зачем беременным пить витамин д
Важность витамина D при беременности
УФ-излучение является наиболее опасным фактором окружающей среды, ответственным за образование меланомы и других видов рака кожи. Беременные женщины особенно чувствительны к воздействию солнца, они гораздо чаще других страдают от солнечного удара. Отсутствие солнцезащитного крема во время беременности приведет к появлению на коже некрасивого изменения цвета — хлоазмы. По этой причине будущим мамам стоит позаботиться о защите от солнца. С другой стороны, солнце отвечает за синтез витамина D, который важен для правильного течения беременности и развития плода.
Почему витамин D так важен при беременности
Беременные и кормящие женщины входят в группу людей, особенно подверженных риску дефицита витамина D и его низкий уровень у матери приводит к низкому уровню у ребенка. Во время беременности витамин D играет значительную роль, и его употребление считается профилактикой неонатальных осложнений. Он отвечает за поддержание минерально-кальциевого и фосфорного обмена, развитие костей, подавление чрезмерной пролиферации и стимуляцию дифференцировки клеток в кроветворной системе, а также за правильное функционирование иммунной системы.
Добавление витамина D во время беременности снижает риск преждевременных родов и низкого веса ребенка при рождении. Он снижает вероятность бактериального вагиноза — синдрома нарушения экосистемы влагалища, который коррелирует с осложнениями при беременности. Дефицит витамина D может привести к гипокальциемии, что приводит к появлению рахита у младенцев. В свою очередь, организм матери подвергается потере кальция, размягчению костей и повышенной подверженности переломам.
Рекомендуемая суточная доза витамина D при беременности
Суточная доза витамина D3 для беременных должна составлять 2000 МЕ.
Как восполнять суточную потребность беременных женщин в витамине D
Один из способов удовлетворить суточную потребность в витамине D — УФ-В излучение. Это особенно актуально в летние месяцы. Такой метод получения витамина D3 возможен в период с апреля по сентябрь, в другие месяцы его практически не бывает. Чтобы получить дозу витамина D, соответствующую суточной потребности беременной женщины, необходимо выполнить несколько условий: следует проводить не менее 15 минут под воздействием солнечного света, с 10 до 15 часов, с обнаженными руками и открытыми ногами, без предварительного применения защитных фильтров. Однако, это не повод загорать и отказываться от солнцезащитного крема. Нельзя забывать про то, что ультрафиолетовое излучение вызывает меланому и другие виды рака кожи.
Другие источники витамина D
Витамин D может поступать в организм вместе с потребляемой пищей. Его богатый источник — жирная рыба, особенно угорь, сельдь, лосось, скумбрия, тунец и сардина. Он также содержится в яичных желтках, сырах и йогуртах. Если есть сомнения по поводу диеты при беременности, стоит обсудить эту тему с диетологом.
Дополнительный прием витамина D во время беременности
Изменения в организме женщины во время беременности увеличивают потребность в определенных питательных веществах. Сбалансированная диета — ключ к поддержанию здоровья будущих матери и ребенка, но не всегда можно полагаться только на нее. Многим беременным женщинам требуются дополнительные добавки из аптеки, но перед их употреблением следует убедиться — нужны они или нет на самом деле. Для этого проводится тест на уровень витамина D, заключающийся в определении его метаболита 25(OH)D в крови. О тесте стоит подумать еще до беременности, чтобы как можно лучше подготовить к ней свой организм.
Витамин Д при беременности
Витамины – это органические вещества, которые в минимальных количествах необходимы для жизненно важных процессов в организме человека.
Одним из наиболее активно изучаемых в настоящее время витаминов является витамин Д. Это жирорастворимый витамин, который присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов, а синтез витамина в организме человека возможен только в определенных условиях: когда ультрафиолетовые лучи солнечного света попадают на кожу.
Витамин D, получаемый из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, в организме проходит 2 этапа превращения, прежде чем оказывать свое действие.
Витамин D помогает поддерживать нормальный уровень кальция и фосфора, и обеспечивает минерализацию костной ткани. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых.
В настоящее время ведутся исследования о роли витамина Д в профилактике других заболеваний: сахарного диабета, заболеваний сердца. Изучается его действие на иммунную и репродуктивную систему.
Исследования свидетельствуют, что дефицит витамина D во время беременности повышает риск осложнений: инфекций, преждевременных родов, гестационного диабета.
Для восполнения дефицита витамина Д у небеременных по назначению врача используется нагрузочная доза холекальциферола (неактивная форма витамина Д) с последующим переходом на поддерживающую дозу (600-1000 МЕ/сут в зависимости от возраста).
К сожалению, конкретных рекомендаций по восполнению дефицита витамина Д у беременных в настоящее время не разработано. Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать 800-1200 МЕ витамина D в сутки.
Поэтому, оптимально определить и восполнить уровень витамина Д на этапе планирования беременности, а при её наступлении принимать рекомендованную поддерживающую дозу витамина.
Продукты, содержащие наибольшее количество витамина Д:
Витамин D при беременности
Поделиться:
В предыдущей статье Витамин D я подробно объясняла, почему у большинства россиян формируется устойчивый дефицит витамина D и чем это чревато.
Однако мы, акушеры-гинекологи, привыкли рассматривать все проблемы сквозь призму женского здоровья, поэтому для нас наиболее актуальными стали данные ВОЗ (2012) о связи дефицита витамина D во время беременности с повышенным риском преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, рождения маловесных детей, развитие у детей рахита и скелетных нарушений.
Нормы витамина D для будущей мамы
Для профилактики дефицита рекомендована дотация этого важнейшего элемента. Беременным и кормящим женщинам требуется 800–1200 МЕ/сут.
К сожалению, мультивитамины для для беременных и кормящих грудью женщин содержат совсем небольшие дозировки витамина D и кальция.
Постоянный и регулярный прием поливитаминных комплексов не исключает необходимости дотации витамина D (до 800–1200 МЕ/сут.) и кальция (до 1000 мг/сут.).
Возможна ли передозировка?
Без медицинского наблюдения и контроля уровня 25-ОН-витамин D в крови запрещено назначать высокие дозы витамина D (более 10 000 МЕ в сутки) на длительный период (> 6 месяцев). Этот витамин способен накапливаться в жировой ткани, создавая предпосылки для развития потенциальной токсичности. Длительные исследования по изучению применения высоких доз витамина D отсутствуют.
Однако, большинство экспертов считают, что развитие токсических проявлений витамина D является очень редким явлением и связано лишь непреднамеренным приемом внутрь очень высоких доз витамина, в сотни и тысячи раз превышающих максимально допустимые в течение продолжительного периода времени.
Таким образом, для взрослого населения при невозможности контроля уровня 25-ОН-витамин D во время длительного (> 6 месяцев) лечения рекомендуется придерживаться доз не выше 4000 МЕ/сут для лиц без факторов риска недостаточности витамина D и не более 10 000 МЕ/сут для лиц с риском дефицита витамина D. Подобное ограничение не касается случаев подтвержденного дефицита/недостаточности витамина D, для лечения которых может потребоваться прием более высоких доз для достижения целевого значения уровня 25-ОН-витамин D в крови.
Инструкции к препаратам витамина D в нашей стране содержат серьезные ограничения по применению во время беременности в дозах более 600–1000 МЕ в сутки. Бóльшие дозы витамина D долгое время считали тератогенными. Однако до настоящего времени ни одного случая тератогенного действия препаратов витамина D у человека не зарегистрировано.
Витамин D действительно способен проникать через плаценту, но концентрации его у плода всегда существенно ниже, чем в крови матери.
Когда нужны большие дозы витамина
Серьезный дефицит витамина D встречается часто. Почти 30 % беременных белых женщин в европейских странах имеют крайне низкий уровень 25-ОН-витамина D (менее 10 нг/мл), у беременных другой этнической принадлежности тяжелый дефицит наблюдали у 59–84 % беременных.
Целевое значение 25-ОН-витамина D во время беременности — 30 нг/мл. 86–88 % беременных в мире не дотягивают до этого показателя.
Надо понимать, что при ежедневном приеме 1800 МЕ витамина D на переход из состояния D-дефицита к состоянию D-недостаточности уйдет приблизительно 2 месяца. Во время беременности самый важный и невозобновляемый ресурс — время. Беременность — это всего 9 месяцев, как минимум два из которых уходит на обследование и диагностику.
Хорошо известно, что в первом и втором триместрах у плода закладывается и формируется большая часть органов и систем организма, в скелете происходит закладка матрикса коллагена. В третьем триместре начинается кальцификация скелета, что значимо повышает потребность в кальции. Если помощь не приходит вовремя, к концу третьего триместра дефицит витамина D может «выстрелить» тяжелыми осложнениями: снижением минеральной плотности костной ткани у матери вплоть до развития остеопороза, гестационным диабетом, преэклампсией, увеличивая и без того немалое число оперативных родоразрешений.
Если беременная с выраженным D-дефицитом будет принимать дозировку менее 800 МЕ/сут., никакого профилактического эффекта не будет. Нам не удастся предотвратить ни гестоз, ни преждевременные роды, ни развитие диабета.
Кто в зоне риска?
Беременным женщинам с темной кожей, ожирением, гестационным сахарным диабетом, минимальным нахождением на солнце стоит потратиться на обследование. Кроме того, анализ на 25-ОН-витамин D стоит сдать тем, кто не хочет принимать добавки с витамином D профилактически: при уровне 25-ОН витамина D более 30 нг/мл дотация не нужна.
Однако назначать самим себе высокие дозы витамина D тоже не стоит. Профилактическое назначение может сделать акушер-гинеколог, а вот лечение дефицита витамина D должно проводиться под контролем врача-эндокринолога. Специалист проведет углубленное обследование и подберет дозировку индивидуально.
Обеспеченность витамином D и коррекция его дефицита при беременности
В статье представлены результаты исследований влияния дефицита витамина D на течение беременности и перинатальные исходы, обобщенных в систематических обзорах и метаанализах баз данных PubMed и Scopus. Описаны собственные данные определения и применения оптимальных доз витамина D для профилактики преэклампсии у женщин группы высокого риска в различные сроки беременности.
Ключевые слова: дефицит витамина D, перинатальные исходы, осложнения беременности, преэклампсия
Дефицит витамина D признается как проблема общественного здравоохранения во многих странах мира, особое внимание при этом уделяется беременным женщинам. Снижение обеспеченности витамином D может быть результатом недостаточного поступления с пищей, ингибирования его синтеза в коже и дополнительных факторов, которые влияют на всасывание или метаболизм витамина D [1, 2]. За последнее десятилетие проведены исследования, связывающие дефицит витамина D во время беременности с широким спектром неблагоприятных перинатальных, фетальных и неонатальных исходов, которые включают преэклампсию, гестационный диабет, бактериальный вагиноз, синдром задержки роста плода, низкую массу тела при рождении, нарушение эмбрионального скелетного формирования и снижение костной массы [3, 4]. Активно обсуждаются вопросы обеспеченности витамином D женщин разных этнических групп, дозы экзогенно вводимого витамина у беременных, оптимальные сроки начала терапии, длительность применения и влияния на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного [5, 6, 7].
Низкий уровень содержания в крови витамина D — широко распространенная проблема среди беременных, особенно вегетарианок, женщин, мало находящихся на солнце, а также среди женщин с темным типом кожи. Установлена значительная связь между низким содержанием витамина D в организме беременных женщин и повышенным риском осложнений во время беременности [8, 9]. Витамин D играет иммуномодулирующую роль, которая способствует полноценной имплантации путем ослабления децидуальной функции Т-клеток [10]. Известно, что витамин D регулирует ключевые целевые гены, связанные с правильной имплантацией плаценты, а также имеет существенное значение для поддержания беременности через его влияние на метаболизм кальция в миометрии.
Трансплацентарная передача кальция к плоду также способствует реализации функций всех ключевых медиаторов метаболизма витамина D в плаценте [11]. Гормоны, участвующие в развитии плода, влияют на активные белки, такие как инсулиноподобный фактор роста, плацентарный лактоген, паратиреоидный гормон, эстрадиол и пролактин. Кальцитонин является важным компонентом кальциевого гомеостаза во время беременности, он способствует транскрипции гена CYP27B1 и, следовательно, может быть ключевым фактором, определяющим плацентарный метаболизм витамина D. Таким образом, паратгормон, связанный с белком, и кальцитонин, а также другие факторы регулируют уровень витамина D. Его содержание в 2 раза выше в сыворотке крови женщин в третьем триместре беременности, чем у небеременных или женщин в послеродовом периоде [12, 13].
Материнский (децидуальный) и плацентарный (трофобластический) компоненты плаценты имеют рецепторы к витамину D. Предполагают, что рецепторы к витамину D (VDR) могут играть роль в управлении метаболизмом витамина во время беременности. Изучена роль витамина D в процессе имплантации и развития плаценты. Витамин D регулирует основные гены-мишени, связанные с имплантацией, такие как HOXA10 и HOXA11, экспрессия которых контролируется витамином D, прогестероном и эстрадиолом. В первом триместре беременности наблюдается выраженное увеличение гена CYP27B1 и VDR в трофобласте и децидуальной ткани. Развитие и формирование плаценты играют важную роль в благополучном течении беременности, и материнский дефицит витамина D может обусловить неблагоприятные исходы.
Плацента формируется на 4-й неделе беременности. С этого времени до срока родов 25 (OH) D передается через плаценту, и концентрация 25 (OH) D пуповинной крови плода коррелирует с концентрацией витамина в крови матери, но уровень 1,25 дигидроксивитамина D у плода, как правило, ниже, чем в сыворотке крови матери [14, 15, 16].
Метаболизм витамина D усиливается во время беременности и в период лактации. Значительно повышаются (от 46 до 103 %) сывороточные уровни витамина D-связывающего белка. Новое исследование американских ученых подтвердило, что низкий уровень витамина D в организме беременной женщины способствует повышению частоты осложнений здоровья как у матери, так и у новорожденного. Дети, рожденные на фоне дефицита витамина D, имеют более низкую массу тела при рождении. Дефицит витамина D во время беременности не только нарушает состояние скелетной системы матери и формирование скелета плода, но и имеет определенное влияние на восприимчивость ребенка к болезням сразу после рождения, а также в более позднем возрасте. Тем не менее отмечается, что прием витамина D в виде витаминных комплексов или в пищевых добавках может снизить риск развития возможных осложнений: самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, преэклампсии, синдрома задержки развития плода (СЗРП) [17, 18, 19].
Исследования, касающиеся количества витамина D, показали обратную корреляцию между уровнем витамина D и метаболическими факторами риска, резистентностью к инсулину, индексом массы тела (ИМТ), количеством триглицеридов, общего тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДЭА) и положительной корреляции с чувствительностью к инсулину [20]. На молекулярном уровне действие витамина D обусловлено стимуляцией продукции простагландинов, повышением внутриклеточного рН и содержания воды в мембране, влиянием на метаболизм мембранных фосфолипидов, активацией кальциевых каналов, повышением цитозольного и ядерного уровня ионизированного кальция [21, 22].
Если в первом триместре беременности у пациенток наблюдается дефицит витамина D, то риск рождения ребенка с дефицитом роста и массы тела у них в два раза выше. В этом исследовании [23] под наблюдением находились 2146 женщин, у которых определяли уровень витамина D в первом или втором триместре. Масса детей была оценена сразу после рождения, а окружность головы ребенка и вес плаценты — в течение 24 часов после рождения. Оказалось, что при дефиците витамина D в плаценте снижается уровень D-рецепторов, что приводит к преждевременному неконтролируемому апоптозу клеток плаценты, развитию плацентарной недостаточности, а также задержке роста плода и низкой оценке по шкале Апгар у новорожденных. Тесная взаимосвязь между матерью и плодом приводит к тому, что материнский дефицит витамина D во время беременности создает дефицитное состояние у ребенка с периода внутриутробного развития. Но даже дети, рожденные у матерей с достаточным уровнем витамина D, после 8 недель жизни начинают испытывать его дефицит, если питание не дополняется витамином [24, 25, 26].
В период с 1980 по 2012 год были опубликованы данные 31 исследования (от 95 до 1100 участников), показавших, что беременные женщины с низким уровнем витамина D более склонны к развитию гестационного диабета, преэклампсии, а также рождению недоношенных или детей с низкой массой тела. Дефицит витамина (уровень концентрации 25 (OH)D [27, 28, 29, 30].
В 2016 году опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого и плацебо-контролируемого исследования, в котором наблюдались 90 беременных женщин, имевших, по крайней мере, один фактор риска развития гестационного диабета. В основной группе (46 пациенток) женщины получали 5 000 единиц витамина D ежедневно до 26 недель беременности, в группе контроля (44 пациентки) получали плацебо. В результате у женщин, принимавших плацебо, развитие гестационного диабета было статистически выше, чем в основной группе (35,9 % против 10,9 P В литературе дискуссируются сроки назначения витамина D при беременности. По мнению Human Mirzakhani с соавт. (2016), чем больше концентрация витамина D в сыворотке крови, тем ниже риск развития преэклампсии (50 нг/мл лучше, чем 40 нг/мл, 40 нг/мл лучше, чем 30 нг/мл, 30 нг/мл лучше, чем 20 нг/мл). Ежедневный прием 4400 МЕ витамина D поддерживает его уровень в сыворотке крови беременных больше 40 нг/мл, что позволяет в 3,6 раза снизить развитие преэклампсии. Для благополучного течения беременности при ожирении, по мнению авторов, необходимо поддерживать уровень витамина D в сыворотке крови на уровне 50 нг/мл [35, 36].
Положительную связь между дополнительным приемом витамина D и снижением риска преэклампсии у беременных показали семь исследований, обобщенных в Университете Шеффилда с декабря 2011 по март 2012 года. Одно из них было нерандомизированное клиническое исследование, три — когортных и три — случай-контроль [37].
Витамин D легко проходит в грудное молоко, но уровень витамина D быстро падает после беременности и в период лактации. Исключительно грудное вскармливание в течение 6 месяцев приводит в среднем к материнской потере кальция в 4 раза больше, чем во время беременности. Однако постоянная дотация даже небольших доз витамина D до и после родов может благоприятно сказаться на обеспеченности витамином матерей и младенцев при исключительно грудном вскармливании [38].
Hossain N. еt al. (2014) наблюдали значительно более высокие баллы по Апгар на 1-й и 5-й минуте среди детей, рожденных беременными, получавшими витамин D, по сравнению с младенцами контрольной группы матерей, не получавших его (р = 0,03 и р = 0,05 соответственно). В случаях, когда с первого триместра уровень витамина D был не ниже 30 нг/мл, на 40 % увеличивались шансы рождения детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте не ниже 7 баллов [38].
Витамин D играет непосредственную роль в производстве антимикробных пептидов, таких как кателицидин, через активацию повышения регуляции витамина D рецепторов в присутствии витамина D в качестве субстрата и может играть важную роль в предотвращении инфекции во время беременности и неонатальном периоде. Роль инфекции не вызывает сомнения в развитии ранних преждевременных родов [40] и имеет большое значение при самопроизвольных выкидышах [41].
В 2017 году был проведен метаанализ рандомизированных контролируемых и наблюдательных исследований (проанализированы 24 статьи), чтобы ответить на два вопроса:
Благоприятные результаты были получены при коррекции дефицита витамина D у женщин с выкидышами в анамнезе. В проспективном когортном исследовании у 1683 беременных женщин была исследована взаимосвязь между концентрацией 25-гидроксивитамина D в материнской сыворотке и риском последующего выкидыша, который произошел у 58 пациенток. Выявлен риск выкидыша в первом триместре беременности при дефиците витамина D, но при высоких концентрациях витамина D (больше 20 нг/мл) выкидышей не наблюдалось (ОШ: 0,98; 95 % ДИ: 0,96, 0,99). Эти данные подтверждают целесообразность приема витамина D в период прегравидарной подготовки для профилактики выкидышей [43].
Дефицит витамина D связывают с бактериальным вагинозом во время беременности. Бактериальный вагиноз (БВ) является распространенной рецидивирующей вагинальной инфекцией у женщин репродуктивного возраста, наиболее частой в первом триместре беременности. Проведено исследование, которое установило связь БВ с дефицитом витамина D. По мнению авторов, назначение витамина D эффективно в профилактике симптомов и побочных эффектов бактериального вагиноза [43].
Многие исследователи считают, что дальнейшее изучение обеспеченности витамином D необходимо для того, чтобы понять, помогут ли специальные программы по контролю и поддержанию должного уровня витамина D беременным женщинам избежать всех возможных рисков возникновения осложнений в перинатальном периоде. Исследование несет рекомендательный характер, и ученые советуют всем беременным женщинам поддерживать необходимый уровень содержания витамина D [44, 45, 46]. По их мнению, витаминные комплексы, содержащие должное количество витамина D или прием монопрепаратов витамина D, правильное питание и нахождение на солнце — все эти меры должны применяться одновременно. Для более подробных рекомендаций необходимы детальные и масштабные исследования, чтобы окончательно выяснить связь между нехваткой витамина D в организме во время беременности и осложнениями [47, 48, 49].
ременности и осложнениями [47, 48, 49]. Результаты, полученные в нашем исследовании, позволяют использовать витамин D с начала II триместра беременности. Женщины из группы высокого риска ПЭ имеют тяжелый дефицит витамина D, и применение 2000 МЕ препарата витамина и 1,5 г кальция с 14–16 недель беременности позволило предотвратить тяжелые формы ПЭ и развиться нетяжелым лишь в конце III триместра, что повлекло за собой снижение и других осложнений беременности. Беременные, получавшие витамин D и кальций, в 3,3 раза имели меньшую частоту плацентарной недостаточности, в 3,8 раз — преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), в 2,2 раз — количества оперативных родов, в 1,9 раз — асфиксии плода в родах, в 2,3 раз — гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Вместе с тем, несмотря на успехи, очевидно, что 2000 МЕ витамина D — недостаточная доза, так как ни в одном случае не удалось достичь рекомендуемой обеспеченности в 30 нг/мл. В случаях развития преэклампсии значения витамина опускались до 18 нг/мл, несмотря на дотацию [50]. Избежать этого можно было бы большими дозами с ранних сроков беременности или с этапа прегравидарной подготовки, и в дальнейшем применение 4000 МЕ подтвердило это предположение. Практически всем женщинам при взятии на учет по беременности рекомендуется принимать препараты кальция непременно с витамином D. Необходимо отметить важность приема витамина D, участвующего в регулировании размножения клеток, обменных процессов и в синтезе ряда гормонов при планировании и во время беременности. Дозы витамина D для беременных зависят от многих факторов, которые определит врач после соответствующей оценки обеспеченности и некоторых фенотипических и генотипических особенностей женщины.
Таким образом, витамин D имеет очень широкие перспективы для оптимизации состояния здоровья женщин и детей. Профилактика дефицита витамина D у беременных и достижение адекватного уровня кальция в детстве позволят не только предотвратить рахит, но и уменьшить риск остеопороза, а также других длительно текущих латентных болезненных процессов, которые были связаны с дефицитом витамина D во время беременности. Это может быть одной из наиболее важных профилактических программ здравоохранения. Из-за отсутствия консенсуса в литературе необходимы дальнейшие исследования для уточнения дозы витамина D, которой будет достаточно для улучшения материнского и перинатального здоровья.
Обобщая имеющиеся данные, можно предположить, что женщины, имеющие риск преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, привычного невынашивания, плацентарной недостаточности и ВУИ, должны принимать на этапе прегравидарной подготовки и с ранних сроков беременности не менее 4000 МЕ витамина D. Для здоровых женщин с уровнем витамина D 25- 30 нг/мл возможно использование 2000 МЕ, более 30 нг/мл — рекомендуемые в настоящее время — 1000 МЕ.