дерматозойный бред что это такое
Дерматозойный бред
Дерматозойный бред (зоопатический бред) — это один из вариантов тактильного галлюциноза, при котором больные подвержены бредовым представлениям о заражении их различными паразитами (вши, личинки, жуки и пр.).
Поздняя манифестация и частое наличие мозговых нарушений свидетельствуют об органических мозговых условиях возникновения. Эта болезнь уже издавна называется пресенильным дерматозойным бредом и нозологически причисляется к соматически обусловленным психозам. Острый тактильный галлюциноз может развиться при употреблении кокаина и амфетаминов.
Бредообразование облегчается при соматической неполноценности, особенно при падении зрения и функций других органов чувств. К тому же важны и психореактивные факторы, которые у молодых больных постоянны, а у пожилых часты.
Психодинамическое объяснение заключается в том, что дерматозойный бред является защитой при страхе загрязнения и сексуальном чувстве вины. Манифестация его очень часто происходит после потери партнера. Паразиты и борьба против них заместительно заполняют пустоту жизни у оставшегося одиноким человека. Нарцистически-ипохондрическое поведение также наблюдается нередко при данном патологическом состоянии.
Симптомы
Больные дерматозойным бредом некорригируемым образом убеждены, что у них в коже находятся зверьки, насекомые, червячки, паразиты или микробы. Они жалуются на соответствующие зуд и почесуху и их нельзя переубедить в суждении, что эти предполагаемые существа кусают или лазят под кожей. В маленьких безобидных изменениях кожи, в следах расчесов они видят несомненные этому доказательства. Чешуйки кожи или кусочки грязи считаются этими существами или их экскрементами, больные показывают их врачу как несомненные доказательства, часто хранят в маленьких коробочках. В редких случаях больные жалуются, что эти ощущения локализуются в ротовой полости или глотке; энтерозойный бред наблюдается значительно реже дерматозойного (1:20).
Бальные пытаются справиться с мнимыми вредителями с помощью протравляющих, дезинфицирующих средств, ножом или путем сжигания одежды. Убежденность, с которой они утверждают о существовании насекомых, оправдывает название бреда кожных паразитов или дерматозойного бреда, в то время как ведущий симптом расстройств восприятия дает повод к определению его как галлюциноза.
Далеко идущее бредообразование встречается редко; примерно пятая часть больных считает, что и родные страдают от этих вредителей. Иногда родственники перенимают их переживания (симбиотический бред, индуцированный психоз).
Страдание нередко возникает остро, возможно, после провоцирующего его переживания, и протекает хронически (исключая преходящие фармакогенные галлюцинации). Кроме галлюцинаторно-параноидной симптоматики и органического психосиндрома (по большей части легко выраженного), других психотических симптомов практически не бывает.
Лечение
Бесполезно приводить аргументы против бреда или галлюцинаций. Больному может помочь направляющая и поддерживающая психотерапия, поиски новых задач и контактов. Тревожным и депрессивным больным показаны психофармакологические средства.
Многие больные редко страдают от галлюциноза и сохраняют работоспособность. Если проявляются психореактивные факторы, показана конфликтцентрированная психотерапия. Однако наличие психоорганического синдрома ограничивает возможности лечения.
Дерматозойный бред
, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth
Пациенты непоколебимо убеждены в том, что они инфицированы насекомыми, червями, клещами, вшами или другими микроорганизмами. Часто они живо описывают, как возбудитель проник в их кожу и перемещается по телу, и приносят образцы волос, кожи и детрита, например, высушенные корки, пылинки и ниточки на предметных стеклах или в контейнерах (симптом «спичечного коробка») для подтверждения реальности заражения паразитами. Состояние считается типом соматоформного бредового расстройства. У пациентов могут наблюдаться и другие психиатрические или физические нарушения (например, структурные мозговые расстройства, токсический психоз; 1 Общие справочные материалы При дерматозойном бреде пациенты ошибочно считают, что они инфицированы паразитами. Пациенты непоколебимо убеждены в том, что они инфицированы насекомыми, червями, клещами, вшами или другими. Прочитайте дополнительные сведения ).
Общие справочные материалы
1. Reich A, Kwiatkowska D, Pacan P: Delusions of parasitosis: An update. Dermatol Ther (Heidelb) 9(4):631–638, 2019. doi: 10.1007/s13555-019-00324-3.
Диагностика
Диагноз дерматозойного бреда предполагается на основании анамнеза и клинического обследования. Обследование должно быть направлено на исключение истинно паразитарного заболевания и других соматических заболеваний с использованием осмотра и целесообразных методов исследования, например, микроскопического исследования соскоба кожи и других видов исследований, согласно клиническим показаниям.
Лечение
Психологическая поддержка и, возможно, антипсихотические лекарственные средства
Важно создать чуткие и поддерживающие отношения с пациентом. Наиболее эффективным является лечение антипсихотическими лекарственными средствами, хотя оно часто отвергается (см. таблицу Традиционные нейролептики [Conventional Antipsychotics] Типичные нейролептики Антипсихотические препараты на основании их специфических активности и аффинности к рецепторам нейромедиаторов подразделяют на типичные нейролептики и нейролептики 2-го поколения. АПВП предоставляют. Прочитайте дополнительные сведения ). Обычно, пациент ищет подтверждение того, что лекарственное средство обладает терапевтическим эффектом в отношении паразитарного заболевания, и любое упоминание о том, что лечение направлено на коррекцию других расстройств, встречается сопротивлением и/или отказом. Таким образом, эффективная терапия часто требует дипломатичности и деликатного баланса между предложением адекватной терапии и уважением права пациента на информированность.
Дерматозойный бред
Примечания
Дополнительная литература
Ссылки
Полезное
Смотреть что такое «Дерматозойный бред» в других словарях:
Бред — Карл Теодор Ясперс автор известной «триады бреда» MeSH D003702 D003702 Бред (лат. … Википедия
Бред — (лат. delirium, нем. Wahn). Расстройство мышления. Совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. По А.В. Снежневскому (1983) … Толковый словарь психиатрических терминов
Бред дерматозойный — (греч. dermatos – кожа, zoon – животное) патологическое убеждение пациента в том, что на его коже, внутри её или под нею находятся какие то мелкие насекомые, гельминты и т.п., то есть обычно это паразиты, вредоносные живые существа. Развитие… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Бред — I см. Психические расстройства. II (delirium) совокупность идей, суждений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении. Бред абортивный Б., включающий отдельные… … Медицинская энциклопедия
бред кожных паразитов — см. Бред дерматозойный … Большой медицинский словарь
бред дерматозойный — (син.: Берса Конрада синдром устар., Б. кожных паразитов, Экбома синдром) Б., содержащий идею наличия на коже больного, в ней или под ней перемещающихся или размножающихся мелких насекомых … Большой медицинский словарь
Ста́рость. Старе́ние — Старость, старение. Старость закономерно наступающий период возрастного развития, заключительный этап онтогенеза. Старение неизбежный биологический разрушительный процесс, приводящий к постепенному снижению адаптационных возможностей организма;… … Медицинская энциклопедия
БЕРСА-КОНРАДА СИНДРОМ — [Bers N., Conrad К., 1954]. Хронический тактильный галлюциноз. В связи с тактильными галлюцинациями (ползание насекомых по коже) нередко возникает «паразитарный бред», так называемый пресенильный дерматозойный бред Экбома … Толковый словарь психиатрических терминов
Сколецифобия — Эта статья о боязни червей. О боязни заражения см. Верминофобия. Сколецифобия … Википедия
Дерматозойный бред что это такое
А.Б. Смулевич, Д.В. Романов, А.Н. Львов «Дерматозойный бред и ассоциированные расстройства». М., 2015
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(12): 183-184
А.Б. Смулевич, Д.В. Романов, А.Н. Львов «Дерматозойный бред и ассоциированные расстройства». М., 2015. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(12):183-184.
A.B. Smulevich, D.V. Romanov, A.N. L’vov «Dermatozoic delusion and associated disorders». Moscow, 2015. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(12):183-184.
https://doi.org/10.17116/jnevro2015115112183-184
Актуальность монографии А.Б. Смулевича, Д.В. Романова, А.Н. Львова «Дерматозойный бред и ассоциированные расстройства» определяется недостаточной до настоящего времени теоретической и клинико-психопатологической разработанностью обозначенной в названии книги проблемы, неопределенным положением ее в современных классификациях, а также, что особенно важно, недостаточным знанием этих расстройств дерматологами. Последние часто встречаются с такими расстройствами, выставляют различные дерматологические диагнозы и соответственно назначают неадекватное и поэтому неэффективное лечение.
Монография явилась итогом многолетних совместных исследований психиатров и дерматологов на основе принципов интегративной медицины. Содержание значительно шире названия, поскольку затрагиваются и обсуждаются общие и частные вопросы психодерматологии, ипохондрии, психосоматики, классификации психических и психодерматологических расстройств.
На основе глубокого анализа мировой научной литературы и результатов собственных клинико-психопатологических, эпидемиологических, дерматологических, терапевтических и других исследований авторы впервые научно обосновали положение о клинической гетерогенности дерматозойного бреда и наличии спектра его разновидностей. В него входят наряду с коэнестезиопатической паранойей такие синдромологические клинические формы, как «ограниченная ипохондрия», коэнестезиопатическая парафрения, бред воображения со зрительными галлюцинациями воображения, сутяжный бред одержимости кожными паразитами, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования кожными паразитами. Прежде эти синдромологические разновидности многими авторами объединялись в единое понятие дерматозойного бреда.
Выделение авторами указанных клинических вариантов подкреплено и обосновано развернутыми клиническими примерами с последующим глубоким анализом. На основе полученных клинико-психопатологических данных авторами создана модель спектра расстройств одержимости кожными паразитами с определением соотношений и взаимодействия между бредовыми расстройствами и сенсопатиями, что расширило теоретический аспект исследований.
Специальное внимание уделено уточнению феноменологии и психопатологии «ограниченной ипохондрии», коэнестезиопатий, телесных фантазий и алгий, их сочетанию и соотношению с идеаторными расстройствами, что значимо для раскрытия закономерностей их развития. Монография знакомит психиатров и дерматологов с редкими психопатологическими расстройствами: телесными фантазиями, коэнестезиопатическими конфабуляциями, зрительными галлюцинациями воображения и некоторыми другими.
Отдельная глава монографии посвящена эпидемиологии, этиологии и патогенезу дерматозойного бреда. Проведен анализ многочисленных дерматологических диагнозов, выставляемых дерматологами этим пациентам на первом этапе обследования. Авторы на основе анализа данных научной литературы приходят к заключению, что этиологические факторы и патогенетические механизмы дерматозойного бреда и его разновидностей различны. Рассматривая роль и значение ряда факторов, влияющих на развитие этой психической патологии, авторы, однако, не упоминают о возможной роли и значении возрастного (пресенильный) фактора, который ассоциирован во многих случаях с дерматозойным бредом. Нельзя исключить возможную патогенетическую роль возрастных изменений тактильного анализатора и кожных покровов.
Определенный интерес в плане уточнения феноменологии психодерматологических расстройств представляют результаты психологических исследований с применением кластерного анализа, содержащиеся в отдельной 4-й главе. Эти исследования позволили расширить и углубить феноменологическую характеристику патологических сенсаций в сфере кожных покровов и выявить различную структуру словаря болезненных ощущений при дерматозойном бреде и «ограниченной ипохондрии».
В специальной главе рассматриваются и обсуждаются вопросы нозологичесой принадлежности дерматозойного бреда. В ней содержится подробный анализ мнений зарубежных и отечественных психиатров и изложена авторская точка зрения. Детально рассмотрены и уточнены критерии дифференциальной диагностики дерматозойного бреда, различных форм патомимии, их отличия от проявлений дерматозов инфекционно-паразитарной и аллергической природы, ангиитов кожи, идиопатического зуда, что имеет особую ценность и большое значение для диагностической и лечебной практики дерматологов. Заметим, что во введении к книге приводится разработанная авторами оригинальная классификация психических и психодерматологических расстройств, формирующихся в сфере кожного покрова, которую логичнее было бы изложить и прокомментировать в конце именно этой главы книги.
Заключительная глава монографии посвящена терапии больных с дерматозойным бредом и ассоциированными расстройствами. В ней обобщены данные научной литературы и собственных клинико-терапевтических исследований. Обоснована ведущая роль атипичных антипсихотиков в лечении этих расстройств в форме как монотерапии, так и комбинированной психофармакотерапии. Подчеркнута необходимость учета психопатологической структуры той или иной разновидности дерматозойного бреда и ассоциированных расстройств при выборе нейролептиков и антидепрессантов. Важным является указание на необходимость продолжительной поддерживающей психофармакотерапии в целях предупреждения обострений и рецидивов. Сформулированы также принципы дерматотропной терапии, направленной на коррекцию кожной самодеструктивной симптоматики.
Монография «Дерматозойный бред и ассоциированные расстройства» написана на высоком научном уровне и вносит значительный вклад в один из наиболее сложных разделов частной психиатрии и общей психопатологии, а также имеет важное значение для теоретической и практической дерматологии.
Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2008
Психодерматология (психосоматические аспекты хронических дерматозов). Обзор литературы. Часть 2 №03 2008
Кафедра психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова
Наряду с психогениями (нозогениями) выявляемая в дерматологической клинике психическая патология представлена широким спектром нозологических категорий: невротические и соматоформные расстройства, аффективные заболевания, шизофрения и расстройства шизофренического спектра, функциональные психозы позднего возраста, органические заболевания центральной нервной системы (ЦНС).
Наиболее широко в литературе обсуждается проблема коморбидности аффективных и кожных заболеваний. Важное значение для нас имеет также приводимая в литературе информация (хотя она весьма ограничена) о коморбидности хронических дерматозов расстройствам шизофренического спектра. На этих аспектах проблемы психодерматологии необходимо кратко остановиться, несмотря на то обстоятельство, что основной задачей этой части обзора является анализ психических расстройств, проявления которых реализуются в сфере кожных покровов (невротические экскориации, экскориированные акне, дерматозойный бред, ограниченная ипохондрия).
Еще в монографии Ю.В.Каннабиха “Циклотимия” [11] указывается на то, что в целом ряде случаев аффективные заболевания формируют тесные, реализующиеся на симптоматологическом уровне, коморбидные связи с проявлениями кожной патологии. При этом кожные симптомы (гипергидроз и др.) могут выступать либо как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, либо как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией (трофические расстройства с феноменами “старения” кожных покровов, очаговые гиперхромии, изменения фактуры и цвета волос, помутнение и истончение ногтевых пластинок).
Кожные симптомы могут определять картину депрессивных эквивалентов в рамках соматизированной депрессии [1, 78], когда пациенты предъявляют в основном соматические жалобы (боль, жжение и другие кожные дизестезии), не имеющие морфологической основы.
Кожные проявления в свою очередь могут оказывать определенное влияние на течение депрессии. Обсуждая актуальные проблемы рецидивирования депрессии, а также неполных ремиссий, авторы считают, что хронические дерматозы увеличивают риск рецидива депрессии и ретенции депрессивной симптоматики по миновании аффективной фазы. В то же время коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40% пациентов с кожными заболеваниями [16].
В доступной литературе почти не встречается специальных работ, посвященных шизофрении и расстройствам шизофренического спектра, коморбидным хроническим дерматозам. Большинство исследований относятся к дерматозойному бреду, тактильному галлюцинозу, ограниченной (circumscripta) ипохондрии, т.е. к категории психических расстройств, не имеющих дерматологического обоснования. Этот аспект проблемы будет рассмотрен в соответствующих разделах настоящего обзора.
Наряду с психическими заболеваниями, реализующимися психопатологическими расстройствами аффективных и более тяжелых регистров, в дерматологической клинике встречается широкий спектр невротических и соматоформных расстройств (обсессивно-компульсивные, тревожно-фобические, ипохондрические, соматизированные, включая психогенный зуд) [60, 67]. Важной особенностью большинства этих хорошо известных психиатрам расстройств в дерматологии является наличие в их клинической картине различных форм самоповреждений кожных покровов. В дерматологической клинике эти формы традиционно относят к самодеструктивным дерматозам, нередко отождествляемым с патомимией1. Самоповреждающее поведение – характерная особенность расстройств, вынесенных в заглавие данного раздела, к анализу которых целесообразно перейти.
Психические расстройства, реализующиеся в сфере кожных покровов
Невротическим экскориациям посвящены многочисленные работы, в которых подчеркивается их высокая частота среди аутодеструктивных дерматозов. Невротические экскориации определяются дерматологами как нарушение целостности кожи путем расчесывания в результате аутодеструктивных повторных действий с формированием длительно не заживающих глубоких повреждений (экскориаций), постепенно эволюционирующих в рубцы [6].
Дерматологические проявления невротических экскориаций могут встречаться при всех формах самовызванных дерматозов [58, 93, 100, 125, 159]. При этом во многих работах указывается на принципиальное отличие невротических экскориаций от других аутодеструктивных дерматозов, в частности от патомимии: пациенты с невротическими экскориациями не только указывают на собственные действия как на причины повреждений, но и осознают патологический характер последних [15, 95, 148, 162].
Дискуссионным остается вопрос клинической квалификации невротических экскориаций и экскориированных угрей. Еще в 1915 г. H.Adamson под термином “невротические экскориации” объединил три различных заболевания: артефактный дерматит, экскориированные акне и акне urticata, в основе которых лежат психические расстройства [33].
Ряд авторов (преимущественно дерматологи) предлагают рассматривать экскориированные угри как самостоятельную нозологическую единицу (О.Braun-Falco и G.Plewig [48] и др.). Так, W.Harth и U.Gieler [83] обращают внимание на существенные трудности, возникающие при терапии фонового заболевания – вульгарных угрей – за счет присоединения экскориативного компонента. Исследователи считают, что экскориированные акне представляют собой одно из осложнений угревой болезни или атипичную ее форму, не связывая данное расстройство с невротическими экскориациями.
Однако большинство авторов относят к невротическим экскориациям и экскориированные акне, отмечая лишь, что в некоторых наблюдениях расчесы наносятся не на здоровую кожу, а на поврежденную уже имеющейся угревой болезнью [21, 30, 37, 80, 93, 99, 129, 147].
Анализ работ, посвященных клинике психических нарушений при невротических экскориациях, позволяет предположить, что речь идет о психопатологически неоднородных состояниях. Так, во многих исследованиях содержатся указания на ведущую роль в формировании изучаемого феномена обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) с реализацией самодеструкции по типу повторяющихся ритуалов, приносящих временное облегчение [80, 93, 148, 151]. М.Van Moffaert [158] сравнивает расчесы с “очистительным ритуалом”, при помощи которого происходит избавление от фоновых незначительных изменений на коже. Некоторые авторы [91, 150] указывают на наличие у больных с невротическими экскориациями продромального периода аффективного напряжения и состояния релаксации после реализации влечения к расчесыванию, что позволяет авторам отнести эту патологию к нарушениям контроля импульсов (“Расстройства привычек и влечений” в МКБ-10). Заболевания, относимые в официальных классификациях к этой самостоятельной категории (дромомания, дипсомания, клептомания, трихотилломания, пиромания), характеризуются стойким дезадаптивным поведением с признаками периодически возникающей неспособности противостоять влечению, что нередко встречается и у больных с невротическими экскориациями [37, 66].
В подтверждение принадлежности невротических экскориаций к расстройствам импульсивного спектра выполнены исследования, сопоставляющие данный феномен с явлениями трихотилломании [37, 141, 149]. Сравнивая пациентов, страдающих невротическими экскориациями и трихотилломанией, с группой больных ОКР, Y.FerrЛo и соавт. [66] обнаруживают, что больные с невротическими экскориациями и трихотилломанией совершают самоповреждения внезапно, без предшествующей борьбы мотивов, не испытывая вины и даже получая удовольствие, что также свидетельствует о взаимосвязи невротических экскориаций с импульсивными расстройствами. В ряде публикаций сообщается о наличии у больных с невротическими экскориациями как импульсивных, так и компульсивных симптомов [161]. Часть авторов [111, 144, 162] считают, что невротические экскориации могут быть представлены континуумом, на одном полюсе которого находятся ОКР, а на другом – расстройства импульс-контроля. Приводятся также указания на клиническое сродство невротических экскориаций с двигательными стереотипиями (повторные движения в виде многократных прикасаний, потираний кожи, постукивания, облизывания губ [148, 162]).
Иногда невротические экскориации рассматриваются в контексте дисморфофобии (Body Dysmorphic Disorder) [37, 102, 164]. Так, K.Phillips в статье “Дисморфофобия” [128], обсуждая данные своих предыдущих исследований, включающих около 250 пациентов, отмечает обсессивную природу большинства опасений и компульсивный характер поведения пациентов с небредовой дисморфофобией. Широко трактуя данный синдром, автор относит к последнему и невротические экскориации, указывая на их компульсивную природу.
В исследовании J.Tanquary и соавт. [154] отмечен тот факт, что навязчивые расчесы у пациентов возникали на фоне воображаемых или минимальных дефектов внешности, что, по мнению авторов, свидетельствуют о соответствии патологии, проявляющейся кожными расчесами, критериям “дисморфического расстройства” в той же степени, что и критериям ОКР.
Особого внимания заслуживают немногочисленные публикации, в которых невротические экскориации рассматриваются в рамках расстройств ипохондрического спектра [21, 28, 71, 163]. А.Б.Смулевич и соавт. [21], приводя классификацию психодерматозов, относят невротические экскориации к ипохондрии (истерической, невротической, сверхценной), сопровождающейся аутодеструктивными тенденциями.
В диссертационной работе М.А.Терентьевой [27], выполненной на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, возглавляемой акад. РАМН А.Б.Смулевичем, выделяется три типа невротических экскориаций, неотделимых от ипохондрических расстройств. При сенсоипохондрии невротические экскориации формируются на фоне патологических телесных сенсаций (истероалгии в форме зуда). Самоповреждение здоровой кожи реализуется по компульсивным механизмам. При сверхценной ипохондрии невротические экскориации приобретают характер особых, доминирующих в сознании психопатологических образований (“ипохондрии красоты”) на фоне актуального дерматологического заболевания (акне малой степени выраженности). Компульсивному самоповреждению подвергаются элементы угревой сыпи. Невротические экскориации в рамках импульсивных влечений сопряжены с одноименными психопатоподобными расстройствами. Импульсивному самоповреждению (совершаемому с целью разрядки дисфорического аффекта) подвергаются как неизмененные участки кожи, так и элементы сыпи (акне, фолликулиты и т.д.).
В ряде публикаций содержатся указания на сопутствующие невротическим экскориациям психопатологические феномены [52, 57, 58, 142, 162]. Результаты этих исследований позволяют хотя бы косвенно оценить круг психических расстройств, способствующих формированию невротических экскориаций.
Наиболее частыми психопатологическими проявлениями, перекрывающимися с невротическими экскориациями, являются депрессии (48–94%) и тревожные расстройства (16–65%), алкоголизм и наркомании (12–65%), ОКР (33–52%), а также шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (в среднем 7–19%) [37, 52, 57, 129, 162]. Значительно реже регистрируются расстройства пищевого поведения (5,6–25%) и трихотилломания (6–23%) [36, 52, 57, 162].
Расстройства личности при невротических экскориациях, по данным различных авторов, встречаются в 26–31,3% случаев [52, 57, 162]. Несмотря на достаточно высокую распространенность, спектр характерологических аномалий у этих больных к настоящему времени не определен, а сведения о личностной патологии, свойственной этому контингенту больных, противоречивы.
Большинство исследователей [57, 71, 162, 162] указывают на доминирование у этих больных патохарактерологических проявлений ОКР личности и выявляют такие черты, как педантизм, перфекционизм, тревожность.
Однако существуют указания на наличие и других расстройств личности: пограничного (авторы прослеживают связь между самоповреждающим поведением и такими аномальными свойствами, как импульсивность, агрессивные тенденции, сниженный контроль над эмоциями [36, 101]), а также нарциссического [76].
Некоторые исследователи, постулируя трудность однозначной оценки превалирующих расстройств личности, ограничиваются регистрацией отдельных патохарактерологических черт: сенситивность [71], инфантилизм, зависимость, склонность к манипулятивному поведению [49, 159]. В то же время большинство авторов подчеркивают, что именно расстройства личности являются важным фактором предрасположения к развитию невротических экскориаций.
Таким образом, анализ доступных публикаций позволяет предположить гетерогенность психопатологических расстройств, завершающихся формированием невротических экскориаций. Дальнейшее исследование этих расстройств, а также структуры преморбидной личности будет способствовать уточнению клинической природы невротических экскориаций и их типологии.
Ограниченная (circumscripta) ипохондрия
В современных систематиках психодерматологической патологии приводятся (под различными терминами) описания ограниченной ипохондрии, относящейся в дерматологических классификациях к категории самодеструктивных дерматозов (по большей части – артифициальному дерматиту) [6].
В первоначальной дефиниции [39, 137, 138] термин “circumscripta ипохондрия” фактически обозначает клиническую картину дерматозойного бреда – патологические телесные сенсации (зуд, ощущение ползания, укусов) сочетаются с убежденностью в наличии паразитарной инвазии. Состояние формируется на фоне депрессивной фазы, сменяющейся гипоманиакальным состоянием. На всем протяжении заболевания не происходит расширения бредовой системы, клиническая картина определятся бредовыми идеями заражения паразитами.
В работе H.Sattes “Die hypochondrische Depression” [133] в качестве ограниченной ипохондрии определяются манифестирующие в структуре депрессивной фазы патологические сенсации, имеющие проекцию на определенную область тела либо отдельный орган. Под “ограниченностью” в данном случае понимается “органная изолированность”, монотематичность ипохондрических идей. Сходные представления приводятся и в монографии G.Ladee “Ипохондрические синдромы” [104] (глава “Психогенный ипохондрический синдром и ипохондрическое развитие”), в которой хроническая психогенная боль рассматривается в качестве одного из депрессивных эквивалентов при минимальной выраженности витальных признаков депрессии. Однако автор весьма осторожно относится к однозначной трактовке данного феномена, обращая внимание на то, что болевое расстройство, как правило, носит хронический характер, в то время как депрессия – эпизодический; при этом во многих случаях алгические симптомы выявляются значительно раньше депрессивных и продолжают персистировать и по миновании аффективной фазы. В некоторых современных психодерматологических работах выделяется “персистирующее соматоформное болевое расстройство”, в патогенезе которого наряду с психическими существенная роль отводится нейроиммунологическим нарушениям, а также психосоциальному стрессу [44, 85, 134].
Г.А.Ротштейн [18] квалифицирует в качестве ограниченной ипохондрии локальные сенестопатии, сопровождающиеся формированием малосистематизированных бредовых идей и манифестирующие в структуре депрессивно-параноидного синдрома при ипохондрической шизофрении. Автор подробно останавливается на дифференциации указанного феномена и паранойяльной ипохондрии. В качестве дифференциально-диагностических признаков Г.А.Ротштейн выделяет “первичный” характер сенестопатий, не сопровождающихся паранойяльной активностью, а также тенденцией к “рассуждательству, толкованию”.
Автор приводит наблюдения, в которых по мере нарастания тяжести депрессии происходит трансформация ипохондрического синдрома, характеризующаяся формированием ипохондрического мегаломанического бреда Котара, и приходит к выводу, что “ограниченная ипохондрия” является “редуцированным” вариантом этого синдрома. Однако данная точка зрения противоречит как первичному пониманию критериев ограниченной ипохондрии H.Schwarz [138], отметившего отсутствие значительного расширения и утяжеления бреда, так и взглядам K.BonhЪeffer [46] и O.Hallen [81]. Согласно этим концепциям circumscripta ипохондрия включает наряду со стойкими патологическими телесными сенсациями охваченность последними на сверхценном, но не параноидном уровне. При этом развития нигилистического бреда не отмечается.
В работе J.Vacek “О так называемой ограниченной ипохондрии” [157] приводится описание возникновения у пациента убежденности в наличии инородного тела, попавшего в организм извне (кусок фаянса, отколовшийся, по убеждению больного, от тарелки и застрявший в горле), сопровождающейся стремлением к его удалению оперативным путем. J.Vacek указывает на сопоставимость клинической картины наблюдавшегося им случая, с одной стороны, с ограниченной ипохондрией O.Hallen, а с другой – с ипохондрическими расстройствами паранойяльного круга.
Отдельно следует остановиться на работах, в которых ограниченная ипохондрия выделяется в качестве самостоятельного симптомокомплекса.
В работах K.BonhЪeffer [46], O.Hallen [81], А.Б.Смулевича [20, 21] термином “circumscripta ипохондрия” обозначаются хронические алгии (сенестоалгии), проецирующиеся на строго ограниченную топографическую зону и доминирующие в клинической картине на протяжении нескольких лет. Видоизменение симптоматики сопровождается не свойственным ранее поведением, направленным на преодоление патологических сенсаций. К характерным особенностям такого поведения следует отнести стремление к оперативному вмешательству (Оperationssucht, “операционная зависимость”, по K.BonhЪeffer), определяемое как “основной признак психопатологической картины”. Выделяемый симптомокомплекс квалифицируется как сверхценная ипохондрия [20, 21, 24].
Сходную полихирургическую зависимость отмечает W.Harth [87], рассматривая “психодерматологические” противопоказания в эстетической хирургии и указывая на необходимость выявления пациентов, которые не будучи удовлетворены результатами операции на коже, настаивают на повторных хирургических вмешательствах, несмотря на отсутствие показаний.
Клинически значимым представляется анализ данного синдрома в контексте дифференциации двух типов алгических расстройств (психалгий и идиопатических алгий) в исследовании А.Б.Смулевича, А.О.Фильца, М.О.Лебедевой [23], обнаруживающих феноменологические различия на сомато- и аутопсихическом уровнях самосознания.
При синдроме психогенных болей на уровне расстройств соматопсихики наряду с собственно алгическими ощущениям значительный удельный вес приобретают многообразные конверсионные, а также психовегетативные нарушения. Проявления самих психалгий также близки к конверсионным – они изменчивы, полиморфны, недостаточно четко локализованы.
Нарушения аутопсихической сферы при этом синдроме представлены расстройствами тревожно-фобического ряда, определяемыми как “истерофобии” или фобии в рамках “тревожной истерии”. Это тревожные опасения, сочетающиеся с образными представлениями того или иного тяжелого заболевания.
При синдроме идиопатических алгий соматопсихические нарушения болевых ощущений представлены изолированными первичными телесными сенсациями, возникающими самопроизвольно и не сопровождающимися какими-либо иными соматоформными расстройствами.
С учетом специфики обсессивных нарушений для оценки алгопатического синдрома, обнаруживаемого в аутопсихической сфере, по аналогии с “овладевающими представлениями” авторами используется термин “овладевающие ощущения”. Последние доминируют над конкурирующими ощущениями и представлениями в силу свойственного им неотступного характера, противоречащего всему жизненному опыту пациентов. В этом же контексте рассматриваются и весьма травматичные самодеструктивные действия, направленные на элиминацию патологического болевого очага.
Описания психопатологических образований, соответствующих circumscripta ипохондрии, встречаются преимущественно в публикациях дерматологов, посвященных самодеструктивным дерматозам [75, 98, 99, 132, 159].
По данным M. Van Mofaert [159], в отличие от экскориаций обсессивно-компульсивной природы в основе случаев артефактного дерматита, проявляющегося патологическими изнуряющими телесными сенсациями (боль, жжение, распирание и др.) и стремлением к их элиминации, лежат более тяжелые психические расстройства: чаще ипохондрические психозы (когда пациенты считают, что у них под кожей находятся инородные тела: стекло, волосы, сахар – или что кожа издает неприятный запах), реже – умственная отсталость, эпилепсия, алкогольная и наркотическая интоксикация. Больные производят целенаправленные изощренные действия, приводящие к угрожающим жизни повреждениям здоровой кожи из-за возможного развития гангрены или сепсиса. Самоповреждения чаще располагаются в местах, до которых достает доминантная рука, отличаются линейностью или имеют неправильную геометрическую форму с ровными краями на непораженной коже. O.Obasi [124] приводит сходное наблюдение: пациент с жалобами на стойкие “невыносимые” болевые ощущения в медиальной части правой ноги и задней поверхности обеих ног наблюдался по поводу выраженных эрозивно-язвенных самоповреждений, вызвавших серьезные диагностические проблемы; С.С.Кряжева [14] – случай с длительно не заживающими язвенными поражениями кожного покрова в области лица.
I.Altunay, S.Mercan, M.Kesim (2007 г.) рассматривают случай вульводении – жжения и патологических алгий (соответствующих по клиническим характеристикам идиопатическим алгиям) в наружных женских половых органах с самодеструктивными действиями, приведшими к повторным местным кровотечениям. Авторы квалифицируют данное наблюдение в рамках моносимптомного ипохондрического психоза с коморбидной депрессией.
C.Koblenzer [99] при описании патомимии, соответствующей картине ограниченной ипохондрии с явлениями аутодеструкции при помощи хирургических инструментов, сообщает о связи пациента или члена его семьи с какой-либо областью медицины, чем объясняются его элементарные навыки и знания (это позволяет самостоятельно использовать скальпель и т.п.). Автор отмечает необходимость квалифицировать подобные случаи патомимии как артефактный дерматит и дифференцировать последний с синдромом Мюнхгаузена, более распространенным среди мужчин с диссоциальным расстройством личности. По его мнению, преморбид пациентов с артефактным дерматитом чаще определяется пограничным расстройством личности.
В литературе для обозначения состояний, по ряду признаков сходных с проявлениями ограниченной ипохондрии (самодеструкция кожных покровов в ответ на возникновение патологических телесных ощущений, стремление к госпитализации в разные дерматологические клиники с редкими, порой экзотическими диагнозами), используются термины “кожный тип синдрома Мюнхгаузена” или “абдоминальный тип синдрома Мюнхгаузена” [55, 103, 135]. Однако в отличие от circumscripta ипохондрии такие состояния характеризуются патологическими сенсациями круга конверсий, а стремление пациентов к оперативным вмешательствам носит черты установочного поведения.
А.Н.Львов в докторской диссертации “Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами” [15], рассматривая 37 случаев артифициального дерматита, приводит клинические описания локальных патологических телесных сенсаций (идиопатических алгий) с проекцией на кожный покров, приобретающих свойства овладевающих ощущений. Связанное со стремлением к элиминации болей аутоагрессивное поведение отмечается у всех больных. Деструктивные очаги, представленные в основном единичными язвенными и рубцовыми элементами, чаще на лице (81% наблюдений), в точности отражают проекцию алгий в ограниченной топографической зоне.
Данные, представленные в кандидатской диссертации В.И.Фроловой [29], выполненной на основе выдвинутой А.Б.Смулевичем концепции коэнестезиопатии, свидетельствуют о том, что психопатологические расстройства в рамках ограниченной ипохондрии являются оригинальным ипохондрическим симптомокомплексом, принимающим в процессе динамики форму паранойяльных расстройств особого типа (характеристики этого типа, обозначаемого автором термином “коэнестезиопатическая паранойя”, будут рассмотрены далее).