закрытый остеоэпифизеолиз что это такое
Закрытый остеоэпифизеолиз что это такое
При подозрении перелома дистального отдела лучевой кости у детей очень важно исключить диагноз эпифизеолиза. Авторы рекомендуют срочно направлять всех детей к ортопеду для репозиции под общей анестезией.
Класс А: эпифизеолиз дистального конца лучевой кости у детей, разгибательный тип. Обычно возникает при падении на вытянутую руку с насильственной дорсофлексией кисти и эпифизарной пластинки. Результатом этого является перелом Salter I или II типа. Нарушение роста кости нетипично, но возможно, поэтому эти больные требуют неотложного направления к ортопеду.
При лечении этих переломов допустима большая степень поперечного и углового смещения. Репозицию проводят при угловой деформации более 25° или смещении свыше 25% диаметра лучевой кости. Иммобилизацию делают одним из двух способов. При стабильных переломах врач должен наложить короткую переднезаднюю лонгету с предплечьем в положении супинации и лучезапястным суставом в положении легкого разгибания.
При нестабильных переломах авторы рекомендуют иммобилизацию большими переднезадними лонгетами с предплечьем в положении супинации и лучезапястным суставом в положении сгибания. Некоторые авторы защищают методику, по которой иммобилизацию осуществляют при разогнутом положении кисти. Другие считают, что следует избегать разгибания лучезапястного сустава, поскольку при этом возникают силы дистракции, действующие в ладонном направлении. Если перелом после закрытой репозиции остается нестабильным, показана фиксация спицей или открытая репозиция.
Этот перелом часто описывают как обратный перелом Коллиса. Перелом нетипичен и редко захватывает дистальный лучелоктевой сустав. Используемая здесь классификация, разработанная Thomas, включает как терапевтические, так и прогностические аспекты.
На ладонной поверхности запястья отмечают боль и припухлость. Необходимо обследовать и документировать сохранность и функцию лучевой артерии и срединного нерва.
Для выявления этого перелома достаточно обычных снимков в переднезадней и боковой проекциях.
Иногда этим переломам сопутствуют переломы или вывихи костей запястья.
Лечение переломов дистального конца лучевой кости у детей
Для детей предпочтительнее общая анестезия, для взрослых — регионарная блокада.
Класс А: I mun (переломы дистального отдела лучевой кости), II тип (переломы дистального отдела лучевой кости). Тракционным аппаратом прилагают усилие 3,5—4,5 кг при согнутом локте. Затем кисть пронируют и сгибают до расклинивания фрагментов. Большими пальцами надавливают на дистальный фрагмент в дорсальном направлении одновременно с супинацией до его вправления. Предплечье иммобилизуют смоделированной большой гипсовой повязкой или переднезадней лонгетой. Сразу после репозиции делают рентгенографию для документирования адекватности репозиции.
Класс А: III тип (переломы дисталъного отдела лучевой кости). Этих больных необходимо срочно направить к ортопеду для внутренней фиксации костных отломков.
При всех этих типах переломов осложнения встречаются не часто и включают повреждение сухожилия и развитие остеоартроза.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эпифизеолиз ( Перелом Салтера-Харриса )
Эпифизеолиз – это нарушение целостности кости по линии, которая полностью или частично проходит через хрящевую эпифизарную пластинку (зону роста). Возникает в детском возрасте, до закрытия ростковых зон. Проявляется отеком, болью и нарушением функции. Из-за неярко выраженной симптоматики может ошибочно расцениваться как ушиб. Диагностируется на основании анамнеза, данных объективного обследования, результатов рентгенографии, реже – МРТ и КТ. Лечение обычно консервативное – репозиция с последующей иммобилизацией. Реже осуществляется оперативная фиксация фрагментов.
МКБ-10
Общие сведения
Эпифизеолиз (перелом Салтера-Харриса) – травматическое повреждение костей, которое развивается только у пациентов детского возраста в период продолжающегося роста скелета. Впервые был описан в 1963 году. Составляет около 15% от общего количества переломов у детей. Почти в половине случаев возникает в области лучезапястного и локтевого суставов. Мальчики страдают вдвое чаще девочек. Эпифизеолиз хорошо срастается, но поражение эпифизарной пластинки может повлечь за собой дальнейшее нарушение роста кости.
Причины эпифизеолиза
Причиной повреждения кости становятся бытовые и уличные травмы. Механизм аналогичен вывихам и надрывам связок у взрослых. Эпифизеолиз развивается при резком подворачивании ноги, переразгибании кисти, падении на локоть или плечо, резком рывке за руку, скручивании конечности по оси. Иногда провоцируется быстрым интенсивным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются:
Определенную роль играют обменные расстройства, недостаточное питание и снижение иммунитета. Корреляция между риском развития эпифизеолиза и возрастом ребенка точно не установлена. Одни специалисты указывают, что по статистике большинство повреждений приходится на возраст 10-18 лет. Другие исследователи отмечают, что у маленьких детей травмы чаще остаются недиагностированными из-за смазанной клинической картины и отсутствия изменений на рентгенограммах.
Патогенез
Эпифизарная пластинка – зона гиалинового хряща, которая располагается почти на конце кости, между эпифизом и метафизом. Хрящ растет, а затем замещается костной тканью, что обуславливает рост костей в длину. При повреждении, превышающем прочностные характеристики и эластичность хряща, целостность эпифизарной пластинки нарушается, возникает эпифизеолиз, обычно – с переходом на костные структуры.
Эпифизеолизы развиваются только в тех местах, где капсула сустава крепится к эпифизу или к ростковой зоне – в лучезапястном, локтевом, плечевом и голеностопном суставе, нижней трети бедра. Если эпифизарная пластинка покрыта суставной капсулой, которая прикрепляется к метафизу – повреждение невозможно, поэтому эпифизеолизов верхней трети голени не бывает.
Классификация
Классическая классификация, составленная Салтером и Харрисом с учетом расположения линии перелома, включает пять видов эпифизеолиза:
Позже были описаны еще четыре типа эпифизеолиза, в том числе с периферическим расположением, вызывающим угловую деформацию, с повреждением надкостницы, с последующим возможным нарушением эндесмального или энхондрального остеогенеза. Эти типы имеют меньшее клиническое значение из-за малой распространенности.
Симптомы эпифизеолиза
После травмы ребенок жалуется на боль. При осмотре выявляется припухлость, покраснение и ограничение движений. При пальпации определяется болезненность в проекции повреждения. Эпифизеолизы не сопровождаются крепитацией отломков, патологическая подвижность отсутствует. Наличие смещения обуславливает деформацию (обычно – нерезко выраженную), при отсутствии смещения контуры сегмента не нарушаются.
Движения нередко ограничиваются незначительно, небольшой отек напоминает ушиб, поэтому родители не обращаются за медицинской помощью. Косвенным признаком эпифизеолиза является повышение температуры тела до 37-38°С из-за всасывания содержимого травматической гематомы в первые дни после травмы.
Осложнения
В отдельных случаях возможно развитие контрактуры Фолькмана, особенно – при преждевременном наложении циркулярной повязки. Основными отдаленными осложнениями эпифизеолизов являются нарушение дальнейшего роста кости и деформация ее суставного конца. В слабо выраженном варианте эти осложнения встречаются достаточно часто. Так, преждевременное исчезновение ростковой зоны с небольшим укорочением выявляется у 15-20% больных, перенесших эпифизеолиз лучевой кости.
Диагностика
Диагностика эпифизеолиза осуществляется детскими ортопедами, может представлять затруднения, особенно у детей младшего возраста. Это обуславливает необходимость настороженности при характерных травмах и важность проведения расширенного обследования при сомнительных результатах базовых исследований. План диагностических мероприятий включает:
Дифференциальную диагностику эпифизеолизов проводят с ушибами. При различении основываются на данных визуализирующих исследований.
Лечение эпифизеолиза
Лечение в подавляющем большинстве случаев (более 90%) консервативное. При переломах дистальных сегментов без смещения или с небольшим смещением терапия осуществляется амбулаторно. Сложные травмы и повреждения проксимальных сегментов являются показаниями для госпитализации.
Консервативная терапия
Тактику лечения определяют в зависимости от локализации эпифизеолиза, наличия и характера смещения. Возможны:
В ходе лечения производят периодические контрольные снимки. Больным назначают физиотерапевтические методики, ЛФК, массаж. Срок иммобилизации определяется локализацией эпифизеолиза.
Хирургическое лечение
Показаниями к операции являются повреждения с ротацией отломка или интерпозицией мягких тканей, открытые травмы, сохранение смещения после двух попыток закрытой репозиции, патологические переломы и неправильно сросшиеся переломы. При фиксации отломков используют простые устройства для остеосинтеза, не повреждающие хрящевую ткань ростковой зоны, обычно – спицы Киршнера. В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибиотики, проводят восстановительные мероприятия.
Прогноз
При своевременно начатом лечении и адекватном устранении смещения прогноз благоприятный. Отломки хорошо срастаются, функция конечности полностью восстанавливается. В отдаленном периоде возможно преждевременное закрытие зоны роста с незначительным (визуально незаметным, не нарушающим функции) укорочением конечности. При сохранении смещения, сложных переломах повышается вероятность деформаций и значимых укорочений.
Профилактика
Первичная профилактика включает в себя предупреждение бытового и уличного детского травматизма, составление продуманных программ тренировок и постоянное наблюдение тренера за детьми, занимающимися спортом. Предупреждение отдаленных последствий заключается в повышенном внимании при обследовании пациентов с подозрением на эпифизеолиз, тщательной коррекции положения отломков, регулярном рентгенологическом контроле, обязательной реабилитации.
Травматические эпифизеолизы и их рентгенологическая оценка
Publication in electronic media: 02.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/439
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17
Анатомо-физиологические особенности растущей детской кости и происходящие в ней активные процессы перестройки могут настолько видоизменять течение и проявление патологического процесса, что иногда возникают значительные трудности в диагностике травмы.
Непрочность метафизарного отдела трубчатой кости, наличие рентгено-прозрачных ростковых зон, основных и добавочных ядер окостенения, многочисленные варианты строения растущей кости обусловливают еще одну особенность детской травмы, иногда весьма затруднительную в диагностике – эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Эпифизеолиз – нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста (полоска хряща, за счет которой у детей осуществляется рост трубчатых костей в длину. Остеоэпифизеолиз – травматический отрыв и смещение эпифиза с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения.
У новорожденных и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядря окостенения в эпифизах, поэтому рентгенологическая диагностика эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения затруднена. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удается выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента (осколка) метафиза трубчатой кости.
При диагностике эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: они возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах же, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.
Эпифизеолиз может быть и не травматического генеза – юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, типичный возраст развития которого составляет 12-14 лет. При этом травма в анамнезе может вообще отсутствовать, либо это небольшая травма, которая лишь позволяет выявить имеющийся эрифизеолиз. В таких случаях отмечается боль в тазобедренном суставе, хромота, ограничение движений в суставе. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Юношеский эпифизеолиз – «чистый» эпифизеолиз, который при отсутствии смещения отломков рентгенонегативен и поэтому вызывает трудности диагностики. В распознавании таких эпифизеолизов полезна магнитно-резонансная томография.
В области плечевого сустава головка плечевой кости окостеневает за счет трех ядер окостенения – головки, большого и малого бугорков. Ядро малого бугорка существует очень недолго и почти не улавливается. До 7-8 лет имеются два ядра окостенения, которые затем сливаются, образуя целостную костную головку. Так как ростковая зона головки плечевой кости по передней поверхности расположена горизонтально, а сзади под углом поднимается кверху, то на задней рентгенограмме она образует фигуру треугольника. Основание этого треугольника нередко принимают за линию перелома. В силу анатомических особенностей (капсула сустава прикрепляется у анатомической шейки) в плечевом суставе чаще возникают остеоэпифизеолизы.
Особенно сложным в диагностическом плане является локтевой сустав; для избежания ошибок в трактовке повреждений этого сустава у детей необходимо знать сроки появления ядер окостенения и возрастные особенности каждого из них. В затруднительных случаях необходимо провести сравнительную рентгенографию обоих локтевых суставов. Однако встречаются анатомические варианты односторонней фрагментации ядер окостенения, при которых основную роль в диагностике играют данные анамнеза и результаты клинического обследования.
По данным В.С. Майковой – Строгановой и Д.Г. Рохлина (1957), ядра окостенения у мальчиков появляются позже. Первым образуется ядро в головчатом возвышении плечевой кости (к концу 1-го, в начале 2-го года жизни) и мало изменяется до 5 лет. Иногда обнаруживают две точки окостенения головчатого возвышения. Начиная с 8-10 лет в головчатом возвышении (или в головке мыщелка плечевой кости по Парижской номенклатуре, принятой в 1980 г.), появляются добавочные точки окостенения, которые могут симулировать мелкие осколки. Эти точки приобретают нормальную губчатую структуру и сливаются с основными ядрами головчатого возвышения, за счет которого окостеневает наружный вал блока плечевой кости. Медиальный отдел блока окостеневает из нескольких ядер, которые появляются в возрасте 9-12 лет (у девочек – в 7 лет).
Неровность очертаний и множественность точек окостенения в блоке плечевой кости являются причиной частых диагностических ошибок. Диагноз перелома блока плечевой кости установить трудно, но возможно. Г.М. Тер-Еглизаров (1978) считает, что косвенным признаком перелома блока является нарушение правильных соотношений костей, образующих локтевой сустав, в боковой проекции. Проксимальный конец локтевой кости вместе с отломком блока смещен кверху и кпереди, что на рентгенограмме проявляется наслаиванием тени метафиза локтевой кости на головчатое возвышение и головку лучевой кости.
Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости у детей – внутрисуставные переломы, наиболее часто происходящие в возрасте от 4 до 10 лет.
В возрасте 4-8 лет появляется ядро окостенения внутреннего надмыщелка плечевой кости. Внутренний надмыщелок изредка окостеневает из нескольких точек, причем это может наблюдаться лишь на одной стороне. При наличии травмы в анамнезе подобную картину нередко расценивают как перелом. Распознавание остеоэпифизаолиза внутреннего надмыщелка нередко затруднено. В пользу отрыва может свидетельствовать следующее: на рентгенограмме в задней проекции расстояние между апофизом и метафизом плеча увеличивается, но неравномерно; контуры апофиза со стороны метафиза становятся неравномерными, ось апофиза смещается относительно исходного состояния; надмыщелок смещается главным образом медиально и дистально. Синостоз внутреннего надмыщелка наступает в возрасте 15-19 лет.
Ядро окостенения наружного надмыщелка плеча существует непродолжительно: появляется в 9-10 лет и в 12-13 лет сливается с головчатым возвышением. Перелом наружного надмыщелка обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребенок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости, головка которой упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает меньшую или большую часть дистального метафиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка (осколка). Причем, если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, речь идет об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой кости, но чистый эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плоскость перелома проходит в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снизу и снутри, кнаружи и кверху). Поскольку метафизарный отдел кости менее прочен чем ростковая зона, то обычно наступает эпифизеолиз.
Локтевой отросток, как правило, имеет не менее двух точек окостенения; первая появляется в 7-9 лет, вторая в 10-11 лет. При дифференцировке их от травматических осколков необходимо помнить, что они, как правило, лишены нормальной костной структуры и имеют вид интенсивной тени (глыбки извести).
Синостоз локтевого отростка локализуется, как правило, у его основания, т.е. дистальнее ростковой зоны апофиза.
Значительные трудности нередко представляет диагностика подвывиха головки лучевой кости у детей. Д.Г.Рохлин (1936) предложил следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головчатого возвышения плечевой кости, делит последнее на две равные части. Это определяется и в профильной, и в атипичной проекциях. При смещениях лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.
В области тазобедренного сустава в возрасте 13-15 лет появляется ядро окостенения верхненаружного отдела вертлужной впадины, которое может быть принято за отрыв костного фрагмента. Что касается травмы тазобедренного сустава у детей, то наиболее трудными для диагностики являются разрывы У-образного хряща и травматические эпифизеолизы головки бедренной кости без смещения. Нередко диагноз устанавливают только по более поздним рентгенологическим симптомам: преждевременному синостозированию зон роста, резорбции в области головки или появлению периостальной мозоли. Вместе с тем необходимо дифференцировать травматический эпифизеолиз головки бедра от юношеского эпифизеолиза. Отличительным признаком является то, что травматический эпифизеолиз – всегда остеоэпифизеолиз, выявляется в возрасте 6-8 лет и ему предшествует значительная травма. Юношеский эпифизеолиз – только эпифизеолиз («чистый» эпифизеолиз) и травма в анамнезе может вообще отсутствовать.
Определенные диагностические трудности могут возникнуть и при исследовании коленного и голеностопного суставов в случае их травматизации.
Дольчатый надколенник, особенно двудольчатый, иногда ошибочно трактуют как перелом. При дольчатом надколеннике смежные контуры гладкие, покрыты замыкающей пластинкой, контуры фрагментов закруглены. Из травматических повреждений в области коленного сустава у детей чаще всего встречается эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости. Его диагностика до 4-5 лет затруднительна, поскольку эпифиз по ширине значительно меньше метафиза и отделен от него широкой эпифизарной зоной. Однако в этом возрасте эпифизеолиз данной локализации встречается крайне редко.
В проксимальном эпифизе большеберцовой кости эпифизеолизы возникают крайне редко, так как проксимальный конец кости окружен мощными связками и сухожилиями. Окостенение дистального эпифиза большеберцовой кости происходит за счет костного зачатка, появляющегося через 1,5-2 года после рождения. Так по данным Н.С.Косинской (1958), точка окостенения возникает в медиальной половине хрящевого эпифиза и нередко у детей до 5-6 лет сохраняет это эксцентричное положение, которое иногда ошибочно расценивают как эпифизеолиз.
У верхушки внутренней лодыжки в 9-13 лет появляется добавочное ядро окостенения os subtibialis, которое обычно сливается с основной частью эпифиза в 12-14 лет. Os subtibialis нередко принимают за отрыв костного фрагмента. Все связки голеностопного сустава прикрепляются ниже эпифизарной линии, в связи с чем при травме создаются благоприятные условия для эпифизеолиза. При травме медиального отдела сустава происходит эпифизеолиз медиального фрагмента эпифиза. При этом медиальный отдел ростковой зоны выглядит расширенным, а в центральном отделе эпифиза нередко видна вертикальная линия перелома.
При травме латерального отдела сустава чаще всего происходит остеоэпифизеолиз наружной лодыжки. При остеоэпифизеолизе большеберцовой кости линия перелома метафиза поднимается вверх от ростковой зоны и происходит отрыв довольно крупного фрагмента клиновидной формы от заднее-наружного отдела метафиза большеберцовой кости. На рентгенограмме в задней проекции этот вид перелома улавливается с трудом, при этом очень информативна боковая рентгенограмма (Сhigot P.L., Estcve P., 1967). В тех случаях, когда ядер окостенения еще нет или эпифизарные зоны широкие, диагноз эпифизеолиза устанавливают по рентгенограмме, произведенной на 10-й день после травмы, поскольку в это время появляется периостальная мозоль. В сомнительных случаях производят рентгенограмму аналогичного сустава неповрежденной конечности. Иногда эпифизеолизы не проявляются рентгенографически.
Таким образом, рентгенодиагностика повреждений длинных трубчатых костей и суставов конечностей у детей, должна основываться, прежде всего, на знании их анатомо-физиологических, клинических и рентгенографических особенностей. Правильная и своевременная диагностика костной травмы является залогом не только правильного выбора врачом лечебной тактики, но также позволит судебно-медицинскому эксперту в содружестве с рентгенологом делать обоснованные выводы о ее механизме.
Вместе с тем, как показывает практика, производство рентгенограмм в двух стандартных общепринятых проекциях не всегда дает возможность эксперту четко определить механизм образования переломов в связи с тем, что может происходить смещение отломков не только по ширине и длине, но и изменение положения при вращении – это во первых; во вторых – морфологическая структура переломов костей в детском возрасте отличается от таковой у взрослых лиц, что требует определенных знаний детской травмы, а также выявление этих признаков и их трактовка на рентгенограммах. Все выше изложенное позволяет сделать вывод о том, что для более точного установления перелома и механизма его образования, рентгенографию костей необходимо производить в трех положения конечности, как например производится сигналитическая фотосъемка в судебной фотографии.
Закрытый остеоэпифизеолиз что это такое
1. Аббревиатура:
• Эпифизеолиз головки бедренной кости (ЭГБК)
2. Определение:
• Эпифизарный перелом головки бедренной кости I типа по Салтеру-Харрису со смещением вследствие напряжения сдвига
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смещение кзади и медиально эпифиза головки бедренной кости
• Локализация:
о Двухсторонняя в 20-40% случаев (если учитывать выявляемое при МРТ «предсоскальзывание» эпифиза контрлатеральной конечности, то процент может возрасти):
— Эпифизеолиз в контрлатеральной конечности обычно возникает в течение двух лет
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Обычно диагноз ставят по результатам рентгенографии (чувствительность метода повышается при выполнении исследования в боковой проекции по Лауэнштейну)
о На ранней стадии заболевания (слабовыраженные изменения или «предсоскальзывание») большей чувствительностью обладает МРТ
3. Рентгенография при эпифизеолизе головки бедренной кости:
о Рентгенография в ПЗ проекции:
— Ранние изменения: слабовыраженное расширение и неравномерность контура зоны роста
— Поздние изменения: эпифиз головки бедренной кости «соскальзывает» кзади и медиально
— Линия Кляйна: проходит параллельно латеральному краю шейки бедренной кости и должна пересекать эпифиз бедренной кости:
Отсутствие пересечения с эпифизом указывает на его медиальное смещение
Смещение может быть слабовыраженным: в 60% случаев его не выявляют
— В качестве ориентира предложено использовать модифицированную линию Кляйна:
Измеряют ширину эпифиза латеральнее линии Кляйна; разница более 2 мм между пораженной и непораженной сторонами указывает на «соскальзывание» эпифиза
Позволяет повысить чувствительность до 79%
— Вследствие смещения кзади эпифиз выглядит укороченным
о Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну:
— Увеличение угла Саусвика между эпифизом и диафизом бедренной кости:
Методика: измеряют угол между осью диафиза бедренной кости и осью эпифиза
При ЭГБК угол Саусвика между осью эпифиза и осью диафиза бедренной кости составляет > 0°
У пациентов в группе риска (с избыточной массой тела или получающих гормон роста) данный угол может увеличиваться даже до того, как произошло «соскальзывание»; эта особенность может использоваться для прогнозирования развития эпифизеолиза
— Увеличение степени линейного смещения эпифиза в процентах по Уилсону:
Измеряют ширину метафиза на уровне зоны роста
Измеряют величину смещения эпифиза
Оценивают степень смещения в процентах
о Экскавация метафиза, клювовидная его деформация по задней поверхности
4. МРТ при эпифизеолизе головки бедренной кости:
• Расширение зоны роста (даже без «соскальзывания») позволяет поставить диагноз раньше, чем по данным рентгенографии:
о «Предсоскальзывание»: слабовыраженная неравномерность контура зоны роста
• «Соскальзывание» визуализируется в трех плоскостях:
о Протяженность ЭГБК при рентгенографии часто недооценивают
• В активную фазу при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости, наблюдается повышение интенсивности сигнала от зоны роста, а также отек прилежащего костного мозга
• В активной фазе «соскальзывания» обычно выявляется выпот
• При травматическом генезе эпифизеолиза может определяться отрыв надкостницы
• Выявление осложнений:
о Хондролиз: истончение хряща, отек костного мозга, выпот и синовит
о Остеонекроз:
— При использовании последовательностей, чувствительных к жидкости, визуализируется симптом «двойной линии»
— Субхондральный перелом, уплощение области головки бедренной кости, несущей наибольшую нагрузку
— Выпот
5. Радинуклидная диагностика:
• Остеонекроз: снижение накопления РФП в центральной зоне в фазе исследования пула крови
• Хондролиз: повышение накопления РФП с обеих сторон сустава
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются диффузное изменение плотности костной ткани и увеличение зоны провизорной кальцификации. Метафизы имеют «потрепанный» вид. Эти изменения соответствуют остеомаляции при почечной остеодистрофии. Эпифизы головок бедренных костей явно уменьшены в размере, причем справа эпифиз еще и смещен.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции через 2,5 года: визуализируется более выраженное «соскальзывание» эпифизов головок бедренных костей. Оно обусловлено снижением прочности зоны роста вследствие остеомаляции. 
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется крайне выраженное смещение эпифиза головки бедренной кости, нехарактерное для этого заболевания. При переломе I типа по Салтеру-Харрису репозицию не выполняют из-за риска нарушения кровоснабжения эпифиза, что может привести к развитию остеонекроза головки бедренной кости. По этой причине эпифиз был зафиксирован в этом положении.
(Справа) При рентгенографии в ПЗ проекции через шесть месяцев после операции у этого же пациента визуализируется повышение плотности верхней половины головки бедренной кости по сравнению с нижней половиной. Такие изменения соответствуют остеонекрозу. 
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется феморо-ацетабулярный импиджмент (ФАИ), возникший вследствие ранее перенесенного ЭГБК. Винт был установлен пациенту в молодом возрасте, о чем свидетельствует его плотное залегание в шейке бедренной кости. Головка бедренной кости расположена несколько медиальнее и кзади по сравнению с шейкой, по причине чего переход между головкой и шейкой утолщен за счет костного гребня, располагающегося в точке соприкосновения с вертлужной впадиной.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну: лучше виден костный выступ, возникший в результате эпифизиодеза. Наличие выступа обусловливает развитие ФАИ.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Травматический перелом I типа по Салтеру-Харрису:
• Достоверное наличие травмы в анамнезе
2. Стадирование и классификация эпифизеолиза головки бедренной кости:
• Классификация стабильности зоны роста по Додеру:
о Стабильная: возможно опираться на пораженную конечность ± с использованием костылей (85% случаев на момент выявления заболевания)
о Нестабильная: слишком выраженный болевой синдром не позволяет опираться на пораженную конечность
• Угол Саусвика между осью эпифиза и осью диафиза бедренной кости (рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну):
о Норма или «предсоскальзывание»: 0°
о Слабовыраженное «соскальзывание»: 51°
• Степень линейного смещения эпифиза в процентах по Уилсону при рентгенографии в боковой проекции по Лауэнштейну:
о Слабая (1 степень тяжести): 2/3 ширины метафиза
3. Микроскопия:
• Перелом происходит в области расположения гипертрофированных хондроцитов
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются типичное умеренное смещение эпифиза головки бедренной кости, остеопения левой бедренной кости плевой вертлужной впадины. Зона роста увеличена, однако «соскальзывание» эпифиза на этой рентгенограмме не очевидно. Если оценивать снимок только в этой проекции, то выявленные изменения ошибочно можно интерпретировать, как «предсоскальзывание».
(Справа) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну, тот же случай: смещение эпифиза головки бедренной кости кзади определяется лучше. Тяжесть ЭГБК может быть недооценена, если изучать рентгенограммы только в ПЗ проекции. 
(Слева) Рентгенография неизмененного правого тазобедренного сустава в ПЗ проекции: определяется пересечение эпифиза бедренной кости линией Кляйна, проведенной вдоль латерального края шейки бедренной кости.
(Справа) Рентгенография патологически измененного левою тазобедренного сустава в ПЗ проекции: визуализируется широкая зона роста с неровным контуром. Следует отметить, что в этом случае линия Кляйна тоже проходит через эпифиз, однако по сравнению со здоровой стороной линия отсекает меньшую ею часть. Пороговым значением разницы между размерами отсеченных латеральных частей эпифизов с обеих сторон считают 2 мм, что позволяет повысить чувствительность выявления ЭГБК. 
(Слева) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну, тот же случай: определяется увеличение угла Саусвика между юловкой и диафизом бедренной кости. Красная линия является осью диафиза; черная линия перпендикулярна желтой линии и является осью головки бедренной кости. Величина угла между юловкой и диафизом бедренной кости составляет менее 29°, что указывает на умеренное смещение эпифиза.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну: показана методика измерения степени линейною смещения эпифиза. Красная линия соответствует ширине метафиза; расстояние между черной и желтой линиями отражает величину смещения эпифиза. Эпифиз смещен менее чем на треть ширины метафиза, что по классификации Уилсона соответствует 1 степени тяжести ЭГБК (наименьшей).
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Усиление болей в области тазобедренного сустава
о В редких случаях (15%) проявляется болями в колене
о При нестабильном эпифизеолизе наблюдается выраженный болевой синдром, который не позволяет опираться на пораженную конечность
о Ограничение внутренней ротации бедра
о Вынужденное положение бедра: наружная ротация в сочетании со сгибанием
2. Демография:
• Возраст:
о Девочки: средний возраст 11-12 лет; диапазон 8-15 лет
о Мальчики: средний возраст 13-14 лет; диапазон 10-17 лет
о ЭГБК после перенесенного рахита или инфекции может возникнуть в более молодом возрасте
• Пол: лица мужского пола > лица женского пола (2,5:1)
• Эпидемиология:
о ЭГБК чаще всего встречается у подростков
о 3,4-10,8 случаев на 100000 населения
3. Течение и прогноз:
• В 80% случаев при наличии 3 степени смещения эпифиза (тяжелой) адекватный эпифизеодез спицами (при отсутствии осложнений) позволяет достичь удовлетворительных среднесрочных результатов (5,5 лет после хирургического вмешательства)
• У лиц молодого возраста ЭГБК может привести к развитию феморо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ):
о В 32% случаев у пациентов с ЭГБК по достижении скелетной зрелости возникают симптомы ФАИ
— По-видимому, импиджмент развивается при величине угла Саусвика >35°:
Эта особенность может учитываться при выборе эпифизеодеза или частичной репозиции
о При медиальном смещении эпифиза обычно выполняют эпифизеодез
— Приводит к потере плавного сужения при переходе от головки к шейке бедренной кости
— Возникает кулачковая деформация бедренной кости, как при ДТС, результатом чего является развитие ФАИ
о У таких пациентов повышен риск разрыва вертлужной губы, формирования дефекта хрящевой ткани и развития ОА
о Развитие ФАИ не зависит от степени смещения эпифиза у подростков
• Хондролиз (7-10%):
о Чаще возникает в результате эпифизеодеза спицами при ЭГБК
о Хондролиз также наблюдают после травмы, а также после наложения кокситной гипсовой повязки
• Может осложняться остеонекрозом (ОН) (1%):
о Во избежание остеонекроза головки бедренной кости лучше выполнять эпифизеодез, а не репозицию
о Риск развития ОН повышается при проведении открытой репозиции, использовании большого количества спиц или их введении в верхний латеральный квадрант эпифиза
4. Лечение:
• При умеренном смещении эпифиза выполняется эпифизеодез
• При выраженном смещении эпифиза: частичная репозиция головки бедренной кости до положения умеренного смещения
• Превентивный эпифизеодез на контрлатеральной стороне: дискутабельный вопрос:
о Применяется выжидательная тактика, при необходимости проводится динамический контроль с помощью МРТ
о В одном исследовании порогом к выполнению превентивного эпифизеодеза спицами было предложено считать угол наклона кзади в 15°
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При возникновении ЭГБК у пациентов моложе 8-14 лет следует исключить рахит и инфекцию как этиологические факторы эпифизеолиза
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.6.2021