Кератоконус что как понять
Симптомы (признаки) кератоконуса
К первым симптомам развивающегося кератоконуса можно отнести потребность в частой смене очков или контактных линз, поскольку проблемы со зрением не поддаются корректировке с их помощью.
Какие симптомы отмечает больной?
Характерным признаком заболевания считается монокулярная полиопия – появление множества различных мнимых изображений. Яснее всего этот эффект проявляется при рассматривании высококонтрастных образов, к примеру, светлой точки на темном фоне. Пациент с кератоконусом в этом случае видит не одну единственную точку, а хаотическое скопление многих ее изображений.
3 признака заболевания, которые можно обнаружить самостоятельно
Что должно насторожить доктора?
Диагноз может быть заподозрен и в оптике, когда при обращении для подбора очков или контактных линз при измерении кривизны роговицы (на кератометре-рефрактометре) определяют увеличения значений. По параметру кривизны роговой оболочки выделяют следующие степени (не путать со стадиями) кератоконуса:
Морфологически кератоконус классифицируют по различиям в форме, которые хорошо видны на таких приборах, как Pentacam и Sirius, которыми оборудована наша клиника:
На развитой стадии кератоконуса заболевание может перетекать в водянку роговицы, которую по-другому называют «острый кератоконус». При этом происходит проникновение жидкости в строму сквозь разрывы в десцеметовой мембране. Это становится причиной отека, возможно вторичное тяжелое рубцевание роговицы.
Совершенствование приборов для топографического картирования и изучения роговой оболочки значительно облегчили врачам-офтальмологам диагностику кератоконуса и выбор наилучшего варианта лечения. Поскольку на ранних стадиях заболевания зрительная функция страдает не слишком заметно, выявить начальный кератоконус довольно трудно. Характерным признаком, вызывающим подозрение у специалиста, являются осложнения в достижении максимальной остроты зрения даже при идеальном подборе очков.
Наличие кератоконуса помогают подтвердить обранужение других признаков заболевания: истончение стромы роговой оболочки, кольцо Флейшнера (в базальном слое эпителия обнаруживаются отложения оксида железа), а также разрывы в Боуменовой оболочке. Все эти клинические проявления заболевания выявляются во время осмотра со щелевой лампой.
Помимо того, для диагностики кератоконуса применяется ретиноскопия и кератометрия. Эти исследования позволяют обнаружить признаки деформации роговой оболочки
Пахиметрия (ультразвуковая и др.) также информативна для постановки диагноза, она применяется для определения степени истончения роговой оболочки у пациентов с подозрением на кератоконус. Современные приборы, как правило, соединяют в себе возможности различных методов вышеперечисленных исследований и позволяют точно диагностировать заболевание.
Что такое кератоконус? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нежибовской Юлии Валерьевны, офтальмолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Чем опасен кератоконус
Без лечения болезнь приводит к прогрессивному снижению остроты зрения, потере трудоспособности и инвалидизации пациента, вплоть до слепоты.
Причины кератоконуса
Первичный (врождённый) кератоконус развивается самостоятельно, как бы без явной причины. Почему вдруг запускается процесс изменения роговицы? Сегодня у медицинской науки на это нет единого ответа — существует лишь множество теорий развития заболевания. Рассмотрим наиболее популярные.
Иммуноаллергическая теория. Ещё 30 лет назад в сыворотке крови около 59 % пациентов с кератоконусом был обнаружен повышенный уровень иммуноглобулина (Ig) класса Е — антител, участвующих в иммунном ответе организма. Сегодня достоверно известно, что у людей с кератоконусом нарушен иммунный гомеостаз (защита организма от внешних воздействий), увеличено число Ig М, С3 и С4 компонентов комплимента, усилен дефект Т-супрессоров и увеличено количество Ig G, которые приводят к срыву аутотолерантности (устойчивости организма) к антигенам собственной роговицы. Но не смотря на такие данные, достоверность взаимосвязи противоречива и не подтвержена в мультицентровых исследованиях.
Нейрогуморальная теория. Начало кератоконуса чаще приходится на период полового созревания. Многие авторы видят в этом роль эндокринных факторов, дисбаланса гипофизарно-диэнцефальной системы, адипозогенитальной недостаточности, гипер- или гипотиреоза.
Также в литературе освещены вирусная и обменная теории, теория патологии десцеметовой мембраны (слоя роговицы) и другие. Вся их многофакторность указывает на отсутствие пока единого и полного понимания причины возникновения кератоконуса.
Вторичный (приобретённый) кератоконус развивается как последствие перенесённых операций на роговице, например, популярной эксимерлазерной коррекции зрения и кератотомии. Это связано со снижением биомеханических свойств роговицы при формировании её клапана и уменьшении общей толщины стромы (основного вечества) роговицы во время эксимерлазерной абляции.
Кератоконус и беременность
Под действием гормонов даже у здоровых женщин в строме роговицы усиливается задержка жидкости. Поэтому при беременности кератоконус может стать более выраженным. На развитие ребёнка и протекание самой беременности заболевание не влияет, родоразрешение также проводится естественным путём, если нет других патологий и осложнений.
Симптомы кератоконуса
Симптомы у детей
Нарушение зрения
Зачастую первой жалобой у людей с кератоконусом бывает снижение зрения, невозможность улучшить остроту зрения привычными очками или линзами, частая смена очков. Также пациенты могут отмечать блики, вспышки, искажение предметов, туманное изображение, красноту и сухость глаз.
Дальнейшие симптомы может распознать врач во время осмотра пациента. Они зависят от степени развития кератоконуса:
Патогенез кератоконуса
Роговица прозрачна, и совсем не спроста. Коллаген, который является её основным компонентом, не однороден. Разные структурные части роговицы представлены коллагеном разных типов. Это соотношение волокон коллагена и делает роговицу прозрачной.
Строма (основное вещество) роговицы представлена в основном коллагеновыми волокнами, погружёнными во внеклеточный гликопротеиновый матрикс, который выполняет функцию соединительной ткани. Поэтому количественные и качественные изменения, происходящие при неправильном развитии соединительной ткани (дисплазии), воздействуют и на её биомеханические свойства.
Таким образом, патофизиологическая цепочка кератоконуса включает:
Классификация и стадии развития кератоконуса
По данным биомикроскопии также выделяют четыре стадии кератоконуса.
В классификации по Титаренко З.Д. (1984) выделяют пять степеней заболевания.
Осложнения кератоконуса
Острый кератоконус (водянка роговицы) — частое и тяжёлое осложнение хронически протекающего процесса. Возникает вследствие разрывов десцеметовой мембраны.
Симптомы острого кератоконуса
Проявляется резким снижением остроты зрения и выраженным роговичным синдромом — светобоязнью, жжением и раздражением глаз.
В случае нелеченого острого кератоконуса отёк роговицы самопроизвольно проходит в течение 4-5 месяцев. После купирования острого процесса роговица немного уплощается в результате формирования помутнения и локального закрытия зоны разрыва десцеметовой оболочки.
Диагностика кератоконуса
В первую очередь проводят проверку остроты зрения и авторефрактометрию — детальное обследование роговицы глаза. По тест-маркам авторефрактометрии, например, кольцам, можно судить о деформации роговицы. Если роговица конусообразная, то одно кольцо приобретает форму неправильного овала, а оси двух колец не совпадают.
С помощью авторефрактометра или кератометра можно обнаружить, что радиус кривизны роговицы уменьшился, а кератометрические данные неравномерно увеличены. При более выраженном кератоконусе получить результат исследования не удаётся. Это связано с астигматизмом (искривлением роговицы) высокой степени, величина которого выходит за пределы измерения прибора, или с помутнением роговицы.
При проведении скиаскопии — оценке способности глаза преломлять лучи света — будет заметен «симптом масляного пятна».
Обязательно проведение биомикроскопии роговицы — проверка структуры глаза. Она помогает увидеть изменения роговицы: разрежение или помутнение стромы, усиление визуализации роговичных нервов, помутнение десцеметовой оболочки, коническую форму, линии кератоконуса, помутнение боуменовой мембраны и т. д.
Достоверно выявить кератоконус даже в самой начальной стадии помогает кератотопограф. Он визуализирует роговицу полностью: радиус и толщину роговицы, переднюю и заднюю поверхность, асимметрии. Кератотопограмма диагностирует иррегулярный (неправильный) астигматизм на кератометрической карте, элевацию (возвышение) задней поверхности, истончение центральной толщины роговицы. Зачастую истончённые зоны показаны красным цветом, и даже не самый опытный врач сможет заподозрить патологию.
Также выполняется передня ОКТ — кератотомография. Она также визуализирует патологию роговицы, помогает динамично наблюдать за заболеванием и даже оценивать наличие скрытого кератоконуса непрогрессирующей аномалии задней поверхности роговицы.
Лечение кератоконуса
Единого алгоритма ведения пациентов с кератоконусом пока не существует. В современной литературе представлены методы лечения, которые ориентированы на стадию заболевания.
Основная задача специалиста, поставившего диагноз «кератоконус», заключается в правильном информировании пациента о выборе метода лечения и реабилитации.
Лечение кератоконуса на начальной стадии
На начальной стадии кератоконуса проводится очковая или контактная коррекция, а в случае выраженного кератоконуса — контактная коррекция зрения (склеральные или жёсткие роговичные линзы) либо сквозная/послойная кератопластика.
Что сегодня есть в арсенале офтальмологии?
Кросслинкинг
Разработано много различных техник роговичного кросслинкинга. До сих пор проводятся многочисленные исследования по эффективности методик и процента используемого рибофлавина.
Процедура кросслинкинга является минимально травматичной, выполняется под местной анестезией и обычно дискомфортна только в первые несколько дней после вмешательства. После лечения пациенты отмечают увеличение остроты зрения.
Кросслинкинг выполняется даже в подростковом возрасте, однако его эффективность выше на ранних стадиях заболевания. В случае развитого кератоконуса выполнить процедуру уже невозможно.
Имплантация роговичных сегментов
Операция по внедрению сегментов технически не сложная. Обязательные условия имплантации — прозрачность центральной зоны роговицы и достаточная центральная толщина.
Данный метод лечения показан на ранних рефракционных стадиях. К другим преимуществам имплантации можно отнести:
Кератопластика
Существует два варианта кератопластики — послойная и сквозная пересадка роговицы.
Апофеозом борьбы за зрение остаётся сквозная кератопластика. Несмотря на использование фемтосекундного лазера, эта операция высокого риска. Её успешность зависит от возраста пациента и состояния его организма.
Несмотря на широкое использование кератопластики в лечении кератоконуса, у этой операции есть недостатки:
Ещё один неприятный минус кератопластики — это образование новых кровеносных сосудов в роговице. При отсутствии сосудов в роговице у иммунной системы нет прямого доступа к её верхнему слою. В таком случае все иммунные процессы протекают медленно и бережно. При появлении сосудов иммунитет резко начинает реагировать на трансплантат.
Глубокая послойная кератопластика при кератоконусе только входит в хирургическую практику. Её существенное отличие от сквозной кератопластики — оперативное исправление кератоконуса с сохранением эндотелия роговицы пациента. За счёт этого снижается риск отторжения трансплантата.
Оптическая коррекция
Прогрессирование кератоконуса — веская причина для консультации с хирургом по поводу хирургического вмешательства: кросслинкинга или имплантации стромальных сегментов. Но если прогрессирования не наблюдается, либо оно под большим вопросом, то операция не оправдана. Что же делать? Подбирать адекватную оптическую коррекцию и динамично наблюдаться.
Сегодня в России существует несколько видов контактной коррекции:
Один из популярных способов компенсировать остроту зрения — это газопроницаемые жёсткие линзы. Они вплотную прилегают к внешней части глаза, сглаживают все изъяны роговицы и образуют наиболее правильную оптическую поверхность.
Склеральные газопроницаемые линзы довольно специфичны. Они опираются на склеру, и не контактируют с роговицей и веками. Обладают стабильностью посадки в течение дня, обеспечивают комфорт и высокую остроту зрения. Такие линзы изменяют геометрию роговицы за счёт подлинзовой слёзной плёнки и жидкости, что позволяет компенсировать нерегулярный астигматизм.
Оптическую коррекцию можно использовать в сочетании с хирургией: подбор линз после установки интрастромального сегмента или пересадки роговицы. Это позволяет пациентам видеть мир в лучше.
Медикаментозное лечение
Лекарственных препаратов, останавливающих развитие кератоконуса, не существует. Из-за неправильной формы роговицы и её истончения пациенты страдают синдромом сухого глаза. Улучшить состояние передней поверхности роговицы помогут слезозаменители (структурные препараты слезы).
Народные средства
Применять средства народной медицины не только бесполезно, но и опасно. Без адекватного лечения кератоконус приводит к снижению остроты зрения, вплоть до слепоты. Поэтому при развитии кератоконуса нужно обратиться к врачу, он подберёт оптимальный метод лечения.
Прогноз. Профилактика
На сегодняшний день заболевание носит хронических характер, полного выздоровления пациента пока достичь не удаётся. Однако современные методы лечения и реабилитации помогают сохранить довольно высокое качество зрительных функций у пациентов с кератоконусом различной стадии.
При отсутствии лечения прогрессивное снижение остроты зрения может приводит к потере трудоспособности и инвалидизации пациента, вплоть до слепоты и необходимости в постороннем уходе.
Людям с кератоконусом рекомендуется динамическое наблюдение с контролем кератотопограмм через 4, 6, 12 месяцев с выбором тактики лечения при необходимости.
В настоящее время возможна профилактика только вторичного кератоконуса. Она включает в себя: