающих действий, которые можно совершать, когда хочется нанести себе самоповреждение (напр., сделать запись в дневнике, послушать музыку).
Таблица 5
Дневник импульсов (Conterio, Lader, Bloom, 1998)