Киста в желчном пузыре чем опасна

Киста желчного пузыря

Киста желчного пузыря – заболевание невоспалительной этиологии, в основе которого лежит скопление слизи внутри желчного пузыря из-за нарушения оттока его содержимого. Основные причины – закупорка желчевыводящих путей конкрементами, сужение просвета пузырного протока рубцовыми стриктурами, опухолями, врожденные аномалии развития. При малых размерах кисты жалобы отсутствуют, при достижении образованием значительных размеров пациента беспокоит боль в правом подреберье, возможны диспепсические явления. Для верификации диагноза проводится УЗИ, МРТ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование. Лечение в большинстве случаев хирургическое.

Общие сведения

Киста желчного пузыря (водянка желчного пузыря) является вторичным патологическим процессом, при котором в пузыре накапливается слизисто-экссудативная жидкость без признаков бактериального воспаления. Иногда данному заболеванию предшествует приступ желчнокаменной болезни, миграция конкремента в просвет пузырного протока. Опасность кисты желчного пузыря состоит в том, что очень часто она формируется в течение длительного времени, вызывает постепенное растяжение и увеличение размеров пузыря, но симптоматика при этом не возникает. Истончение стенки желчного пузыря может привести к его разрыву с развитием перитонита. В то же время, своевременно предпринятое хирургическое лечение (удаление желчного пузыря) способствует полному выздоровлению.

Причины кисты желчного пузыря

Причинами формирования кисты желчного пузыря являются состояния, при которых нарушен отток желчи: закупорка конкрементом пузырного протока при желчнокаменной болезни, его сдавление опухолевыми образованиями, рубцовые изменения, а также врожденные аномалии (перегибы). В связи с тем, что пузырный проток находится в толще соединительнотканных структур, имеет малый диаметр (всего около трех миллиметров) и длину до семи сантиметров, пассаж желчи при различных патологических состояниях нарушается очень быстро.

Исследования в области гастроэнтерологии подтверждают, что решающая роль в формировании кисты желчного пузыря принадлежит именно нарушению пассажа желчи, однако большое значение отводится и предшествующему воспалению, нарушающему нормальное состояние слизистой оболочки и протоковой системы.

Механизм накопления слизистого содержимого в желчном пузыре следующий. В результате действия определенного этиологического фактора сначала в пузыре скапливается желчь. В условиях длительного отсутствия опорожнения она постепенно всасывается эпителием пузыря, клетки которого затем начинают обильно продуцировать слизь. Пузырь увеличивается в размерах, его стенки становятся тонкими. Но плотная серозная оболочка не меняет своей структуры, поэтому желчный пузырь удлиняется, несколько изгибается, затем расширяется в области дна. При длительном существовании кисты желчного пузыря его стенки постепенно становятся более толстыми, а слизистая – рыхлой, с плотными складками.

Симптомы кисты желчного пузыря

Клиническая картина кисты желчного пузыря может варьировать. Если заболевание развивается на фоне рубцовых стриктур, сдавления пузырного протока извне, то симптомы могут отсутствовать вплоть до достижения пузырем существенных размеров. Однако чаще киста формируется на фоне желчнокаменной болезни, после приступа печеночной колики. При незначительном увеличении желчного пузыря пациент может не испытывать существенного дискомфорта. При больших размерах кисты характерными признаками являются боль в правом подреберье, иррадиирующая в область спины или правой лопатки. Обычно боль имеет тупой или ноющий характер, может усиливаться при изменении положения тела. Крупная киста желчного пузыря может прощупываться ниже края правой реберной дуги.

При отсутствии лечения киста желчного пузыря может привести к значительному истончению его стенок, формированию в них микроперфораций и попаданию содержимого в брюшную полость. Наиболее тяжелым осложнением является разрыв кисты желчного пузыря, при котором возможно обильное кровотечение и перитонит.

Диагностика кисты желчного пузыря

При наличии кисты желчного пузыря довольно часто жалобы пациента скудные. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить данное заболевание, в случае значительного увеличения пузыря врач может его пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Результаты лабораторных анализов при этой патологии в большинстве случаев не изменены.

Основная роль в диагностике кисты желчного пузыря принадлежит инструментальным методикам. УЗИ брюшной полости позволяет оценить размеры кисты, состояние стенок желчного пузыря, визуализировать конкременты. При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляется округлая тень желчного пузыря, рентгенконтрастные конкременты. При выполнении ретроградной холангиопанкреатографии желчный пузырь не контрастируется при заполнении протоковой системы.

Для детальной оценки состояния желчного пузыря, его стенок, выявления причины формирования кисты может быть проведена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, КТ желчевыводящих путей. При выполнении данных методов обследования определяется увеличенный желчный пузырь, неоднородность его содержимого, могут быть обнаружены конкременты непосредственно в пузыре либо в желчевыводящих путях, рубцовые стриктуры, опухоли, сдавливающие пузырный проток.

Высокоинформативный метод выявления кисты желчного пузыря – диагностическая лапароскопия. Врач-эндоскопист при проведении процедуры видит желчный пузырь, степень изменения его стенок, через которые просвечивает белесоватое содержимое. В ходе лапароскопии может быть сразу проведена холецистэктомия.

Лечение и профилактика кисты желчного пузыря

Тактика лечения кисты желчного пузыря зависит от ее размеров, причины формирования, наличия или отсутствия осложнений. При небольших размерах образования возможно консервативное лечение на фоне обязательного контроля размеров желчного пузыря. При наличии крупной кисты желчного пузыря, а также отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение. Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, возможно удаление желчного пузыря из мини-доступа или путем открытой холецистэктомии (в настоящее время такое оперативное вмешательство применяется редко, в основном при наличии осложнений). При удалении кисты желчного пузыря обязательно производится бактериологическое исследование ее содержимого, но в большинстве случаев бактериального воспаления нет.

При своевременной диагностике и эффективном лечении прогноз при кисте желчного пузыря благоприятный. Бессимптомное течение заболевания может привести к значительному истончению стенок пузыря, его разрыву и развитию перитонита, поэтому при любых жалобах на боли в правом подреберье или диспепсические явления обязательно должна быть проведена консультация гастроэнтеролога и соответствующее обследование.

Специфической профилактики кисты желчного пузыря не существует. Важную роль играет здоровый образ жизни с рациональным питанием, своевременное лечение желчнокаменной болезни, а также регулярное наблюдение у специалиста при ЖКБ и других заболеваниях желчевыводящих путей.

Источник

Почему надо оперировать заболевания желчного пузыря?

Желчный пузырь — один из важнейших органов пищеварительной системы, находящийся под печенью, роль которого заключается в концентрации и накоплении желчи, которую производит печень. Желчь играет важнейшую роль в процессе пищеварения, она из печени проникает в желчный пузырь по желчным протокам.

Когда человек принимает пищу, то из накопленной в желчном пузыре желчь по протокам выделяется в двенадцатиперстную кишку, где она расщепляет жиры, активизирует ферменты. При развитии различных заболеваний желчного пузыря, камнеобразовании во многих случаях рекомендовано удаление желчного пузыря различными методами, среди которых наиболее щадящими является лапароскопия желчного пузыря.

Заболевания желчного пузыря

Болезни желчного пузыря достаточно разнообразны по своей структуре, причинам возникновения и проявлениям. По частоте занимают 2-е место среди заболеваний печени и желчевыводящих путей и 3-е место среди всех болезней желудочно-кишечного тракта.

Наиболее распространенные заболевания:

Что такое холецистит?

Это воспаление желчного пузыря, оно бывает острым и хроническим. Среди заболеваний внутренних органов холецистит является одним из самых опасных, поскольку вызывает не только сильные болевые ощущения, но и воспалительные процессы, образование конкрементов (камней), при движении которых человек нуждается в экстренной хирургической помощи. Без своевременного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.

Виды холецистита

Наиболее опасной считается острая форма холецистита, которая сопровождается образованием камней, как в самом пузыре, так и в его протоках. Это заболевание носит название калькулезный холецистит. Сначала скопление билирубина, холестерина, солей кальция на стенках желчного пузыря образуют кальцинаты, но далее при продолжительном их накоплении размеры отложений увеличиваются и могут представлять серьезные осложнения в виде воспалений желчного пузыря. Это может приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до перитонита, если вовремя не оказать больному медицинскую помощь.

Причины возникновения холецистита:

Симптомы острого холецистита:

Делать или не делать операцию?

Желчнокаменная болезнь опасна для жизни своими осложнениями, которые могут развиться очень быстро — в считанные часы. Эти осложнения могут оказаться крайне тяжелыми и неизлечимыми. Надежных медикаментозных методов лечения ЖКБ и предотвращения ее осложнений нет.

В большинстве случаев при ЖКБ операция необходима.

Необходима она даже в том случае, если боли никогда не беспокоили пациента. Первый же приступ холецистита может привести к тяжелым осложнениям.

Современные виды оперативных вмешательств

В настоящее время чаще всего используют специальные манипуляторы, лапароскоп и другие аппараты через небольшие сантиметровые проколы на брюшной стенке. Метод лапароскопического удаления желчного пузыря основан на использовании уникальной современной медицинской техники, которая позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей пациента, облегчает его состояние в послеоперационном периоде.

Необходимо отметить, что при выполнении лапароскопической операции суть операции не меняется, т. е. желчный пузырь полностью удаляется, но маленькие разрезы позволяют свести к минимуму боль в послеоперационном периоде. И что не мало важно данный способ выполнения операций обладает выраженным косметическим эффектом (следы от проколов через месяц уже практически не видны). Пациенты самостоятельно встают уже на первый день после операции. Быстрее восстанавливается функция кишечника. На вторые сутки разрешается питание.

В клинике «СОВА» созданы все условия для выполнения операций, в том числе лапароскопических. Кроме хирургов, выполняющих саму операцию, в клинике работают опытные гастроэнтерологи, которые ведут наблюдение за пациентами данного профиля в послеоперационный период.

Записаться на консультацию и задать вопросы вы можете по телефону +7 (8452) 911-112.

Запишитесь на прием, позвонив по номеру телефона в Саратове +7 (8452) 289-430 или онлайн.

Источник

Доброкачественные очаговые образования печени: возрастные психосоматические аспекты

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью. Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью.

Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать интраструктуру печени: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.

Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. Так, по мнению Е. Moschowitz, R. Virchow, образование кист связано с воспалительной гиперплазией желчных путей в момент эмбриогенеза с последующей их обструкцией. S. Henson и соавторы считают, что данный процесс служит основой новообразования.

В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Отсутствие инволюции этих ходов и является причиной развития кист печени, в результате секреции их эпителия в них постепенно происходит накопление жидкости, и они превращаются в кисту. Такое происхождение кист печени подтверждается тем, что в секрете нет желчи, кроме того, кисты печени почти никогда не сообщаются с нормальными желчными ходами. Многие ученые исходят из того, что поражение кистами печени является либо самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью, либо кистозные изменения различных органов вызываются единым генетическим дефектом с различной распространенностью.

Обсуждается также возможность возникновения кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).

Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.

Общепринятой классификации кист печени не существует. На практике наиболее удобной представляется классификация НКП, предлагаемая А. А. Шалимовым и соавторами (1993), согласно которой НКП различают следующим образом:

К осложнениям относят: нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.

Считается, что клиническая картина НКП скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.

Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.

Раньше важным симптомом считалось обнаружение при пальпации умеренно напряженного массивного опухолевидного образования, смещающегося при дыхании вместе с печенью. Сообщалось, что доступные пальпации кисты печени обычно прощупываются как тугоэластические и легко флюктуирующие безболезненные опухоли. Следует отметить, что даже крупные кисты печени недоступны пальпации из-за расположения глубоко в паренхиме печени или локализации на диафрагмальной поверхности органа.

Появление других, также неспецифических симптомов: слабости, повышенной потливости, потери аппетита, тошноты, одышки — обычно связывают с увеличением размеров кист, но, вероятнее всего, это следствие реагирования других органов — желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и др.

Разнообразие и неспецифичность клинических симптомов диктуют необходимость обследования пациента с целью определения или исключения сопутствующей соматической и психической патологии.

НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени.

Поликистоз печени часто сочетается с поликистозом почек, поджелудочной железы, яичников. Поликистоз печени, как и солитарная киста, чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу другой патологии. В большинстве случаев течение заболевания благоприятное. Клинические симптомы наблюдаются при прогрессировании заболевания, что, как правило, происходит после 40–50 лет. При увеличении объема поликистозных образований больные жалуются на дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку, что связывают с давлением увеличенной печени на соседние органы. В ходе исследования определяется гепатомегалия. Пальпаторно: печень плотная, бугристая. Функциональные пробы печени обычно не изменяются. Нарушение синтетической функции печени выявляют на поздних стадиях при выраженном перерождении печеночной паренхимы. При массивном распространении процесса, когда происходит замещение большей части паренхимы печени, развивается терминальная печеночная недостаточность. Ситуация усугубляется хронической почечной недостаточностью — исходом поликистоза почек.

Ведущее место в диагностике НКП занимает эхография, благодаря высокой информативности, безвредности и общедоступности этого метода. Эхографически кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1–2 мм) полости с безэхогенным внутренним пространством, что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени. Форма их может быть круглой или овальной. Диагноз основывается на следующих признаках, выявляемых с помощью УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо различимой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) выявление усиления эхо-сигналов за образованием.

При наличии внутрипросветной перегородки УЗ-изображение кисты печени может иметь пятнистый рисунок. При осложненных кистах (кровоизлияние или инфицирование), когда выявляются внутрипросветные «эхо»-сигналы, трудно исключить злокачественную опухоль. В сомнительных случаях используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования. В определенных ситуациях считается целесообразным проведение чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием материала.

Традиционно проблемой НКП занимались хирурги, которые разрабатывали методы диагностики и тактику хирургического лечения. В поле зрения хирурга больные с НКП попадали при выявлении очагового образования печени, при этом хирургическое лечение получали пациенты с осложнениями и неосложненными кистами, превышающими 5 см в диаметре.

Терапевтическая тактика при НКП до сих пор не разработана. Целью нашей работы было изучение терапевтических, возрастных и психосоматических аспектов НКП.

Представленный материал базируется на результатах обследования 93 больных (72 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 20 до 82 лет, средний возраст — 56,9+11,3 лет. Больные были разделены на две группы по возрастному признаку.

Солитарная НКП была выявлена у 37 человек, 56 больных НПК имели две и более кисты. Средний возраст больных с солитарными кистами печени (27 женщин и 10 мужчин) составил 53,5+11,6 лет. Средний возраст больных с множественными кистами печени составил 59,3+10,6 лет (р Таблица 2. Клинические результаты применения хофитола и эглонила

В анализах крови на фоне двухнедельной терапии отмечалось снижение уровня печеночных ферментов — АСТ и АЛТ, достоверно (р

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Источник

Киста в желчном пузыре чем опасна

Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД, Иркутск

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Хирургическое лечение больных кистозными заболеваниями желчевыводящих путей

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1): 85-92

Черноусов А. Ф., Егоров А. В., Ветшев Ф. П., Вычужанин Д. В., Осминин С. В. Хирургическое лечение больных кистозными заболеваниями желчевыводящих путей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1):85-92.
Chernousov A F, Egorov A V, Vetshev F P, Vychuzhanin D V, Osminin S V. Surgical treatment of cystic diseases of bile ducts. Khirurgiya. 2016;(1):85-92.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016185-92

Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД, Иркутск

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Кисты желчных протоков представлены одиночными или множественными расширениями на протяжении всего билиарного тракта. Изначально подобные аномалии были названы кистами общего желчного протока (ОЖП) в связи с наиболее частой локализацией, однако кистозные расширения могут встречаться на протяжении всего билиарного тракта, поэтому термины «кисты желчных протоков» или «кистозные заболевания желчных протоков» считаются наиболее правильными для определения этих нозологий [15]. Терминологически кисты внутри печеночных желчных протоков относят к «болезни Кароли», в то время как термин «киста общего желчного протока» до сих пор часто используют для обозначения расширений внепеченочных желчевыводящих путей.

Кисты ОЖП являются сравнительно редким заболеванием [6, 9, 36]. Авторами первого упоминания о кистозном расширении ОЖП считаются Vater и Ezler (1723 г.), первое описание клинического наблюдения девушки 17 лет принадлежит Douglas (1852 г.), a McWhorter выполнил первую резекцию кисты ОЖП в 1924 г. [8, 11]. По разным оценкам, распространенность болезни варьирует от 1:1000 живорожденных детей в Японии до 1:13 000 в США [24, 28, 36]. Около 75-81% кист ОЖП наблюдают у женщин [15, 25, 36]. Распространенность кист больше в Азии, чем в западных странах [31]. В обширном обзоре М. Yamaguchi и соавт. [12, 26] проанализировано 1433 наблюдения, из них 1204 (более 2/3) были из Японии [32, 36].

В 1959 г. F. Alonso-Lej и соавт. [11] опубликовали подробный обзор 94 наблюдений кист ОЖП и описали 2 собственных. В 1977 г. Т. Todani и соавт. [32] разделили кисты желчных протоков на 5 типов, добавив 2 новых (IV и

V типы). Были также описаны подтипы, выявленные при холангиографии. Сегодня классификация кист ОЖП выглядит следующим образом:

В настоящее время нет универсального критерия оценки диаметра протока, при котором его можно считать кистой, при этом диаметр от 1,5 до 2 см, как правило, считается аномалией. В то же время некоторые расширения ОЖП возникают вследствие возрастных изменений и рассматриваются как физиологически обоснованные. С течением времени стенка кисты истончается и замещается фиброзной тканью, слизистая оболочка подвержена выраженному воспалению, а зачастую вообще отсутствует или замещена грануляционной тканью. Традиционную классификацию оспаривают некоторые исследователи, считающие, что II тип (дивертикул) и III тип (холедохоцеле) не соответствуют остальным типам, представленным в классификации, и в связи с этим не должны рассматриваться как подтипы кист ОЖП [15].

Этиология кист ОЖП неизвестна, однако обсуждают некоторые возможные механизмы их образования. Одна из теорий основана на выявлении аномального панкреатикобилиарного соустья у 85% больных с кистами желчных протоков [28, 30]. Эта аномалия, которая также известна под термином «длинное общее соустье», возможно, является следствием нарушения полной миграции протоков в двенадцатиперстную кишку в ходе эмбриогенеза. Существует предположение, что «длинное общее соустье» провоцирует рефлюкс секрета поджелудочной железы в ОЖП, приводя к разрушению его стенки с последующим расширением [28]. Другая теория рассматривает кисты ОЖП как часть врожденной фиброполикистозной болезни, или мальформации протоковой пластинки [15]. Эта теория подтверждается наблюдениями комбинаций внепеченочных и внутрипеченочных желчных нарушений при наличии или отсутствии сопутствующего фиброза печени. К другим факторам, предположительно играющим роль в патогенезе кист желчных протоков, относят неадекватную автономную нервную иннервацию, вирусные инфекции, а также нарушение функций сфинктера Одди [15]. В конечном итоге как врожденные, так и приобретенные механизмы могут быть задействованы в патогенезе кистозного расширения желчных протоков.

Нередко кисты ОЖП проявляются клинически уже в детском возрасте (до 10 лет) [4, 5, 27, 29]. Однако симптомы заболевания могут быть неспецифичными, в связи с чем диагноз устанавливают лишь в подростковом периоде. Классическая триада клинических симптомов включает боль в верхних отделах живота, желтуху и пальпируемое образование в правом подреберье [28]. Часто болезнь протекает бессимптомно, и диагноз ставят «случайно» при ЭРХПГ, компьютерной томографии или МР-холангио­панкреатикографии. Вторичный билиарный цирроз является редким осложнением длительно существующего заболевания у пациентов, которым лечение не проводили [15]. У детей болезнь может быть выявлена в процессе дифференциальной диагностики с другими расстройствами, относящимися к группе детских обструктивных холангиопатий. У взрослых в свою очередь может быть затруднена клиническая дифференциальная диагностика между холедохолитиазом, осложненным вторичным расширением желчных протоков, и кистами I типа, в которых могут образовываться конкременты [7, 13]. Окончательный диагноз обычно определяют с применением таких методов лучевой диагностики, как МРТ, МСКТ, УЗИ (эндо-УЗИ), ЭРХПГ [2, 10, 28].

Гистологически в стенке кисты наблюдают признаки хронического воспаления: стенка тонкая, волокнистая и часто лишенная истинной эпителиальной поверхности, хотя может быть выстлана низким столбчатым эпителием. Отмечено, что у младенцев может развиться полная обструкция дистальной части ОЖП в результате острого или хронического воспаления. В печени при этом возникает протоковый фиброз и портальный отек. При продолжительной болезни у взрослых наблюдают изменения, соответствующие циррозу. Безусловно, самой неблагоприятной гистологической находкой, осложняющей течение кист, является холангиокарцинома.

Возможность возникновения рака в стенке кисты ОЖП или в остающемся желчном протоке после резекции кисты давно доказана. Длительный застой желчи и хроническое воспаление с последующей метаплазией приводят к развитию аденосквамозного или мелкоклеточного рака.

Малигнизация при кистах ОЖП, как правило, возникает в дистальном отделе. Опасность возникновения рака увеличивается с возрастом пациента [2, 18, 20, 33, 35]. Так, малигнизация в резецированной кисте обнаруживается у 0,5-1,2% больных, оперированных до 10-летнего возраста; у 6-8% больных, оперированных в 11-20 лет; у 14-16% больных, оперированных в возрасте старше 20 лет. Малигнизация может возникнуть не только внутри кист, но и во внутрипеченочных протоках, желчном пузыре, а также в панкреатических протоках [16]. В то же время

S. Ishiyama и соавт. [19] не выявили малигнизации в оставшихся проксимальном печеночном протоке и терминальном отделе желчного протока в среднем через 9 лет после операции [23]. До 1/3 всех малигнизаций выявляют за пределами кист желчных протоков. Любой тип кисты может быть подвержен злокачественной трансформации, но самую большую распространенность злокачественной опухоли наблюдают при I, IV и V типах. Прогноз при развитии рака в кисте крайне неблагоприятный даже в случае радикального хирургического лечения [28].

Хирургическое лечение показано в первую очередь для предупреждения осложнений, таких как рецидивирующий холангит и вторичный цирроз [28]. Другим аргументом в пользу оперативного вмешательства является риск дегенеративной малигнизации, которую, по данным литературы, диагностируют в 2,5-30% наблюдений [22].

В настоящее время методом выбора при лечении кист желчных протоков является полное их удаление с гепатикоеюностомией на выключенной по Ру петле и формированием анастомоза «слизистая к слизистой» [17, 28]. Если полное иссечение кисты невозможно, в качестве альтернативного варианта допустимо выполнение резекции кисты с цистоеюностомией с покрытым эпителиальной выстилкой участком кисты. У больных с холедохоцеле без клинических проявлений (кисты ОЖП III типа) успешно применяют эндоскопическое удаление участка сужения и сфинктеротомию ОЖП [13]. При этом эндоскопист должен принимать во внимание риск развития ампулярной карциномы в холедохоцеле, поэтому полное хирургическое иссечение кисты остается методом выбора при наличии крупного или вызывающего настороженность холедохоцеле. Формирование цистоэнтеростомы является устаревшей процедурой вследствие высокого риска поздних осложнений (формирования стриктуры анастомоза, малигнизании). Чаще всего у взрослых людей стенка ­кисты может вплотную прилежать к воротной вене или печеночной артерии, исключая возможность тотальной ди­сс­екции. В таких ситуациях рекомендовано входить в полость кисты и иссекать ее слизистую оболочку, оставив при этом наружную стенку, прилежащую к соседним анатомическим структурам [13]. Эта тактика обусловлена тем, что в настоящее время слизистая оболочка кист ОЖП рассматривается как потенциально канцерогенная и даже как факультативный предрак, что требует ее полного иссечения [16].

С 2008 г. в клинике проведено радикальное хирургическое лечение двум пациенткам с кистами ОЖП, одна из которых была оперирована повторно.

Приводим наши клинические наблюдения.

Больная Е., 50 лет, находилась в клинике с 02.06 по 21.07.08. При поступлении предъявляла жалобы на эпизодические приступы тянущей боли в правом подреберье, иктеричность склер, потемнение мочи, осветление кала. В январе 2008 г. впервые отметила появление тянущей боли в правом подреберье и эпигастральной области, эпизоды осветления кала и потемнения мочи. При УЗИ органов брюшной полости выявили расширение ОЖП до 3 см на всем протяжении. При амбулаторном МСКТ органов брюшной полости и эндоскопическом УЗИ органов гепатодуоденальной зоны обнаружили кисту ОЖП Iб типа по Todani. Накануне поступления в клинику отметила пожелтение кожных покровов и склер, осветление кала и потемнение мочи. Обратилась за медицинской помощью в УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, была госпитализирована для дообследования и хирургического лечения.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Гиперстеническое телосложение (рост 175 см, масса 95 кг). Температура 36,5 °С. Кожа сухая, бледно-желтой окраски. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД 16 в 1 мин. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 84 в 1 мин. АД 130/90 мм рт.ст. Склеры иктеричны. Язык влажный. Печень, селезенка не увеличены. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Перистальтика выслушивается, газы отходят.

Биохимический анализ крови: щелочная фосфата­за 767 Е/л, ГГТ 112 Е/л, АЛТ 49 Е/л, АЛТ 47 Е/л, об­щий билирубин 150,5 мкмоль/л, прямой билирубин 79,6 мкмоль/л. Общий анализ крови: Hb 136,0 г/л, л. 9,0·10 9 /л, эр. 4,138·10 12 /л.

УЗИ органов брюшной полости: внутрипеченочные желчные протоки расширены до сегментарных третьего-четвертого порядка (диаметр до 5 мм); желчный пузырь размером 58×17 мм, обычной формы, не содержит желчи, в просвете конкремент размером 19×9 мм, гепатикохоледох расширен до 13 мм, в терминальном отделе кистозное расширение размером до 41×31 мм с эхопозитивными включениями линейной формы в просвете. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные, нечеткие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, главный панкреатический проток не расширен.

Эндоскопическая ультрасонография: от места слияния долевых желчных протоков до уровня поджелудочной железы ОЖП представлен кистозным образованием неправильной округлой формы диаметром до 3,8 см. Структура кистозного образования однородная, анэхогенная, в просвете кисты визуализируются тонкие перегородки в виде гиперэхогенных структур.

04.06 пациентке выполнили эндоскопическую холедоходуоденостомию, эндоскопическую холангиографию, назобилиарное дренирование желчных протоков (рис. 2 ).

После проведенного вмешательства на фоне инфузионной спазмолитической, противоязвенной и дезинтоксикационной терапии клинические признаки механической желтухи регрессировали.

Клинический диагноз: киста ОЖП Ib типа по Todani. Хронический холангит. Стриктура ОЖП. Механическая желтуха. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Интраоперационное УЗИ: в области общего печеночного протока гипоэхогенное кистозное образование с ровными четкими контурами, тонкими стенками, размером 4×4×4 см. Расстояние от края кисты до конфлюенса 1,5 см. Мобилизованы желчный пузырь, пузырный и общий желчный протоки на всем протяжении. Сзади к кисте прилежат воротная вена и правая ветвь печеночной артерии. ОЖП пересечен проксимальнее на расстоянии 1 см от конфлюенса, дистальнее тотчас над головкой поджелудочной железы прошит, перевязан. Тощая кишка пересечена в 20 см за дуоденоеюнальным переходом, с дистальным концом сформирован гепатикоеюноанастомоз конец в бок диаметром 12 мм (PDS 4/0). На 60 см дистальнее наложен двухрядный межкишечный анастомоз по типу конец в бок.

Гистологическое исследование: стенка кисты ОЖП представлена фиброзной тканью с разрастаниями грануляций, тонкостенными сосудами, участками хронического воспаления; сохранившаяся местами выстилка представлена атрофичным уплощенным эпителием. После­операционный период протекал без особенностей. Швы сняты на 7-е сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Больная Б., 30 лет, находилась на лечении в нашей клинике с 24.02 по 07.03.14. Поступила с жалобами на приступы тупой тянущей боли в верхней половине живота, не связанные с приемом пищи. Больной в 2002 г. по поводу кисты ОЖП по месту жительства (Республика Казахстан) выполнили операцию: лапаротомию, цистоеюностомию на выключенной по Ру петле тощей кишки. Через 2 года после хирургического вмешательства пациентка отметила появление тянущей боли и дискомфорта в правом подреберье, не связанных с приемом пищи. Самостоятельно принимала спазмолитические, ферментативные и желчегонные препараты с временным положительным эффектом. Обратилась за медицинской помощью в УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, была госпитализирована в онкологическое хирургическое отделение для планового оперативного лечения.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Нормостеническое телосложение (рост 164 см, масса 56 кг). Температура 36,7 °С. Кожа сухая, бледно-розовой окраски. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД 17 в 1 мин. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 82 в 1 мин. АД 120/70 мм рт.ст. Склеры нормальной окраски. Язык влажный. На передней брюшной стенке рубец после верхнесрединной лапаротомии. Кожа в области рубца не изменена, дефектов в апоневрозе нет. Печень и селезенка не увеличены. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Перистальтика выслушивается, газы отходят.

В биохимическом и общем анализах крови показатели (включая АЛТ, ACT, ГГТ, общий и прямой билирубин) в пределах референсных значений.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки с обычным ворсинчатым рисунком, фатеров сосок диаметром до 6-7 мм, выделения желчи не отмечено.

МСКТ органов брюшной полости: желчный пузырь в спавшемся состоянии, овальной вытянутой формы, с четкими контурами, размером 3,6×0,9 см, содержимое повышенной плотности, стенка утолщена до 4,0 мм, в области шейки определяются перегиб и сдавление извне кистозным образованием у ворот печени неправильной V-образной формы с четкими контурами размером 22,6×31,4×50,9 мм, после контрастного усиления плотность не меняется. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, ОЖП не расширен, в проекции головки поджелудочной железы его диаметр 4,4 мм. В проекции двенадцатиперстной кишки определяется послеоперационный анастомоз диаметром 8×11 мм.

МР-холангиопанкреатикография (рис. 4 ): внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Долевые печеночные желчные протоки расположены обычно, не расширены, контуры их четкие, ровные. Отмечается умеренное расширение области конфлюенса (диаметром около 15 мм) с последующим сужением проксимального отдела ОЖП. Проксимальный отдел ОЖП неправильной формы, значительно расширен по типу кисты размером до 40×13 мм, имеет четкие контуры и слепо заканчивается. Область сформированного анастомоза, описанной выше кисты и петли кишечника не определяется. Пузырный проток не прослеживается.

Клинический диагноз: киста ОЖП Iс типа по Todani. Хронический холангит. Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит. Отключенный желчный пузырь. Гастрит. Лапаротомия, цистоеюностомия на выключенной по Ру петле тощей кишки, дренирование брюшной полости в 2002 г.

26.02 выполнены лапаротомия, холецистэктомия, иссечение кисты ОЖП, тригепатикоеюностомия. Интра­операционно: в верхнем отделе брюшной полости выраженный спаечный процесс после ранее перенесенной операции. После разделения спаек визуализирован цистоеюноанастомоз, наложенный на выделенной по Ру петле тощей кишки. ОЖП от интрапанкреатического отдела до ворот печени замещен кистозным образованием с тонкими стенками размером 4×5 см, на переднюю стенку которого наложен цистоеюноанастомоз (рис. 5 ). Мобилизованы элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом полностью выделена киста желчного протока (указанного выше размера) на всем протяжении до ворот печени (рис. 6 ). По краю поджелудочной железы пересечена стенка кисты, ее диаметр в этом месте составил 3 см. Просвет желчного протока ушит на атравматической игле (PDS 3/0). Мобилизован желчный проток с кистой до конфлюенса, по которому произведено его отсечение. Диаметр протока в этом месте 3 см, при этом отдельно определяются правый и левый долевые протоки, а также проток к IV сегменту печени, диаметр которых составляет от 2 до 3 мм. Выявленная во время операции трифуркация, по данным литературы, встречается в 7,3-14% наблюдений в общей популяции. На ранее выделенную по Ру петлю тощей кишки с помощью узловых и непрерывных швов наложен тригепатикоеюноанастомоз (PDS 4/0) (рис. 7, а, б , 8 ).

Гистологическое заключение: стенка кистозного расширения протока склерозирована, эпителий местами слущен, с кровоизлияниями и лимфомакрофагальной инфильтрацией.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 7-е сутки после onepaции. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 11-е сутки после операции.

В отдаленном периоде после операции (от 1 года до 7 лет) осложнений не диагностировано, обе пациентки чувствуют себя удовлетворительно. В анализах крови все показатели в пределах референсных значений. Данные МР-холангиографии: расширение желчных протоков; стриктур, признаков малигнизации не выявлено (рис. 9 ).

Таким образом, техническая сложность повторных вмешательств и высокий риск малигнизации слизистой желчевыводящих путей обусловливают целесообразность выполнения радикальных хирургических вмешательств при кистозных заболеваниях желчных протоков. Безусловно, выполнение подобных вмешательств возможно после комплексного обследования и в условиях специализированного стационара. Все пациенты нуждаются в последующем динамическом наблюдении с целью раннего выявления осложнений и возможной малигнизации.

Источник